Клиническое наблюдение 1.

Пациентка Б., 25 лет, житель города Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2013г. с жалобами на наличие патологического новообразования под кожей правой нижней конечности (области коленного сустава), боли в данной области. Из анамнеза – считает себя больной на протяжении 6 месяцев, когда после укуса комара (в г. Ростове-на-Дону) впервые отметила появление патологического выпячивания, в динамике отмечено некоторое увеличение в размерах образования, умеренный болевой синдром. Обследована амбулаторно, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей области правого коленного сустава, поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в области коленного сустава по его наружной поверхности в проекции латеральной головки 4-ых главой мышцы под кожей пальпируется образование 10мм в диаметре, округлой формы, плотной консистенции, с окружающими тканями не спаяно, подвижное, при пальпации некоторая болезненность, окружающие ткани не изменены. В ОАК – без изменений.

При ультразвуковом исследовании на аппарате Aloka prosound 6 линейным датчиком в В-режиме и режиме ЭД: в мягких тканях области правого коленного сустава, на глубине 6 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы размерами 12-7мм, с четкими, ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное, за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, толщиной до 0,6мм, при легком надавливании на образование датчиком неподвижные. При исследовании в режиме ЭД признаки васкуляризации образования не выявлены. Капсула образования толщиной до 2 мм, повышенной эхогенности. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Выполнено оперативное вмешательство – иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтверждён – удаленное новообразование плотной консистенции 10-6мм, на разрезе стенка до 2мм, в просвете  – мутная жидкость а также нитчатое образование (гельминт), до 1мм в диаметре, длиной до 9см. (Иллюстрация №1)

Пациентка выписана с выздоровлением, швы сняты на 7 сутки, рана зажила первичным натяжением, со стороны лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка П., 16 лет, житель города Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2015г. с жалобами на наличие новообразования в толще тканей левой ягодичной области, ограничение физической нагрузки, снижение качества жизни, боли в области новообразования. Из анамнеза - считает себя больной на протяжении 1-2 лет, когда впервые отметила появление новообразования, в динамике – увеличение в размерах, болевой синдром незначительный, некоторое ограничение физической нагрузки. Обследована амбулаторно, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей левой ягодичной области, поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в проекции наружно-верхнего квадранта левой ягодицы в толще мягких тканей пальпируется уплотнение до 2 см в диаметре, с четкими контурами, несколько болезненное при пальпации, не спаянное с окружающими тканями, кожа над образованием не изменена. В ОАК – без изменений.

При ультразвуковом исследовании на аппарате Aloka prosound 6 линейным датчиком в В-режиме и режиме ЭД: в мягких тканях левой ягодицы, на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы размерами 15-8мм в диаметре, с четкими, ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, различной длины, толщиной до 0,6мм, интенсивно флотирующих в полости образования, особенно при легком надавливании на него датчиком. (Иллюстрация №2). При исследовании в режиме ЭД признаки васкуляризации образования не выявлены. Капсула образования толщиной до 3мм, повышенной эхогенности, четко визуализируется на всем протяжении. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Выполнено оперативное вмешательство – иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтверждён – удаленное новообразование плотной консистенции 10-4мм, на разрезе капсула до 3мм, в просвете  – мутная жидкость а также нитчатое образование (гельминт), подвижное, до 1мм в диаметре, длинной до 12см. (Иллюстрация №3).

Пациентка выписана с выздоровлением, швы сняты на 7 сутки, рана зажила первичным натяжением, со стороны лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

При гистологическом исследовании в двух случаях стенок гранулемы - фиброзная ткань. В ФГУН РостовНИИМП Роспотребнадзора проведено паразитологическое исследование непосредственно гельминта - неоплодотворённая самка Dirofilaria  repens длинной 12см. Таким образом, проведена до- и послеоперационная диагностика дирофиляриоза.

Приведённые случаи указывают на специфическую УЗ-картину заболевания: при сонографическом исследовании определяется полостное объемное образование округлой формы размерами от 10-15мм на 8-7мм, с четкими, ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, различной длины, толщиной до 0,7 мм, в некоторых случаях интенсивно флотирующих в полости образования, особенно при легком надавливании на него датчиком. При исследовании в режиме ЭД признаки васкуляризации образования не выявлены. Капсула образования толщиной от 2 до 3мм, повышенной эхогенности, четко визуализируется на всем протяжении.

На основании небольшого опыта диагностики и лечения больных с дирофиляриозом мягких тканей можно сделать следующие выводы:

1. При ультразвуковом исследовании мягких тканей в области новообразований подкожно-жировой клетчатки следует помнить о возможности дирофиляриоза.
2. Клиническое течение дирофиляриоза мягких тканей не отличается от клинического течения доброкачественных новообразований мягких тканей. Состояние больных не нарушено, лабораторные показатели в норме. Основным клиническим проявлением является наличие болезненного уплотнения в толще мягких тканей.
3. В качестве первичного метода обследования при подозрении на дирофиляриоз может быть применен метод УЗ-диагностики, т.к. имеется специфическая эхографическая картина - лоцируется округлой формы объемное образование, размерами от 10мм до 15мм в диаметре, с четкими, ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, различной длины, толщиной до 0,7 мм, в ряде случаев интенсивно флотирующих в полости образования, особенно при легком надавливании на него датчиком, без признаков кровотока при применении цветокодированных методик. Капсула образования толщиной от 4 до 5 мм, повышенной эхогенности,  четко визуализируется на всем протяжении.
4. Дифференциальная диагностика с основными поверхностно-расположенными структурами, с которыми нужно дифференцировать дирофиляриоз, являются фибромы, атеромы, липомы, кисты, опухоли, лимфаденит. Все эти образования имеют специфические УЗ-характеристики, отличные от дирофиляриоза.
5. Особое внимание со стороны хирургов и врачей других специальностей должно быть обращено при наличии узлов под кожей и в толще мягких тканей в определённых районах РФ. При подозрении на дирофиляриоз - выполнение УЗИ мягких тканей.
6. Обязательным является удаление паразита с последующим паразитологическим исследованием.

Иллюстрация №1. Удаленный паразит с оболочкой у пациентки Б., 25 лет.

Иллюстрация №2. Ультразвуковая картина дирофиляриоза у пациентки П., 16 лет (стр. 12).

Иллюстрация №3. Макроскопическая картина удаленного паразита у пациентки П., 16 лет (стр. 12).

Фото и текст: Возлюбленный Д.Е.

Разрешение на публикацию фото получено.