Оглавление:

ГРЫЖИ СПИГЕЛИЕВОЙ ЛИНИИ

Доктор медицинских наук А. Л. Стуккей,

кандидат медицинских наук Г. Д. Лучко и В. И. Тиваровский

Госпитальная хирургическая клиника (руковод. - академик АМН СССР проф. Ф. Г. Углов) 1-го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1973

Как часто встречаются?

Считается признанным, что грыжи спигелиевой линии встречаются редко. Так, Bеyеr, Isaacson указывают, что в мировой литературе описано около 200 наблюдений больных с этой патологией. Мы нашли в отечественной литературе описание всего лишь 71 наблюдения (Л. А. Одес - 6, С. Л. Колюбакин - 6, Н. Е. Ямпольский - 10, Н. И. Кальченко - 10, Б. М. Беккер, М. Д. Киракозов, Н. В. Чешелин и др. - по 1-2). По данным литературы, частота грыж спигелиевой линии колеблется в пределах 0,07–0,13%.

В работе, опубликованной нами в 1962 г. («Клиническая хирургия», № 6, с. 10–12), приводились данные о 19 больных, оперированных по, поводу грыжи спигелиевой линии и было высказано предположение, что эти грыжи встречаются значительно чаще, чем принято считать. На протяжении последующих 10 лет оперировано еще 24 больных. Таким образом, число наблюдений достигло 43, что составляет 2% по отношению к 2250 грыжесечениям, произведенным за тот же период (с 1951 по 1971 г.) в госпитальной хирургической клинике.

Почему появляются?

Большинство хирургов считает, что причинами образования этих грыж являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы (как бы пре- формированные ворота грыжи). В. И. Ларин при исследовании, выполненном на 50 трупах, обнаружив наибольшее количество щелей у наружного края линии Дугласа, даже предложил называть их грыжами дугласовой линии, которые при распространении смещаются в область спигелиевой линии. Из анализа описанных в отечественной литературе данных видно, что сосуды и нервы в грыжевом отверстии были обнаружены только 8 раз, а среди 43 оперированных в нашей клинике - лишь 7 раз.

Диагноз грыжи спигелиевой линии нередко ставится со значительным запозданием. Лишь у 16 больных диагноз был поставлен на протяжении 1-го года, в сроки от 2 до 5 лет - у 22 и свыше 6 лет - у 5 больных. Трудность диагностики в большей мере касается преперитонеальных и межапоневротических грыж, не дающих выпячивания наружной косой мышцы живота и ее апоневроза, а также маленьких (с узким выходным отверстием), не вызывающих выраженной припухлости брюшной стенки.

В чем сложность диагностики?

Архитектурные особенности боковой стенки живота, состоящей из расположенных друг над другом довольно солидных мышечно-апоневротических слоев, дают возможность начальным грыжам легко проскальзывать между отдельными плоскостями, оставаясь незамеченными. Приводим соответствующий пример, иллюстрирующий трудности диагностики.

Клинические примеры.

Больная Т., 22 лет, столяр, поступила 15/XI 1955 г. в клинику с жалобами на резкие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физическом напряжении. Больна с 1947 г. В 1948 г. - аппендэктомия по поводу хронического аппендицита, не принесшая облегчения. Больная многократно лечилась амбулаторно с временной потерей трудоспособности, а в последующие месяцы вынуждена была изменить характер работы. Ввиду полной безуспешности амбулаторного лечения направлена в стационар с диагнозом «спаечная болезнь».

При повторном клиническом обследовании установлено, что имеется отчетливая, локализованная кнутри от рубца, у наружного края прямой мышцы живота, по пупочно-гребешковой линии болезненность. Припухлости и кашлевого толчка нет. При напряжении брюшной стенки пальпаторная болезненность усиливается. Диагноз: грыжа (липома) спигелиевой линии.

Операция - 19/ХI. Обнаружена предбрюшинная липома размером 3х4 см, проникающая через апоневроз поперечной мышцы и заходящая во влагалище прямой мышцы. Через 6 лет после операции жалоб не предъявляет, трудоспособность полностью восстановилась.

Локализованная в правой подреберной области грыжа спигелиевой линии может симулировать холецистит. Опишем пример.

Больная Т., 53 лет, поступила в клинику 25/XII 1957 г. с жалобами на резкие боли в правом подреберье, появляющиеся при физическом напряжении и изменении положения туловища. Заболела 4 года назад: при физическом напряжении почувствовала резкие боли в правом подреберье, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой и отрыжкой. С тех пор боли стали появляться даже при быстрой ходьбе. Никакой связи болей с приемом пищи нет. Многократно лечилась в поликлинике, ставились различные диагнозы: гастрит, кишечная колика, аппендицит, а в последнее время желчнокаменная болезнь.

При объективном обследовании отмечена строго локализованная болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота, на 4 см выше пупка. Припухлость и кашлевой толчок не определяются. При напряжении брюшной стенки болезненность усиливается.

8/I 1958 г.- операция. Разрез в правом подреберье по ходу волокон наружной косой мышцы живота. В апоневрозе поперечной и внутренней косой мышцы отмечен дефект размером 0,5х0,5 см, через который выпячивается липома. При дальнейшем рассечении брюшной стенки отмечено, что липома распространяется из предбрюшинной клетчатки, где она имеет размеры 6х6 см и спаяна с круглой связкой. Вскрыта брюшина, при ревизии печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка патологических изменений не обнаружено. Липома удалена, дефект в апоневрозе зашит, глухой шов раны.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Боли после операции сразу исчезли. Через 3 года пациентка никаких жалоб не предъявляет, выполняет физическую работу.

Трудности диагностики, как отмечает А. П. Крымов, находятся в обратной зависимости от величины грыжи, т. е. чем грыжа меньше, тем она труднее диагностируется.

ики.

Как установить диагноз?

В монографии П. Н. Напалкова убедительно доказана возможность «окультных» грыж (липом), главным симптомом которых являются боли, симулирующие поражения органов брюшной полости. Небольшие липомы, вызывающие интенсивные боли, могут быть выявлены при применении хирургом метода изолированного исследования брюшной стенки.

Интересно отметить, что у всех наших больных на первый план выступала строго локализованная по спигелиевой линии болезненность, сохранявшаяся и даже усиливавшаяся (у 27 человек) при пальпации напряженной брюшной стенки, а припухлости и кашлевого толчка или вовсе не отмечалось, или они были незначительны. Припухлость визуально была выявлена у 6 больных, пальпаторно при первом осмотре у 2 больных, а у 15 - лишь после того, как врач допустил возможность наличия грыжи и произвел повторное, целенаправленное пальпаторное исследование. При этом припухлость определялась в положении больного стоя и при его натуживании.

У 10 больных припухлость оказалась постоянной, а у 22 человек появлялась только при натуживании. Строго локализованная болезненность, как уже упоминалось, отмечалась у всех больных: в правой подвздошной области - у 20, в правом подреберье - у 4, в надпузырной области справа - у 4, в надпузырной области слева - у 3, в левой подвздошной области - у 12 человек.

Зависимость болей от физического напряжения и кашля удалось установить у 35 больных. У 27 больных боли резко усиливались при поворотах, сгибании и разгибании туловища. Боли иррадиировали вверх у 2 больных, в пах и бедро - у 5, в поясничную область - у 10, в пупок - у 1, в надпузырную область - у 2.

Среди диагностических ошибок до поступления в клинику были аппендицит - у 7, печеночная патология или патология мочевыводящей системы - 9, грыжа белой линии, спаечная болезнь, истероневрастения, неврома рубца, желудочная колика, блуждающая почка - по 1, а 2 больных были направлены для обследования без диагноза.

Грыжи спигелиевой линии, как правило, бывают с одной стороны. В отечественной литературе описано только 3 наблюдения двусторонних грыж (Н. Е. Ямпольский). Среди 43 больных мы выявили 1 двустороннюю грыжу (больная 60 лет, у которой были еще и двусторонние бедренные грыжи и диастаз прямых мышц живота). И. М. Айзенштейном и Н. Е. Ямпольским описаны 2 больных с множественными грыжевыми отверстиями по ходу спигелиевой линии с одной стороны, с чем мы не встретились.

Лечение грыжи спигелиевой линии.

Лечение грыж спигелиевой линии должно быть оперативным. Одни авторы (В. И. Ларин, В. Я. Мачан) пользовались косым разрезом над выпячиванием, другие - параректальным (Н. И. Трутень, Г. С. Рыбаков, С. Л. Колюбакин, И. М. Айзенштейн), третьи - поперечным (Т. С. Сихарулидзе, Bailey). Мы применяли косой разрез в месте наибольшей болезненности, а в последнее время - поперечный разрез по В. И. Колесову и убедились, что это дает возможность лучшей ревизии спигелиевой линии.

Грыжевые ворота чаще имеют круглые форму, реже овальную. Диаметр их, по литературным сведениям, колеблется от нескольких миллиметров до 10 см. У больных, оперированных в нашей клиники, чаще встречался диаметр от 1,5 до 2 см.

Спайки между пораженным органом и париетальной брюшиной могут вызывать боли. Если возникло сомнение во время операции, хотя и обнаружена липома, необходимо произвести разрез брюшины и ревизию прилежащих органов. У 6 больных с локализацией болей в правой подвздошной области, при неотчетливой клинической картине, не смотря на обнаружение липомы в области спигелиевой линии, вскрыта брюшная полость и произведена аппендэктомия *(Эти больные в число наблюдений грыж спигелиевой линии не вошли.)

Если при аппендэктомии не обнаружено изменений, которыми можно было бы объяснить клиническую картину, то нужно помнить о возможности грыжи спигелиевой линии, как это пришлось нам наблюдать у одной больной.

Наиболее благоприятным нам кажется производить операцию под эндотрахеальным наркозом, так как необходима тщательная ревизия брюшной стенки по ходу спигелиевой линии, а при локализации грыжи в верхних ее отделах применение миорелаксантов необходимо из-за трудности ревизии при напряжении прямой мышцы живота. Мышечно- апоневротическая граница поперечной мышцы здесь находится подпрямой мышцей живота.

Результаты лечения.

Ближайшие результаты операций были проверены нами у 35 больных (в сроки до 6 месяцев). У трех они оказались неудовлетворительными: у одного пациента выявлен рецидив липомы, у другого произошло ущемление нерва в рубце, а у третьего рецидив грыжи. После повторной операции боли прошли.

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 20 лет проверены у 30 больных. У 3 больных боли и другие явления уменьшились, но не исчезли. У 1 оперированного образовалась вентральная грыжа. У 26 больных трудоспособность восстановилась полностью.

Итак, грыжи спигелиевой линии встречаются чаще, чем о них сообщается в печати. Диагноз этих грыж нередко устанавливается со значительным опозданием. Главным признаком грыж спигелиевой линии являлась строго локализованная болезненность, сохранявшаяся и более чем в половине наблюдений даже усиливавшаяся при пальпации напряженной брюшной стенки.

ЛИТЕРАТУРА

Айзенштейн И. М. Врач. дело, 1928, 2. - Беккер Б. М. Хирургия, 1940, 7.- Кальченко Н. И. Клин, хир., 1971, 9.- Колюбакин Смоленского университета, 194 46, 3 - Крымов ин С. Л. Научные известия А. П. Учение о грыжах. Л., 1929.- Киракозов М. Д. Хирургия, 1955, 2.- Ларин В. И. Труды Крымского мед. ин-та, 1948, т. 12. — Мачан В. Я. Казанский мед. журн., 1935, 10.- Напалков П. Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота. Л., 1939. - Одес Л. А. Вестн. хир., 1936, 44, 3.- 3.- Рыбаков Г. С. Вестн. хир., 1927, 9.- Сихарулидзе Т. С. Труды Тбилисского мед. ин-та, 1950, 7.- Трутень Н. И. Врач, дело, 1948, 11.-Чешелин H. B. Нов, хир. арх., 1952, 2. Ямпольский Н. Е. В кн.: Труды Харьковского мед. ин-та, 1958, 45.

Bailey H. Die chirurgische Krankenuntersuchung. Leipzig, 1967.- Beyer U. Zbl. Chir., 1967, 33.-Isaacson N. H. Spigelian Hernia. B KH.: L. M. Nyhus, H. M. Harkins. Hernia. Philadelphia and Montreal, 1964, 350-360.

HERNIAS OF THE SPIGELI LINE

By A. L. Stuckey, G. D. Luchko and V. Ι. Τivarovsky

    It is stated that hernias of the Spigeli line frequently develop due to the peritoneal retraction by lipoma (the latter was found during the operation in 29 patients). According to the authors' findings painfullness localized strictly along the Spigeli line was noted in all 43 observations, it was remained or even intensified in palpation of the tense abdominal wall in 27 patients, whereas tumescence, protrusion and a cough stroke were frequently not observed. In complaints of the abdominal pains that intensify in a physical stress, changes in the body position, cough, an isolated examination of the abdominal parietal portion (in a vertical posture and in stress) is strongly recommended.