Физиологическое учение И. П. Павлова и значение его для хирургической клиники

П. А. Куприянов

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1951

Сессия ВАСХНИЛ (1948 г.) в острой дискуссии продемонстрировала замечательную победу передовой мичуринской биологии над реакционным мендельвейсман - моргановским направлением, доказала, что мичуринское направление является творческим развитием дарвиновского учения, высшим этапом материалистической биологии.

Дискуссия по языкознанию имеет широкое, общенаучное значение. Работой товарища Сталина определены и предуказаны пути развития не только языкознания, но и науки вообще.

Первое определяющее положение: «Общепризнано, что никакая наука не может развиваться и преуспевать без борьбы мнений, без свободы критики» (Сталин). Ликвидация аракчеевского режима в науке -проистекающее отсюда требование. Признание допущенных ошибок и исправление их является вторым условием развития и преуспевания науки и, наконец, третье гениальная работа товарища Сталина показала образец владения марксистским методом в науке, обеспечивающим подлинный ее расцвет.

На основе марксизма ленинизма, следуя по путям, предначертанным великим корифеем науки товарищем Сталиным, советская биология и медицина разоблачили извращения в учении о клетке и установили лженаучность так называемой теории клеточной патологии Вирхова. Основная заслуга в этом принадлежит О. Б. Лепешинской, доказавшей экспериментально, что клетки могут происходить не только путем деления их, но и из живого вещества, не имеющего клеточного строения.

Объединенная сессия АН CCGPH AMH СССР, посвященная физиологическому учению И. П. Павлова, так-же как и сессия ВАСХНИЛ и дискуссии, явилась логическим развитием и претворением в жизнь решений ЦК ВКП(б) по идеологическим вопросам.

Дискуссии и сессии с наглядностью демонстрировали внимание в исключительную заботу партии и лично товарища Сталина о развитии и преуспевании советской науки и, в частности, биологии в медицины.

Павловская сессия АН СССР и AMH СССР имеет особое и непосредственное значение в развитии медицинской науки. Это значение можно определить словами обращения участников сессии к товарищу Сталину: «Настоящая научная сессия войдет в историю передовой науки как начало новой эпохи в развитии физиологии и медицины, которые призваны беречь и укреплять здоровье трудящихся, служить делу построения коммунизма в нашей стране».

Общее значение физиологического учения И. П. Павлова состоит в том, что он, пользуясь естественно-научным методом изучения жизненных функций организма, создал «исключительно сильную опору материалистическому мировоззрению в кардинальном вопросе в вопросе взаимоотношений, материального и психического» (Вавилов).

Разнообразно саморегулирующиеся машины мы уже достаточно знаем между изделиями человеческих рук. Но наша система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая, восстанавливающая, поправляющая и даже совершенствующая. Главнейшее, сильнейшее и постоянно остающееся впечатление от изучения высшей нервной деятельности нашим методом это чрезвычайная пластичность этой деятельности, ее огромные возможности: ничто не остается неподвижным, неподатливым, а все всегда может быть достигнуто, изменяться к лучшему, лишь бы были осуществлены соответствующие условия».

И далее: «Система (машина) и человек со всеми его идеалами, стремлениями и достижениями какое, казалось бы на первый взгляд, ужасающе дисгармоническое сопоставление. Но так ли это. И с развитой точки зрения разве человек не верх природы, не осуществление ее могу чих, еще не изведанных законов. Разве это не может поддерживать достоинство человека, наполнять его высшим удовлетворением. А жизненно остается все то же, что и при идее о свободе воли с ее личной, общественной и государственной ответственностью. Разве общественные и государственные обязанности и требования - не условия, которые предъявляются к моей системе и должны в ней производить соответствующие реакции в интересах целостности и усовершенствования системы».

В остром «Ответе физиолога психологам», откуда взяты приведенные цитаты, И. П. Павлов дал резкую критику идеалистических, дуалистических и анимистических концепций физиологов и психологов, в интересах капиталистического общества стремившихся доказать, что мате реалистическая рефлекторная теория стала препятствием при изучении «своеобразных психических явлений», интеллекта, как функции «какой-то недифференцированной нервной энергии».

И. П. Павлов своими исследованиями, основанными на естественно-научном методе изучения церебральных функций высшей нервной деятельности, спустя четверть века ответил на четко сформулированное еще в 1906 г. товарищем Сталиным положение о первичности материи: «Развитию идеальной стороны, развитию сознания, предшествует развитие материальной стороны, развитие внешних условий: сначала из-меняются внешние условия, сначала изменяется материальная сторона, а затем соответственно изменяется сознание, идеальная сторона» (Соч.. т. 1, стр. 314).

Нанеся сокрушительный удар реакционным идеалистическим теориям, И. П. Павлов создал новую физиологию, материалистическую физиологию, и определил цели и задачи ее: «Пределом физиологического знания, целью его является выразить бесконечно сложное взаимоотношение организма с окружающим миром в виде точной научной формулы. Вот окончательная цель физиологии, вот ее пределы» (Лекции по физиологии, 1912-1913 гг.).

Физиология допавловская в понимании сложных церебральных функций исходила из идеалистических позиций аналитической физиологии. И. П. Павлов в теории рефлекторной деятельности осуществил переход от мышления аналитического к мышлению синтетическому в основных вопросах физиологии животных и человека.

В «Ответе физиолога психологам» он выставляет три основных принципа точного научного исследования, одинаково приложимых во всех областях научного знания и особенно в медицинской науке: «во-первых, принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причины для всякого данного действия, эффекта; во-вторых, принцип анализа и синтеза, т. е. первичного разложения целого на части, единицы и затем снова постепенного сложения целого из единиц, элементов; и, наконец, принцип структурности, т. е. расположения действия силы в пространстве, приурочение динамики к структуре». Исследование, ограниченное анализом, ничего созидательного не дает. Синтез предполагает признание прогрессивно развивающейся природы, познаваемой на базе диалектического материализма. Осуществление этих принципов в исследованиях важнейших функций организма животных и человека логически вылилось в утверждения целостности животного организма. И действительно, И. П. Павлов «приобрел для могучей власти физиологического исследования вместо половинчатого весь нераздельно животный организм. И это - целиком наша русская неоспоримая заслуга в мировой науке, в общей человеческой мысли».

Утверждение целостности животного организма, как единого физико-химического и механического целого, есть краеугольное положение павловской физиологии.

Искания и достижения И. П. Павлова в изучении сложных взаимоотношений животного организма с окружающей природой, с окружающим миром основаны именно на целостном представлении о деятельности животного организма.

В «Ответе физиолога психологам» он выставляет три основных принципа точного научного исследования, одинаково приложимых во всех областях научного знания и особенно в медицинской науке: «во-первых, принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причины для всякого данного действия, эффекта; во-вторых, принцип анализа и синтеза, т. е. первичного разложения целого на части, единицы и затем снова постепенного сложения целого из единиц, элементов; и, наконец, принцип структурности, т. е. расположения действия силы в пространстве, приурочение динамики к структуре». Исследование, ограниченное анализом, ничего созидательного не дает. Синтез предполагает признание прогрессивно развивающейся природы, познаваемой на базе диалектического материализма. Осуществление этих принципов в исследованиях важнейших функций организма животных и человека логически вылилось в утверждения целостности животного организма. И действительно, И. П. Павлов «приобрел для могучей власти физиологического исследования вместо половинчатого весь нераздельно животный организм. И это - целиком наша русская неоспоримая заслуга в мировой науке, в общей человеческой мысли».

Утверждение целостности животного организма, как единого физико-химического и механического целого, есть краеугольное положение павловской физиологии.

Искания и достижения И. П. Павлова в изучении сложных взаимоотношений животного организма с окружающей природой, с окружающим миром основаны именно на целостном представлении о деятельности животного организма.

В лекции, читанной в 1934 г. в Институте для усовершенствования врачей, И. П. Павлов раскрывает, как понимание целостности и сложности организма во взаимоотношениях с внешней средой привело его к изучению «психической», а по его трактовке высшей нервной деятельности. Именно при изучении пищеварения он специально исследовал так называемое «психическое слюноотделение». «Желая его анализировать дальше, — говорит И. П. Павлов, — я скоро убедился, что если встать на психологическую точку зрения начать доказывать, что чувствуется, думается и т. д. собакой, то никакого толку из этого не выходит, никакого точного знания не получается. И тогда я впервые решил, что эти психические явления, эту «психическую слюну» я буду третировать так же объективно, как и все то, что изучается в физиологии».

Так И. П. Павлов подошел к изучению физиология высших отделов мозга, органа сложнейших отношений животных к внешнему миру, органа, «который в высшей его формации человеческого мозга - создавал и создает естествознание, сам становится объектом этого естествознания» (И. П. Павлов). Это был поистине критический момент естествознания, и этот кризис был преодолен И. П. Павловым через раскрытие одного из важнейших явлений в организме животного рефлекторной деятельности, при посредстве которой совершаются все процессы в их нормальном течении.

И до И. П. Павлова были известны рефлекторные процессы, с которыми рождаются человек и животные. Заслуга И. П. Павлова состоит в том, что он открыл новый класс рефлекторных процессов, обнимающий собой все реакции животных и человека от примитивной рефлекторной реакции слюны на вид и запах пищи до произнесения слов и употребления письма.

И. П. Павлов доказал, что в коре головного мозга происходит замыкание между двумя одновременно или последовательно действующими очагами возбуждения и создал новые рефлексы из тех, ранее индифферентных для животного раздражений, которые совпадают по времени с врожденными безусловными рефлексами, т. е. открыл условные рефлексы, дуга которых обязательно проходит через кору больших полушарий головного мозга.

Так возникли идея и проблема временной связи. И. П. Павлов сам сделал первые попытки доказать, что условные рефлексы могут пре вращаться в безусловные: «Можно принимать, что некоторые из условных, вновь образованных рефлексов позднее наследственностью превращаются в безусловные» (И. П. Павлов. Поли, собр. тр., т. 111, стр. 217).

И. П. Павлов сам же еще положил начало изучению единства внешней и внутренней среды организма, столь плодотворно развиваемому в настоящее время акад. К. М. Быковым и его сотрудниками, и которое имеет столь важное, прямое и непосредственное отношение к клинике вообще и к хирургической клинике в частности и в особенности,

«На большие полушария беспрерывно падают бесчисленные раздражения как из внешнего мира, так и из внутренней среды самого организма» (И. П. Павлов).

Таким образом, на основании павловских положений, проистекавших на экспериментов на животных, а впоследствии и из наблюдений на человеке в клинике, стало возможно утверждать влияние внешних факто ров через кору головного мозга на все без исключения процессы в организме; влияние со стороны внутренней среды организма, со стороны процессов, протекающих во внутренних органах, на процессы, протекающие в головном мозге (К. М. Быков. Развитие идей И. П. Павлова).

Изучение физиологических функций человеческого организма установило, что эмоциональные воздействия могут нередко оказывать во много раз большее влияние, чем какой-либо физический фактор. Слово может производить глубочайшие изменения.

Слово для человека есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных» (И. П. Павлов). Таково значение второй сигнальной системы, речи, что резко отличает всю организацию высшей нервной деятельности человека от животных.

Одной из характерных особенностей представления о человеческом организме, проистекающей из павловской физиологии, является «признание того, что в течение индивидуальной жизни организма устанавливается тот или иной определенный уровень отношений, известная форма равновесия, организованного корой головного мозга между внешней средой, с одной стороны, и внутренними процессами, с другой. Такой уровень отношений у различных людей имеет определенный динамический стереотип. Нарушение этого установившегося стереотипа вызывает нарушение жизнедеятельности» (К. М. Быков. Развитие идей И. П. Павлова).

Форма равновесия, виды и степени нарушения его, т. е. нарушения жизнедеятельности, различны. И. П. Павлов установил, что раздражительный процесс и в норме у здоровых людей, помимо силы, колеблется и в отношении подвижности процесса. «У одних людей раздражительный процесс менее подвижен, т. е. он скорее поддается на раздражение, скорее под влиянием раздражения пускается в ход; и так же, раздражение подействовало и кончилось, эффект раздражения исчезает раньше, скорее, чем у другого типа нормальных людей» (И. П. Павлов. Экспериментальная патология высшей нервной деятельности). Другими словами, не может быть единой мерки в оценке развития и течения процессов нормальных и патологических у людей различной нервной организации.

Клиника имеет дело с человеком, более того, с человеком, состояние основных процессов которого нарушено или извращено в отношении силы, равновесия и подвижности их, т. е. тех основных свойств, которые определяют тип нервной деятельности.

Следовательно, клиника, и в частности хирургическая клиника, имеет дело с патологическими состояниями человека.

Что такое патологическое состояние в свете физиологического уче-ния И. П. Павлова?

«Это встреча, соприкосновение организма с каким-нибудь чрезвычайным условием или, вернее, с необычным размером ежедневных условий... Разрушен орган, выпадает его функция. Но это наци обыкновенный физиологический прием, употребляемый нами для выяснения роли органа» (И. П. Павлов).

Следовательно, сущность патологических состояний может быть понята только при рассмотрении их, исходя из анализа нормальных функций.

Итак, И. П. Павлов создал новую физиологию, материалистическую физиологию, учение, которое всем своим содержанием изобличает пустоту, ненаучность реакционных идеалистических «теорий» в биологии, физиологии, психологии и медицине.

Физиологическое учение И. П. Павлова утверждает целостность животного организма, зависимость течения процессов в нем от внешней среды, значение единства внешней и внутренней среды организма, главенствующую роль центральной нервной системы, коры головного мозга в особенности в развитии и течении всех без исключения процессов, значение внешних и внутренних условий на состояние рефлекторной деятельности организма, устанавливает различия этой последней в зависимости от типа нервной организации человека и открывает широкие возможности в понимании и оценке патологических состояний человека во всем их многообразии.

Использовала ли клиника, в частности хирургическая клиника, столь широкие перспективы, открытые физиологическим учением И. П. Пав лова.

В настоящее время мы должны сознаться, что непростительно упустили время, чтобы раскрыть значение учения И. П. Павлова в хирургической клинике, без этого внедрение его в клинику, в подлинном смысле этого слова, невозможно.

Мы должны признать справедливость упрека, обращенного к нам К. М. Быковым: «Большинство руководящих представителей медицины, к сожалению, формально признав учение И. П. Павлова, про-должает практически оторванно рассматривать функции головного мозга и функции остальных частей организма».

Было бы несправедливо сказать, что хирургическая клиника никогда не придавала значения состоянию нервной системы или не принимала во внимание роли эмоциональных и психических факторов в этиологии ряда заболеваний. Можно было бы упомянуть о таких патологических состояниях, как кардиоспазм, язвенная болезнь, базедова болезнь, диабет, эндартерииты, гипертония, бронхиальная астма, грудная жаба, гипертония и т. п., где значение нервной системы в хирургической клинике настолько выдвигалось на первый план, что в целях лечения хирургические вмешательства были направлены на тот или иной отдел нервной системы. Но это основывалось не на павловской физиологии, не на теории нервизма Сеченова - Павлова - Боткина. Доказательством этому является именно то обстоятельство, что оперативные вмешательства направлялись (да и теперь еще направляются) на «тот или иной отдел» нервной системы, т. е. не оценивалось значение целостности организма, главенствующей роли центральной нервной системы, высшего ее отдела, коры головного мозга. До сих пор еще в оценке этиологии заболеваний и всего, что из этого следует, в нашем представлении не утратили известного значения понятия ваготонии и симпатикотонии, как выражение антагонизма парасимпатической и симпатической систем. В организме как единой целостной системе нет антагонизма систем, все системы, в том числе вагальная и симпатическая, находятся под общим влиянием коры головного мозга; организм как единая целостная система в своей жизнедеятельности широко использует противоположно действующие факторы. Антагонизм и синергизм систем в свете павловского учения представляют две стороны одного процесса. Для нормальной деятельности органа, всего организма в целом требуется наличие обеих систем, без какой-либо из них организм нормально существовать не может. Установлено, например, что во время значительной физической нагрузки существенную роль играет симпатическая нервная система, но если в действие не вступает затем парасимпатическая система, то большой и. главное, длительной работы организм не выполнит. «При пищеварении пусковым механизмом служит парасимпатический нерв - вагус, но следом за ним включается и симпатическая система» (цит. по К. М. Быкову).

Поэтому с этой точки зрения в хирургической практике должны быть осуждены всякие попытки оперативного лечения вмешательством на симпатической или парасимпатической системах по типу «освобождения» от влияния той или иной из них.

Мы считаем неправильными утверждения, подобные сделанному А. А. Вишневским: «Классические эксперименты И. П. Павлова с перерезкой и раздражением блуждающих нервов с несомненностью установили их роль как секреторных, моторных и трофических нервов желудка. Эти данные легли в основу лечения различного рода заболеваний желудка посредством операции перерезки блуждающих нервов» («Хирургический метод в физиологических исследованиях И. П. Павлова». Докл. на Юбил, сессии 20-26/ІХ 1949 г.).

Такие утверждения должны рассматриваться, как проистекающие из неправильного понимания основ учения И. П. Павлова.

К нашему удовлетворению мы можем сказать, что в Хирургическом обществе Пирогова попытки производства ваготомий в целях лечения язвенной болезни не нашли поддержки и были осуждены.

Нам следует рассмотреть, такова ли должна быть участь всякого рода невротомий, симпатэктомий и пр., производством которых предполагается радикальным образом «нормализировать» функцию того или иного органа или системы, упуская из вида целостность организма, в котором кора головного мозга регулирует функции всех систем организма.

Первая и основная задача клиники оценить в научной и практической деятельности значение учения И. П. Павлова о целостности организма. Приведенные примеры пока что свидетельствуют об обратном. Нашей советской медицине свойственно по принципиальному существу ее видеть и лечить прежде всего больного человека, а не болезнь и не больной орган. Однако еще и до сих пор мы, видимо, не совсем свободны от плена вирховоких идей и локалистического мышления.

Второе краеугольное положение физиологического учения И. П. Павлова - отношение организма к внешней среде, влияние ее на течение процессов в организме, единство внешней и внутренней среды организма - до сих пор не нашло еще надлежащего применения в клинике.

Необходимо иметь в виду, конечно, недооценку в хирургической клинике результатов исследований лабораторий, руководимых акад. К. М. Быковым, в области кортико-висцеральных взаимоотношений и кортико-висцеральной патологии. Это важно отметить потому, что К. М. Быков в хирургическом обществе докладывал признанные нами чрезвычайно важными и существенными именно для хирургической клиники исследования о роли кортикальных механизмов в этиологии и патогенезе заболеваний органов брюшной полости. При этом исследования эти были убедительны особенно потому, что они производились не только в физиологической лаборатории, но осуществлялись физиологическими методами и на людях в клинике И. И. Грекова, а затем в клинике А. В. Мельникова. Однако пути, выдвигаемые К. М. Быковым, не нашли достаточного отражения в нашей практической работе. Примером этому может служить проблема язвенной болезни. Если эта проблема остается неразрешенной и в свете кортико-висцеральной теории, что признается ее авторами, то мы, клиницисты, должны признать прежде всего свою вину, выражающуюся в пассивной, в лучшем случае, невосприимчивости к современным достижениям павловской физиологии.

Задача хирургической клиники состоит в раскрытии влияния внешней среды в единстве с внутренней средой организма на течение в нем патологических процессов. Хирургическая клиника имеет к этому возможности, приближающиеся к физиологической лаборатории.

Существеннейшей задачей хирургической клиники является изучение реакций у больных с различной нервной организацией, с различными типами высшей нервной деятельности на одни и те же раздражители, нарушающие в павловском смысле организованный корой головного мозга уровень отношений между внешней средой и внутренними процессами. т. е. приводящие к данному патологическому состоянию. Я имею в виду то, что мы в клинике нередко наблюдаем, видим, но не оцениваем по достоинству - это разное отношение больных к различным видам обезболивания, различное поведение во время различных фаз наркоза, различное поведение в предоперационном и послеоперационном периоде и, наконец, вообще различное, но не безразличное, отношение больных к больничному режиму, к обстановке лабораторных исследований и т. п.

Известно, что здоровые люди, подвергающиеся физиологическим исследованиям, не скоро осваиваются с обстановкой исследования. Например, А. Т. Пшоник (из лаборатории К. М. Быкова) при изучении роли коры больших полушарий в формировании кожной болевой рецепции у исследуемых здоровых людей в возрасте 18-20 лет мог только после 15-20 сеансов удостовериться в привыкании испытуемого к обстановке, выражавшемся в уравновешивании сосудистой реакции («нулевая» плетизмограмма). Он же установил в исследованиях, посвященных изучению взаимоотношений между экстероцептивными и интероцептивными сосудистыми рефлексами, что адоптация испытуемых к условиям исследования свидетельствует об активной роли коры больших полушарий в адаптационном процессе.

Известно, что течение процессов может быть сбито с нормального пути и сделано патологическим. И. П. Павлов достигал этого при помощи трех приемов: перенапряжения раздражительного процесса, перенапряжения тормозного процесса и перенапряжения подвижности нервных процессов.

Изменение раздражительного, и тормозного процессов, особенно сшибки раздражительного и тормозного процессов (т. е. стремительное, без промежутка изменение тормозного состояния на раздражительное, и наоборот), влечет, как следствие, нарушение правильных отношений между этими процессами, равновесие между которыми обусловливает нормальную деятельность нервной системы.

Исходя из этих предпосылок, мы должны обсудить, отражают ли данные наших лабораторных исследований, производимых в необычной для больных обстановке, например, при введении желудочного зонда, действительное выражение функции исследуемого органа, системы и пр., свойственное данному больному, с его именно реактивностью высшей нервной деятельности в обстановке и среде привычной для него, житейской обстановке, бытовой и производственной. Другими словами, в результате произведенных исследований имеем ли мы основание предполагать, что получаем правильное представление о процессах, протекающих при данном патологическом состоянии человека, исследуемого в необычных для него условиях, если мы хотим признавать высшее регулирующее влияние коры головного мозга, рефлекторную деятельность человека, которая отличается от животных наличием второй сигнальной системы, при которой слово и речь являются сильнейшими раздражителями. Является ли отражающим частичное положение вещей результат исследования, например, желудочного сока после выделения его на так называемый коффеиновый завтрак, принимаемый больным в необычной для него обстановке и которого в обычных условиях больной никогда не получал.

При этом надо иметь в виду, что изменение соотношения процессов, искусственно созданное, может оказаться чрезвычайно стойким, возможно, в зависимости от типа высшей нервной деятельности.

Остановимся еще на двух вопросах, имеющих особенное отношение именно к хирургической клинике, — на предоперационной подготовке больных и на обезболивании.

Общеизвестно, что в ожидании операции больные чрезвычайно волнуются. Давние попытки ослабить течение раздражительного процесса и привести в соответствие с тормозным до настоящего времени не находили надлежащего выражения. Пытались смягчить переживания больного применением препаратов, вызывающих ретроградную амнезию. Однако примеров успеха не было. В лучшем случае речь может идти о смягчении тяжести течения послеоперационного периода, что, конечно, не менее важно и требует усиленного внимания. Речь идет о предоперационном периоде, о подготовке больного к операции, т. е. к такому действию, которое коренным образом вмешивается в течение основных процессов организма, о подготовке больного с таким расчетом, чтобы это действие наименьшим образом отразилось на изменении соотношений, установившихся между тормозным и раздражительным процессами.

Мы можем удостоверить, что предоперационные волнения отражаются на основном обмене, кровотворении и пр., и, надо предположить, что в резко выраженных случаях в основе этого лежит именно ошибка раздражительного и тормозного процессов.

Проф. Коломийченко и другие в статье «Белые пятна в хирургии», опубликованной в «Медицинском работнике», № 42, возвращают наше внимание к этому вопросу. Разрешение его они видят в том, чтобы производить оперативное вмешательство, не предупреждая больного о дне и часе операции, имея в виду неосведомленностью больного устранить вредные волнения. Не касаясь юридической стороны этого вопроса, а она несомненно имеет свою остроту, возможно, что у ряда больных такое предложение достигает цели и оказывает положительное влияние. Однако в других случаях столь же вероятно предполагать, что неосведомленность больного о времени производства операции не освободит его от неопределенного ожидания ее, коль скоро вопрос об операции был перед ним поставлен и согласие на нее было получено. В данном положении вещей операция нависает над больным, как дамоклов меч, и едва ли это положение может способствовать уравновешиванию раздражительного и тормозного процессов. В этом отношении наиболее существенное, может быть, значение должна иметь психологическая подготовка больных. Известно, сколь положительно и успокаивающе действует на больных пример других больных, у которых послеоперационный период протекает благоприятно. Есть смысл помещать готовящихся к операции в соседстве с уже оперированными.

Было бы уместным также рассмотреть значение применения в этих целях в предоперационном периоде охранительного целебного торможения, которое многие называют «сонной терапией». Я не имею в виду рассматривать в подробностях показания для применения этого важного вида воздействия, но хочу лишь отметить, что при проведении охранительного торможения необходима дифференциальная оценка фармакологического действия применяемых препаратов в отношении воздействия их на тот или иной отдел центральной нервной системы. Иначе имеется риск превращения охранительного торможения в медикаментозную терапию наркотиками.

Уместно рассмотреть возможность применения соответствующих препаратов в сочетании времени с условным раздражителем, например с не пользованием метронома, с тем чтобы, образовав заблаговременно условный рефлекс при минимальном введении препарата и затем отказавшись от него, достигать действительно охранительного целебного торможения на основе образованных временных связей в коре головного мозга

.

В этих направлениях следует искать разрешение затронутого вопроса в предоперационной подготовке больного и в послеоперационном периоде.

Надлежит также рассмотреть с точки зрения павловского учения по-новому значение и влияние наркоза и местного обезболивания, несомненно меняющих соотношения основных процессов как во время периода обезболивания, так и в послеоперационном периоде.

А. Т. Пшоник в цитированных выше исследованиях показал роль коры головного мозга в формировании болевой рецепции. Нужно обратить внимание на следующие важные данные.

А. Т. Пшоник создал у исследуемых людей условный раздражитель в виде звукового и словесного сигналов. В отдельных сериях исследований ему удалось доказать доминирование условных раздражителей над безусловными. Опыты состояли в следующем. Применение тепла (43°) вызывает реакцию расширения сосудов, регистрируемую на плетизмограмме; применение горячего (63°), вызывая ощущение боли, дает сосудосуживающую реакцию.

Если предварительно, за 10-15 минут до начала опыта, анестезировать участок кожи, то применение безусловных раздражителей боли (63°) и тепла (43°), прикладываемых к этому участку кожи, не вызывает никаких отклонений: плетизмограмма остается нулевой.

Если применить сочетание раздражителей безусловного сначала (боль, температура 63°), а затем, через 10 секунд, условного в виде словесного сигнала: «Даю горячее», то на безусловный раздражитель, т. е. на боль, не следует никакого эффекта, - плетизмограмма остается нулевой, а на условный раздражитель, т. е. на словесный сигнал, следует выраженное сужение сосудов.

Если применить это же сочетание раздражителей, но расположенное в обратном порядке сначала условный раздражитель словесный сигнал, а затем безусловный (боль, температура 63°), то условный раздражитель - словесный сигнал - вызывает сужение сосудов, но дополнительного сужения сосудов на боль не наступает, а плетизмограмма возвращается к нулю лишь по прекращении применения условного раздражителя.

Таким образом, исследования А. Т. Пшоника свидетельствуют об активной роли коры в формировании болевой чувствительности и, что особенно важно отметить, даже при отсутствии связи коры с воспринимающими кожными аппаратами.

А. Т. Пшоник приходит к заключению, что «в этой рецепции кора головного мозга проявляет активность, выходящую далеко за пределы регистрации и анализа импульсов с периферии. Она как бы организует периферию, направляет и настраивает ее на определенные ощущения, часто навязывает свои закономерности».

Хирургическая практика показывает возможность производства весьма обширных и значительных по тяжести оперативных вмешательств и под местным обезболиванием. Однако хирургическая практика вместе с тем дает нам много примеров, когда кора при отсутствии связи ее с воспринимающими болевые ощущения периферическими аппаратами, достигнутом местным обезболиваннем, организует, направляет и настраивает периферию на болевые ощущения. Обычно мы склонны в таких случаях считать анестезию неудавшейся или относим восприятие больным болевых ощущений к «особенностям поведения» данного больного.

Не уместно ли пересмотреть наши взгляды на показания к применению местного обезболивания в зависимости от типа высшей нервной деятельности данного больного, от изменений реактивности его, обусловленной данным состоянием и развитием патологического процесса. Не возникает ли отсюда необходимость специальной подготовки больного путем создания новых временных связей путем использования второй сигнальной системы или иным путем, дабы получить надлежащую настройку периферии, организованную корой головного мозга?

Не возникает ли отсюда вопрос о необходимости обязательного выключения коры при помощи наркоза в тех случаях, когда не удается эта настройка и когда остается законным нежелание больного «участвовать своим присутствием в операции» и получать раздражения через вторую сигнальную систему в виде словесных сигналов, которыми обменивается хирург с персоналом, а иногда и с больным, или в виде звуковых сигналов, возникающих при пользовании операционными инструментами,

Не уместно ли вспоминать при этом о правилах хирургической деонтологии, о которых так настойчиво напоминает нам Н. Н. Петров

В этом есть и другая сторона дела. Именно, повидимому, не всегда выключение коры наркозом обеспечивает отключение периферических воспринимающих болевое раздражение аппаратов. Отсутствие реакции больного не есть еще утверждение отсутствия восприятия боли со всеми проистекающими отсюда следствиями в изменении соотношений раздражительного и тормозного процессов в виде последействия в посленаркозном периоде. Отсюда - применение местного обезболивания для выключения особо опасных рефлексогенных зон и при наркозе.

Не проистекает ли из всего сказанного необходимость рассмотреть влияние и значение в нашей практике всего больничного режима в целом и нашего поведения в отношении наших пациентов, чтобы приблизить наши усилия к разрешению кардинальных вопросов патологии в свете физиологического учения И. П. Павлова? Не означает ли это, что нам следует перестроить на основе павловской физиологии всю систему нашего клинического мышления.

Я считаю уместным вспомнить следующие слова И. П. Павлова:

«Понимаемые в глубоком смысле физиология и медицина неотделимы. Если врач в действительности, а тем более в идеале, есть механик человеческого механизма, то всякое новое физиологическое приобретение рано или поздно непременным образом увеличивает власть врача над его чрезвычайным механизмом, власть сохранять и чинить этот механизм».

А ведь в этом и есть наша обязанность, наше призвание, дело нашей чести и совести, дело нашего участия в построении коммунистического общества, к которому уверенно идет наша страна под руководством партии большевиков, под водительством великого Сталина.