Острый гангренозный холецистит вазообструктивного происхождения

Проф. П. Н. Напалков

Гепатохирургический центр больницы № 26, Ленинград

Вестник хирургии им И .И. Грекова 1987

Среди различных вариантов острого холецистита заслуживает выделения в отдельную статистическую единицу вариант острого гангренозного холецистита вазообструктивного происхождения.

Под этим названием следует понимать такое острое гангренозное поражение желчного пузыря, которое возникает на фоне желчно-каменной болезни (ЖКБ), а чаще и без нее, в результате острого нарушения кровообращения в его стенке под влиянием острой закупорки магистральной артерии, не имея первоначально инфекционного характера. Инфекционное поражение будет развиваться позже, уже в омертвевших тканях. В отдельных случаях возможно влияние ферментного фактора [1].

Описываемый вариант острого холецистита отличается особой тяжестью и более высоким процентом смертности. Такое поражение желчного пузыря встречается относительно редко. По данным руководимого мною гепатохирургического центра в больнице № 26, за прошедшие 5 лет он встретился в 2% всех наблюдений острого флегмонозного и деструктивного холецистита. Вероятно, его число является несколько большим, но, к сожалению, в выявлении такого варианта холецистита недостаточно участвуют патологоанатомы, которые при описании патологических изменений желчного пузыря не всегда дают заключение о состоянии артерии, в частности, при распространенном атеросклерозе.

Этот вариант холецистита чаще встречается у стариков. Как правило, ему предшествует гипертоническая болезнь и распространенный атеросклероз, синдром ишемической болезни кишечника и, иногда, операция по поводу аденомы предстательной железы. К настоящему времени нами изучены 38 подобных наблюдений.

Сочетание такого холецистита с ЖКБ не обязательно.

Чаще он начинается в виде первичного приступа без характерного для обычного острого холецистита анамнеза. Сочетания с панкреатитом при этом холецистите обычно не бывает. Клиническая картина первоначально может быть очень нечеткой, но иногда начинается с выраженного острого приступа. Как правило, сначала преобладает недомогание, интоксикация и картина холангита со значительными колебаниями температуры тела. Яркая желтуха необязательна, легкая желтушность и умеренное повышение содержания билирубина наблюдаются нередко. Часто снижается диурез.

Важной клинической особенностью приступа является трехволновое течение болезни. Первоначальная острота явлений быстро сменяется кажущимся успокоением признаков острого живота, нечеткой реакцией брюшины в зоне пузыря, отсутствием увеличения печени (вторая волна). Это кажущееся затишье дает повод к откладыванию немедленной операции. Здесь важно следить за лейкоцитозом. Его упорный токсический сдвиг противоречит кажущемуся улучшению. Однако через 1-2 сут, иногда позднее, выявляется вдруг крайняя тяжесть состояния больного с явлениями перитонита (третья волна).

Описываемое трехволновое клиническое течение заболевания связано с существом патологоанатомического процесса. Так как первично процесс начинается с поражения артерии пузыря, то начало приступа выражается сильной болью в правом подреберье. Однако, поскольку опорожнение пузыря не задержано, пузырь не прощупывается. В силу того, что брюшинный покров пузыря еще не поражен микробным воспалением, то в правом подреберье нет и защитного мышечного напряжения. Это дает повод хирургу сомневаться в наличии истинного холецистита, прибегнуть к выжидательной тактике и отложить мысль о необходимости немедленной операции.

Через несколько часов или даже одних суток хирургу начинает казаться, что холецистит затих. Это началась вторая волна заболевания. Наступила закупорка ствола пузырной артерии, болевой феномен почти исчезает, на самом же деле началась гангрена стенки пузыря. В эту вторую волну болезни хирургу кажется, что в результате его лечебных мероприятий приступ купировался и ход болезни принял успокоительное течение. Это жестокая ошибка. Показатели крови принимают резко выраженный токсический характер и, хотя боли прошли, общего улучшения самочувствия больного нет. В этом периоде происходит распад стенки пузыря на 2-3-й день после кажущегося улучшения (отсутствие болей) внезапно выявляется, что у больного наступило крайне тяжелое состояние. Выявился распространённый перитонит. Это третья волна клинического течения болезни. Уже ни у кого нет сомнения, что больного следует немедленно оперировать.

В обрисованных условиях операция часто оказывается запоздалой, высокая частота печеночной недостаточности с возникновением осложнений (перитонит, поддиафрагмальный и подпеченочный гнойник, пневмония, тромбоэмболические осложнения на фоне инфекционно-токсического шока, свойственного перитониту). В результате послеоперационная смертность оказывается очень высокой. Среди наших больных с гангреной пузыря на почве обструкции его артерии она равняется 27%. Естественно, что такой холецистит и смертельные исходы от него следует учитывать отдельно.

Наиболее гарантирующим от ошибок диагностики является производство при малейшем подозрении этого варианта холецистита, срочной лапароскопии. Ею должны владеть круглосуточно все учреждения, принимающие больных с острым холециститом. Этот холецистит требует интенсивной, но краткосрочной медикаментозной коррекции нарушений гомеостаза больного, не допуская отсрочки операции более 6-10 ч от поступления в стационар и последующего медикаментозного и сорбционного лечения.

Тип операции должен соответствовать тяжести обнаруженных изменений. Холецистостомия здесь обычно невозможна. Иногда допустимо ограничиться мукоклазией, но холедохостомия обязательна, ибо, как правило, существует билиарная гипертензия, усиливающая микробную активность и вспышку вторичного холангита и панкреатита. Холедохостома дает возможность постоянно вводить антибиотики в желчные пути. Рационально применять эндоваскулярное введение антибиотиков в ствол чревной артерии, а также канюляцию пупочной вены для введения лекарств в венозное русло печени.

Кроме операции необходима борьба с дополнительными осложнениями, свойственными пациентам преклонного возраста (атеросклероз, ИБС, склонность к внутрисосудистому тромбозу, диабет).

ЛИТЕРАТУРА

Шаак Т. В. Ферментативный холецистит. Л., Медицина, 1974.