К вопросу о бестампонном лечении
И. И. Греков.
Вестник хирургии и пограничных областей 1927
Автор неизвестен и место не известно
Избранная мною для сегодняшнего моего доклада тема, во-первых, как мне известно, интересует нашего Юбиляра, а во-вторых, она касается одного из важнейших вопросов практической хирургии, который пересматривается теперь, по инициативе Віег’а, с точки зрения регенерации тканей.
Когда С. Е. Соколов и В. А. Шаак заявили на заседание Хирург. Общества от 4/I 22 г. [i] ) доклады о бестампонном лечении, я, не зная еще работ Віег'а, догадался, о чем будет речь, так как чуть ли не сначала своей больничной работы пользовался, и притом чем дальше, тем чаще, — этим методом при известной группе нагноений.
Как вы помните, я показал перед докладами 2-х малюток (множественный остеомиелит скуловой кости, правого бедра у нижнего эпифиза и левого у трохантера resp. остеомиэлит tibiae, по-видимому, в обоих случаях вызванный пневмококком или ослабленным стафилококком), которые быстро излечены были мною (как и многие другие до того) малыми разрезами без всякого применения дренажей или тампонов, но с ежедневным расклеиванием раны пинцетом, пока гной не превратился в серозную жидкость. Конечности несколько раз смазывались йодной настойкой. В том же заседании демонстрировал себя оперированный мной по поводу довольно тяжелого тендовагинита указательного пальца проф. А. Л. Поленов (2 неб. разреза на пальце и 1 на ладони, перевязки без тампонов; полное сохранение функций).
Вот почему, прослушав доклады, я и имел, мне кажется, право заявить, что в предложении бестампонного лечения нагноений для меня нет ничего нового, кроме разве подхода к вопросу с точки зрения регенерации тканей, прибавлю я теперь.
Я не стану касаться здесь подробно интересных, как всегда, наблюдений Віег'а и его оригинальных мыслей о процессе и об условиях регенерации тканей, - мыслей, явившихся для него поводом восстать против тампонации ран и предложить своеобразный метод заклеивания ран не только асептических, но и гноящихся. Остроумные соображения Віег'а, представляя глубокий биологический интерес, носят, однако, несколько теоретический, лабораторный оттенок и характер, не совсем считающийся с действительностью, — поэтому, они могут повести к недоразумениям, к неправильным и опасным для больных обобщениям, особенно, в горячих головах мало опытной молодежи, действующей in verba. magistri.
Хотя случай с истинной регенерацией мышцы, приводимый Віег'ом и исследованный Orth’om, в виду его единичности, кажется мне мало убедительным необходимо, а priori уже, признать вместе с Bier’ом, что все ткани должны обладать в известной и притом, по-видимому, в различной степени способностью к регенерации а также, что необходимым условием для осуществления этой способности необходимо сохранение тех полостей, дефектов и щелей (Lücken), о которых говорит Bier'. Теоретически это так, практически же это недостижимо из-за следующих, мне кажется, условий.
Раневая полость, выполненная кровью, раневым отделяемым или гноем, не остается неизменной, так как вначале она спадается вследствие набухания, особенно, инфицированных тканей, а затем вследствие сморщивания тканей по мере всасывания жидких частей экссудата и по мере развития грануляций, львиная доля которых идет не на восстановление подлежащей регенерации ткани, а на образование ткани соединительной, переходящей в рубцовую. Развитие волокнистой, рубцовой, соединительной ткани, а чем сильнее инфекция, тем оно больше, - означает конец регенерации, так как рубцовая ткань не только служит преградой для молодых клеток регенерирующийся ткани, но она, путем своего сморщивания и оказываемого при этом давления, может вести даже к атрофии, т. е. к гибели части регенерата.
На этом свойстве рубцов основано, по-видимому, напр., заострение краев костных отломков при образовании псевдоартрозов; в этом свойстве стареющей соединительной ткани я лично вижу главную причину малой наклонности дефектов костей черепа к произвольному замещению костной тканью и заострения краев дефекта с гибелью молодой костной ткани, стремящейся вначале расти со стороны главным образом diploe от периферии к центру в целях восстановления дефекта. Как можно было легко убедиться на многочисленных моих препаратах, требуемая Віег'ом щель быстро исчезала вследствие прочного срастания кожи с мозгом или его оболочками, а также заполнения дефекта быстро стареющей волокнистой соединительной тканью. Я на этом останавливался более подробно в своей работе «о дефектах черепа», так как вынес из своих исследований то убеждение, что теоретически мыслимая регенерация костей на деле, обычно, почти не осуществима без применения искусственных мер в виде подходящих трансплантатов, - временных каркасов, способных прорастать новообразующейся тканью с краев полости, но рассасывающихся достаточно для того медленно.
Если костная ткань, столь родственная соединительной, подавляется легко последней, то, что же ожидать для мышечной, имеющей наклонность- даже при подкожном повреждении замещаться соединительно тканным рубцом.
В этом, мне кажется, самое слабое место учения Віег'а, заставляющее сомневаться в реальности и его случая с мышечной регенерацией.
Нужно ли говорить, что истинная регенерация предполагает также отсутствие вирулентной инфекции, убивающей тканевые клетки и даже при излечении, вызывающей обильное развитие рубцов.
Конечно, метод заклеивания ран любопытен и заслуживает испытания в случаях незлых инфекций тем более, что, например, нет лучшего средства заживлять гранулирующие раны, как наложение на них непосредственно полосок лейкопласта, причем, по-видимому, играет роль и давление туго натянутой полоски: излишние грануляции исчезают, боли прекращаются и с краев раны начинается быстро прогрессирующая эпителизация. Я давно пользуюсь этим способом, который, особенно, благодетелен при болезненных язвах и ранах, так как пластырь хорошо защищает рану и делает излишней повязку. Насколько я знаю, эти повязки применяет также Н. Н. Петров и, вероятно, многие другие.
Любопытно, что даже при грязных язвах применение пластыря оказывает иногда благоприятное действие, однако, не настолько, чтобы вытеснить повязки.
В интересах регенерации тканей Віег избегает вредящих ей инородных тел в виде тампонов и дренажей.
Этот практический вывод, особенно, в виду высокого авторитета Віег'а, приобретает огромное значение, так как может увлечь, особенно, врачей, имевших мало дела с гнойной хирургией, где, — именно, в случаях тяжелых, без помощи дренажей и тампонов обойтись совершенно невозможно.
Я не допускаю мысли, чтобы Віег, при его опыте, мог быть таким абсолютным противником дренирования гнойных ран, каким он представляется в своих последних работах. Невольно приходит в голову мысль, что может быть не столько, интересы регенерации руководили Віег'ом, когда он заговорил о бестампонном лечении, сколько вполне понятная и законная реакция против тех вопиющих неправильностей в применении тампонов, которые наблюдались на фронте и не раз, вероятно, вызывали негодование у большинства из здесь присутствующих. Возможно, что не без влияния на мысли Bier'а оказался и недостаток перевязочных материалов.
Думаю, однако, что Віег понят вообще односторонне, в тоже время я всецело поддерживаю, на основании долголетнего личного опыта, мысль об ограничении тампонов вплоть до отказа от них в известной, даже преобладающей, группе случаев.
К этому выводу я пришел не путем исследований, а чисто эмпирически, путем наблюдений над течением и исходами нагноений, предоставленных собственной судьбе.
Попавши со школьной скамьи в отделение покойного А. А. Кадьяна, вскоре смененного Г. Ф. Цейдлером, я получил возможность видеть бесконечное число гнойных форм, о которых теперь можно было составить некоторое представление разве лишь в голодные годы.
В отделении царила атмосфера широких разрезов с дренажами и тампонами, по методу покойного А. А. Троянова, основывавшегося на своем опыте и на книге д-ра Преображенского, которую он очень ценил.
Должен сказать, что вреда, если не считать обширных, подчас безобразных, рубцов («крючки» после тендовагинитов), казавшихся тогда неизбежными, - в частности ампутаций и смертей в связи с тампонадой, я не помню; наоборот, меня поражала уверенность и смелость моих учителей и почти неизменно блестящие исходы операций даже в самых тяжелых случаях нагноений.
Воспитанный таким образом и усвоив те же принципы, я, однако, не мог не обратить внимания на те поразительные, бьющие в глаза, случаи самоизлечения, которые я мог видеть при фурункулах, при некоторых формах гнойного остеомиелита, проходившего после произвольного вскрытия нарыва образованием свища и даже без него, при грозных перитифлитах, прорывавшихся в кишку и быстро заканчивавшихся выздоровлением, наконец, при разного рода иных гнойниках, быстро заживавших после прорыва гноя без всякого нашего вмешательства.
Особенно, поражало также уменье природы ликвидировать подчас огромные нарывы с помощью ничтожных, порой буквально точечных, отверстий, стоявших в резком контрасте к нашим, подчас широчайшим и множественным, разрезам.
И помню, опыта ради, уже к концу первого года своей работы, я пытался иногда, под сурдинку, подражать природе при некоторых, казавшихся мне подходящими, случаях гнойных скоплений.
Живо помню свою радость, когда с помощью 2-х маленьких разрезов- на пальце и на предплечье -и горячих ванн мне удалось вылечить серозно- гнойный тендовагинит мизинца с сохранением функции сухожилий. Также помню одну старуху с огромным, по-видимому, остеомиелитическим гнойником на бедре, которая через 3 уже недели выписалась после небольшого разреза (без наркоза) с дренажем на несколько дней.
Фурункулов, если они не начинают быстро прогрессировать, инфильтрируя ткани, я и тогда, как и теперь, не трогал.
Однако, как правило, я держался широких разрезов и тампонов, потому что видел огромную разницу между только что приведенными доброкачественными случаями и большинством, поступавших тогда, случаев с тяжелыми разлитыми флегмонами, особенно, глубокими и протекавшими с септическими явлениями.
По мере накопления опыт, я стал все чаще избегать тампонов и широких разрезов, именно, в случаях, где имелась наклонность к отграничению процесса с обильной продукцией гноя.
Я перестал также слепо, как раньше, следовать принципу «ранних разрезов» вслед за распознаванием, т. е. чаще стал выжидать с разрезом, зорко, конечно, следя за состоянием больных. Нужно ли говорить, что быстро растущий и немалый опыт дал возможность классифицировать и индивидуализировать случаи-прежде всего по тяжести инфекции, именно разбить их на 3 группы: случаи доброкачественные, заведомо склонные к ограничению, случаи средней тяжести с сомнительным прогнозом и, наконец, случаи тяжелые септические, требующие скорейшей помощи.
Вместе с тем ясно было и тогда, что исход и течение нагноений зависит, как от силы инфекции, так и от сил больного и что только тогда можно правильно лечить больного, когда учтены и взвешены оба эти фактора.
К сожалению, у нас не было, да и нет еще, точных и надежных способов, которые бы давали возможность быстро ориентироваться в оценке тяжести случая.
Больше всего дает, как известно, исследование крови (лейкоцитарная формула), но оно требует времени, и результаты его не всегда определенны и убедительны, часто противоречивы или не оправдываются дальнейшим течением.
Тоже нужно сказать и о бактериоскопии гноя и крови. Определение вида возбудителя, как известно, ничего еще не дает, так как все зависит от трудно определимой вирулентности этого возбудителя.
Г. И. Турнер и его клиника обратили внимание, наприм., на формы пневмококковых заболеваний, протекающих часто, как холодные нарывы, и легко излечивающиеся проколами, иногда со впрыскиванием подоформенной эмульсии. В то же время известны, однако, случаи тяжелых и смертельных септицемий, вызванных тем же пневмококком. Тоже можно видеть и на стафилококках, хотя бы по тому разнообразию в течении и в тяжести, которое наблюдается при фурункулах, остеомиэлитах и т. п. Что даже наиболее опасный наш враг, стрептококк, не всегда одинаково силен, можно убедиться по разнообразию течения рожи. Кишечная палочка, вызывающая даже в чистом виде, не редко тяжелые перигифлиты, иногда с исходом в сепсис и в смерть, - может давать нарывы, которые легко рассасываются, или протекают, как холодные, симулирующие tbc., нарывы. Один такой случай я приводил в статье «о хирургии у голодающих» (Вестник Хир. кн. 4-6, стр. 213), где такой гнойник с bact, coli развился у молодого человека в течение 2-го приступа F. recurrens и был излечен простым разрезом, несмотря на крайнее истощение больного. Нужно ли говорить, что при других условиях питания нарыв этот рассосался бы без разреза, силами самого больного.
Поэтому, мы, поневоле, вынуждены искать указаний в тщательном исследовании больного и в зорком наблюдении за течением болезни. Вот почему и до сих пор не следует обесценивать, как это делается теперь, методов клинического исследования и наблюдения, потому что только путем накопления опыта можно научиться оценивать более или менее правильно тяжесть инфекция и не делать грубых промахов.
При известном опыте и внимании по виду больного, по характеру его пульса, языка, по виду места заболевания, по характеру и степени распространения воспалительных изменений, по t и т. п. можно всегда почти без ошибочно сразу определить, имеется ли форма прогрессирующей и тяжелой инфекции, или же есть данные ожидать отграничения процесса. При сомнении и, особенно, при трудности точно локализировать заведомо не тяжелый процесс выгодно выждать до следующего дня, когда уже будет ясно, что необходимо вмещаться или, наоборот, выгодно ждать большого отграничения процесса и за это время исследовать кровь на лейкоциты. Нужно ли говорить, что такие заболевания, как прободные перитониты и, с другой стороны, панариции, разыгрывающиеся в неподатливых тканях, должны быть оперированы немедленно по распознавании.
Не могу не отметить, что многие практикующие врачи и молодежь часто выжидают в наиболее тяжелых, опасных и мучительных случаях периостальных панарициев, потому что в начале последние проявляются только болями. Этот единственный симптом характерен особенно тем, что не дает больным. - спать по ночам". Для меня эти ночные боли повод к немедленному разрезу- обязательно до кости. Говорю это, потому что и теперь встречаю нередко больных с типичными периостальными панарициями, у которых разрез сделан уже, но только до подкожной клетчатки, а врач удивляется, почему больной кричит и не спит от болей.
Вопрос о распознавании формы болезни я считаю, т. о., кардинальным и решающим при выборе способа лечения, т. е. времени и места разреза, а также и метода последовательного лечения раны.
Часто незаменимые услуги оказывал мне при оценке случаев следующий простой прием.
С тех пор, как я стал пользоваться при операциях методом Grossich'a,- кстати введенного в России по моей инициативе, встреченной большой оппозицией даже в нашем Хир. Обществе, и - убедился в значительной гиперэмии покровов под влиянием смазывания t-rae jodi, я стал регулярно прибегать к этим смазываниям при флегмонах и при нагноениях в операционных ранах. ` Я мог убедиться, что под влиянием этих смазываний происходит быстро, - иногда в течение одних суток, — частью рассасывание, частью размягчение и отграничение инфильтратов с обильным образованием гноя. Таким образом, этот способ может иметь и диагностическое значение, особенно при дифференциальном распознавании воспал. очагов от гематом и новообразований.
То же действие производит и внутримышечное введение иод-иодоф. эмульсии. Ниже я коснусь еще этого вопроса.
Припоминая разнообразные формы нагноений, я считаю уместным - для иллюстрации - назвать хоть несколько форм, которые подлежат бестампонному лечению, и рядом с ними тех, где отказ от дренажа может стоить больному жизни.
Панариции, ограниченные тендовагиниты, гнойные лимфадениты и тромбофлебиты, поверхностные флегмоны, остеомиелиты с обильной продукцией гноя без выраженного сепсиса, особенно у о у детей, паротиты и парапроктиты (не выше levatoris ani), тазовые и хорошо отграниченные боковые перитифлиты, струмозные бубоны, обычные маститы, частью плевриты, гн. синовиты и т. п. — подлежат лечению малыми разрезами без тампонов, разве с тонкими дренажами на 1-2 дня, иногда даже пункциями.
Наоборот, острые тяжелые остеомиелиты, как сказано, требуют широкого разреза и трепанации кости до пределов здорового костного мозга, стрептококковые флегмоны сух. влагалищ, быстро распространяющиеся на мышцы, глубокие межмышечные флегмоны, мочевые затеки, чрезбрюшинно вскрываемые перитифлиты, глубокие парапроктиты, angina Ludovici и флегмоны на шее, гнойные медиастиниты, обширные карбункулы, паренхиматозные маститы, инфильтрирующие всю железу, гнойные воспаления суставов, особенно с поражением костей и сумки, большинство гнойных плевритов и поддиафрагм, нарывы, более поздние гн. перитониты и т. п. требуют своевременного широкого вмешательства (иногда даже резекций суставов и ампутаций) с хорошим дренажем и тампонами на все время, пока рана не очистится.
При всех доброкачественных нагноениях больной почти не нуждается в нашей помощи, и последняя не должна мешать ему в борьбе с инфекцией и нарушать регенерацию тканей. Такой помехой может явиться дренаж и тампон, но может оказаться еще в большей степени грубое наше вмешательство в форме излишне широкого разреза, повреждающего здоровые, окружающие нарыв ткани.
До сих пор, вскрывая разлитые флегмоны, напр. карбункулы на шее, на спине, до пределов здоровых участков (что считаю правилом, так как видел дурные всходы при недостаточных разрезах), не могу привыкнуть к факту, что обычно эти разрезы не ведут к общей инфекции. Очевидно, в крови больного много антител, нейтрализующих токсины гноя, а быстрое свертывание крови закупоривает, очевидно, просвет перерезанных вен и лимфатических сосудов.
Однако, это наблюдается не всегда. Так, карбункулы лица и считаю исключением: здесь, как я не раз убеждался, широкие разрезы за пределы инфильтрата не только не купируют процесса, но иногда служат, несомненно, толчком к быстрому развитию, сепсиса. Думаю, что причина здесь в чрезвычайном обилии вен, не успевающих закупориться и преградить путь инфекции к кровяному руслу. К сожалению, замена ножа Пакелэном, в которому иногда мы прибегали, мало помогает и трудно осуществима, именно, при больших карбункулах. Поэтому, так как малые разрезы при тяжелых формах фурункулов лица, особенно верхней губы, не помогают, а широкие опасны, я перестал оперировать эти случаи, и с тех пор стал видеть выздоровления гораздо чаще, чем прежде. Изсечение фурункулов и карбункулов лица, в которому прибегает В. А. Оппель, во-первых, может быть невыполнимым из-за анатомических условий (нос, близость глаза), во-вторых, не всегда увенчивается успехом, как и мог видеть на случаях Г. Ф. Цейдлера, искавшего также иногда выхода в таком иссечении. Да это и понятно, так как границы гнойной инфильтрации не ясны, а иссекать очень широко в здоровых тканях не позволяют на лице отчасти и соображения косметики.
Что наши широкие разрезы при разлитых флегмонах кончаются безнаказанно, именно, благодаря высокой сопротивляемости больных, доказывают случай у голодающих больных, где такие разрезы вели у нас на глазах в быстрому безудержному распространению инфекции, т. е. в частях разрезов, приходившихся на здоровые участки покровов, можно было уже на следующий день видеть все признаки гнойной инфильтрации с обширным некрозом тканей при нарастании септических явлений. Можно было прийти в отчаяние и потерять веру в спасительность ножа, если не было решимости жертвовать с его помощью конечностью. Я говорил уже об этом в упомянутой статье о голодающих, и вы все помните сами это ужасное время, когда мы могли удостовериться воочию, что мы только слабые помощники больному в борьбе его в инфекцией и что, если ресурсы больного исчерпаны, наша помощь почти совершенно бессильна при любом методе ведения раны.
Вот почему, я считаю, отчасти и в интересах регенерация тканей, необходимых строго индивидуализировать случаи и не спешить с разрезами там, где мы можем рассчитывать на отграничение процесса: народная мудрость давно подметила выгоду выжидания в таких случаях «созревания» нарывов, и мы должны ей следовать, чтобы не повредить больному, не затянуть болезни и не причинить излишне широких и длинных рубцов.
Нужно ли говорить, что, несмотря на только что сказанное, при нормальных условиях жизни, мы должны при тяжелых инфекциях вмешиваться активно и без промедления, т. к. наши разрезы, удаляя большую часть бактерий, облегчают борьбу больного с инфекцией.
Однако, одни разрезы, как бы широки они ни были, не всегда обеспечивают сток гноя с его токсинами, которые, всасываясь при задержке, могут в короткое время отравить оперированного. Поэтому, вторая наша задача- надежно обеспечить достаточный сток раневому отделяемому.
Обеспечивают ли одни разрезы этот сток, можно ли предоставить ране самой очищаться без нашей помощи в случаях с тяжелой и, особенно, глубокой инфекцией? Допустимо ли в этих случаях бестампонное лечение хотя бы и в интересах регенерации тканей? Думаю, что всякий ответит отрицательно, потому что вопрос о регенерации, когда идет дело о жизни больного, отходит далеко на задний план так же, как соображения о гуманности (болезненность ваших мероприятий), о косметике, о вынужденной необходимости такой отвратительной операции, как ампутация.
Вот почему, постановка вопроса о бестампонном лечении в качестве метода, изгоняющего тампон, мне показалась опасной и взволновала меня: наша задача, спасать жизнь инфицированных больных и, именно, тяжело инфицированных,- потому что легко инфицированные могут часто обойтись и без нашей помощи, и, поэтому, наша первейшая задача это оценить тяжесть случая и принять меры к надежному выведению гноя наружу - в случаях тяжелых.
К сожалению, у нас кроме дренажа нет способов пока, которые бы давали возможность держать рану достаточно широко открытой, пока она не очистится от инфекции. Заливка маслом, вазелином и т. п., при глубоких ранах, ничего не может дать, — края раны склеиваются, и в глубине ее происходит застой со всеми его последствиями. Разного рода распорки оказались также не действительными, так как одного зияния наружной раны недостаточно, особенно, при ранах глубоких, с карманами и расположенных в неблагоприятных для стока условиях (напр., при перитонитах).
Как это ни странно, приходится отстаивать снова, с риском прослыть ретроградом, дренажи и отсасывающие тампоны, которые спасли миллионы жизней и являются одним из величайших открытий человеческого гения, а теперь оказались негодными, потому что они мешают регенерации тканей! Правда, теперь (в 1925-1926 гг.) огульное увлечение „бестампонным" лечением, кажется, спадает; вспомнили уже о септических формах, с которыми шутить нельзя (сколько погибло от сепсиса больных со стрептококковыми тендовагинитами, леченных по Віег'у застойной гиперемией. Их не спасала и ампутация. В то же время, сколько выздоровело таких же больных, благодаря широким разрезам и правильному дренированию марлей. Этим я не отрицаю застойной гиперемии Віег'а, наоборот, с ее помощью я вылечил не одну сотню больных, но с менее вирулентной инфекцией) и допускают применение даже тампонов, но в виде исключения.
Однако, так ставить вопрос нельзя, так как для лиц не искушенных, для горячих голов и доктринеров принцип бестампонного лечения исключает дренажи и тампоны, как пережиток старины: в этом опасность его пропаганды, и я считаю необходимым, как противовес, выставить положение, что при тяжелых и опасных гнойных инфекциях без широких разрезов, без дренажей и тампонов обойтись нельзя в огромном большинстве случаев, что лучше применить лишний раз тампоны там, где они не нужны, чем рискнуть оставить без дренажа разрезы при глубоких и разлитых флегмонах, протекающих с септическими явлениями.
Как это также ни странно, смысл тампонов, их значение многим еще непонятно, не умеют их применять или применяют их так, что они могут только повредить.
Действие дренажа (резинового, стеклянного) яснее: он не сосет, а, вставленный в надлежащем месте, лишь пассивно отводит раневое отделяемое по закону тяжести. Многие не отдают себе отчета, что главная цель дренажа держать рану открытой на всю ее глубину и что отделяемое, гл. об- разом, выделяется помимо и рядом с дренажем, который может легко закупориваться, и что поэтому выгодно не рассчитывать на просвет дренажа, а применять более тонкие его номера в числе 2-3-х трубок.
Другое дело тампон, который может в зависимости от сорта марли и от формы тампона затыкать рану - ради остановки кровотечения, изолировать соседние ткани от воспалительного фокуса и, наконец, отсасывать раневое отделяемое в качестве активного дренажа.
Отсасывающее действие тампон может выполнить, конечно, только при известных условиях: марля должна быть обезжиренной и редкой, она должна вводиться рыхло, в виде полос или еще лучше в форме широких фитилей (куски марли, сложенные в неправильные и рыхлые жгуты); тампоны должны доводиться до дна полости и всех ее карманов, наружные концы тампонов, коротко обрезанные, не должны высыхать и ущемляться в ране, т. е. рана при применении тампонов должна быть достаточно широка, и между тампонами должны оставаться свободные промежутки, через которые также выделяется гной, если он не слишком густой. Очень выгодно смачивать тампоны и покрывающую рану марлю, тогда всасывающая ее способность значительно повышается, и она сосет даже при более густом гное.
При правильной технике, при своевременной и осторожной смене тампонов (рана не должна кровоточить, тампоны прежде всего надо отделить от кожных краев раны тогда извлечение тампонов безболезненно, введение их снова, - при осторожном, но достаточном, разведении раны крючками, - также), иногда под «эфирным опьянением», можно хорошо высушить рану и отнять пищу у бактерий. Тампоны играют в то же время роль полезных раздражителей, повышающих лейкоцитоз в ране и лимфоистечение наружу и тем способствующих самопромыванию раны. В гранулирующих ранах тампоны уже не нужны и даже обычно вредны, так как ведут к усиленному образованию грануляций, наоборот, при сухих, вяло гранулирующих, костных полостях они могут принести и пользу, оживляя грануляционный процесс.
Все перечисленные свойства тампонов можно использовать, как сказано, только при правильной технике, которая не только часто не соблюдается, но даже извращается. Что, кроме вреда и разочарования, может получиться, если туго забить рану большим числом кусков частой марли или нашпиговать рану через узкое отверстие длинной и тонкой полоской марли и устроить таким образом надежную пробку?
Часто с болью и недоумением видишь, как тампонируют раны, особенно, молодые товарищи. Особенно, трудна, - требует изучения и сознательности тампонада брюшной полости, которая часто спасает больных, но может повести и к печальному исходу, если набить тампоны между парализованными кишками, не выполнить тампонами полости малого таза, освобожденного от тонких кишек, не держаться правила помещать тампоны между брюшной стенкой и кишками, не делать контрапертур сзади в случаях запущенных или ввести недостаточное число тампонов и не выполнить всех карманов, где обычно скопляется гной.
Об этом я писал в статье о перитонитах (Р. Врач, 1914 г.), и повторяю теперь, потому что мои взгляды не совпадают с модной борьбой против тампонов в пользу глухого шва брюшной раны.
В увлечении этим стремлением большинство авторов забывает, что глухой шов дает прекрасные результаты лишь в ранних стадиях перитонита и здесь он должен применяться, как правило, — в поздних же он не дает успеха, и больные обычно гибнут от продолжающегося перитонита гораздо чаще, чем при lege artis примененной широкой тампонаде. Говорю это на основании своего горького опыта с зашиванием в более поздних случаях перитонитов.
К технике правильной тампонады относится и своевременное ее прекращение. Тампоны очень часто передерживают, меняя их автоматически, пока они сами не начнут упорно вываливаться в повязку или пока не образуются трудно заживающие свищи.
Это, конечно, недоразумение: тампон нужен, пока рана не очистилась, пока не выполнились ее карманы и она не приняла характера более простой полости. Нужно чаще, поэтому, делать попытку удалять тампоны раньше и вводить снова, лишь при появлении признаков задержки. Чем проще, чем поверхностнее рана, чем крепче больной, тем раньше можно прекратить тампонацию раны, и тем ускорить ее заживление.
Таким образом, незаслуженные нападки на тампоны вызваны, по-видимому, главным образом, погрешностями в технике их применения, вызванными мало сознательным отношением к смыслу, роли и значению тампонов, которые в умелых руках являются, именно, одним из самых могучих средств в борьбе с тяжелыми гнойными инфекциями.
Говоря в защиту тампонов, я не хотел бы быть, однако, дурно понятым, и потому, повторяю, что я не только не противник ограничения их применения и «бестампонного лечения», но наоборот, давно уже дошел до мысли о целесообразности этого метода при всех многочисленных случаях более доброкачественных нагноений. Я пошел даже дальше: я избегаю, в интересах, именно, отчасти и регенерации, разрезов там, где многие другие их делают, например, при фурункулах, при карбункулах на лице, при сибирской язве и многих абсцессах, склонных прорваться и зажить без ножа.
Должен сказать, что, ознакомившись с методом Віег'а же лечить застойной гиперемией гнойные заболевания, я обратил прежде всего внимание на малые разрезы и на воздержание от тампонады, которые требовались этим методом. Это соответствовало моим мыслям и наблюдениям и показало мне, во-первых, что Віег также подметил уже тайны природы в борьбе ее с инфекцией, а во-вторых, что центр тяжести этого метода Віег'а не столько в застойной гиперемии, сколько именно в отказе от закупоривающей тампонады.
Собственно, говорить о тампонаде при панарициях, напр. едва ли уместно, на что справедливо указал И. П. Дмитриев в прениях по докладам Соколова и Шаака.
Ну, что тут тампонировать? Вы с трудом вкладываете в разрез полоску марли, она выталкивается набухшими, омертвевающими тканями, так что, вопреки вашему желанию, лечение проходит бестампонно, хотя все-таки под марлевой повязкой.
Было бы неразумным вводить тампон там, где он не нужен, но было бы также опрометчиво не предупредить преждевременного склеивания раны там, где она кишит вирулентными бактериями и полна остатками омертвелых тканей. Например, после широкого вскрытия карбункула, как обычно, с иссечением подкожной клетчатки, я всегда подкладываю под лоскуты в течение нескольких дней марлю, потому что лоскуты эти легко приклеиваются, под ними скопляется гной, и больной начинает снова лихорадить.
Материал В. А. Шаака и С. Е. Соколова как раз относится к тем более доброкачественным формам, которые и я лечу без тампонов с давних пор. Я считаю, однако, их ошибкой, что, пропагандируя этот метод, они не оттенили тех противопоказаний, к бестампонному лечению, которые представляют исключительную важность, так как без их соблюдения ставится под угрозу жизнь многих тяжелых больных.
Сообщу, в заключение, некоторые наблюдения мои над действием йода при лечении сшитых, но нагноившихся, операционных ран.
Как я говорил уже, смазывание йодом флегмон, обостряя их течение, часто очень быстро приводит частью к рассасыванию, частью к отграничению и размягчению инфильтратов. Особенно, наглядно можно видеть это при нагноениях на месте впрыскиваний у обычно очень ослабленных больных. После однократного смазывания йодной настойкой, например, всего плеча занятого сплошь плотными узлами, уже на следующий день можно видеть резкую перемену: часть инфильтрированной кожи пришла к норме, вернее покрылась морщинами, на других местах образовались ярко красного цвета инфильтраты, в центре уже флюктуирущие. Ряд небольших разрезов и повязка без тампонов излечивают больного буквально в несколько дней в то время, как прежде - «ранние» разрезы, излишне широкие, заживали неделями.
«Струмозные» бубоны я перестал иссекать, потому что они при смазываниях кожи йодной настойкой и при инъекциях ее или йодоф. эмульсии в ягодицы довольно быстро размягчаются постепенно в нескольких местах и заживают после нескольких небольших разрезов (и смазываний resp. впрыскиваний), оставляющих следы лишь в виде еле заметных рубцов.
В только что приведенных примерах дело идет ясно об ослабленной инфекции у лиц с ослабленным лейкоцитозом: применение йода повышает последний, и организм легко справляется со слабым virus'om.
То же наблюдается при обычно мало вирулентной инфекции в зашитых ранах: она также легко ликвидируется с помощью смазываний йодной настойкой и выпускания гноя между неснятыми швами. Я давно уже чрезвычайно редко прибегаю к раскрытию нагноившихся ран, так как в большинстве случаев достаточно бывает только что названных мер, которые не помогают лишь при более вирулентной инфекции, попавшей, очевидно, из кишечника, напр., при его резекции.
Очень часто удается заживить рану без отхождения глубоких швов, так что получается, как бы первое натяжение.
Техника проста. Когда в сшитой ране появляется боль и повышается температура, рана и ее окружность широко смазывается йодной настойкой.
Через 1-2 дня появляется инфильтрат в ране, кожа краснеет. Проникая между швами - в центре инфильтрата - в глубину пинцетом, можно получить уже обычно густой кровянистый гной, иногда с запахом, и осторожным надавливанием на окружность раны удалить его. Рана и окружность снова смазываются, иногда в рану (на 1-2 дня) вводится тонкий дренаж (не тампон!), и накладывается сухая повязка. Повязка меняется ежедневно, рана расклеивается пинцетом, освобождается осторожным давлением от гноя, который постепенно разжижается и светлеет. Когда он превратился в серозную жидкость, рану можно оставить в покое, и она быстро заживает.
На эти наблюдения я натолкнулся случайно, применяя смазывания послеоперационных ран йодной настойкой. Я описал в свое время (Русский Врач 1909 г. и l'Archiv Bd 91, Н. 4-сл. І) один случай пересадки в вентральную грыжу обоих Sartorius'ов, где наблюдалось позднее нагноение в ране, быстро исчезнувшее после выпускания гноя и смазываний йодом и не помещавшее успеху мышечной пластики.
Еще демонстративнее в смысле высокого значения йодистых смазываний является следующий случай.
Лет 7-8 тому назад, мной бы оперирован крепкого телосложения субъект капитан волжского парохода, с подкожным разрывом правого бицепса. При операций оказалось, что сухожилие длинной его головки было оторвано от верхнего края cav, glenoi dalis и расщеплено на ряд тонких волокон, соединенных с далеко книзу ушедшим мышечным брюшком (б. разорвал мышцу при попытке удержать падавший на пассажиров 8-пудовый тюк полотна). Пришлось заново восстановить сухожилие с помощью толстого жгута из fascia lata длиною в 20 см., пришитого внизу к мышце и вверху к надкостнице асгomion'a. Огромная по длине рана, зашитая наглухо, нагноилась из-за гематомы, но не была раскрыта мною, несмотря на обильное нагноение и даже на присоединившуюся рожу. Я ограничился только тем, что провел тонкий сквозной дренаж через всю рану из верхнего угла в нижний, причем траншея дренажа выведены были в промежутки между не снятыми швами; вместе с тем вся рука смазывалась подом, пока терпела кожа. Любопытно, что получилась полная prima, что не выделился ни один из глубоких швов, что пересаженная фасция прижила целиком и больной выписался с полным восстановлением функции конечности и разорванной мышцы. Больной в свое время был показан в собрании врачей Обуховской больницы. Он здравствует и поныне, и я его иногда встречаю.
Случай для меня не совсем понятен: нужно думать, что стрептококк был довольно чахлый и не мог устоять в борьбе с тканями крепкого больного, которому, несомненно, помогли и йод, и хорошо действовавший дренаж, очевидно, не помешавший — практически нужной - регенерации
тканей.
Все наши наблюдения с йодом подкрепляют мое положение, что бестампонное лечение показано при не слишком вирулентной инфекции и при всех поверхностных нагноениях, что в этой группе нагноений часто можно обходиться малыми разрезами, производимыми в стадии созревания гнойника, что правильное применение тонких дренажей не только не мешает, но много способствует быстрому очищению и заживлению раны.
При более тяжелой инфекции сшитых ран приходится, конечно, их расшивать и вести под тампоном, чтобы предупредить развитие разлитых флегмон и общего заражения.
Также приходится поступать и при всех более тяжелых, разлитых и глубоких нагноениях: попытка обойтись здесь без дренажей может быть жестоко наказана.
[1] 1) (Вестник Хар. кн. 4-6, Прот. Хир. Общ.).
