Дренаж холедоха через пузырный проток после удаления желчного пузыря

Заслуженный деятель науки РСФСР профессор Е. В. Смирнов (Ленинград)

Хирургия им. И.И. Пирогова 1970

В свое время известный немецкий хирург, автор капитального труда «Хирургия желчных путей» Ганс Кер писал: «Тайна нашего успеха при операциях на желчных путях, кроме тщательного волнообразного разреза, щепетильной асептики, заключается особенно в тампонаде раны» (курсив мой. Е. С.).

Кер применял три длинных, сложенных в несколько раз широких тампона виоформной марли: один на ложе печени, другой в винсловово отверстие и третий к пузырному протоку в сопровождении резинового дренажа, а при загрязнении операционного поля, кроме того, вводил другие отгораживающие тампоны, со всех сторон окружающие резиновый дренаж.

Основоположник хирургии желчных путей в нашей стране С.П. Федоров сначала прибегал после удаления желчного пузыря к тампонаде, сходной с описанной выше.

В дальнейшем взгляд на тампонаду раны после операций на желчных путях начинает меняться. Кер писал: «Истина находится посредине: мы должны тампонировать, но мы также можем ограничиться часто очень маленьким тампоном». С. П. Федоров в последние годы своей деятельности стал часто прибегать к зашиванию наглухо брюшной полости. За первыми успешно выполненными субсерозными холецистэктомиями у 3 больных в 1886 г. Курвуазье последовали две такие же операции Кохера - в 1888 г. и одна Черни в 1889 г. Витцель в Германия с 1906 г. стал широко пользоваться глухим швом после субсерозной холецистэктомии. Широкое распространение глухой шов получил в 20-х и особенно в 30-х годах. Приведенные цифры отражают число операций у различных хирургов: Бир-94 (1922 г.). Гофмейстер 117 (1923 г.). Фовлер 81 (1928 г.). Рихтер -262 (1928 Прибрам - 310 (1930 г.). Мирицци - 100 (1934 г.). С. П. Федоров 115 (1934 г.). Д. П. Кузнецкий 77 (1934 г.). Из 1784 случаев глухого шва после холецистэктомии, собранных нами в литературе, в отношения 905 наблюдений имеются сведения о послеоперационной летальности она составила 2,65%. С. П. Федоров на 115 холецистэктомий имел 1 детальный исход. У Прибрама на 310 операций с глухим швом было 9 смертельных исходов.

Сторонники глухого шва применяли его при воспалительных изменениях, ограниченных одним пузырем, преимущественно после субсерозной холецистэктомии, с хорошей перитонизацией ложа пузыря и культи пузырного протока, при проходимом печеночном и общем желчном протоках. С. П. Федоров в 1934 г. писал: «Выгоды зашивания наглухо несомненны, прежде всего более легкое течение в укорочение послеоперационного течения (больные покидают на 12-й день постель), самочувствие больных много лучше, часто отсутствуют боли и вздутия живота (метеоризм), рвоты наблюдаются реже, нет болезненных перевязок» и далее: «При зашивании наглухо процент смертности не более чем при дренаже.

 Вместе с тем следует заметить, что и в период широкого применения глухого шва были и противники зашивания наглухо. К ним в то время относились Нордман, Геллер, Керте, Мейо, Полиа, Свик, Вальцель и у нас - Б. К. Фенкельштейн. Габерер сначала был сторонником глухого шва, но в дальнейшем вернулся к дренированию раны.

В послевоенные годы в литературе в первое время было мало работ, посвященных холециститу, и не было сообщений о глухом шве. За последние годы интерес к хирургическому лечению холецистита и желчнокаменной болезни вновь возрос, но сообщений о глухом шве все же не было или появлялись единичные доклады и публикация.

В решениях VI пленума Всесоюзного общества хирургов (1956 г.), посвященного острому холециститу, было записано: «Зашивание наглухо в большинстве случаев и особенно при наличии деструктивных изменений в пузыре противопоказано. Только лишь после операций, выполненных в самых ранних стадиях процесса, при отсутствии глубоких деструктивных изменений в пузыре можно зашивать брюшную полость наглухо».

Таким образом, несмотря на значительную литературу недавнего прошлого о положительных свойствах глухого шва, широкого распространения этот метод не получил. Объясняется это, вероятно, тем, что, по мнению многих, операция с глухим швом связана с риском и чревата серьезными осложнениями даже при соблюдении тех условий, о которых пишут сторонники зашивания наглухо. По-видимому, большинство хирургов придерживается мнения, в свое время высказанного Керте, что «сотни случаев гладкого заживления раны не искупают одного случая смерти от невведения тампона».

В то же время отрицательные стороны тампонады раны - более тяжелое послеоперационное течение, парез кишечника, более длительное пребывание в больнице, частые нагноения раны и развитие послеоперационных грыж - заставляют еще раз изучить те условия, при которых зашивание раны будет свободно от возможных осложнений и не будет связано с некоторым риском.

Появление за последние десятилетия новых рентгенологических и других специальных методов исследования, таких, как холангиография и дуоденография до операции, холангиоманометрия и холангиография на операционном столе, помогают решить вопрос о том, как лучше завершить операции на желчных путях - зашиванием наглухо живота или тампонадой раны и какого способа лучше придерживаться.

При дуоденографии до операции выявляется замедленная моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки, при которой противопоказано зашивание наглухо ввиду более чем вероятной несостоятельности лигатуры культи пузырного протока из-за желчной гипертензии и дуоденального стаза.

Не меньшее значение имеет и холангиоманометрия во время операции. Повышенное давление в желчных протоках, выявляемое этим методом, представляет собой один из важнейших методов исследования, определяющий дальнейшую тактику оператора.

Хирург должен установить причину желчной гипертензии, часто обусловленной препятствием для свободного оттока желчи- желчными камнями или дуоденальным стазом. С учетом этого решается вопрос не только о зашивании наглухо или о тампонаде раны, но и самом характере оперативного вмешательства. Без устранения желчной гипертензии нельзя рассчитывать на благоприятный исход любой операции, в том числе и с зашиванием раны наглухо.

Удаление малоизмененного желчного пузыря у больного, у которого до операции был поставлен диагноз холецистита, вызовет при наличии желчной гипертензии несостоятельность лигатуры на культе пузырного протока с развитием перитонита или хронического наружного желчного свища.

А между тем именно в этих случаях нередко легко и быстро выполнимы субсерозное бескровное удаление желчного пузыря и раздельная перевязка пузырной артерии и пузырного протока с наложением «надежной» лигатуры, легко выполнимая перитонизация и соблазнительное зашивание брюшной стенки наглухо. Следовательно, не четкое анатомичное оперирование, не тщательный гемостаз, не надежная лигатура и полноценная перитонизациякульти протока и ложа печени определяют показания к зашиванию наглухо после удаления желчного пузыря. Необходимым условием глухого шва после холецистэктомии является отсутствие желчной гипертензии.

С другой стороны, повышенное давление в желчных путях может носить и временный характер, в частности небольшая гипертензия в течение нескольких дней наблюдается и после операции у больных, у которых в обычных условиях ее не бывает.

У больной Н. при введении тонкого дренажа в холедох через культю пузырного протока определялось нормальное давление, а контрольной манометрией с введением контраста через тот же дренаж через 5 дней после операции установлено повышение давления и скопление контраста и желчи в двенадцатиперстной кишке, продолжавшееся еще три дня после этого исследования.

Следовательно, временный послеоперационный парез желчных путей и двенадцатиперстной кишки угрожает зашиванию наглухо может оказаться несостоятельной лигатура на культю пузырного протока.

В своей докторской диссертации в 1939 г. на основании изучения литературы и собственного небольшого опыта (30 операций с гладким течением) мы сообщали, что к зашиванию наглухо, как об этом говорил С. П. Федоров, «нужно всегда стремиться», но «нельзя рекомендовать зашивание наглухо при резких изменениях, больших инфильтратах в гнойных скоплениях в области печеночно-двенадцатиперстной связки, при наличии камней в общем желчном протоке, при очень сильном загрязнении операционного поля инфицированным содержимым пузыря, при технически грубо и плохо проделанной операции».

Теперь, через 30 лет, на основании опыта можно сказать, что упомянутый выше тонкий дренаж холедоха через культю пузырного протока может заменить зашивание наглухо и массивную тампонаду марлей после удаления желчного пузыря.

Тонкий дренаж холедоха через культю пузырного протока в сопровождении резиновой трубки, конец которой подводится без марли к культе пузырного протока, избавляет от массивной тампонады в то же время сочетает в себе плюсы зашивания наглухо.

О дренаже холедоха через культю пузырного протока сообщалось давно. Еще Sweek рекомендовал после обычного удаления желчного пузыря не перевязывать пузырный проток, а вставлять в него резиновый катетер № 20, фиксировать конец катетера в культе протока и вывести за пределы операционной раны наружу для обеспечения оттока желчи через эту резиновую трубку в первые дни после операции, когда имеется рефлекторный спазм сфинктера Одди. Автор провел таким образом 44 операции и 43 раза получил стойкое выздоровление.

В последние годы дренаж холедоха через пузырный проток применяет ряд авторов.

Дренаж холедоха через культю пузырного протока мы применяем при желчной гипертензии, выявленной обязательной холангиоманометрией на операционном столе, при расширенном общем желчном протоке, при широкой атоничной двенадцатиперстной кишке, при нарушении моторной функции этой кишки, при дуоденальном стазе, во всех сомнительных случаях, когда глухой шов после холецистэктомии по какой-либо причине кажется опасным.

Больше того, мы полагаем, что с применением упомянутого дренирования вопрос о зашивании наглухо и дискуссия по этому поводу потеряли свое значение, так же как потеряли смысл различные попытки герметизировать культю пузырного протока и тем самым получить гладкое течение при глухом шве (способы Роттера, А. В. Мартынова, А. В. Вишневского и др.).

Дренаж холедоха через культю пузырного протока показан и в тех случаях, когда воспалительные изменения не ограничиваются одним пузырем. Ведь инфицированная пузырная желчь всегда сопровождается и инфекцией желчных путей. Поэтому дренаж через пузырный проток является одновременно и средством санации и желчных путей.

Дренаж через пузырный проток не только отводит инфицированную желчь наружу, но и позволяет воздействовать на воспалительный процесс в желчных путях путем введения активных антибиотиков или антисептиков. Дренаж через пузырный проток, устраняя гипертензию. предупреждает развитие острого панкреатита, возникающего вследствие рефлюкса инфицированной желчи в вирсунгов проток. Поэтому при рефлюксе контраста в проток поджелудочной железы при точно дозированной рентгеноманометрии мы прибегаем к дренажу через пузырный проток и в случае отсутствия желчной гипертензии.

Когда необходима холедохотомия для извлечения из протока камней или для отведения наружу гнойной желчи, дренаж через пузырный проток позволяет в дополнение к дренажу холедоха через разрез стенки протока отводить инфицированную желчь наружу. Тем самым тонкий дренаж предупреждает попадание этой желчи в брюшную полость после удаления основного разгружающего дренажа общего желчного протока. Дренаж через культю позволяет наложить на рану холедоха швы после холедохотомии, проделанной для извлечения желчных конкрементов.

Дренаж культи пузырного протока помогает контролировать свободную проходимость гепатохоледоха после операции путем введения контраста и рентгеновского исследования

Через дренаж культи пузырного протока после операции желчь отходит наружу в убывающем порядке, при проходимом холедохе желчевыделение прекращается через 6-7 дней. Через 8-9 дней дренаж удаляется, и никакого выделения желчи наружу не происходит, а операционная рана гладко заживает.

Техника использования дренажа через пузырный проток сводится к следующему. После удаления желчного пузыря в культю пузырного протока вводится полихлорвиниловая трубочка соответствующего диаметра, один конец этой трубочки проникает в холедох, а другой погружается в сосуд с жидкостью, подвешенной к койке больного. По закону сифона желчь по дренажу свободно оттекает в сосуд. Дренаж надежно фиксируется к стенке культи шелковой лигатурой и, кроме того, к краям операционной раны с тем, чтобы или сам больной случайно преждевременно не выдернул его, или этого не сделал обслуживающий больного персонал. Не следует выводить пластмассовую трубочку из культи через отдельный разрез кожи вне операционной раны. Вместо обширной или даже ограниченной марлевой тампонады рядом с дренажем через культю укладывается обычный резиновый дренаж, извлекаемый после удаления описанной выше полихлорвиниловой трубочки из пузырного протока. При таком образе действий, как правило, наблюдается гладкое послеоперационное течение и наступает быстрое выздоровление больного.

Итак, вместо обычного, широко распространенного завершения операции на желчных путях введением нескольких марлевых тампонов в прошлом настойчиво рекомендованных и по инерции применяемых и в наше время, можно с большим успехом пользоваться тонкой пластмассовой трубкой, введенной в холедох через культю пузырного протока после удаления желчного пузыря.

Как показал опыт, опасения желчеистечения из неперевязанной культи пузырного протока после извлечения тонкого дренажа несостоятельны. При хорошо проходимом холедохе (это контролируется введением контраста через дренаж и рентгеновским исследованием перед извлечением его) выделения желчи не происходит. Если даже какое-то небольшое количество желчи и отойдет после удаления дренажа, этот остаток желчи поступит по рядом расположенному резиновому дренажу в повязку. Даже в этих редких случаях небольшое промокание повязки желчью длится не более 2-3 дней. Применение тонкого дренажа через культю пузырного протока может заменить глухой шов брюшной стенки после операций на желчных путях, а также и обширную марлевую тампонаду, широко распространенную до настоящего времени.

ЛИТЕРАТУРА

Федоров С. П. Нов хир. арх., 1931- Федоров С. П. Желчные камни в хирургии желчных путей. М., 1934. Кузнецкий Д. П. Вестн, хир, 1936-Смирнов Е. В. Зашивание брюшной стенки наглухо после удаления желчного пузыря. Дисс, Астрахань, 1940. Kehr H. Chirurgie des Gallenwege, Stuttgart, 1913-Pribram. Zbl. Chir. 13. 1928-Sweek W. Amer. Journ. Surg. 3, 1927.