Клинические наблюдения при лечении ран древесным дымом (фумигация ран)

Доц. В. И. Сазонтов

Из N-ских госпиталей (нач. - военврач II ранга И. Е. Кошкаров и военврач І ранга А. К. Зарянов) Городской больницы Октябрьской железной дороги

Хирургия 1943

Оглавление:

Как заживить рану?

Из многих сотен «старых» и «новых» средств и способов, применяемых при лечении ран, за последнее время на первое место выдвинулись методы, относящиеся к био-физико-химической группе, или, как их чаще называют, методы биологические.

Эта разнообразная группа средств и способов воздействия на регенерацию приобрела популярность потому, что применение ее основано на понимании динамики и на знании закономерных реакций раневого процесса; кроме того, здесь учитывается активность защитных свойств организма в целом и местных клеточных элементов в частности, принимается во внимание вид и вирулентность попавшей в рану инфекции.

Являясь горячими сторонниками биологических методов воздействия на регенерацию при лечении ранений, мы стали применять метод окуривания инфицированных ран древесным дымом (фумигация по Козловскому).

Ввиду того что этот метод широкому кругу хирургов не известен и в доступной нам литературе мы не нашли работ по этому вопросу, я позволю себе поделиться нашим опытом в области фумигации ран. Окуривание ран древесным дымом мы произвели 486 раз, в том числе у 72 больных и раненых, у 4 отмороженных и у 2 больных с ожогами. По характеру все ранения были осколочные, равно-ушибленные, в большинстве своем множественные, с нарушением связочного аппарата и костей, и явно инфицированные. Локализация ранения и сроки, прошедшие со дня ранения до начала лечения методом окуривания, представлены в таблице.

Следует отметить, что абсолютное большинство бойцов с ранениями и отморожениями до поступления под наше наблюдение подвергалось общепринятым методам лечения (стрептоцид, местно хлорамин, риванол, мазь Вишневского и др.) бессистемно, без достаточных обоснований и без видимого эффекта.

Общим для всех случаев являлось наличие острых воспалительных явлений в окружности с деструктивными изменениями в самих ранах. У части раненых имелись и общие явления гноеродной инфекции.

Чем проводили окуривание ран?

Первое время окуривание ран мы производили фумигатором Козловского. Этот аппарат представляет собой металлический толстостенный стакан диаметром 10-16 см и высотой 9-11 см, наглухо закрытый крышкой. Как дно, так и крышка припаяны медью. Наверху крышки имеется центральное круглое отверстие для засыпки горючего диаметром в 4-5 см, плотно закрывающееся притертой пробкой с захватом. С одной стороны стакана отходит трубка длиной 15-20 см, сообщающаяся с полостью стакана. На конец этой трубки надевается резиновый шланг, заканчивающийся тонким стеклянным наконечником.

В середине резиновой трубки (шланга) вставляется Т-образная стеклянная трубка, на нижний конец которой надевается пробирка. С противоположной стороны стакана имеется вторая металлическая трубка длиной в 10-15 см, также сообщающаяся с просветом стакана.

На периферический конец этой трубки надевается баллон Ричардсона. Рядом со второй трубкой расположена ручка, предназначенная для переноски и держания прибора.

Через отверстие в крышке засыпается горючее (мелкие гладкие щепочки или древесные опилки, или измельченные древесные шишки). Отверстие плотно закрывается пробкой и нагревается либо на керосинке, либо на электрической плитке в течение 5-10 минут. Через этот срок при поддувании баллоном Ричардсона из отводящего конца трубки фумигатора начинает появляться дым, вначале в виде едва заметной струи; постепенно количество и концентрация дыма усиливаются, и он приобретает вид толстой, насыщенной струи. С первыми порциями дыма в течение 2-5 минут на стенках отводящей трубки образуется влага в виде коричневатой, со смолистым запахом жидкости, которая, стекая по стенкам трубки, собирается в пробирку, насаженную на Т-образную трубку. Количество этой смолистой жидкости, названной Козловским aqua balsamica, бывает неодинаково и зависит от сорта сжигаемого материала, влажности его и длины трубки. Полученная таким образом жидкость собирается в сосуд, а затем, после фильтрования, применяется на раны с целью дезодорации и стимуляции.

В условиях блокады, когда в Ленинграде из-за отсутствия электроэнергии, керосина и спирта пользование аппаратом стало невозможно, мы сконструировали фумигатор, дающий дым без электричества, керосина и спирта. Этот фумигатор сконструирован по принципу самовара.

Методика окуривания ран.

 Что касается методики окуривания ран, то в большинстве случаев оно проводилось по камерному способу. Для этого раненая конечность укладывалась в удобном физиологическом положении на гипсовую лонгету, а затем к этой лонгеге над раной, в виде каркаса, добавлялась легкая гипсовая повязка (камера). В момент наложения камеры на ней вблизи раны проделывается небольшое отверстие, через которое и проводится окуривание. Длительность окуривания 3-10 минут, частота-в первые 3-5 дней ежедневно, а затем через 3-5 дней. При окуривании струя дыма направляется на рану на расстоянии 5-8 см; длительность окуривания в каждом случае определяется состоянием раны и количеством отделяемого.

В тех случаях, когда отделяемое обильно, когда имеются явления гнилостного распада и отторжение некротизирующихся тканей замедлено- одымление производят на близком расстоянии, чаще и продолжительнее.  Наоборот, когда воспалительные явления в окружности ран стихают, отделяемое уменьшается и на поверхности образуется корка из гноя, - к окуриванию прибегают реже и на более короткие сроки. Наконец, когда произойдет полное очищение раны от некротических участков и образуются здоровые грануляции, исчезнут или стихнут воспалительные явления в окружности, метод окуривания в большей части случаев заменяется либо глухими гипсовыми или мазевыми долгосрочными повязками, либо открытым методом ведения ран под коркой.

Что ощущали пациенты и какие результаты?

Что касается ощущений, испытываемых больными при окуривании, то чаще всего больные отмечали легкое местное пощипывание в ране в начале первых 2-3 сеансов. Позднее это ощущение либо исчезало, либо заменялось легким кратковременным покалыванием в начале окуривания. После сеанса окуривания, через 15-25 минут, многие больные отмечали затихание беспокоивших их до окуривания болей.

Подводя итоги нашим клиническим наблюдениям и сравнивая метод фумигация с другими методами воздействия на регенерацию инфицированных ран, мы склоняемся в пользу фумигации.

Благотворный клинический эффект в большинстве случаев сказывался после двух-трех сеансов окуривания и выражался в том, больные отмечали затихание болей.

Объективно: вокруг ран уменьшается отек и краснота, на поверхности раны образуется коричневатого цвета корка, отделяемое под коркой сгущается, исчезает запах. Приблизительно в эти же сроки под коркой происходит отторжение некротических участков, и рана очищается, приобретая вид свежей. С краев начинается эпителизация.

Из 72 случаев разнообразных по тяжести, срокам, локализации степени инфекции ранений хорошие результаты от окуривания камерным способом получены в 58 более свежих случаях (давностью до 10 дней) с наиболее резко выраженными деструктивными изменениями т. е. в первой деструктивной фазе регенерации.

Особо благоприятный эффект отмечался при окуривании ран стопы и кисти тогда, когда имелось нарушение сухожилий и связочного аппарата. В подобных случаях, где до начала окуривания имелось замедленное течение деструктивной фазы, после окуривания быстрее отторгались некротизирующиеся ткани, появлялись здоровые грануляции, стихали воспалительные явления в окружности, раны заживали и восстанавливалась функция суставов.

Меньший эффект наблюдался в более поздних случаях с глубоко проникшей инфекцией, с затеками.

Примеры из практики.

1. Раненый Утр. (история болезни No 4092). Прибыл 1.Х.1941. Диагноз: осколочное ранение мягких тканей правой стопы и нижней трети голени. Давность ранения 14 дней. Температура 38,2°. Жалуется на сильные боли, не спит. На тыльно-латеральной поверхности стопы, в области свода, рваная рана размерами 7 х 9 см. Вторая рана на наружной стороне голени, проникающая до икроножных мышц включительно, размерами 4х7 см. В окружности ран резко выражены отек и краснота. На дне ран обнаженные некротизирующиеся сухожилия и фасции. Отделяемое обильное, серозно-гнойное, с гнилостным запахом. Стопа в положении equinus. Движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены. До поступления в госпиталь лечился хлорамином, мазью Вишневского, риванолом.

4.ХІІ голень и стопа уложены на лонгету, сверху камера. Окуривание дымом в течение 5 минут. Ночью спал спокойней, боли стихли. 7.ХII-8.XII окуривание по 10 минут каждый раз; в момент окуривания испытывает пощипывание в ране. 9.ХІІ температура нормальная, болей не ощущает. Заявляет, что стал двигать пальцами. 11.ХІІ и 12.ХІІ окуривание по 10 минут. 13.ХІII по требованию больного (чувствует сырость в повязке) камера снята. Рана покрыта значительной толщины темной коркой. В окружности краснота и отечность уменьшились. Производит легкие движения в голеностопном суставе и пальцах. 14.ХІІ ночью появились боли в ноге, температура 37,8°. К утру боли усилились настолько, что больной потребовал наложить камеру. Снята корка; значительная часть некротизирующихся тканей отделилась вместе с коркой, местами видны грануляции. Красноты в окружности раны нет. Отек резко уменьшился. Наложена новая камера. Окуривание 10 минут. Ночью спал спокойно. С 16.XII по 1.I. 1942 ежедневные окуривания; 15.1 камера снята. Жалоб нет, краснота и отек исчезли. Раны покрыты сухой коркой. После снятия корки обнаружено, что вся рана покрыта сочными розовыми грануляциями.

Размеры ран 4 Х 5 и 3 X 3.5 см. Движения в голеностопном суставе свободны, но несколько ограничены. На рану повязка с рыбьим жиром. 10.ХІІ жалоб нет, больной ходит на костылях, коррекция стопы в физиологическом положении. Глухая гипсовая повязка. 20-ХІІ больной ходит с палочкой. 23.ХІІ эвакуирован.

2. Больной Л-дев (история болезни No 6824). Прибыл 16.XI.1941 с диагнозом отморожения обеих стоп II и III степени. Давность 3 дня. Температура 38,2°. По снятии повязки обнаружено: обе стопы резко отечны, синюшного цвета, холодны наощупь; резко гнилостный запах. На тыле стопы, на подошве и на пальцах пузыри, наполненные серозной кровянистой жидкостью. Часть пузырей разорвана. Чувствительность пальцев и нижних отделов стопы отсутствует. Отечность обеих голеней до средней трети.

Произведены насечки на тыле обеих стоп. На правую стопу - гипсовая камеpa с последующим ежедневным по 3-8 минут окуриванием; на левую стопу -облучение кварцевой лампой, каркас. Через 8 дней правая стопа, пальцы и плюсна мумифицировались, запаха нет, боли не беспокоят; наметилась маркационная линия. Левая стопа: беспокоят боли, отечность держится мумификация и демаркационная линия выражены слабо, запах с гнилостным оттенком.

28.ХІ на правой стопе при наличии ясной демаркационной линии произведена некротомия, окуривание. На левой столе все еще недостаточно четко выраженная демаркационная линия, нагноение в глубине по ходу сухожилий. 6.ХІІ рана на правой стопе хорошо гранулирует, с краев эпителизируется. Повязка с рыбьим жиром. На левой стопе некротомия. Лечение кварцем. 12 ХІІ на культе правой стопы небольшая грануляционная полоска. Движения в голеностопном суставе свободны и безболезненны, отека нет, наступает на пятку. Левая стопа: рана гранулирует, но вяло. Отек стопы держится. 20 ХІІ рана на правой стопе зажила. На левой стопе отек держится. Движения в голеностопном суставе резко ограничены. Эпителизация с краев слабо выражена.

3. Больной Иов (история болезни No 8645). Прибыл 21.XII.1941. Диагноз: ожог II и III степени кистей и пальцев. Температура 38.7°, жалуется на сильную боль в обеих руках. На тыльно-ладонных поверхностях обеих кистей, пальцев в частично на предплечьях много пузырей, местами изъязвления. Большая часть пузырей лопнула. Местами гной.

На правую кисть наложена легкая гипсовая камера; окуривание по 3-8 минут ежедневно. Левая кисть обработана по Бетману открытый метод лечения. В течение 13 дней большая часть обожженной поверхности правой кисти и пальцев зажила гладким нежным рубцом. Движение в пальцах свободное. На левой кисти, под коркой, местами гной, эпителизация недостаточная, движения в пальцах резко ограничены.

Почему это помогает?

На основании клинических наблюдений и отдельных лабораторных (микроскопия) исследований отделяемого ран до и после окуривания дымом имеются основания считать, что благотворное влияние дыма на раны обусловливается комплексным действием целого ряда химических продуктов, входящих в состав его.

Из литературы известно, что в состав дыма входит до 70 различных соединений, состоящих из смеси газов, мягких и твердых веществ.

К ним относятся углекислота, углеводород, азот, окись углерода, фенол, креозот, гваякол, скипидар; пирогаллол; формальдегид, ацетон, канифоль, древесный спирт, муравьиная и уксусная кислота, танин и многое другое.

По своему физико-химическому составу и действию на животные клетки все ингредиенты, входящие в состав древесного дыма, можно разделить на вещества:

1) обладающие бактериостатическими и противогнилостными свойствами, 2) дубящие и 3) бальзамические стимулирующие.

Дым как газообразная смесь по своим физическим свойствам легко проникает во все закоулки ран, приходит в соприкосновение с клеточными элементами ран происходит выпадение из дыма и осаждение на поверхности раны ряда химических образований, которые и оказывают на раны комплексное действие.

Механизм действия дыма на раны нам представляется в следующем виде. Одна группа веществ, обладающих бактериостатическими и противогнилостными свойствами, парализует жизнедеятельность микрофлоры (а стало быть, уменьшает токсичность) и задерживает гнилостные процессы в некротизирующихся тканях. Другая группа веществ, обладающая дубящими свойствами в сочетании с антисептическими и бактериостатическими, в условиях камеры, т. е. при доступе воздуха, способствует образованию корки, причем корки не обычной, а пропитанной противогнилостными, антисептическими и бальзамическими веществами. Эта особая корка служит для образующих под ней грануляций не только защитным покровом от вторичной инфекции, но и способствует выработке и накоплению ауто-антисептических веществ, некрогормонов, десмонов, аутолитических и ферментативных продуктов в самой ране. Третья группа веществ -бальзамическая, по аналогии с действием пихтового бальзама и мази Вишневского, по-видимому, играет роль стимуляторов роста грануляционной ткани и эпителизации.

Таким образом, при комплексном и одновременном действии на рану и раневую инфекцию целого ряда ингредиентов, входящих в состав дыма, достигается ускорение течения патофизиологического процесса регенерации в первой, деструктивной фазе, с одной стороны, и подготовляются необходимые условия для нормального течения второй, пролиферативной, фазы регенерации - с другой.

Основываясь на клинических наблюдениях при лечении ран методом окуривания дымом и на теоретических обоснованиях механизма действия дыма на раны, мы склонны отнести метод фумигаций к группе био-физико-химической.

Выводы.

Метод фумигации в первой фазе регенерации безусловно ускоряет течение закономерных деструктивных процессов. Раны быстрее очищаются, гранулируют и эпителизируются. Фумигацией достигается дезодорация, замедление и прекращение гнилостных процессов; она сокращает расход перевязочного материала и медикаментов. Окуривание ран легко переносится больными и благотворно действует на их общее состояние. Метод прост, дешев, доступен каждому и поэтому может быть рекомендован для широкого применения и углубленного изучения.