Слоновое перерождение титечных желез

Ч. пр. И. М. Львова.

Из гинекологического отделения Казанской Губернской Земской Больницы.

Врач 1892

Слоновое перерождение, составляя болезнь, главным образом, тропиков и востока, у нас встречается очень редко. Еще реже приходится видеть случаи слоновой болезни гинекологам, ибо на женских половых частях она бывает очень нечасто. Развиваясь на почве хронического лимфангоита кожи и подкожной клетчатки, слоновое перерождение поражает большие и малые половые губы, похотник и иногда кожу Венерова бугра, промежности и внутренних поверхностей бедер. Поражение может быть или общим, сплошным, или же преимущественно поражаются одни половые губы или один похотник. Таким путем могут развиться плотные, бледные, не болезненные (морщинистые или бугристые) опухоли, висящая иногда до колен и нередко изъязвляющийся на поверхности от трения при движениях.

На женской груди слоновая болезнь встречается еще реже. Я нашел только один случай, описанный Rousseaux в Gazette médicale de Paris, 1857. Других случаев в новейшей литературе я отыскать нигде не мог. Равным образом не встретил я указания на эту болезнь грудей и в известном классическом труде проф. Вillroth'a о болезнях грудных желез. В виду сказанного считаю не без интересным описать следующий случай.

22/IV в гинекологическое отделение Больницы поступила крестьянка Н., 21 г., среднего сложения, миловидная, с нежной, белой кожей, правильно развитая. В детстве особенными болезнями не хворала; ни наследственных болезней, ни сифилиса в семье нет. Месячные с 14 лет в правильные 3-х-недельные сроки, по 3—5 дней. Замуж вышла на 20-мъ году и вскоре забеременела. Родила в срок 5 месяцев назад.

Заболела в конце беременности. На 7-м месяце заметила особенное увеличение правой грудной железы с уплотнением кожи вблизи соска. Ни до, ни после появления этого уплотнения никакой боли в железе не было; равно не было и никаких травматических причин, которые могли привести к заболеванию. Начавшееся уплотнение быстро увеличивалось по окружности и в глубину, значительно увеличивая самую грудную железу. Последняя начала все более и более отвисать; сосок втянулся. Вскоре после заболевания правой груди тоже самое началось и в левой. Однако, до окончания беременности груди, всё-таки, увеличивались медленно, и болезнь не беспокоила больную. С окончанием же беременности и родов рост грудей сразу пошел очень усиленно; молока же в них не было вовсе, так что больная не могла кормить ребенка. За последнее время грудные железы увеличились настолько, что больная не могла ходить иначе, как поддерживая их руками или подвязывая. Сама она начала довольно сильно худеть: месячные после родов не появились. Все это и заставило ее обратиться за медицинской помощью.

Питание удовлетворительное, но по складкам кожи следует признать, что прежде оно было лучше. Органы груди здоровы. Обе грудные железы сильно увеличены, отвисли (почти до пупка), не болезненные; тяжесть их при поднимании рукой значительная. Правая грудь больше левой. Кожа, покрывающая груди, в верхних отделах совершенно нормальна, тонка и бледна; в ней видны налитые вены. Чем ближе к соску, тем кожа все толще и грубее, при этом поверхность ее представляется решетовидной от расширенных выводных протоков сальных желез; местами здесь встречаются одиночные толстые волосы. Уплотнение и утолщение не ограничивается кожей, но ведет и в подкожную клетчатку, которая в нижних отделах груди, вблизи сосков, кажется несколько отечной. Около сосковый кружек на обоих грудях ясно выражен, сильно пигментирован, с ясными Монгомеровыми тельцами; кожа его и подкожная клетчатка представляют те же изменения, какие имеются и в прилегающей к ней коже грудной железы. Соски малы, несколько втянуты, плотны, неболезненные. Собственно, грудные железы не увеличены, неболезненные; дольчатость их в верхних отделах ясна; внизу же, вследствие уплотнения кожи и подкожной клетчатки, железы прощупываются неясно, при чем местами можно выяснить, что утолщение и уплотнение не ограничиваются одной подкожной клетчаткой, но распространяются и на меж дольчатую соединительную ткань. Картина одинакова на обоих грудях. Опухших и увеличенных лимфатических желез нет, ни вблизи грудных желез, ни в подмышечной впадине. — Матка в состоянии гипоплазии; ничего неправильного в половой сфере нет.

Что касается до распознавания, то оно могло колебаться между тремя болезненными формами: а) фибромой, б) разлитой гипертрофией и в) слоновой болезнью. Фибромы появляются большею частью незаметно и без всякой боли, но растут необыкновенно медленно, при чем, по свидетельству многих авторов (Billroth), подобные новообразования увеличиваются под влиянием частых беременностей, после которых снова наступает застой в росте. Далее, опухоли эти почти никогда не встречаются в разлитой форме (Billroth), обыкновенно же в виде отдельных бугров, сидящих подкожно и совершенно подвижных. Все это заставило меня исключить в моем случае фиброму. Нельзя было заподозрить и осложнение фибромы злокачественным новообразованием, напр., саркомой, потому что для этого не было ни одного точного признака.

Что касается до разлитой гипертрофии грудей, то, по Billroth'y, она всегда развивается во время первых месячных или вскоре после того; чаще всего ее наблюдали в возрасте 14—16 лет, но в некоторых случаях проходили 2—3 года после первых месячных прежде, чем развилась гипертрофия. Развитие последней всегда быстрое, в 2—4 месяца; затем болезнь или останавливается на достигнутой ею степени, или достигает еще большей при первой беременности, после чего уже останавливается; постоянного возрастания гипертрофии ad infinitum никто не наблюдал. Количество кожи увеличивается соразмерно увеличению железы, при чем кожа отчасти утолщается и становится отечною. Сосок не развивается соразмерно увеличению железы, а сохраняет обыкновенную величину и становится плоским. Подкожные вены иногда просвечивают в виде растянутых сетей, но не делаются варикозными. Болей не бывает. Молоко в гипертрофированных грудях вырабатывается лишь тогда, когда больные делаются беременными. Вследствие тяжести грудей больные неспособны к работе; питание их расстраивается. Что касается до анатомо-гистологической характеристики гипертрофированных грудей, то при «истинной гипертрофии» (аденома Billroth'a) весьма существенно образование железистых пузырьков с развитием полых пространств; такая гипертрофия, впрочем, немыслима без одновременного развития новой соединительной ткани и сосудов. Следовательно, при «истинной гипертрофии», при увеличении самой железы происходить увеличение и соединительной ткани, но последняя разрастается лишь по мере надобности, соответственно росту самой железы, которым она и обусловливается. Billroth допускает, однако, и такие случаи, в которых новообразовавшаяся соединительная ткань рядом с эпителиальными железистыми элементами достигает полного физиологического и в тоже время чрезмерного развития; при этом картина болезни обусловливается, главным образом, уже этим чрезмерным развитием соединительной ткани. Получается картина разлитой фибромы, или, как выражается Billroth, «ложной неполной гипертрофии», напоминающей своим ростом и течением и фиброму, и истинную гипертрофию.

Прилагая все сказанное к моему случаю, я вижу в нем и черты, свойственные гипертрофии, и черты, к ней неподходящие. Прежде всего я должен указать, что у моей больной нельзя было никоим образом допустить увеличения самой железы; скорее даже можно было признать ее уменьшение. Второе обстоятельство, совершенно не подходящее к типу гипертрофии, — это быстрый рост опухоли по окончании беременности, при чем молока в грудях не было вовсе. Вот эти-то два главные признака и заставили меня сразу исключить гипертрофию грудных желез и остановиться на третьей возможности, — слоновом перерождении. Правда, для окончательного решения у меня не доставало микроскопического исследования, но оно признано было пока ненужным, как по ясности макроскопической картины болезни, так и по одинаковости способа лечения в обоих случаях; произведено же оно было впоследствии, ради уже вполне точного распознавания.

Переходя к вопросу, почему опухоли грудных желез усиленно разрастаются в известные периоды жизни женщины, уже a priori не трудно решить, что в органах, находящихся в определенном отношении к отправлениям половых частей, должны происходить особенные процессы, благодаря которым возможны, с одной стороны, быстрое функциональное развитие, а, с другой, — обратное развитие. Грудные железы, подобно матке и яичникам, достигают полного развития лишь с наступлением половой зрелости; оно совершается в несколько месяцев после того, как эти органы увеличились пропорционально другим частям тела. Затем опять наступает период застоя. Только после зачатия матка и грудная железа достигают высшей степени своего развития. Таким образом, развитие грудей совершается как бы скачками; оно сопровождается каждый раз увеличением роста, т. е., новообразованием железистых элементов, промежуточной ткани и мышечных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов.

С первого же взгляда очевидно, что орган, который подвергается стольким переменам относительно своего питания и отправлений, легче может заболеть именно во время этих отправлений и сопряженных с ними анатомических приготовлений, нежели орган, который постепенно достигает назначенного ему природой роста и затем уже во всю жизнь одинаковым образом совершает свои отправления. Очевидно, что при таких повышениях и падениях не только питания, но и образовательной деятельности тканей органа, в нем должны происходить количественные и качественные нарушения, отступление в образовании и отправлении. И, действительно, мы имеем много указаний, что различные опухоли грудных желез начинаются при усиленном развитии грудных желез в период полового развития, беременности и кормления грудью. Lücke и Volkmann допускают преобладающее влияние беременности на развитие раков грудной железы. Тоже подтверждает и Klotz в своей диссертации. Фибромы, аденомы и гипертрофии наблюдаются, по словам Billroth'a, всегда после развития половой зрелости. Если, тем не менее, к настоящим новообразованиям нельзя вполне приложить учение о преобладающем влиянии известных отправлений железы на их появление и развитие, ибо новообразования эти, согласно с теорией Cohnheimʼа, в основе своей имеют неправильности зачаточной жизни, то совсем иначе дело стоит относительно опухолей, связанных с расстройством крове-и лимфообращениям в железе. Очевидно, что при усиленном развитии железы, — в период ли полового созревания, или в период зачатия и последующего кормления грудью, — легче и скорее могут наступить расстройства в питании и отправлении железы и привести к образованию опухолей. Это вполне доказано относительно молочных кист. Очевидно, так должно быть и относительно слоновой болезни. Так как эта болезнь имеет в своей основе расстройство лимфовыделения, то, понятно, что она скорее всего начнет развиваться в одном из периодов усиленного роста железы и усиленного лимфообращения в ней; сильнее же всего должен быть рост этой опухоли в первое время послеродового периода, когда образование молока вызывает усиленную деятельность лимфатических сосудов. Это вполне подтверждается и моим случаем. Что же касается до того, что в нем в послеродовом периоде не было усиленного отделения молока, а только один рост опухоли, то это объясняется тем, что к этому времени развилось уже значительное количество соединительной ткани, сдавившей выводные протоки железы; с другой стороны, в силу самой болезни к этому времени уже настолько изменилось лимфообращение в железе, что оно не могло играть той роли в образовании молока, какую оно должно бы выполнять. Очень может быть, что образование молока и было в первые дни послеродового периода, но не могло обнаружиться вследствие прижатия выводных протоков железы. Этот вопрос тем более должен остаться нерешенным, что только прямое наблюдение больной в это время могло бы выяснить его, а этого-то, как раз, в большинстве случаев достигнуть не в нашей власти.

Остановившись, таким образом, на распознавании слоновой болезни обеих грудных желез, я уже не мог колебаться и относительно лечения, которое могло быть только оперативное. Так я и поступил.

26/IV я отнял обе груди. Правая весила 1590 грм., а левая 1280. Послеоперационный период прошел вполне правильно.

Отнятые груди были отосланы в патологоанатомический кабинет проф. П. М. Любимова. Гистологическое исследование показало настоящую слоновую болезнь грудей.