Пластическое закрытие прямой паховой грыжи

Д-р А. К. Кистер.

Из Вологодской Уездной больницы.

Новый хирургический архив 1928

Способов радикальной операции прямой паховой грыжи предложено множество, но ни один из них не гарантирует от рецидива, в особенности при широком грыжевом канале и близком к горизонтальному расположению нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц. В этих случаях все методы, направленные к стягиванию краев канала, заранее обречены на неудачу. Лучшие шансы дают пластические операции, из которых, сколько мне известно, наиболее поздним является способ Вредена. Но и этот способ не удовлетворяет всем требованиям, которые можно предъявить к операции прямой грыжи. При прямой грыже внимание хирурга должно быть обращено прежде всего на внутреннюю стенку пахового канала. В способе же Вредена лоскут апоневроза, вскрываемый из передней стенки влагалища прямой мышцы, скорее закрывает наружное отверстие пахового калана, а не укрепляет внутреннюю его стенку. Это первое. Второй недостаток, на мой взгляд, еще более серьезный, заключается в том, что отвернутый кнаружи и книзу лоскут апоневроза остается очень непрочно соединенным своим внутренним краем с тонкой fascia transversa, и здесь, у края обнаженной прямой мышцы, легко может получиться новая грыжа

Работая постоянно в условиях уездной больницы, где в среднем за год проходит около сотни грыж, и среди них нередко встречаются прямые, я всегда искал способа, который обеспечил-бы меня от рецидива прямой грыжи.

В марте прошлого года, когда ко мне поступил больной с двусторонней прямой грыжей, одно из отверстий которой свободно пропускало 3 пальца, а другое-2, - я проделал ему операцию, которую и предлагаю вниманию товарищей.

Кожный разрез по типу Фанкенштиля. Оба грыжевые мешка выделены и после перевязки отсечены. Культи их смещены кверху, для чего, вводя иглу, пришлось оттеснить пальцем art, epigastr несколько кнаружи и кверху. Затем, слегка приподняв наружный край прямой мышцы вместе с ее влагалищем, в заднем листке последнего, состоящем здесь только из fasc. transversa сделан разрез почти по краю мышцы, начиная от уровня верхнего края грыжевого канала и почти до лобковой кости. Нижняя часть прямой мышцы тупо отслоена из этого разреза от fascia transversa.

Таким же образом отслоена и другая прямая мышца. Корнцанг, проведенный под правую прямую мышцу, без всего насилия прошел под левую. Таким образом под обеими мышцами образован широкий туннель, через который проведен лоскут fasciae latae. Для определения длины этого лоскута взято расстояние между пупартовыми связками на уровне верхнего края большего из грыжевых отверстий. После проведения фасциального лоскута под мышцей, концы его подшиты к обеим пупартовым связкам, а верхний край по бокам от прямых мышц соединен несколькими швами с волокнами внутренней косой и поперечной мышц и свободным краем апоневроза наружной косой мышцы. Канатик оказался под лоскутом. Когда я попробовал провести палец под нижним краем лоскута, то обнаружил, что там получилось слишком свободное отверстие. Для уменьшения его я прихватил 1-2 швами нижний край лоскута к lig. reflexum Collesi, после чего отверстие стало настолько узким, что едва пропускало кончик пальца. На этот последний момент приходится обратить большое внимание, чтобы с одной стороны не оставить слишком широкого отверстия, могущего в будущем дать место новой грыже, а с другой стороны - не сдавить канатика.

Проверяя анатомические отношения данной области на трупе, я обратил внимание на то, что fascia transversa легко отделяется от мышцы и от белой линии до adminiculum lineae albae. При попытке же отделить ее от adminiculum получаются разрывы фасции. По-видимому лоскут fasciae latae проходит всюду между мышцей и fasc. transversa за исключением нижнего конца белой линии, где он проходит между fascia transversa, и от сращенной с adminiculum, a fascia praevesicalis, что не может отзываться вредно ни на функции прямой мышцы, ни на крепости брюшной стенки вообще.

Выгоды предлагаемого мною способа заключаются в следующем:

1) Ни один из апоневрозов и ни одна из мышц брюшной стенки нигде не перерезаются и ни к чему не подтягиваются, все ткани остаются на своем месте.

2) Лоскут lascia latae при каждом напряжении брюшного пресса, только плотнее прижимается благодаря давлению на него прямых мышц

3) Канатик не подвергается никакой травме, как во время операции, так и после нее, если только последние швы (соединяющие лоскут c lig, refl m) наложены правильно.

4) Лоскут fasciae latae, находясь под постоянным давлением, не теряет своих апоневротических свойств.

Я полагаю, что при операции односторонней прямой грыжи срединный конец лоскута может быть пришит к белой линии, будучи проведен под соответствующей мышцей.