О некоторых факторах, влияющих на топографию органов человеческого тела.

В. Н. Шевкуненко.

Профессор оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-Медицинской Академии.

Новый хирургический актив 1921

Оглавление:

Настоящая работа представляет собою предварительную сводку следующих работ, произведенных в течение последних лет, частью мною, частью моими коллегами по кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-Медицинской Академии в Петрограде.

Понятие топографической и хирургической анатомии.

Позвольте сначала разграничить понятия топографической анатомии и хирургической анатомии.

Первая разбирает взаимоотношения нормальных органов при нормальном их расположении, а вторая взаимоотношения органов, измененных при измененном их положении; но оба предмета имеют общую методику исследования, которая со времен распилов Н. И. Пирогова резко изменилась. К ним прибавилась инъекция застывающих масс, расщепление тканей на разрезах эмбрионов, рентгенография и др. Но распилы Н. И. Пирогова всегда будут занимать первенствующее место, как метод коренной, дополняющий и корригирующий все остальные.

Взаимоотношения органов таковы, что один случай не напоминает другой, но можно установить преобладание тех или других типов. Сравним, например, изображение двух полушарий мозга. На одном - борозды стремятся к вертикальному направлению, на другом-к горизонтальному. Первый тип наблюдается при фронтипитальных черепах, второй-при occipitopetal'ных. Эта терминология определяется отношением поверхности черепа к linea biauricularis. Если преобладает в массе передний отдел-будет фронтипитальный тип, если задний — occipitopetal'ный. Второй тип расположения борозд свойствен более совершенному строению. Эта разница наблюдается и при разборе деталей строения отдельных частей черепа. Возьмем, например, для сравнения формы треугольника Chipault: треугольнику с большой высотой соответствует более вертикальный ход canalis nervi facialis c более тонкими стенками; треугольнику с малой высотой соответствует сильно согнутый под углом, тонкостенный канал лицевого нерва. Fossa gutturalis, т. е. костный остов свода глотки различен у брахи - и долихо-цефалов. Переходя к остальным областям, останавливаем внимание на apertura thoracis superior, которая встречается в двух видах: с преобладанием фронтального и с преобладанием сагитального диаметров. Строение, среднее между указанными формами, или строение, приближающееся к первому типу, является более совершенным. При укорочении сагитального диаметра наблюдается дисперзия стволов, отходящих от дуги аорты. Более высокому положению последней соответствует и более латеральный ход truncus brachio-cephalicus; при коротком фронтальном диаметре наблюдается концентрация стволов, низкое стояние дуги аорты, иногда на уровне Ѵ-го грудного позвонка, более медиальное расположение и вертикальный ход truncus brachiocephalicus. Немалое различие наблюдается в строении и форме нижней апертуры, что явствует из отношений sinus costo-diaphragmaticus и заворота плевры к линии соединения костных отделов ребер с хрящевыми.

Более совершенным типом является высокое перекрещивание с плевральной линией этих участков ребер и низкое при элементарном. Экстраплевральные доступы и печени, и cardia и селезенке представляются более возможными при первой форме.

Переходя к противоположному отделу туловища, к тазовому кольцу, находим то же существование определенных типов взаимоотношений органов, в нем заключающихся, в зависимости от его формы, причем за показатель приходится взять такую функцию, как апоневроз Denonvillier.

Эта пластинка имеет либо почти вертикальный ход, либо отклоняет свое направление к горизонтальному. В первом случае все органы приближаются к симфизу-тип симфизопетальный кольца, во втором - все органы приближаются к крестцу, — сакропетальный тип, который является наиболее совершенным. Этот закон разницы взаимоотношений проходит и по деталям органов, заключенных в кольце. Например, trigonum Lieutodi встречается в следующей форме: преобладание высоты над основанием или основания над высотой и переходные между ними формы. Второй тип-более совершенный.

Но более всего сказывается разница в типах отхождения, ветвления и хода сосудов. В этом вопросе больше всего наблюдений сделано над артериями. Возьмем, например, корни vena portae. Увеличение числа этих корней отвечает типу строения менее совершенному; уменьшение - более совершенному. Наиболее частым и наиболее совершенным типом строения arcus volaris sublimis является образование его из art. ulnaris; менее совершенным из а. a. radialis и ulnaris вместе, или полное его отсутствие с прямым переходом артерий предплечья в пальцевые. Укажем еще на пример редукции артерий, когда лучевая артерия сразу после отхождения от art. brachialis веером рассыпается на мышечные ветви и укорачивает свой магистральный ствол. Приходится предположить, что в сосудистой системе наиболее совершенным является такое строение ее, когда основной ствол идет в виде магистрали, отбрасывая от себя на известном расстоянии мышечные, суставные, нервные, кожные и пр. ветки. Также представляется, по-видимому, справедливым предположение, что для такого совершенного организма, как человеческий, подобное строение является естественным, как фактор, сообщающий комбинированной работе сердца и сосудов известную эластичность, коррекцию и выравнивающий давление.

Как часто встречаются совершенные типы строения и с чем это связано?

Из большого числа наблюдений получается впечатление, что в среднем более совершенные типы строения и также взаимоотношения попадаются в 65% случаев, остальные 35% строятся с наклонностью к возврату к типу предков или же являются в результате дефекта развития, или в результате заболевания плода.

Возраст.

Несомненно, одно, что типы взаимоотношений органов закладываются в эмбриональной жизни и воздействуются механизмом развития эмбрионов.

Формы соесі в разных возрастах различны: в молодом-haustra выражены резко; приближаясь к старости перемычки сглаживаются, само соеcum опускается ниже, что особенно заметно по размерам соесі книзу от фиксирующей складки peritoneі на задней его поверхности; карман соесі удлиняется и увеличивается с возрастом, поперечная мускулатура слабнет, сила тяжести берет перевес. Корень mesosigmoideum у детей до 10-летнего возраста находится на уровне IV-V поясничного позвонка, в 20-30-летнем возрасте на уровне promontorii. Особенно резко выступает значение возраста на очертании и положении полых органов.

Например, мочевой пузырь новорожденного имеет форму резко цилиндрическую, высоко стоит над symphisis и далеко тянет за собою переходную складку брюшины. Пузырь пожилого имеет шарообразную форму, в наполненном состоянии даже сплющенную сверху вниз, мало выходит за symphisis и близко около него держит переходную складку. Очень резко выступает разница в направляющей оси portionis intramuralis мочеточника у молодого, среднего возраста и пожилых субъектов: от прямого угла у первых доходит до тупого или почти выпрямленного угла у старых. Эти перемены объясняются ослаблением круглых мышц, волокон и сплющиванием пузыря, которое может быть отчасти, однако, исправляется сравнительно малой подвижностью дна этого органа. Весьма характерно различие в очертаниях сагитального разреза partis prostaticae urethrae. Отдел уретры над саpus galenagilis называемый fossula prostatica, очень слабо выраженный у молодых людей, с возрастом достигает большой глубины, иногда больше ½  см., что опять объясняется давлением пузырной массы и его содержимого на простату с одной стороны, а с другой - уплощением самой простаты.

Между прочим, едва ли можно абсолютно отвергать такое положение, что оседающие в fossula prostatica остатки гонококковой инфекции с одной стороны, и остаточная моча в пузырном кармане с другой своим присутствием могут вызывать раздражение периуретральных желез и дать место образованию гнезда увеличения над сперматическими путями при так называемой гипертрофии простаты.

Эластичность тканей.

Выясняется также большое значение возраста для топографии органов, причем она вызывается, надо думать, главным образом, именно перевесом силы тяжести над силой круговых мышечных волокон, а также снашиваемостью их эластической ткани.

Возьмем, например, распил через regio lienalis у тучных и истощенных. В 1-м случае селезенка отделяется от реберной плоскости толстой прокладкой жировых масс и удаляется от поверхности тела, во втором-жировая прослойка отсутствует, и селезенка близко лежит у ребер. У упитанных субъектов duodenum имеет подковообразную форму, у истощенных-кишка неправильно изогнута, отвисая книзу без образования определенной фигуры. Первое наблюдается у сравнительно упитанных субъектов, второе-у истощенных и т.д. Эту серию противопоставления можно провести на всех отделах и все они укажут влияние 3-го фактора на топографию органов состояния упитанности.

Вопросы половой разницы и влияния преходящих факторов, как привычки, занятия и проч. здесь не затрагиваются.

Эти данные кроме известного теоретического значения имеют также и практическое применение. Известно большое обилие и разнообразие оперативных доступов и техники во всех областях тела и это разнообразие вызывается не случайным выбором оператора, а невольным стремлением его ответить тому или иному типу взаимоотношения органов и, конечно, на первом плане - патологическим изменениям. Комбинируя три вышеизложенных фактора, можно построить схему рациональных и даже обязательных оперативных доступов и оперативной техники в каждом отдельном случае, в каждой данной области.

Литература

В. Н. Шевкуненко. Portio intramuralis мочеточника и мочепузырный треугольник.

Он же. О ненормальном отхождении артериальных стволов от дуги аорты и, в частности, от a. subclaviae.

Он же. Анатомия и перевязка arcus volaris sublimis.

Он же. К хирургической анатомии colliculus seminalis.

Я. М. Смирнов. К хирургической анатомии почечных сосудов.

Ф. И. Валькер. К хирургической анатомии системы воротной вены.

Он же. Об анатомических возможностях при операциях на полостях среднего уха.

Он же. К хирургической анатомии sinus sagittalis.

Он же. Варианты форм и положения duodeni.

А. В. Мельников. К хирургической анатомии sinus costo-diaphragmaticus.

Он же. Кровоснабжение легких с точки зрения оперативной техники.

Он же. Кровоснабжение печени.

Он-же. О связочном аппарате печени.

П. А. Куприянов. Хирургическая анатомия basis cranii externae.

Он же. Варианты форм и положения colon transversum.

М. С. Лисицын. Хирургическая анатомия а. anonymae.

Он же. Варианты форм и положения соесі.

В. В. Москаленко. Laminectomia sacralis.

Он же. Анатомо-механические условия для дренажа полости малого таза.

Он же. Варианты отверстий диафрагмы.

А. Ю. Созон-Ярошевич. О хирургических доступах к селезенке.

Он же. Операции в лопаточной области.

Он же. Варианты форм и положения colon sigmoideum.

И. П. Волошин. К анатомии v. v. emissariae mastoideae.

Е. Г. Клопфер. Об ампутационных культях на основании современных наблюдений.

В. А. Павленко. Отношение почек к ХІІ ребру и механизм их перелома.

Он же. К хирургической анатомии n. n. splanchnici.

C. Е. Соколов. О хирургических доступах к ягодичной области.

Ф. И. Валькер. Основные типы расположения органов брюшной полости.

Он же. Архитектура сосудистых стволов.

П. А. Куприянов. Сосуды colon transversum.

М. С. Лисицын. Анатомические обоснования артериолиза,

А. Ю. Со- зон-Ярошевич. Хирургическая анатомия a. lienalis.

Банайтис. К хирургической анатомии итралиенальных сосудов.

Геселевич. Коллатерали a. axillaris.

В. А. Павленко. Брыжжейка тонких кишок.

А. В. Мельников. Сосуды поджелудочной железы.

В. В. Москаленко. Варианты крестца и крестцовые методы,

Б. Смирнов. К хирургической анатомии боковых желудочков.