Целесообразная методика профилактики рака

Н. Н. Петров

Вестник хирургии Грекова 1945

Профилактические мероприятия начинают входить в состав общей системы противораковой борьбы только за самые последние годы.

В понятие о профилактике рака мы включаем профилактику самого возникновения рака, профилактику его распространения в организме и профилактику рецидивов после его излечения теми или другими способами.

Возможность профилактики возникновения и разрастания важнейших форм раковых болезней - рака матки, молочных желез, желудка, кожи, полости рта и др. - основана  в настоящее время, главным образом, на том их свойстве, что они в значительном большинстве случаев вырастают не сразу и неожиданно из нормальных тканей организма, а подготавливаются постепенно на почве разнообразных дистрофических и воспалительных процессов, не без основания называемых предраковыми заболеваниями.

Первые конкретные шаги Института онкологии в Ленинграде, направленные к изучению и лечению предраковых болезней, состояли в организации уже в 1935 г. в составе института (по инициативе А. А. Эпштейна) специального стационарного отделения для предраковых больных, наименованного профилактическим отделением. Это позволило нам собрать и изучить на довольно большом материале некоторые формы предраков. Далее мы постарались прийти на помощь врачам в целях правильной оценки, диагностики и лечения предраковых заболеваний различных органов путем составленной нами в 1946 г. таблицы, отпечатанной несколькими изданиями и в нескольких журналах.

Исследование гистологического строения некоторых более частых форм предраков, изучение способов их распознавания, предупреждения и лечения и прослеживание судьбы таких больных составляют одну из основных научных задач Института онкологии.

Разбирая предраковые заболевания шейки матки, можно видеть (табл. 1), как велико здесь количество больных, не излеченных в течение долгого времени обычными консервативными методами.

На общее число зарегистрированных 638 больных с упорно незаживающими эрозиями шейки матки, лечившихся в нашем институте, было 252, т. е. более 1/3, болевших более 1 года, и 65, т. е. более /10, болевших более 5 лет. Отсюда ясно, что имеется много времени для
 профилактики возникновения рака путем излечения предраков. При подробном гистологическом исследовании 500 эрозий 57 раз, т. е. в 11%, встретились структуры с характером пролиферирующих многослойных пластов с погружным ростом, несомненно угрожаемые в смысле ракового превращения (Цымбал).

Нашим сотрудникам удалось выяснить, что по истечении от 1 до 10 лет и более из 407 больных, перенесших хирургическое, электро-хирургическое или лучевое лечение, оказалось здоровыми 311, т. е. более 75%, а от рака матки умерла только 1 больная.

Профилактика чрезвычайно частых предраков шейки матки, возникающих на почве ее разрывов при родах, насколько мне известно, впервые в нашем Союзе систематически организована B 1947 г. по инициативе проф. Сереброва в Родильном доме им. Снегирева.

Начиная с 3 марта и до конца 1947 г. там зарегистрировано на 2000 родов у первородящих 10% глубоких разрывов шейки, обнаруживаемых зеркальным осмотром после отхождения последа. Из первой тысячи таких родов зашито 113 разрывов, имевших глубину более 1 см. Дальнейшие наблюдения дадут нам возможность установить практическую ценность этого мероприятия, рекомендуемого некоторыми авторами для профилактики выворотов, изъязвлений и дистрофических изменений, подготовляющих развитие рака шейки матки.

Результаты оперативного и лучевого лечения эрозии шейки в нашем институте показали, что при наблюдении в течении ряда лет значительного числа оперированных больных (375 ампутаций и 173 электрокоагуляций шейки) ни одного рака шейки не развилось, а из 125 больных, леченных радием, 1 больная умерла от рака.

Что касается предраковых болезней женских молочных желез, то из табл. 2 видно, что простыми консервативными мерами удалось ос вободить от этой болезни около половины больных 54 из 105 лечившихся.

Специальное исследование методом диагноза раковым тушителем по Гурвичу, произведенное научным сотрудником Нечаевой (табл. 3), показало, что в крови 15 из 60 исследованных этим методом больных обнаружено наличие тушителя. Между тем, как показывает табл. 4, на 390 больных, подвергнутых оперативному лечению фиброаденоматоза, оказалось здоровыми через сроки от 1 до 17 лет в том числе 211, т. е. гораздо больше половины, были здоровы свыше 3 лет, а возникновение рака после операций по поводу фиброаденоматоза обнаружено только у 2 больных.

По данным наших сотрудников во главе с проф. Цымбалом, из 518 удаленных опухолей, присланных в лабораторию Института онкологии для гистологического исследования с диагнозом фиброаденома, 20 оказалось карциномами; иначе говоря, при обычном клиническом осмотре почти в 4% случаев опухоли, распознанные как фиброаденома, уже таят в себе зачатки рака. Кроме того, в составе тканей исследованных фиброаденом в 15% случаев обнаружены участки фиброаденоматоза, т. е. состояние, которое по общему признанию, угрожает переходом в рак. Из этих фактов мы делаем вывод о желательности удаления даже явно инкапсулированных фиброаденом молочных желез у женщин в возрасте за 30 лет. Конечно, удаление фиброаденомы не дает полной гарантии от появления рака молочной железы, и мы наблюдали это у 2 из 136 больных, прослеженных от 1 до 10 лет и более после удаления фиброаденомы.

Наконец, из числа предраковых заболеваний желудка мы остановимся еще только на активном лечении каллезных язв, так как отдаленных результатов лечения полипоза желудка мы еще не собрали. В чрезвычайно добросовестной диссертационной работе безвременно погибшего научного сотрудника Института онкологии А. С. Федореева собраны данные, полученные им при гистологическом исследовании части нашего материала по желудочной хирургии, а именно 130 желудков, резецированных из-за каллезных язв, и 500 желудков, резецированных из-за раковой болезни. Оказалось, что 10% резецированных каллезных язв содержали уже признаки начинающегося рака, а 15% раковых опухолей желудка несли в себе ясные признаки возникновения их на почве язвенной болезни. Поэтому мы сочли интересным проследить судьбу тех больных, которые были подвергнуты нами резекции желудка из-за язвенной болезни в хирургической клинике ГИДУВ и о которых удалось получить сведения через длительные сроки после операции. Путем письменного опроса были обследованы 152 больных, подвергшихся резекции желудка из-за язвенной болезни от 5 до 25 лет назад. Сведения получены о 72 оперированных, из которых 63 оказались живыми и более или менее работоспособными, а 9 умерли.

Почти все живые осмотрены лично в клинике ассистентом Храпковой, обследованы в лаборатории и в рентгеновском кабинете и только об единичных, не смогших приехать за дальностью расстояния, пришлось ограничиться письменными сведениями. Что касается умерших, то, судя по письмам родных, 6 из них погибли от бедствий, связанных с войной. 2 умерли от легочных болезней и только 1 умер от рака желудка на 9-м году после операции. Между тем, без оперативного лечения следовало бы ожидать на протяжении прошедшего времени не менее 7 смертей от рака желудка.

Поэтому мы думаем, что резекция желудка при каллезных язвах этого органа является довольно надежной профилактикой тех форм желудочного рака, которые возникают на почве язвенной болезни.

Переходим теперь к обзору работы нашего института в области социального подхода к современным задачам профилактики рака. Здесь перед нами следующие главные мероприятия.

1. Периодические профилактические «массовые» осмотры людей, считающих себя здоровыми, и прежде всего осмотры больших организованных групп трудящихся на крупных предприятиях.

2. Систематическая постоянная настороженность внимания врачей к предраковым заболеваниям всех органов при обращениях трудящихся в любые лечебные учреждения, в особенности в поликлиники, гинекологические консультации и медико-санитарные части предприятий.

3. Обеспечение специального наблюдения и правильного лечения тех осмотренных, у которых выявлены заболевания, подозрительные в смысле угрозы ракового превращения.

В этих новых направлениях у нас только начинает накапливаться собственный опыт, и мы должны углублять и расширять его, не рассчитывая на какие-либо готовые полезные стандарты, добытые в странах буржуазного мира Европы или Америки. Таких стандартов там нет. Хотя за самые последние годы основаны в нескольких наиболее крупных городах США (Филадельфия, Нью-Йорк и др.) так называемые превентивные клиники против рака, но они обслуживают лишь малую часть населения. Так, на более чем 2 000 000 населения Филадельфии за 2 года (1944-1946) осмотрено всего 4209 взрослых людей будто бы считавших себя здоровыми, и среди них обнаружено 0,5% раковых больных. Разумеется, при такой организации осмотров добровольно обращающихся граждан, уплачивающих за осмотр не менее 2 долларов, о широкой, профилактике рака в государственном масштабе в Соединенных Штатах Америки говорить не приходится.

Наше здравоохранение требует другой организации, где массовость бесплатных осмотров сочеталась бы с достаточной подготовкой осматривающих врачей и с реальными возможностями последующего наблюдения и лечения.

Над этой задачей ведется работа в Ленинграде пока менее 2 лет и мы, конечно, еще не можем претендовать на достижение уже теперь правильного решения, но все же мы накопили некоторый материал, заслуживающий внимания и дальнейшего продвижения.

16 января 1947 г. на нашей Всесоюзной противораковой конференции я сделал доклад о профилактике злокачественных опухолей, в котором в качестве одного из основных рычагов этого нового направления были выдвинуты так называемые профилактические осмотры «здорового» населения в возрасте за 30 лет.

Ко времени моего доклада мы уже располагали более чем 26 000 осмотров, при которых удалось обнаружить 12 случаев рака и около 700, т. е. свыше 2,5% людей с различными заболеваниями, в той или иной степени привлекшими к себе внимание как возможные подготовительные процессы для возникновения раковой болезни.

За истекший 1947 г. профилактические осмотры в Ленинграде продолжались на 23 крупных предприятиях, причем количество осмотренных по кварталам колебалось от 10 000 до 30 000 с лишнем человек; количество обнаруженных раковых заболеваний - от 0,01 до 0,3%, а количество различных хронических изменений, угрожавших переходом в рак, главным образом со стороны шейки матки, молочных же лез, желудка, кожи и полости рта, потребовавших направления в онкологические пункты для дальнейшего наблюдения, составляло OT 1,25 до 5,5%. При этом к III кварталу 1947 г., т. е. по мере нарастания опыта у осматривавших врачей и более активного привлечения к осмотрам врачей с онкологическим стажем, процент обнаруженных предраковых и раковых больных среди «здоровых» людей довольно значительно повысился, как это видно из табл. 5.

За тот же 1947 г. аналогичные профилактические осмотры были проведены в некоторых других городах нашего Союза, причем местами погоня за большими цифрами в короткие сроки привела к недостаточной ценности полученных результатов, к снижению доверия к таким осмотрам и к их дискредитированию.

Но мы не разочаровались в профилактических осмотрах и продолжаем их. Институт онкологии принял самое активное участие в подготовке врачей для таких осмотров и в разработке инструкции по профилактике рака, опубликованной Ленгорздравотделом уже 1 октября 1946 г.

Приказом Ленгорздравотдела от 1/X 1946 г. выделены были в 3 гинекологических отделениях при больницах нашего города 80 специальных коек для предраковых и раковых гинекологических больных, а в настоящее время открыто уже 7 таких отделений. Наиболее отчетливо обнаружилось увеличение числа подвергаемых лечению предраковых больных после организации профилактических осмотров, т. е. в 1947 г., в гинекологическом стационаре при Родильном доме им. Снегирева. Действительно, в 1946 г. таких больных там было лечено 113, а в 1947 г. — 284.

Конечно, в наши онкологические отделения попадают больные не только с профилактических осмотров на предприятиях, но и из общих поликлиник, где благодаря просветительной работе нашего института резко повышено внимание и знания врачей по диагностике предраковых и ранних форм раковых заболеваний. Для нас поэтому совершенно как профилактических осмотров здоровых конкретная польза трудящихся, так и специального заострения внимания врачей во всех поликлиниках к признакам раковых и предраковых заболеваний любых органов. Для помощи в достижении этой цели Институт онкологии провел большую просветительную работу.

Все сказанное до сих пор относится к профилактике возникновения рака. Я буду очень краток в вопросах профилактики распространения рака по организму и профилактики рецидивов. То и другое в настоящее время почти целиком совпадает с организацией ранней диагностики и своевременного правильного лечения раковых заболеваний всех органов, т. е. с правильно инструктированной работой поликлиник и стационаров. На конкретизации вопросов обеспечения правильных лечебных мер я не останавливаюсь, но обязан сказать, что они нередко являются основными и перерастают в научные вопросы, решение которых достижимо только при наличии специального опыта, т. е. главным образом в наиболее крупных специализированных учреждениях клинического и исследовательского типа, в том числе и в Институте онкологии АМН.

То же самое относится к профилактике рецидивов. Попытка серьезно повлиять на их урежение путем физиотерапевтических или биологических методов, например посредством антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца, не дали до сих пор достаточно проверенных и объективно убедительных результатов; проверка слишком часто проводилась без учета стадии болезни.

Переходим к выводам.

В основу методов профилактики как самого возникновения рака, так и его распространения по организму и его рецидивов, т. е. в основу борьбы против преобладания далеко зашедших форм, над начальными, легко излечимыми формами, должны быть положены, с одной стороны, повышение практических знаний врачей всех специальностей о предраковых заболеваниях и о ранних формах раков, с другой стороны, рациональная организация выявления этих форм как при массовых профилактических осмотрах здоровых взрослых людей при обязательном участии стажированных онкологов, так и при всяких осмотрах больных в общих поликлиниках, в медико-санитарных частях предприятий и во всех стационарных больничных учреждениях. Точно так же необходимо открытие специальных коек для безотказного приема выявленных предраковых и раковых больных.

Кроме того, необходимо дальнейшее научное исследование общих и местных методов ранней диагностики, профилактики и рационального лечения предраковых и раковых заболеваний всех органов тела.

Руководящую роль в организации профилактики рака, в выработке для нее научных оснований и в проверке ее эффективности могут играть только наиболее крупные специальные онкологические институты.

В ближайшее время мы еще не рассчитываем на организацию крупных больничных учреждений, поставленных на уровень современных методов профилактики и лечения рака, и тем самым пригодных также и для преподавания онкологии на должной высоте. До тех пор, пока нет таких учреждений, эта профилактика, это лечение и это преподавание не могут быть изъяты из сферы деятельности специальных институтов онкологии без тяжелого ущерба не только для всей противораковой борьбы, но и для решения целого ряда научных вопросов, связанных с задачами клинической онкологии. В этой труднейшей области медицины менее, чем где-либо, допустимо отделение теории от практики, и только сочетание обеих обещает серьезные научные и практические успехи, обеспечивает полноценное преподавание