Дренаж брюшной полости по данным эксперимента.
Прив.-доц. Н. А. ГУРЕВИЧ. (Ростов на Дону).
(Предварительное сообщение).
Новый хирургический архив 1929
Вопрос о тампонном (дренажном) или бестампонном лечении ран, в частности брюшной полости, в последнее десятилетие привлекает все больше внимание исследователей. В периодической печати, на наших хирургич. съездах и на заграничных конгрессах этому вопросу уделяется много внимания; но до последнего времени вопрос о дренаже и глухом шве брюшной полости остается спорным и неясным. Еще в 1910 году Роттер указывал, что свободную брюшную полость дренировать не следует, так как отграничение ее наступает уже через 12 часов. Однако и до настоящего времени, по-видимому, не многие хирурги применяют глухой шов брюшной полости при гнойных воспалительных процессах брюшины. На 50-ом конгрессе германских хирургов, в Берлине (8/IV-1926 г.) проф. Киршнер, в своем программном докладе «Лечение общего гнойного воспаления брюшины», указал, что им было опрошено 33 наиболее крупных хирургич. учреждения, наблюдавших 10.000 гнойных перитонитов. Из опрошенных хирургов 21 продолжают дренировать брюшную полость, 6 авторов занимают среднее положение и только 6 хирургов высказались за первичное закрытие брюшной полости при гнойных процессах в ней. В своей сводной статистике, на основании вышеуказанных 10.000 случаев и тщательно разобранных 626-ти случаев гнойных перитонитов, наблюдвшихся в Кенигсбергской клинике, Киршнер указывает, что при дренажном лечении брюшной полости, смертность равняется 53,70%, а при глухом шве она равна 62,5%. До последнего времени вопрос о дренаже и глухом шве брюшной полости решался, главным образом, на основании клинических наблюдений, и мы не смогли найти в доступной нам литературе более полных указаний о реакции тканей и органов брюшной полости на введенный в нее тампон или дренаж. Последнее обстоятельство побудило нас проверить клинич. наблюдения на эксперименте. По независящим от нас обстоятельствам мы не смогли пока полностью осуществить намеченной задачи и в качестве предварительного сообщения хотим поделиться полученными нами результатами.
Согласно клиническим и патолого-анатомическим данным, введенный в брюшную полость дренаж или тампон, нужно рассматривать как внедренное в нее инородное тело. Какого бы вида дренаж мы не вводили в брюшную полость и какой бы метод дренирования не применили, брюшина всегда будет реагировать на него, как на инородное тело. В зависимости от места, куда поставлен дренаж, а также от вида и употребленного метода дренирования, от состояния брюшины или всего организма, реакция на дренаж в брюшной полости может быть различной. При известных условиях эта реакция может оказаться вредным моментом для борьбы с инфекцией в брюшной полости и значительно ухудшить имеющийся здесь процесс. С другой стороны у каждого из нас найдутся случаи, когда выздоровление больного можно поставить в непосредственную связь с примененным методом дренажного лечения брюшной полости. Чтобы решить вопрос о тампонном или бестампонном (с дренажем или без дренажа) лечении брюшной полости, необходимо более точно выяснить полезные и вредные моменты реакции брюшины на тампон (на дренаж) и полученные данные учитывать в каждом отдельном случае. Пытаясь разрешить намеченную задачу, нами было поставлено 32 опыта на 16-ти кроликах и 2-х собаках.
В первой серии своих опытов (на трех кроликах и двух собаках) мы стремились проследить морфологию процесса, происходящего вокруг тампона, введенного в брюшную полость. Для этого в различные места брюшной полости вводились марлевые и ватные тампоны. Через определенный промежуток времени (через 1, 2, 4, 8 и т. д. суток) тампон весьма осторожно извлекался вместе с припаявшимися к нему органами, которые исследовались макро и микроскопически). Для микроскопических исследований объекты брались сейчас же после смерти животного, фиксировались в спиртформалине или в жидкости «Susa». Срезы делались с парафиновых препаратов. Окраска гематоксилин, эозин, v. Gieson. Наши наблюдения требуют дальнейшей разработки. Сообщаемые нами предварительные данные в общем сходны с известными правилами реакции брюшины на инородное тело.
Вслед за введением тампона в брюшную полость, между тампоном и брюшиной образуется серозно-фибринозный выпот, который пропитывает тампон. К концу первых суток под микроскопом хорошо виден процесс организации этого выпота. Последний организуется на поверхности прилежащих к тампону органов, в промежутке между ними и на поверхности самого тампона. Теперь тампон плотно спаян с прилежащими к нему органами. Прилежащая к тампону серозная оболочка теряет свой эпителиальный покров, покрывается грануляционной тканью, в дальнейшем она превращается в толстый слой плотной фиброзной ткани. Окружающая тампон грануляционная ткань проникает в его поры и щели (см. рис. № 1), содержит большое количество нейтрофилов и лимфоидных элементов. Здесь встречаются в значительном количестве эозинофилы. Из тканевых элементов можно отметить встречающиеся здесь в большом количестве красивые, типичные формы фибробластов, особенно, если тампон обрастает сальником, и многоядерные гигантские клетки. В более глубоких слоях тампона (при асептическом его вживании) имеется большое количество фибрина, в различной стадии распада. Элементы белой крови сосредоточиваются в периферич. слоях тампона, а глубже виден их распад и детрит. При асептических процессах деструктивные явления в прилегающей к тампону кишечной стенке обычно распространяются не дальше поперечного мышечного слоя ее (рис. 1). В некоторых случаях остается нетронутым совершенно и наружный продольный мышечный слой кишечной стенки. В отдельных участках кишечной стенки встречаются небольшие гнездные мелкоклеточные инфильтраты.
Рис. 1. Стенка тонкой кишки и припаявшийся к ней марлевый тампон (опыт № 2, собака № 2. Опыт протекал без нагноения, препарат взят на пятый день после операции. Leitz. ok. 2. ob. 3.
а-нити марлевого тампона.
6-толстый слой фиброзной ткани, проникающий в щели тампона и плотно связывающий его со стенкою кишки.
г-гигантские клетки.
д-слизистая оболоч. кишки.
е-поперечные и продольные мышечные слои кишечной стенки, в которых местами видна мелкоклеточная инфильтрация.
В грануляционной ткани, окружающей тампон, можно различить обычные ее три слоя и в первые дни поверхностный слой ее скрыт в порах и щелях тампона. В дальнейшем грануляционная ткань претерпевает обычные свои превращения. Поверхностный слой ее умирает и отторгается. Вместе с ним отторгается припаянный к органам тампон и он теперь свободно выделяется из своего вместилища. При гнойных процессах отмирание и отторжение грануляционной ткани происходит значительно быстрее, чем при асептических процессах, и в этих случаях тампон быстрее отторгается и выделяется из своего вместилища. В некоторых случаях, при асептических процессах, тампон долгое время остается плотно спаянным с окружающими тканями. Удалить такой тампон бывает трудно и органам, спаянным с тампоном, наносится при этом большая травма. Макроскопически видно, что окружающие тампон и прилежащие друг к другу органы плотно между собою спаиваются. В промежутках между органами, например, между петлями кишок, часто наблюдаются свободные участки тампона, укрытые вновь образованной сосудистой тканью. По-видимому это фибринозный выпот, организующийся соединительно тканными элементами соседних органов. Таким образом, формируется тампонное вместилище и тампон изолируется от остальной брюшной полости. Как мы говорили, тампонное вместилище выстлано внутри грануляционной тканью, которая плотно охватывает тампон, внедряясь в его щели и поры (рис. 1). Чтобы извлечь такой тампон, необходимо применить некоторое усилие. При этом срывается поверхностный слой грануляционной ткани и поверхность припаявшихся к тампону брюшных органов в значительной мере травматизируется. Как мы указали, некоторые участки тампона остаются прикрытыми организующимся фибрином. Эти участки при удалении тампона могут быть оторваны и отграниченный участок брюшины заново может широко сообщаться с остальной брюшной полостью. Наиболее прочное и совершенное тампонное вместилище формируется в тех случаях, когда тампон охватывается со всех сторон сальником. Арнд, Беннеккен и др. указывают, что достаточно одного венозного застоя в кишечной стенке, чтобы она стала проходимой для бактерий. Мультановский экспериментально доказал, что достаточно на 5-6 часов прекратить движение кишечника, чтобы стенки последнего стали проходимы для кишечной флоры. В припаявшихся к тампону участках кишечника движения должны быть замедленны или вовсе отсутствовать. В стенке указанного участка кишечника имеются реактивные явления. Смена тампона сопровождается травмой прилежащих органов. Следовательно, здесь создается достаточно условий, чтобы стенка кишечника стала проходимой для бактерий. Однако в тампоне и окружающих его тканях, при асептич. процессах, мы бактерий не находили, хотя в некоторых случаях был применен сложный метод окраски бактерий серебром по Зазыбину). Повидимому быстро организующийся между киш. стенкой и тампоном плотный, фиброзный слой ткани служит хорошей защитой от проникновения бактерий из кишечника в тампон и прилежащие к нему ткани. Из приведенных данных видно, что морфологич. изменения в брюшной полости, под влиянием тампона отграничивают определенный район брюшной полости, с другой стороны в киш. стенке имеются реактивные явления и при известных условиях киш. стенка все же может стать проходимой для бактерий.
Во второй серии наших опытов мы стремились выяснить несколько тщательно тампонное вместилище изолирует тампон от остальной брюшной полости. При макроскопич. обследовании, как указывалось, в отсутствии нагноения нам не удавалось найти даже самого малого участка тампона, не укрытого тканью, и по внешнему виду сформированное при этих условиях тампонное вместилище казалось непроницаемым для тока жидкости из остальной брюшной полости. Чтобы проверить эти данные был поставлен ряд следующих опытов: на второй, третий и шестой день после введения в брюшную полость тампона, на далеком расстоянии от места операции в брюшную полость вводилась окрашенная жидкость. Обычно мы брали 20% раствор бромистого натрия, окрашенного тушью или 50% раствор иодной настойки. Жидкость вводилась в брюшную полость в количестве от 50 до 100 к. с. под весьма малым давлением из специально сконструированного прибора с манометром. Через 10-15 минут животное убивалось. Брюшная полость, за исключением места, где прижил тампон, осушалась от введенной жидкости и затем исследовалась область тампона. Опыт проделан был на 6-ти кроликах и одной собаке. Во всех случаях лимфатические сосуды вблизи тампона были значительно расширены и резко инъецированы тушью по сравнению с сосудами остальной части брюшины. Во всех случаях тушь и иодная настойка (5% иодная настойка применена была в 2-х опытах) проникли в тампонное вместилище и окрасили тампон. Как было только что указано для своих опытов мы брали контрастный раствор бромистого натрия с тушью или 50% раствор иода. Поэтому мы извлеченный тампон рентгенографировали. Для контроля мы ставили рядом два тампона: один из брюшной полости, а другой из того же количества марли, смоченной кровью. Во всех случаях тампон, извлеченный из брюшной полости задерживал больше лучей чем контрольный. Таким образом мы имели две возможности судить о попадании жидкости из брюшной полости в тампон. Опыт с проникновением туши в тампонное вместилище и в тампон, мы считаем более доказательным для проницаемости тампонного вместилища для жидкости, чем наши исследования рентгеном, так как тампон добытый из брюшной области, и контрольный оставались не вполне равнозначущими. Два наших опыта осложнились разлитым воспалением брюшины. В этих случаях на тампоне красящим веществом отчетливо отмечены были интенсивно окрашенные пятна от нескольких миллиметров до одного сантиметра величиной. При осмотре тампонного вместилища в этих случаях можно было найти места весьма малого размера, где тампон не был укрыт тканью. На рентгенограмме, снятой с указанного тампона, были видны пятна, которые соответствовали отмеченным выше пятнам на тампоне.
Из приведенных опытов видно, что в связи с более сильными реактивными явлениями в брюшной полости вблизи введенного тампона, ток жидкости в большей своей части устремляется по расширенным лимфатич. путям по направлению к тампонному вместилищу. Вместе с током жидкости сюда попадает в большом количестве введенная нами в брюшную полость тушь. Последняя в большем количестве сосредоточивается в лимфатич. сосудах вблизи тампона и отсюда проникает в тампонное вместилище и пропитывает тампон. При асептическом процессе и хорошей изоляции тампона от остальной брюшной полости, жидкость проникает в тампон по путям, не заметным для невооруженного глаза. При воспалительных гнойных процессах брюшины тампон от брюшной полости полностью не изолируется.
В третьей серии опытов мы старались выяснить характер образовавшегося вокруг тампона вместилища. Для этого трем животным из этой серии опытов в брюшную полость вставлялся гладкий окончатый стеклянный дренаж. Двум животным он вставлялся в верхнем отделе брюшной полости и в одном случае в нижнем отделе живота; другим четырем животным из этой же серии опытов вводился тампон в виде сигареты - тонкая резиновая окончатая трубка, окутанная большим слоем марли. Эти тампоны в двух случаях вводились в верхний отдел брюшной полости и два раза в нижний отдел живота. За процессом формирования тампонного вместилища мы следили следующим образом: наружный конец резиновой трубки, введенного в брюшную полость сигаретовидного тампона или стеклянного дренажа, укреплялся в кожной ране (на наружный конец стеклянного дренажа в этих случаях надевалось резиновое кольцо, за кото рое трубка укреплялась к кожной ране); в остальной части рана зашивалась на- глухо. Животное после операции оста палось неподвижным, прибинтованным к столику в течение 3-4 часов и затем делался первый рентгеновский снимок (рис. 2-й). При этом мы тщательно старались во всех наших снимках сохранять одинаковое положение животного и одинаковые соотношения рентген аппарата к снимаемому объекту.
Мы выдерживали в неподвижном состоянии животных в течение 3-4 часов после операции, рассчитывая, что за это время образуются фибринозные спайки, которые фиксируют наш тампон в определенном нужном для нас положении. Затем через определенный промежуток времени - через 1, 2, 3, 4 и т. д. суток тампонное вместилище наполнялось иодипином и сейчас жe делался рентгеновский снимок. Во всех опытах мы брали одинаковой величины тампон или стеклянную дренаж. трубку и во всех случаях вводили в тампонное вместилище не более 2 к. с. иодипина. Иодипин вводился из шприца в наруж. конец резиновой трубки тампона, вшитый в кожн. рану, при этом мы старадись вводить иодипин по возможности медленно под минимальным давлением, чтобы не разорвать образовавшиеся вокруг тампона спайки. Контрольные снимки делались до введения иодипина; затем тут же под аппаратом, не меняя положения животного, вводился иодипин и делался второй снимок.
Рис. № 2. Кролик № 10. Опыт 11 XII-28 г. Сигаретовидный тампон введен в верх, отдел брюшной полости и уложен в определенном направлении - внутрь и вниз параллельно позвоночнику. Снимок сделан через три эти часа после операции; эти три часа кролик оставался неподвижно прибинтованным к столику.
А. Наружи, конец резин, трубки (сигаретовидного дренажа), вшитый в кожи, рану.
Б. Внутр, конец дренажа.
Снимок №3 (рис. 3) сделан через сутки после операции; он является продолжением опыта, представленного на рисунке №2. В этом случае сигаровидный тампон введен был в верх. отдел брюшной полости. На снимке видно, что введенный иодипин не доходит до конца резиновой трубки, через ее боковые окончатые отверстия проникает в тампон и из него беспрепятственно поступает в свободную брюшную полость и распространяется вверху. Следовательно, в данном случае вокруг тампона капсулы еще не образовалось, введенная контрастная масса пропитывает тампон, и свободно поступает в брюшную полость. В последующие дни через 1, 2 и 4 дня на рентгеновских снимках видно, что введенный иодипин хорошо рассасывается как из пропитанного им тампона, так и на брюшной полости, но полного рассасывания иодипина не наступает.
На 5-й день после операции непосредственно за контрольным снимком, на котором видны еще остатки иодипина, тут же под аппаратом в тампонное вместилище заново введено 2 к. с. иодипина и сделан снимок № 4 (Рис. № 4). На снимке № 4 видно сформированное тампонное вместилище, из которого иодипин еще в большом количестве поступает в брюшную полость и продолжает распространяться кверху. Судя по рентгеновским снимкам, сделанным с того же животного на 7-8, 9-й день после вторичного введения иодипина, последний рассасывается медленнее. Наконец, на одиннадцатый день после операции на снимке, сделанном с новой наливкой иодипина, видно хорошо сформированное тампонное вместалище; оно плотно охватывает тампон и контрастная масса уже не поступает из тампонной капсулы в брюшную полость. В другом аналогич. опыте сигаретовидный тампон поставлен был также в верхн. отдел брюшной полости; первый снимок с введенным в тампон иодипином делался на второй день после операции. В этом случае мы также не получили картины формирования капсулы вокруг тампона и иодипин поступал свободно в брюшную полость, в дальнейшем опыт протекал аналогично предыдущим; на 10 день после операции мы получили хорошо сформированное тампонное вместилище, не пропускавшее иодипин в брюшную полость.
Рис. 3. Кролик № 10, опыт 12/ХIІ- 28 г см рис. 2. Через сутки после операции в дренаж введено 2 к. с. иодипина. Последний не доходит до конца дренажной трубки, через боковые отверстия дренажа иодипин пропитывает марлевый тампон, свободно поступает в брюшную полость и распространяется кверху. Как на представленном снимке. ток и на контрольном, сделанном за несколько минут до введения подивина, видно, что по сравнению с рисунком 2-ым тампон изменил свое положение и лежит теперь под углом позвоночнику. Опыт протекал без нагноения.
А. Наруж. конец дренажа.
Б. Внутр. конец дренажа
В. Иодипин. вытекший в брюшную полость.
В следующих двух аналогич. опытах указанной формы тампон вводился в нижний отдел живота. В обоих случаях мы отметили более быстрое формирование здесь тампонного вместилища. Уже через сутки после операции в этих случаях на снимке с введенным в тампон иодипином видно хорошо сформированное тампонное вместилище и иодидин поступает в брюшную полость через узкие длинные каналы. (Рис. № 5). В дальнейшем здесь, как и в предыдущих опытах, идет рассасывание иодипина и на 9-ый день здесь образовалась вокруг тампона капсула, не пропускавшая иодипин в брюшную полость. Необходимо заметить, что все опыты последней серии протекали без нагноения.
Как мы указывали, в случаях, когда в брюшной полости развивались разлитые воспалительные явления, к дренажу марлевому, резиновому или стеклянному безразлично подходили более широкие каналы. На рентгенограмме № 6 (рис. № 6) представлен случай со стеклянным окончатым дренажем, вставленным в верхний отдел брюшной полости. В данном случае у животного развилось разлитое воспаление брюшины (это установлено было вскрытием животного на четвертый день после операции). Снимок делался на третий день после операции. На снимке видно, что взвесь, введенная в дренаж, вся из него свободно вылилась в брюшную полость.
Рис. 4. Кролик № 10, опыт 16/ХІІ - 28 г. Снимок является продолжением опытов, представленных на ис. 2 и 3. На контрольном снимке остаются следы иодипина, введенного при опыте 12 ХІІ - 28 г. Заново введено 2 к. с. иодипина. На снимке видно сформировавшееся тампонное вместилище, пропускающее в брюшную полость большое количество иодипина.
А. Наружный конец дренажа, вшитый в кожную рану, через которую вводился иодипин.
Б. Сформировавшееся тампонное вместилище.
В. Иодипин, вылившийся в брюшню полость и распространившийся кверху.
Таким образом даже при вполне асептических процессах, сформировавшееся вокруг тампона вместилище в первые 7-9 дней имеет в той или иной степени сообщение с брюшной полостью. При гнойных процессах тампонное вместилище сообщается C брюшной полостью более широкими ходами. Через имеющиеся в тампонном вместилище каналы жидкость из брюшной полости может оттекать наружу, но в некоторых случаях могут создаться условия, когда ток жидкости будет итти обратно от тампона в брюшную полость. Во всех наших опытах из тампона и его вместилища иодипин рассасывался. В первые дни после введения тампона, это всасывание шло довольно быстро, а затем оно постепенно замедлялось. К концу второй недели после операции, при асептич. процессах, тампонное вместилище сформировано весьма прочно, введенная в него контрастная масса в брюшную полость не поступает и всасывание иодлвина происходит весьма медленно.
Попутно в наших опытах удалось установить, что внутренний конец тампона, введенного в брюшную полость, не всегда остается на своем первоначальном месте. Это хорошо видно на рисунках №№ 2 и 3, сделанных в различное время у одного и того же животного. В данном случае сигаретовидный тампон был уложен в строго определенном положении по направлению внутрь и вниз параллельно позвоночнику. Животное, как указывалось, лежало после операции 3 часа неподвижно, прибинтованным к столику, а затем был сделан представленный снимок (рис. 2). Через сутки тампон лежал уже под значительным углом к позвоночнику (рис. 3). Еще демонстративнее случай, представленный на рисунке № 6. Здесь также тампон укладывался параллельно позвоночнику, а на снимке через сутки он уже лежал под углом к нему. В первый момент, до образования между тампоном и прилежащими органами фибринозных спаек, тампон может передвигаться перистальтическим движением кишечника. Далее, если тампонное вместилище образуется из подвижных органов, то тампон может передвигаться со своим вместилищем. В этих случаях на вскрытиях всегда находили, что внутренний конец тампона вместе со своим вместилищем свободно баллотирует в брюшной полости. Наружный же его конец, вшитый в брюшную рану, остается неподвижным.
Следовательно, поставленный в определенное место, тампон может отодвинуться со своего первоначального места и он не всегда отграничивает строго определенную область брюшины. Если образуется подвижное тампонное вместилище и B нем имеется инфекция, то через отмеченные нами каналы последняя из тампонного вместилища может переноситься с одной части брюшины в другую. Только что отмеченные нами свойства
Рис. 5 Кролик № 12, опыт 8/ХІІ-28 г. Сигаретовидный тампон введен в ниж. отдел брюшной полости. Через 1 ½ суток после операции в тампон введено 2 к. с. иодипина. Видно сформировавшееся тампонное вместилище и от него по направлению кверху идут каналы наполненные иодипином. Опыт протекал без нагнения.
А. Наружный конец дренажа, вшитый в кожную рану, через который вводился иодипин.
Б. Каналы, идущие от тампонного вместилища кверху и выполннные иодипином.
В. Сформировавшееся тампон. вместилище.
тампона до известной степени умиляют его значение. Тампон, спаявшийся с малоподвижными или совсем неподвижными органами, или вставленный в брюшную полость, когда в ней уже имеются иммобилизирующие органы спайки, становится мало или совершенно неподвижным.
В своих опытах мы хотели также выяснить отграничительные способности того или другого вида дренажа. Для этого вводили в брюшную полость животными одних случаях марлевый тампон, а в других резиновый или стеклянные окончатые дренажи. В двух случаях как указывалось, стеклянный окончатый дренаж вводился в верхи, отдел брюшной полости, и в одном опыте стека, дренаж вводился в ее нижн. отдел. В верхнем отделе живота один из опытов состеклянныж дренажем осложнился разлитым воспалит процессом брюшины; в другом случае вблизи дренажа били небольшие воспалительные каления. Стеклянный дренаж, вставленный в нижн. отдел живота, вжил без видимых осложнений.
Рис. 6. Кролик № 14 опыт от 17/ХІІ- 28 г. Стеклянный окончатый дренаж введен в верхн. отдел брюшной полости. В данном случае имелось общее воспаление брюшины.
А. Фибринозная пробка, закупорившая просвет дренажа и не пропустившая иодипин в нижн. отдел трубки.
Б. Иодипин, вытекший из отверстий дренажа и свободно распределившийся между петлями кишок. Книзу от дренажа в брюшн. полости иодипина почти не видно.
Как инородное тело, стеклянный дренаж также обусловливает реактивные явления. с серознофибринозным выпотом вокруг него. Но на гладкой, скользящей стеклянной поверхности фибрин слабо удерживается. При перистальтических движениях, происходящих даже на некотором расстоянии от дренажа, кишечные петли могут скользить по стеклянной гладкой поверхности и с ней не спаиваться. Все три указанных опыта были вскрыты на 4-5 день после операции. Формирование дренажного вместилища во всех трех опытах происходило весьма медленно и прилегающие к дренажу органы медленно между собой иммобилизировались. Следовательно для отграничения определенной части брюшины стеклянный дренаж мало пригоден. Отмеченные нами свойства стеклянного дренажа могли бы быть полезными при желании обеспечить отток жидкости из брюшной полости. На рентгенограмме был представлен случай с разлитым воспалением брюшины; на снимке хорошо видно, что от стеклянного дренажа в брюшную полость идут широкие ходы, по которым контрастная масса свободно выходит в брюшную полость. Однако, во всех трех наших случаях примененный довольно толстый стеклянный дренаж (внутр. диаметр до одного сан.) оказался закупоренным выпотевшим в его просвет фибрином, образовавшим здесь пробку. На рентгенограмме хорошо видна была такая образовавшаяся пробка, задержавшая нашу взвесь. Книзу от фибринозной пробки (пробка эта впоследствии исследовалась под микроскопом) дренаж остался пустым. В данном случае мы имели разлитой воспалительный процесс в брюшной полости и кролик погиб на четвертый день после операции. На вскрытии дренаж очень слаб был отграничен спайками от соседних органов. Просвет дренажа был полностью закупорен фибринозной пробкой, которая видна была также и на контрольном снимке до введения в дренаж иодипина. Во втором и третьем случаях извесь вводилась в дренаж на второй и третий день после операции и она совершенно не проникала в него На четвертый и пятый день после операции эти животные были убиты и вскрыты. Вокруг дренажа во втором случае реактивные явления были выражены сильнее, чем в третьем, в остальном брюшина в норме. В обоих последних случаях дренаж от брюшной полости не полностью ограничен. Просвет дренажа во всех случаях был полностью закупорен фибрин, пробкой.
Следовательно, стеклянный дренаж легко удаляется из раны, скользящая поверхность мало травматизирует прилежащие ткани, но он медленно отграничивается от брюшной полости и не обеспечивает отток из нее выпотевающей жидкости. Резиновый дренаж занимает среднее место между марлевым и стеклянным дренажем. Поверхность резины несколько шероховатая, на ней может задерживаться фибрин, организовываться и быстрее иммобилизировать прилежащие органы, чем стеклянный дренаж. Кроме того резиновый дренаж мягкий эластичный и в этом отношении имеет преимущество перед стеклянным.
Наконец, в своих опытах мы хотели установить разницу в реакции на дренаж брюшной полости в верхнем и нижнем ее отделе. Всего нами было прооперировано 18 животных. В 10-ти случаях тампон вводился в верхн. отдел брюшной полости и в 8 случаях в нижн. ее отдел. В первом случае из 10 животных в трех случаях мы получили разлитое воспаление брюшины. Во втором случае из 8-ми оперированных животных в одном случае наблюдали разлитой воспалительный процесс в брюшной полости. Приведенные данные можно считать случайными; однако, некоторую разницу реакции бра шины на дренаж в верхнем и нижнем отделах брюшной полости мы все же отметили. Как мы указывали, тампонное вместилище в нижн. отделе живота формируется быстрее, чем в верхнем (рис. № 3 и № 5). Кроме того, во всех наших опытах (в 14 опытах на 5 животных), введения в тампонное вместилище или в стеклянный дренаж контрастная масса, вытекала в брюшную полость и распространялась кверху. Распространение жидкости в брюшной полости (пока ее мало в последней) кверху отмечают многие исследователи) и возможно, это явление зависит от имеющегося в верхнем отделе живота отрицательного давления или еще от других каких-либо причин. Мы можем ответить наблюдаемый и ми на опытах факт, но наши исследования полностью не разрешают значения верхнего и нижнего этажа брюшинной полости при воспалении брюшины. Следует также заметить, что клиницисты давно отмечают более благоприятное течение воспалит, процесса в ниж. отделе брюшной полости, чем в верхнем и тампонное лечение нижнего отдела ее дает лучшие результаты,
Подводя итоги нашим наблюдениям, мы приходим к следующим выводам:
1. Брюшина реагирует на введенный в нее любого вида искусственный дренаж, как на инородное тело.
2. В результате этой реакции между дренажом и брюшиной образуется серозно-фибринозный выпот, который пропитывает марлевый тампон или выпотевает в просвет стеклянного или резинового дренажа.
3. К концу первых суток виден процесс организации выпотевшего фибрина, Фибрин организуется на поверхности прилежащих к дренажу органов, в промежутке между ними и на поверхности марлевого дренажи. Фибробластические элементы внедряются в поры и щели прилегающего и органам тампона и последний, таким образом, плотно спаивается с прилежащими органами.
4. Органы, соприкасающиеся с тампоном, теряют свой брюшинный эпителиальный покров и поверхность их в этом месте покрывается грануляционной тканью.
5. Прилегающие друг к другу органы спаиваются между собой, участки тампона, к которым не прилежат органы, прикрываются грануляционной тканью, надвигающейся с соседних органов, и таким путем формируется тампонное вместилище (отгранич. капсула).
6. Скорость формирования тампонного вместилища и степень изоляция тампона от брюшной полости зависит от метода дренирования, от места, куда поставлен дренаж, от состояния брюшины и от общего состояния всего организма.
7. Внутренняя поверхность тампонного вместилища покрыта грануляционной тканью, которая претерпевает все обычные превращения, в результате которых вокруг тампона образуется весьма плотная фиброзная ткань.
8. Поверхностный слой указанной грануляционной ткани тесно спаян с тампоном, иногда он скрыт в его поверхностных слоях. В дальнейшем, когда грануляционная ткань претерпевает свои обычные превращения и поверх, слой ее отторгается, вместе с отторгающимся слоем ткани отторгается тампон, и тогда он свободно отходит из своего вместилища.
9. В случаях, когда организация грануляционной ткани происходит на поверхности тампона и фиброзная ткань внедряется в щели и поры тампона, талии удалить из его вместилища трудно. При удалении такого тампона вновь образованная ткань отрывается от стенок прилежащих органов, последние значительно травматизируются и нередко отграниченная брюшная полость при этих условиях заново широко сообщается с остальной брюшной полостью.
10. Если в тампонном вместилище имеется гнойный процесс, то поверхностный слой грануляционной ткани отторгается быстрее, вместе с ним быстро отторгается тампон и свободно удаляется из своего вместилища
11. Малая или полная неподвижность участка кишки, припаявшегося к тампону, реактивные процессы в ее стенке и травма, наносимая ей во время смены тампона, все же могут способствовать выселению бактерий из просвета кишечника; но быстро образующийся между тампоном и стенкой кишечника толстый фиброзный слой ткани, по-видимому, препятствует выселению бактерий из кишечника и при асептич. процессах тампон и его вместилище остаются стерильными.
12. Образовавшееся тампонное вместилище, при самой тщательной изоляции тампона от брюшной полости в течение первых дней, все же сообщается тонкими каналами с брюшной полостью и жид кость из брюшной полости проникает в тампон. 13. Благодаря развивающимся вблизи тампона более сильным реактивным явлениям, ток жидкости из брюшной полости по расширенным сосудам усиленно стремится по направлению к тампону и введенная в брюшную полость тушь в большом количестве скопляется в расширенных сосудах в районе тампона и проникает в него.
14. К концу второй недели, при отсутствии нагноения, тампон полностью изолируется от брюшной полости и, по-видимому, с ней не сообщается.
15. При гнойных процессах в брюшной полости тампонное вместилище сообщается с последним более широкими отверстиями, чем в вышеуказанных случаях.
16. Введенный в брюшную полость тампон в первый момент может быть сдвинут со своего первоначального места перистальтическими движениями кишок. В дальнейшем, если тампонное вместилище спаяно с подвижными органами, он может передвигаться вместе со своим вместилищем.
17. Тампон, припаявшийся к мало или вовсе неподвижным органам или введенный в брюшную полость, где уже имелись спайки, становится мало или совершенно неподвижным.
18. При известных условиях введенные в тампон вещества могут всасываться в организм. К концу второй недели это всасывание доведено до минимума.
19. При желании отграничить определенную область брюшины, необходимо применять марлевый тампон. Он быстрее спаивается с прилежащими к нему органами и быстрее иммобилизирует их взаимное передвижение.
20. Стеклянный окончатый дренаж, имеющий гладкую, скользящую поверхность, легко удаляется из раны и мало травматизирует прилежащие ткани. Но с его гладкой поверхности легко снимается фибрин, подвижные органы с ним не спаиваются, иммобилизация последних происходит медленно и медленно формируется дренажное вместилище. Просвет трубчатого дренажа быстро закупоривается выпотевающим фибрином и становится непроходимым для оттока жидкости.
21. Резиновый трубчатый дренаж имеет шероховатую поверхность, что задерживает на его поверхности фибрин и ускоряет образование дренажного вместилища. Резиновый дренаж эластичен и мягок и в этом отношении он удобнее стеклянного.
22. Реакция брюшины на введенный в нее дренаж в верхнем и нижнем отделах брюшной полости неодинакова: в нижнем отделе брюшной полости дренажное вместилище формируется быстрее и проникающая при некоторых условиях из тампонного вместилища в брюшную полость жидкость распространяется кверху.
