Изменение ширины желчных протоков после холецистэктомии

А. И. Нечай и А. Н. Кишковский

Из факультетской хирургической клиники (нач. проф. В. М. Ситенко) и кафедры рентгенологии и радиологии (нач. проф. А. Н. Кишковский) Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1969

Оглавление:

Желчный пузырь удален – проблемы остались?

В связи с широким распространением и все увеличивающимся из года в год числом операций на желчном пузыре и желчных протоках большое внимание привлекает к себе та группа больных, у которых после оперативного вмешательства не наступает выздоровления или вновь через некоторое время возобновляются печеночные колики. Важное место в распознавании причин страдания в этих случаях занимает внутривенная холеграфия, с помощью которой выявляются прямые или косвенные признаки конкрементов желчных протоков, сужения большого дуоденального сосочка и другие изменения. При изучении холеграмм большое значение придается оценке ширины желчных протоков. В случае их расширения у лиц с рецидивом печеночных колик после холецистэктомии может встать вопрос о повторной операции, даже если и не выявляются прямые признаки конкрементов или стенозирующего папиллита.

Последнее обстоятельство объясняется прежде всего тем, что конечный отдел общего желчного протока очень часто плохо контрастируется, а тень конкремента может перекрыться содержимым кишечника. В других случаях, напротив, несмотря на многочисленные жалобы больных и даже сообщения о якобы возникающих желтухах, необходимость в повторном вмешательстве и само предположение о поражении билиарной системы становится сомнительным, если после холецистэктомии обнаруживаются узкие протоки. В связи с этим встает важный вопрос о том, какие изменения претерпевают желчные протоки после удаления желчного пузыря.

Одним из первых, кто исследовал этот вопрос, был Одди. Он обнаружил у 3 собак расширение холедоха спустя несколько месяцев после холецистэктомии. К подобным же выводам на основании экспериментальных и клинических исследований пришли Н. В. Веселкин, 3. П. Попова, В. С. Иоффе, А. С. Зарзар, Heuck и Leopold и др.

Какой диаметр общего желчного протока после операции является нормальным?

В последние годы диаметр желчных протоков изучался с помощью внутривенной холеграфии. Однако единого мнения в литературе по этому вопросу все еще нет. Так, Beargie и соавт. измеряли общий желчный проток после холецистэктомии у 956 больных и обнаружили, что средний диаметр его равен 7,5 мм, то есть не превышает принятых нормативов для неизмененного протока. Подобные же данные приводят Д. Н. Максумов и И. А. Агзамходжаев. Qvist, проводя исследование протоков через 12-26 месяцев у 105 больных после холецистэктомии, смог отметить лишь незначительное расширение желчных путей, в среднем всего на 1,5 мм. Ряд других авторов сомневается в возможности расширения желчных протоков после удаления желчного пузыря или вообще отвергает ее (Anderson, Quesne и Whiteside, Longo и соавт.). Gylstorff и соавт. отметили, что при широких протоках обычно выявляется и болевой синдром, в то время как при узких протоках боли, как правило, отсутствуют. Каіѕеr сообщает, что имевшееся до операции расширение желчных протоков не только не возрастает после хирургического вмешательства, но в связи с ликвидацией препятствия в конечном отделе холедоха диаметр его может даже регрессировать.

В факультетской хирургической клинике и на кафедре рентгенологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова на протяжении последних 10 лет произведено более 250 внутривенных холеграфий больным, ранее перенесшим удаление желчного пузыря. Из этого числа мы отобрали только тех больных, у которых не обнаружилось поражения билиопанкреатической зоны и которые практически были здоровыми людьми или жаловались лишь на некоторые диспептические расстройства.

Ни у кого из этих больных не было рецидива печеночных колик. Больным была произведена только одна холецистэктомия без каких- либо вмешательств на желчных протоках.

Как видно из таблицы, ширина желчных протоков после холецистэктомии может быть различной, но в большинстве случаев она не превышает верхнюю границу общепринятой нормы — 8 мм.

Совсем нередко желчные протоки оказываются узкими при исследовании даже через много лет после удаления желчного пузыря. Эти данные вселяют сомнение относительно справедливости положения о закономерном расширении желчных протоков после удаления желчного пузыря. Однако на основании представленных материалов ничего нельзя сказать о динамике изменения желчных протоков после операции. Необходимые сведения можно получить только при сравнении размера протока до, а затем после холецистэктомии. Поэтому нами были проведены целенаправленные исследования у другой группы больных, которым проводили внутривенную холеграфию до, а затем в разные сроки после холецистэктомии. Общее число таких наблюдений составило 53 случая.

При проведении подобных сравнительных исследований очень важно соблюдать идентичность условий до и после операции. Не все работы, касающиеся разбираемого вопроса, выполнялись с достаточной методической строгостью. Так, нередко исследования проводились у больных, которым делались разные операции, а не одна только хлолецистэктомия; вместе рассматривались больные, у которых наряду с камнями в желчном пузыре имелись такие конкременты в желчных протоках, данные внутривенной холеграфии сравнивались с результатами непосредственного измерения ширины протоков во время операции или с операционными холангиограммами; не учитывались сроки после операции.

На примере своих наблюдений мы убедились в недопустимости таких нарушений методики исследования, так как часто речь идет о небольших величинах, в определении которых нужно быть особенно педантичным.

Ширина желчных протоков у больных через 5 лет и более после холецистэктомии

Так, при сравнении операционных и внутривенных холангиограмм одних и тех же больных обычно выявляется разница в диаметре протоков, которые оказываются шире на снимках, сделанных во время операции. На результаты исследования влияет также разная укладка больных, расстояние от трубки до стола. Изменения ширины протоков могут иметь место даже во время проведения рентгенологического исследования у одного и того же больного на протяжении небольшого отрезка времени, как можно видеть на рис. 3. Совершенно необходимо строго соблюдать идентичные условия исследования, проводимого в разные периоды времени.

Для получения сравнимых величин нами вычислялся средний диаметр протоков по каждой рентгенограмме путем измерения их в двух наиболее широких местах. Далее выводилась одна величина, характеризующая средний диаметр протока до операции, и другая величина, характеризующая его после операции.

Результаты исследований авторов статьи.

Результаты исследований показали, что у большинства 33 больных - после холецистэктомии диаметр гепатохоледоха увеличился. В 20 случаях он остался без изменений. Уменьшение диаметра гепатохоледоха после удаления желчного пузыря мы не наблюдали. Увеличение диаметра желчных протоков в большинстве случаев оказалось не большим: у 10 больных проток увеличился на 1 мм, у 16- на 2 мм, только у 3 человек проток стал шире на 3 мм, у 2 - на 4 мм и еще у 2 - на 5 мм. Среднее увеличение диаметра желчного протока после холецистэктомии составило 2,1 мм.

В связи с отсутствием единой направленности в изменении диаметра желчных протоков у больных, которым делалась однотипная операция и у которых отсутствовали рецидивы печеночных колик, возникла необходимость попытаться выяснить те факторы, которые могли оказать свое влияние на ширину протоков после операции. Мы интересовались сроком, прошедшим после операции, длительностью заболевания, возрастом больных, исходной шириной желчных протоков, проходимостью пузырного протока и состоянием желчного пузыря перед операцией.

Результаты анализа полученных данных показали, что срок после операции в оценке состояния протоков не имеет определяющего значения, так как даже по истечении 5 лет после холецистэктомии только 5 из 11 больных протоки расширились, а у 6 человек они сохранили свой прежний диаметр. В тех случаях, когда желчные протоки после операции расширяются, это, по-видимому, происходит преимущественно в ранние сроки. Как будто некоторое значение имеет возраст больных: увеличение диаметра протоков чаще наблюдается у лиц моложе 50 и особенно 40 лет. Длительность заболевания на нашем материале значения не имела.

Определенная зависимость выявилась между послеоперационным расширением желчных протоков, с одной стороны, и состоянием желчного пузыря, и исходным диаметром гепатохоледоха, с другой. Внутривенная холеграфия, производимая до операции, позволяет оценить проходимость пузырного протока, заполнение желчного пузыря и его эвакуаторную способность. В 31 случае пузырный проток сохранил свою проходимость и наступило контрастирование желчного пузыря. В остальных 22 случаях изображение пузыря не получилось, хотя желчные протоки были хорошо видны. Расширение гепатохоледоха после холецистэктомии наблюдалось преимущественно у больных с сохраненной функцией желчного пузыря при проходимом пузырном протоке, что было отмечено в 22 из 33 таких случаев.

При блокированном и, как можно предположить, нефункционирующем желчном пузыре почти в половине случаев (в 10 из 22) после операции диаметр желчных протоков не изменился, несмотря на то что прошло уже много времени после холецистэктомии. Особенно часто наблюдалось послеоперационное расширение гепатохоледоха у больных с исходными узкими желчными протоками. Так, из 34 больных, оперировавшихся при нешироком гепатохоледохе (диаметр - от 4 до 8 мм), в 26 случаях желчные протоки в дальнейшем подверглись некоторому расширению. В то же время из 9 больных, у которых протоки были широкими еще до холецистэктомии, у 7 человек изменений в диаметре гепатохоледоха после операции не наступило. Следовательно, послеоперационное расширение желчных протоков наиболее часто наступает у больных с проходимым пузырным протоком, сохраненной эвакуаторной функцией пузыря нешироким гепатохоледохом.

От чего зависит исход операции?

Представленные выше наблюдения позволяют предположить, что послеоперационное изменение диаметра желчных протоков зависит не от одной, а от многих причин и обстоятельств. В литературе высказываются различные взгляды относительно ведущих патофизиологических механизмов послеоперационного расширения желчных протоков. Однако авторы полагают, что основное значение имеет спазм сфинктера Одди обычно наступающий, по их мнению, после удаления желчного пузыря. Однако убедительных доказательств такого предположения не приводится. Ряд же авторов, специально интересовавшихся состоянием сфинктера Одди после холецистэктомии, пришел к заключению, что после удаления желчного пузыря развивается не спастическое, а атоническое состояние сфинктера Одди с непрерывным поступлением желчи в кишечник.

Mallet-Guy и соавт., подробно исследовавшие изменения диаметра гепатохоледоха, объясняют расширение желчных протоков после холецистэктомии развивающейся гипотонией билиарной системы. Многие авторы подходят к трактовке рассматриваемого явления с широких патофизиологических позиций и считают, что расширение желчных протоков после холецистэктомии является компенсаторной реакцией организма в ответ на утрату такого резервуара желчи, каким является желчный пузырь.

Таким образом, вопрос о патофизиологических механизмах, приводящих к расширению желчных протоков после холецистэктомии, все же остается неизученным.

Сам же факт некоторого расширения желчных протоков после удаления желчного пузыря является несомненным и подтверждается приведенными здесь материалами. Следует еще раз подчеркнуть, что такое расширение наступает не у всех, а только у не которых больных и что оно обычно не бывает значительным.

Однако с практической точки зрения отмечаемое явление представляется важным, так как с уверенностью выносить заключение о том или ином изменении желчных протоков после удаления пузыря можно только при условии знания ширины протоков до оперативного вмешательства. При этом наиболее ценными являются результаты дооперационной внутривенной холеграфии. Менее точными, но в известной мере ориентирующими могут быть данные интраоперационной холангиографии, а также непосредственного измерения ширины протоков во время операции.

Исходя из изложенного выше, следует настойчиво рекомендовать внесение сведений о ширине желчных протоков, полученных одним из указанных способов, в медицинские справки, выдаваемые больным после холецистэктомии. При обнаружении расширенных протоков после холецистэктомии не следует торопиться с выводом о том, что это расширение является следствием какого-либо препятствия в конечном отделе холедоха, так как широкими протоки могли быть еще до операции или подвергнуться некоторому расширению после нее даже при отсутствии каких-либо органических поражений гепатохоледоха.

Выводы

1. После удаления желчного пузыря в большинстве случаев развивается умеренное расширение желчных протоков даже при отсутствии рецидива печеночных колик.

2. Увеличение диаметра желчных протоков после холецистэктомии отмечается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста при проходимом пузырном протоке и главным образом в случаях с неширокими желчными протоками до операции.

3. При оценке состояния желчных протоков после холецистэктомии важно знать диаметр желчных путей до операции, для чего особенно