Реконструкция недоразвитого мужского полового члена
Проф. А. М. Дыхно
Из госпитальной хирургической клиники (дир. проф. А. М. Дыхно) Дальневосточного медицинского института
Вестник хирургии им. Грекова 1941
Оглавление:
Почему половой член может быть небольшим.
Отсутствие penis'a или недоразвитие его—аномалии крайне редкие. Нелатон (Nélaton), Револа (Révolat), Гошлер (Goschler) наблюдали отсутствие penis'a у новорожденных, мошонка которых содержала яички, а моча изливалась в прямую кишку.
Так же редко встречается ненормально малый половой член.
В связи с тем, что половой член и яички развиваются из различных образований (первый—из полового бугорка у мочеполового синуса, вторые—из вольфова тела внутри туловища у поясничной части позвоночника), может случиться, что при хорошо развитых яичках имеется недоразвитие мужского полового члена и, наоборот, при полном отсутствии яичек, половой член хорошо развит (наблюдения Грубера).
Предложив свою операцию при отсутствии полового члена в результате травмы, Богораз затем расширил показания и рекомендует эту операцию производить также при разъедающих язвах полового члена, гангрене и раке его, гипо- и эписпадии.
Для образования мужского полового члена Богораз в настоящее время пользуется филатовским стеблем, образованным на левой стороне живота; этот лоскут затем перемещается к корню полового члена, после чего в него через продольный разрез вживляется свободно пересаженная кость (ХІ ребро) или хрящ: мочеиспускательный канал образуется из кожи мошонки.
Мне удалось видеть первого больного Богораза, и я мог отметить полный успех от операции; поэтому, когда мне представилась возможность произвести операцию реконструкции мужского полового члена, то я воспользовался принципом Богораза—восстановлением penis'a из стебельчатого лоскута.
В связи с тем, что у нашего больного имелось недоразвитие мужского полового члена, по поводу чего операции раньше, повидимому, не предпринимались, и методика нашей операции несколько отличается от предложенной Богоразом, мы позволим себе опубликовать наше наблюдение.
Пациент 19 лет с половым органом размерами, как у ребенка.
8 мая 1940 г. в клинику поступил А., 19 лет (история болезни№ 2395) с жалобами на недоразвитие полового члена, при сохранении libido, эрекции и эякуляции.
Родился в семье крестьянина ребенком шестым по счету. Ходить начал к году. С 8 лет пошел в школу, учился хорошо. С 17 лет начал работать техническим контролером. Всегда отличался хорошим здоровьем. Венерические болезни отрицает. Никаких пороков развития у родственников нет.
Половое чувство появилось с 14 лет, имеются частые эрекции, которые иногда заканчиваются эякуляцией. С 18-летнего возраста были неоднократные попытки к соltusʼу, однако все они заканчивались неудачно из-за малых размеров полового члена. Это обстоятельство крайне тяжело переживается больным. Больной подчеркивает, что с таким недостатком он жить не может и готов покончить жизнь самоубийством.
Status praesens. Роста выше среднего, питания удовлетворительного. Кожа обычной окраски, видимые слизистые оболочки розовые, Лимфатические узлы не прощупываются. Мышцы развиты хорошо, дефектов формирования костной системы нет. Голос низкий, на месте бороды и усов—пушок, что придает больному инфантильный вид. Зрачки равномерны, реакции прямая и содружественная на свет живые. Щитовидная железа не увеличена. Со стороны легких изменений нет, границы сердца в обычных пределах, тоны чистые. Печень и селезенка не прощупываются. Растительность на лобке также в виде пушка.
Размеры полового члена соответствуют возрасту 2-летнего мальчика. Анатомически penis сформирован правильно. Левое яичко находится в мошонке, правое в паховом канале, размеры его несколько уменьшены.
Учитывая большие моральные страдания больного в связи невозможностью жить половой жизнью из-за недоразвития полового члена при сохранении libido, эрекции и эякуляции, мы решили помочь ему путем соответствующей реконструктивной операции.
Учитывая, что наибольшую трудность имеет восстановление мочеиспускательного канала и что на этот акт операции большинство больных не соглашается (Богораз), мы считали необходимым образовать мочеиспускательный канал одновременно с восстановлением всего полового члена, а не откладывать эту операцию на будущее.
Какая была выполнена операция?
Первоначальный план операции нами был составлен так. Двумя параллельными разрезами мы хотели образовать стебельчатый лоскут (рис. 1) в виде чемоданной ручки на передневнутренней поверхности бедра, со включением в толщу этого лоскута большой подкожной вены (первый акт); последнюю в дальнейшем мы рассчитывали использовать в качестве мочеиспускательного канала.
Принимая во внимание расположение клапанов в большой подкожной вене, мы при втором акте операции после освобождения головки penis'a от эпидермального покрова хотели соединить дистальный конец лоскута с половым членом и сшить стенку вены с мочеиспускательных каналом конец в конец. Таким образом клапаны не будут препятствовать мочеиспусканию (рис. 2), так как струя мочи их не будет расправлять, a, наоборот, придавит к стенке вены. В третий момент мы рассчитывали пересечь проксимальную ножку стебля и вживить в него основу плотной ткани.
Такой план операции представлялся нам заманчивым и технически вполне осуществимым и явился бы дальнейшим рациональным усовершенствованием операции восстановления или реконструкции полового члена, а также дальнейшим развитием методики пластического замещения дефектов мочеиспускательного канала из большой подкожной вены, что в недавнее время предлагали при гипоспадии Лексер, Шмиден, Тантон и др.
17 мая 1940 г. — операция под местной анэстезией (совкаимном в разведении 0,1×1000,0—400,0) (проф. А. М. Дыхно). Последовательно сначала на одном бедре, а потом на другом отпрепарированы большие подкожные вены у овальной ямки. Вены оказались настолько узкими и тонкими, что пришлось отказаться от мысли использовать их для вышеуказанных пластических целей. На правой половине живота двумя параллельными разрезами образован лоскут 10 см ширины и 20 см длины. Нижняя ножка лоскута приходилась у самого корня полового члена. Лоскут отпрепарирован от подлежащих тканей, свернут в стебель и сшит по краям в виде чемоданной ручки (рис. 3). Кожа под ним зашита наглухо.
Послеоперационное течение гладкое. На 9-й день сняты швы, раны зажили первичным натяжением. На 14-й день начато „воспитание" стебельчатого лоскута путем сдавливания его верхней ножки резиновым катетером и мягким клеммом. Первые дни сдавливание продолжалось всего 3—4 минуты, а в дальнейшем мы довели его до 21/2 часов, убедившись при этом, что лоскут не бледнеет и получает достаточное кровоснабжение через нижнюю ножку.
Вторая операция.
22 июня — вторая операция под местной анэстезией раствором совкаина 0,1 × 1000—200,0. Верхняя ножка стебля пересечена; на тыльной поверхности последнего во всю длину проведен разрез до fascia penis. Обращенная кзади поверхность стебельчатого лоскута также рассечена вдоль, и края полученных таким образом ран на стебле и половом члене сшиты узловатыми швами. Тут же образован мочеиспускательный канал до самого конца стебельчатого лоскута путем мобилизации и перемещения кожи крайней плоти полового члена и мошонки.
Послеоперационное течение гладкое, на 8-й день сняты швы, раны зажили первичным натяжением.
Таким образом, мы образовали половой член длиной 15 см и объема, обычного для взрослого человека. При эрекции реniѕ’а больного поднимается весь вновь образованный член.
Почему пациент остался недоволен?
8 июля 1940 г. больной в хорошем состоянии выписался. Явившись в клинику в начале сентября, больной сообщил, что он вполне успешно имел несколько раз coitus, закончившийся эякуляцией и оргазмом партнерши.
При этом отметил, что ему несколько мешает мягкость и податливость лоскута. Помочь в этом отношении уже не представляло больших затруднений путем свободной пересадки плотной ткани (кости или хряща) в ту часть полового члена больного, которая образована за счет филатовского стебля.
При решении вопроса о том, какой плотной тканью воспользоваться для этого (т. е. костью или хрящом), мы отдали предпочтение хрящу.
Благодаря большей эластичности хрящ можно несколько изогнуть или воспользоваться физиологической кривизной для того, чтобы во время эрекции был некоторый изгиб penisʼа кверху. Кроме того, согласно исследованиям Мангейма и наблюдениям Дьяконова, Рена (Rehn) и Руэфа (Rueff) и др. хрящ сохраняется в течение ряда лет не изменяясь. Например, Мангольд (Mangold) нашел живым и малоизмененным хрящ через 8 лет после пересадки его в кожу (Богораз). Вот почему мы и воспользовались хрящом для создания как бы распорки вновь образованного penis'a.
Третья операция и итоговый результат.
21 сентября 1940 г. — третья операция, Разрезом вдоль хряща VI правого ребра от грудинной линии до сосковой выпрепарирован весь хрящ (длиной 14 см) и пересечен у грудины и места соединения с костной частью ребра. Рана зашита наглухо, Поперечный разрез у корня полового члена на тыльной поверхности, проникающий до fascia penis. Из этого разреза к концу полового члена проведен тупым путем тоннель, в который и введен хрящевой трансплантат во всю его длину и в ширину ребра (3 см). Трансплантат уложен своей вогнутой поверхностью кпереди (resp. кверху) и подшит к fascia penis, после чего над ним положено несколько швов на клетчатку. Кожа зашита наглухо.
Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 10-й день, раны зажили первичным натяжением. Начиная со второго дня у больного, особенно утром, имели место несколько болезненные эрекции, во время которых поднимался хрящ и весь penis (рис. 4 схема penis'a в сагиттальном разрезе в момент эрекции).
На 6-й день болей при эрекции уже не было, и 3 октября больной в хорошем состоянии выписан (рис. 5).
Через 11/2 месяца мы видели больного, он ведет половую жизнь, доволен своей судьбой и никаких жалоб не предъявляет.
В настоящее время в клинике лежит еще один больной 20 лет с реnis'om, равным по размерам половому члену годовалого ребенка. Он направлен к нам призывной комиссией, так как с таким дефектом не может быть призван в армию. Ему также производится реконструкция полового члена по вышеописанной методике.
