К морфологической характеристике илеоцекального отдела желудочно-кишечного тракта человека
Канд. мед. наук Е. А. Дыскин
Из кафедры оперативной хирургии (нач. проф. А. Н. Максименков) Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова
Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1956
Периодическая медицинская литература, относящаяся главным образом к последним 5 годам, отчетливо показывает, что поражение илеоцекального отдела далеко не ограничивается воспалительными заболеваниями червеобразного отростка. Одним из наиболее часто поражаемых является место перехода тонкой кишки в толстую - илеоцекальная, или баугиниева, заслонка.
В хирургической печати, преимущественно американской, изучению поражений илеоцекальной заслонки, их клиническому проявлению, диференциальной диагностике и лечению уделяется в настоящее время большое внимание. Это обстоятельство в значительной мере объясняется тем, что у таких больных почти всегда ставят диагноз «аппендицит», удаляют червеобразный отросток, а вся симптоматология заболевания остается без изменений.
Среди различных проявлений поражений илеоцекальной заслонки, имеющих характерную клиническую и рентгенологическую картину, обращают на себя внимание такие формы, как отек плеоцекальной заслонки (C. Debray, A. Rubens-Duval, F. Per-gola, J. Roge, J. Auvillain и др.); доброкачественные и злокачественные опухоли (J. M. Kelby, J. E. Thomas, M. Edwards, Langara, M. F. Wiener, J. C. Jefferson, S. T. Glasser и др.); воспалительные поражения (J. P. Strömbeck и др.). Среди причин органических поражений влеоцекальной заслонки авторы указывают также на туберкулезную инфекцию.
Помимо органических поражений важную роль в клинической практике имеют также и функциональные нарушения илеоцекальной заслонки. Широко известно отношение к этому вопросу И. И. Грекова, который на основании своих клинических наблюдений связывал с поражением илеоцекальной заслонки рефлекторное возникновение спазма пилорической части желудка, а также развитие круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушениям функций илеоцекальной заслонки, в частности ее спазмам, И. И. Греков придавал решающее значение в симптоматологии, течении и в самом происхождении аппендицита. Важная роль недостаточности илеоцекальной заслонки в происхождении функциональных нарушений пищеварительной системы была неоднократно отмечена В. Н. Розановым, а в последнее время Инбергом (K. R. Ynberg и др.).
Большой интерес проявляют к этому отделу пищеварительного тракта человека и физиологи. Исследованиями большого числа авторов была установлена чрезвычайно высокая чувствительность этого отдела кишечника к раздражителю, его легкая ранимость и наличие рефлекторных связей этого отдела кишечника с другими отделами пищеварительной системы (Н. Д. Стражеско, Г. В. Берлацкий, К. М. Быков, Г. М. Давыдов, П. П. Гончаров, С. М. Горшкова, А. В. Риккль, Н. А. Моисеева и др.).
Значительное количество работ, выполненных главным образом клиницистами, посвящено также и морфологии этого отдела. Интерес морфологических исследований проявился в изучении расположения слепой кишки в брюшной полости в зависимости от формы телосложения, пола и возраста (В. Н. Шевкуненко, М. С. Лисицын и др.), отношения брюшины к слепой кишке и подвижности соесum (Г. И. Турнер и др.); большое число исследований посвящено изучению положения червеобразного отростка (В. Н. Шевкуненко и др.). Имеются также работы по выяснению формы баугиниевой заслонки (М. С. Лисицын, В. Н. Розанов, Юрасов). Отмечая большой интерес всех этих исследований, следует, однако, отметить, что все они давали лишь внешнюю характеристику этого отдела, не вскрывали его конструкцию и взаимозависимость между составляющими его образованиями. Кроме того, морфология в данном случае рассматривалась совершенно изолированно от важнейшей физиологической роли этого отдела проведения химуса из тонкой кишки в толстую. Последнее обстоятельство следует особенно подчеркнуть, так как именно эта функция прежде всего страдает при поражении влеоцекального отдела и, как отмечают клиницисты, во многом определяет особенности клинического течения.
Настоящим исследованием мы имели в виду подойти к изучению морфологии этого отдела, исходя из его пограничного положения между двумя важными отделами желудочно-кишечного тракта между тонкой кишкой, где осуществляется главным образом всасывательная функция, и толстой, где происходит бактериальное разложение белковых тел и формируется кал. Такие особенности положения этого отдела «возлагают», повидимому, и существенные регуляторные «обязанности» на илеоцекальный отдел, которые, проявляясь физиологически, не могут не иметь и определенных морфологических особенностей. К тому же в области илеоцекальной заслонки происходит соединение подвздошной и слепой кишок, имеющих резкое различие диаметре кишечной трубка (1,5-2 см - ileum, 10-14 см - соесum). Это обстоятельство также не может не придавать определенных черт морфологии и функции илеоцекального отдела.
Целью данной работы являлось изучение внешней формы, особенностей строения и конструкции этого отдела кишечника, как илеоцекального затвора, регулирующего важную пищеварительную функцию проведение химуса из тонкой кишки в толстую. Знание же морфология и функции облегчит понимание особенностей поражения, клинику и терапию заболеваний илеоцекального отдела желудочно-кишечного тракта человека.
Методика исследования. Изучение внешней формы илеоцекальной области проводилось на консервированных трупах, а также во время патологоанатомических вскрытий людей обоего пола, умерших в возрасте от 20 до 70 лет (умершие от причин, связанных с поражениями желудочно-кишечного тракта, исключались).
После фиксации препарата в формалине в слепой кишке между передней и задненаружной тениями вырезали широкое окно, через которое рассматривали просвет слепой кишки, valvula coli и начало восходящей кишки. Перед фиксацией изолированного препарата его наполняли барием для рентгенографий илеоцекальной заслонки. Для изучения особенностей соединения ileum с colon производили фронтальные разрезы через всю илеоцекальную область. Таким образом было изучено всего 102 препарата.
Одновременно с изучением внешней формы проводилось исследование гистогопографии илеоцекальной области. Определялись особенности строения подвздошной кишки на протяжении, в ее терминальном отделе и в месте впадения в colon. Помимо этого проводились кристеллеровские срезы через илеоцекальную область в целом так, что они захватывали подвздошную кишку, слепую кишку и баугиниеву заслонку.
Отдельно изучалась гистотопография илеоцекальной заслонки и общей кишечной стенки между терминальным отделом ileum и слепой кишкой.
Срезы делали таким образом, что 1-й из них проходил по самому выступающему в colon краю баугиниевой заслонки. Он обычно захватывал самую крайнюю часть одной из губ и одну из уздечек. 2-й и 3-й срезы захватывали наружную треть баганиевой заслонки вместе с уздечкой. 4-й и 5-й среднюю треть баугиниевой заслонки. Они обычно захватывали одновременно 2 губы вместе с уздечками. 6. 7. 6. 7. 8-й срезы проходили через проксимальную треть заслонки, непосредственно обращенную к слепой кишке. Они давали полный разрез всей окружности баугиниевой заслонки. Изучение гистотопографии илеоцекальной области было проведено на 40 препаратах.
Внешняя форма илеоцекального отдела кишечника. К илеоцекальной области относят: а) конечный отдел тонкой кишки, б) слепую кишку с червеобразным отростком, в) илеоцекальную, или баугиниеву, заслонку, valvula coli. Таким образом в этой небольшой области, расположенной на границе тонкой кишки с толстой, соединены воедино различные образования, каждое из которых имеет свои характерные морфологические черты. Главной особенностью, накладывающей отпечаток на строение и на функциональную роль илеоцекальной области, является соединение здесь тонкой кишки с толстой. Только исходя из пограничного положения между двумя разными по своей физиологической роли отделами желудочно-кишечного тракта (тонкой и толстой кишками), можно рассматривать и форму и функцию илеоцекальной области. Поэтому, естественно, при изучении внешней формы илеоцекальной область мы прежде всего обращали внимание на характер впадения ileun в colon.
Как показало исследование, наиболее часто конечный отрезок ileun имеет направление с правой половины таза к медиальной стенке colon, образуя при этом дугу, обращенную выпуклостью влево. Терминал отдел ileum в большинстве случаев имеет восходящее направление и впадает в толстую кишку через ее медиальную стенку, образуя с последней острый угол (рис. 1, а). При подобной форме соединения c colon обращала на себя внимание резкая приближенность терминального отдела подвздошной кишки к толстой кишке, соединение их друг с другом с другом на значительном протяжении и вхождение ileum в colon с медиальной стороны и слегка дорзально. Из 102 препаратов подобную форму впадения ileum в colon мы наблюдали на 82 препаратах.
У 11 людей терминальный отрезок ileum имел не восходящее, а горизонтальное направление и, впадая в colon также через ее медиальную стенку, образовывал с ней не острый, а прямой угол (рис. 1,6).
В первой группе препаратов соединение терминального отдела ileum с colon было настолько интимным, что нам не удавалось изменить положение конечной части ileum, не изменив при этом и положение медиальной стенки толстой кишки.
Рис. 1. Форма впадения терминального отдела ileum a colon.
а - восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в медиальную стенку colon; б - горизонтальное направление терминального отдела ileum и впадение его в медиальную стенку colon; в - восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в заднюю стенку colon; г - нисходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в медиальную стенку colon; д - восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в переднюю стенкy colon.
Во второй группе соединение тонкой кишки с толстой имело значительно меньшую протяженность, терминальный отрезок ileum был легко подвижен, его положение можно было из-менять, не нарушая при этом положения медиальной стенки colon.
Третья группа (6 препаратов) имела ту особенность, что терминальный отрезок ileum при восходящем направлении впадал не в медиальную стенку colon, как это было в первых двух группах, а в заднюю стенку толстой кишки (рис. 1,в). В положении colon при этой форме мы не могли отметить каких-либо особых черт, отличных от того положения, какое было в первой и во второй группах. Так же, как и при впадении терминального отдела ileum в медиальную стенку colon, здесь отмечалась значительная подвижность конечного отрезка ileum; соединение тонкой кишки с толстой имело небольшую протяженность, а изменение положения терминального отдела ileum не влекло за собой одновременного изменения положения colon.
На 2 препаратах наше внимание привлекло то обстоятельство, что терминальный отдел ileum имел нисходящее направление и впадал в медиальную стенку colon сверху вниз (рис. 1, г). При этом выявлялись значительные изменения в положении соесит. Толстая кишка была повернута кнутри, медиальная тения обращена кзади, а латеральная - кнутри, кроме этого, в области слепой кишки были значительно выраженные спайки. Можно думать, что подобная форма впадения ileum в colon была обусловлена воспалительным процессом илеоцекальной области.
На 1 препарате мы наблюдали впадение конечного отрезка ileum в переднюю стенку colon; терминальный отдел ileum имел при этом восходящее направление (рис. 1. д). Необходимо подчеркнуть, что в этом случае за 9 лет до смерти была сделана аппендэктомия; в области слепой кишки, colon ascendens и терминального отдела ileum имелись значительные сращения, слепая кишка и начальная часть colon ascendens были деформированы. Повидимому, эта форма отражает значительные изменения, произошедшие в илеоцекальной области.
Ни в одном случае мы не видели впадения ileum в латеральную стенку colon.
Таким образом, соединение ileum c colon может осуществляться через медиальную, заднюю и переднюю стенки толстой кишки. Конечный отрезок подвздошной кишки имеет преимущественно восходящее направление, реже горизонтальное и нисходящее. Наиболее частым является сочетание восходящего направления терминального отдела ileum и падение его в медиальную стенку colon. Реже встречаются формы, когда терминальный отдел Пит, имеющий горизонтальное направление, впадает в медиальную стенку colon или при восходящем направлении входит в заднюю стенку colon. Нисходящее направление терминального отдела ileum и его впадение в переднюю стенку colon сопровождаются серьезными воспалительными явлениями в илеоцекальной области и возникают, повидимому, вторично, в результате этих изменений.
Как будет видно из дальнейшего, эти чисто внешние черты формы илеоцекальной области, характеризующие соединение тонкой кишки с толстой и на первый взгляд не имеющие особого значения, обусловливают формирование илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют важную роль в функциональных отправлениях этого отдела желудочно-кишечного тракта.
Описывая различия в соединении подвздошной кишки с толстой, мы указывали лишь на внешнюю форму этого соединения. Однако при одном осмотре препарата нельзя определить наиболее интересующий нас вопрос - каково положение терминального отдела ileum внутри толстой кишки, т. е. каковы взаимоотношения между соединяющимися стенкама ileum и colon.
Для того, чтобы выяснить это, мы прозводили фронтальный разрез илеоцекальной области, стремясь при этом сохранить неповрежденными все линии соединения ileum и colon.
В результате изучения препаратов и сопоставления внешней формы с положением терминального отдела ileum внутри colon мы могли установить следующее: при впадении тонкой кишки в толстую происходит слияние латеральной стенки конечного отдела ileum с медиальной стенкой соесum (рис. 2, а и 2, б). Образующуюся таким образом общую стенку ileum и coecum (ileocoecus) нельзя видеть при внешнем осмотре препарата, так как она располагается внутри слепой кишки, и в то ж время ее не удается обнаружить, вскрыв просвет соеcum для осмотра илеоцекальной заслонки. Последнее обстоятельство объясняется тем, что ileocoecus, в отличие от илеоцекальной заслонки, не выпячивается в просвет слепой кишки и не заметен на общем фоне медиальной стенки соеcum. Отчетливо видеть leocoecus удается только на фронтальных разрезах.
Таким образом ileocoecus представляет собой внутрицекальную часть терминального отдела ileum, соединенную со слепой кишкой на всем протяжении от точки их соприкосновения, где сливаются серозные оболочки, до того места, где эти соединенные части тонкой и толстой баугиниевой заслонки. Строение ileocoecus, его внешняя характеристика кишок становятся заметными как выступающие в просвет colon гyбы и гистотопографические особенности зависят от формы впадения ileum в colon. При восходящем направлении терминального отдела ileum впадении его в медиальную стенку colon, т. е. в наиболее частом виде, ileocoecus был хорошо выражен и имел протяженность в большинстве случаев 2-3 см, а в отдельных случаях - до 5 см.
Наличие хорошо выраженного ileococcus позволяет понять, почему при таких формах впадения ileum в соесum не удается изменить положения терминального отдела, не изменив при этом положение слепой кишки. Типичную картину можно было видеть при этих формах на рентгенограмме (см. рис. 2,б).
Рис. 2. Восходящие направление терминального отдела ileum и впадение его в медиальную стенку colon.
а - фронтальный разрез илеоцекальной области (фото с препарата № 65), хорошо выражен илеосикус: б - рентгенограмма того же препарата. 1 – восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 - нижняя губа илеоцекальной заслонки, 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 5-ileocreces, 6 - cлепая кишка, 7 - латеральная уздечка valv. coll.
Контур ilencoecus имел значительную протяженность и сливался с контуром, даваемым нижней губой илеоцекальной заслонки. 2-й контур был вызван верхней губой илеоцекальной заслонки. Между двумя губами valvula coli видна узкая щель, соединяющая подвздошную кишку с толстой.
При горизонтальном направлении терминального отдела ileum ileocrecus, в отличие от первой формы, был почти не выражен (рис. 3, а) и конечный отрезок ileum переходил сразу же в губы илеоцекальной заслонки.
Рис. 4. Впадение терминального отдела ileum в заднюю стенку colon.
а - фронтальный разрез илеоцекальной области (фото с препарата № 36), илеоцекус не выражен, отсутствует левая уздечка; б - рентгенограмма того же препарата, 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 - нижняя губа илеоцекальной заслонки, 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 6 - слепая кишка.
При данной форме как бы не существовало внутрицекального отдела ileum, a отсутствие на значительном протяжении прочной связи между ileum и coecum обусловливало возможность изменения положения терминального отдела подвздошной кишки без одновременного изменения положения слепой кишки. На рентгенограмме можно было видеть терминальный отдел ileum, переходящий в губы илеоцекальной заслонки. Ileocoecus по-существу отсутствовал (рис. 3, б).
При впадении терминального отдела ileum в заднюю стенку colon ileocoecus так же, как и в предыдущей группе, либо имел незначительную протяженность (рис. 4), либо вовсе отсутствовал. Следует подчеркнуть, что в данном случае имело место также существенное изменение строения илеоцекальной заслонки, о чем будет сказано ниже.
Илеоцекальная, или баугиниева, заслонка. Как уже было отмечено, в соединении тонкой кишки с толстой следует различать, во-первых, свободные отделы терминальной части ileum и начального отдела colon, которые по характеру своего взаимоотношения формы впадения ileum в colon, во-вторых внутрицекальную часть ileum, которая при сливании с соесum образует ileocoecus обусловливающий прочное соединение двух кишечных трубок, имеющих различный диаметр. Третьим элементом, характеризующим соединение ileum с colon, является илеоцекальная заслонка, форма и строение которой отражают на себе те особенности, которые характеризуют илеоцекальную область в целом.
Рис. 5. Илеоцекальная область после рассечения ее передней стенки.
Сделано окно в соесum. Отчетливо выражены губы и уздечки valv. coli (рисунок с препарата № 18). 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа valv. coli. 31 - нижняя губа valv. coli, 3 -медиальная уздечка valv. coli, 4 - конечный отдел подвздошной кишки 6 – слепая кишка, 7 - латеральная уздечка valv. coli.
Сделав окно в соесum (рис. 5), можно увидеть ту часть подвздошной кишки которая, соединяясь с colon, образует илеоцекальную заслонку. Внешне она представляет собой цилиндр, внедряющийся в просвет соеcum и имеющий верхнюю и нижнюю губы, от которых отходит к слепой кишке в переднем и заднем направлениях высокие складки слизистой, получившие наименование уздечек, frenulum valy. coli.
как последняя сравнительно постоянно была в натянутом положении. Просвет илеоцекальной заслонки, измеренный в горизонтальной плоскости, параллельно уздечкам valv. coli, колебался в пределах 1 – 3см. (рис. 6 и 7).
Рис. 7. Илеоцекальная заслонка.
а - сделано окно в слепой кипке (фото с препарата № 92), просвет илеоцекальной заслонки в горизонтальной плоскости равнялся 1 см: б - рентгенограмма того же препарата. 1 – восходящая кишка, 2 – верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 - нижняя губа илеоцекальной заслонки, 31- медиальная уздечка valv. coli: 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 5 -ileocoecus, 6 – слепая кишка, 7 - латеральная уздечка valv. coli
Рис. 8. Илеоцекальная заслонка.
a - сделано окно в слепой кишке (фото с препарата № 49), большие размеры valv. coil; б - ренттенограмма того же препарата. 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 - нижняя губа илеоцекальной заслонки, 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 6 - слепая кишка.
Следует также отметить, что в ряде случаев при подобной же форме впадения ileum в colon мы встречали и резко отличающиеся по своем внешнему виду илеоцекальные залонки.
Так, в 4 случаях наше внимание привлекла необычная толщина губ илеоцекальной заслонки, главным образом верхней, достигавшая 1-1.5 см, и их столь значительное выстояние в полость слепой кишки, что они заполняли ее просвет на 3 – 4 см (рис. 8). На 3 препаратах губы илеоцекальной заслонки имели неровные очертания края их были фестончато изрезаны, а заслонка в целом резко отличалась от той картины, которую мы могли наблюдать на большинстве препаратов (рис. 9). В 2 случаях valv. coli была как бы спазмирована, просвет ее был незначителен, края ввернуты внутрь ileum (рис. 10, а). Рентгеновское изображение этого препарата показало незначительное отверстие между плотно сомкнутыми губами valv. coli (рис. 10, б)
Рис. 9. Илеоцекальная заслонка.
а - сделано окно в слепой кишке (фото с препарата № 81), valv. cоil деформирована, края ее фестончато изрезаны; б - рентгенограмма того же препарата. 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 – нижняя губа илеоцекальной, 4 - конечный отдел подвздошной кишки. 5 – ileocoecus, 6 – слепая кишка. 7 - латеральная уздечка valv. coll.
Рис. 10. Илеоцекальная область.
а - сделано окно в слепой кишке (фото с препарата № 88), кишка спазмирована, края ее ввернуты внутрь; б - рентгенограмма того же препарата. 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 – нижняя губа илеоцекальной заслонки, 31 - медиальная уздечка valv. coli, 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 6 - слепая кашка, 7 — латеральная уздечка valv. coli.
При горизонтальным направлении терминального отдела ileum, а также при впадении ileum, в заднюю стенку colon, когда, как мы уже отмечали, отсутствует ileocoecus, существенные отличия имеются также и в форме илеоцекальной заслонки. В этих случаях valv. coli незначительно выступала в colon; не наблюдалось превалирования в величине верхней губы над нижней (рис. 11). Следует отметить также тот факт, что при горизонтальном направлении терминального отдела ileum и при впадении ileum в заднюю стенку colon отмечалось также отсутствие одной или двух уздечек. Повидимому, последнее обстоятельство вместе с существенной деформацией губ valv, coli способно вызвать и серьезные функциональные нарушения.
Подобное предположение подкрепляют и следующие наблюдения. Если при хорошо выраженной valv. coli, когда ileum имеет восходящее направление и впадет в медиальную стенку colon, наполнить толстую кишку водой или бариевой кашей, то можно легко отметить, что через илеоцекальную заслонку в ileum совершенно не поступает содержимое colon. В редких случаях в ileum проходило 10-20 мл. воды. Если после этого вывернуть илеоцекальную заслонку через colon ascendens и срезать губы илеоцекальной заслонки или уздечки, то можно сразу же убедиться, как содержимое colon легко заполняет тонкую кишку. Подобную картину мы встречали также на препаратах, где отсутствовали уздечки valv.coli и ее уздечки, наложить, жом на слепую кишку ниже уровня нижней губы valv.coli, то илеоцекальная заслонка значительно пропускает содержимое colon и ileum.
Рис. 11. Илеоцекальная заслонка.
а - сделано окно в слепой кишке (фото е препарата № 76), губы valv. coll незначительно выступают в просвет colon; б - рентгенограмма того же препарата. 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 - нижняя губа илеоцекальной заслонки, 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 6 - слепая кишка.
Повидимому, положение слепой кишки ниже уровня просвета valv. coli играет существенную роль в закрытии просвета баугиниевой заслонки при обратном токе химуса из colon в ileum. Можно предположить, что заполнение слепой кишки вызывает натяжение ileocoecus; последний приводит к натяжению нижней губы valv. coli, которая, меняя степень своего наклона по отношению к верхней губе valv. coli, закрывает ее просвет и не дает тем самым пройти содержимому colon в ileum. Эти наблюдения имеют относительное значение, так как очевидно, что невозможно определить функцию какого-либо образования на изолированном препарате вне связи с организмом в целом. Они указывают не на физиологические стороны в деятельности илеоцекального аппарата, а на законы механики, которые, повидимому, также не могут не учитываться в понимании функциональной роли илеоцекальной области.
Существенное влияние на общую характеристику илеоцекальной области и отдельных ее частей оказывает также и форма слепой кишки.
Владение ileum a colon происходит, как известно, не по типу конец, а таким образом, что конец тонкой кишки входит в бок толстой кишки. Вследствие этого ниже места впадения ileum остается участок толстой кишки, лежащий как в стороне от общего направления желудочно-кишечного тракта и получивший вследствие этого наименование слепой кишки. Уровень впадения ileum в colon и обусловливает в связи с этим величину слепой кишки.
Анализируя исследованные препараты, мы могли отметить значительное различие в форме слепой кишки, величине, выраженности ее стенок и складок слизистой оболочки. Все препараты илеоцекальной области по форме слепой кишки можно разделить на две группы.
Первая группа (56 препаратов) характеризовалась превалированием горизонтального размера над вертикальным, слепая кишка имела незначительную высоту, но широкое происходящее параллельно просвету valv. coli. Основание (рис. 12 а). Терминальный отдел ileum имел в большинстве случаев восходящее направление и впадал в медиальную стенку colon. Хорошо был выражен ileocoecus. Вторая форма (32 препарата) характеризовались обратными отношениями – превалированием вертикального размера над горизонтальным, слепая кишка имела незначительное основание и большую высоту (рис. 12, б). Терминальный отдел ileum при этих формах имел на большинстве препаратов горизонтальное направление и впадал в медиальную стенку colon, ileocoecus был слабо или несовершенно не выражен. В 14 случаях ширина и высота слепой кишки были почти равны.
Рис. 12. Формы слепой кишки.
а - широкая и низкая слепая кишка (рисунок с препарата № 96), устье аппендикса расположено у нижней губы valv. coli; б - узкая и высокая слепая кишка (рисунок с препарата № 19), просвет valv. coli обращен в colon ascendens.
Принимая за ширину слепой кишки расстояние между медиальной и латеральной стенками соеcum, измеренное по линии уздечек valv. coli, а за высоту - размер от дна слепой кишки до уровня нижней губы баугиниевой заслонки, можно отметить их различные величины. Ширина слепой кишки достигала от 9 до 15 см, а высота - от 3 до 8 см. На большинстве препаратов ширина слепой кишки достигала 12-14 см, а высота - 6-7 см. Стенки слепой кишки были выражены неодинаково. В первой группе препаратов можно было отметить, как правило, хорошо развитые толстые стенки слепой кишки, во второй стенки слепой кишки были сравнительно тонкие. Выраженность складок слизистой оболочки совпадала обычно со степенью развития стенок кишки. При хорошо развитых стенках на внутренней поверхности слепой кишки можно было отметить множество ясно выраженных складок; при тонких стенках слепой кишки складки слизистой оболочки были сглажены. Обращал на себя внимание тот факт, что толщина стенок слепой кишки и выраженность складок слизистой оболочки совпадали в большинстве случаев с формой слепой кишки. При широкой и низкой слепой кишке стенки ее были хорошо развиты; отчетливо определялись складки слизистой оболочки. При узкой и высокой слепой кишке стенки ее, как правило, были тонкие, а складки слизистой оболочки были слабо выражены.
На одном препарате при подобной форме слепой кишки мы встретили необычное положение илеоцекальной заслонки, когда просвет valv. coli был обращен не в соесum, а в colon ascendens, a valv. coli имела вид простого отверстия, соединяющего ileum e colon.
При осмотре внутренней поверхности слепой кишки обращалось также внимание на расположение устья червеобразного отростка. Наиболее часто устье червеобразного отростка было расположено на дне слепой кишки по ее задней стенке (54 препарата), реже - на задней медиальной стенке (32 препарата) и ближе к передней стенке (10 препаратов). В 6 случаях червеобразный отросток отсутствовал и определить отчетливо его устье не удавалось.
У 84 чел. устье аппендикса располагалось ниже valv. coli на расстоянии 2-4 см, у 12 - на уровне баугиниевой заслонки.
На 3 препаратах из 12 при слепой кишке, имевшей превалирование горизонтального размера над вертикальным, мы наблюдали устье аппендикса, расположенное у самой нижней губы valv. coli (рис. 12, а). Последнее обстоятельство заслуживает особенного внимания, так как инвагинация культи червеобразного отростка после аппендэктомии могла бы привести в этом случае к нарушению статики нижней губы баугиниевой заслонки, что не могло не отразиться на ее функции.
Серьезные осложнения может вызвать также инвагинация отростка, устье которого располагается на уровне баугиниевой заслонки. Подобное обстоятельство также актуально, так как такое положение устья аппендикса встречается, как мы отметили выше, довольно нередко.
Следует отметить также, что форма слепой кишки отражает в значительной мере и степень выраженности илеоцекальной заслонки. При широкой и низкой слепой кишке баугиниева заслонка была по преимуществу хорошо выражена, губы ее были сочные, полные и широко выступали в просвет colon. При узкой и высокой слепой кишке valv. coli в большинстве случаев была слабо выражена, губы ее были тонкие и мало выступали в просвет слепой кишки.
Таким образом во внешней форме илеоцекальной области и всех составляющих эту область частей существует строгая морфологическая координация. Форма впадения терминального отдела подвздошной кишки в слепую, размеры и выраженность ileocoecus, особенности строения илеоцекальной заслонки и слепой кишки - все это находится в определенной взаимосвязи, которая, проявляясь морфологически, имеет и важное физиологическое значение.
Гистотопография илеоцекальной области. Следующим этапом в исследовании морфологии илеоцекальной области было изучение ее гистотопографии. Если макроскопическое исследование позволяло определить внешние особенности этой области, то гистотопографическое исследование давало возможность установить ее конструкцию, ее внутреннюю структуру.
Уже при анализе срезов, сделанных через илеоцекальную область в целом, обращал на себя внимание тот факт, что мышечные элементы распределялись в ней неравномерно и имели строго определенную топографию. В этом отношении особенно следует остановиться на строения ileocoecus (внешняя характеристика его и формирование описаны выше). Изучение гистологических препаратов показало, что в ileocoecus имеется наиболее выраженный, по сравнению с другими частями илеоцекальной области, мышечный слой. Со стороны слепой кишки в формировании Пеосоесия участвует слизистая оболочка, подслизистая и мышечный слой; эти же слои формируют ileocoecus и со стороны подвздошной кишки (рис. 13).
Таким образом, на всем протяжении ileocoecus имеются два хорошо выраженных мышечных слоя, соединенных друг с другом и образующих наиболее мощное в илеоцекальной области мышечное образование. Необходимо подчеркнуть, что в анатомических руководствах и специальных работах ileocoecus'y, его структуре и месту в илеоцекальной области совершенно не уделяется внимания. Между тем, это образование играет важную роль в формировании илеоцекального отдела, имеет специфическую структуру и принимает, повидимому, существенное участие в функциональных отправлениях илеоцекальной области.
Особо следует подчеркнуть данные изучения гистотопографии илеоцекальной заслонки, так как именно с ней связывают представления о сфинктере, регулирующем переход химуса из тонкой кишки в толстую.
Рис. 13. Гистотопография плеоцекуса (фото с препарата № 18).
4 - конечный отдел подвздошной кишки. 5 - ileocoecus, 6 – слепая кишка.
Рис. 15. Гистотопография илеоцекальной звелонки. Схема формирования губ valv. coli.
1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 – нижняя губа илеоцекальной заслонки. 4 – конченый отдел подвздошной кишки, 6 – слепая кишка.
б
Рис. 16. Илеоцекальная заслонка.
а - сделано окно в слепой кишке (фото с препарата № 71), valv. coll деформирована и увеличена в размерах; б - гистотопография valv. coli того же препарата, резкое увеличение мышечного слоя. 1 - восходящая кишка, 2 - верхняя губа илеоцекальной заслонки, 3 - нижняя губа илеоцекальной заслонки, 31 - медиальная уздечкa valv. coll. 4 - конечный отдел подвздошной кишки, 6 - слепая кишка, 7 - латеральная уздечка valy. coll.
Освещение этого вопроса имело место в печати; здесь же мы считаем необходимым подчеркнуть, что представление о valv.coli как о мышечном жоме ошибочно.
Основанием для определения илеоцекальной заслонки как жома было мнение о том, что по самому периферическому валику valy, coli имеется особо выраженный слой циркулярных мышц. В действительности же дело обстоит как раз наоборот, т. е. мы видим постепенное уменьшение величины мышечного слоя от проксимальных участков valv. coli к ее периферии. Для периферического края илеоцекальной заслонки, вдающегося в просвет слепой кишки, характерно отсутствие мышечного для или наличие большого подслизистого слоя.
Рис. 14. Гистотопография илеоцекальной заслонки (фото с препарата № 23).
а - периферический край илеоцекальной заслонки, б - средняя часть илеоцекальной заслонки, в - проксимальная часть илеоцекальной заслонки.
Средняя треть valv. coli, отступя 7-8 мм от ее свободного края, отличается наличием незначительно выраженного циркулярного слоя мышц, между пучками которого определяется большое количество продольно идущих мышечных пучков. В проксимальном отделе баугиниевой заслонки, прилежащем у нижней губы к ileocoесия, а у верхней - к линии соединения медиальных стенок ileum и colon ascendens, мышечный слой был более развит, в нем отчетливо определялись при большом увеличении (в 70 раз) 3 слоя мышц: 2 слоя циркулярных и между ними продоль-ный слой (рис. 14 и 15).
Таким образом илеоцекальная заслонка не отличается, по сравнению с другими частями илеоцекальной области, особо развитым мышечным слоем, а что касается ее периферического края, то он вообще лишен мышечных пучков.
Говоря об общей архитектонике илеоцекальной области, необходимо также отметить существенные различия подвздошной кишки на ее протяжении и в ее конечном отделе.
На фронтальном разрезе илеоцекальной области (см. рис. 2) можно видеть, что конечный отдел ileum образует медиальную стенку внутрицекальной части подвздошной кишки и продолжается в верхнюю губу valv. coli, в то время как ilеосoecus создает латеральную стенку внутрицекальной части подвздошной кишки и переходит в нижнюю губу valv. coli. Таким образом в месте соединения с толстой кишкой терминальный участок ileum имеет одну сторону свободную (конечный отрезок ileum), а другую сторону общую со слепой кишкой (ileocoecus).
Конечный отдел ileum, как показало исследование, на протяжении по 2-3 см отличается хорошо выраженным слоем циркулярных мышечных пучков, значительно превосходящих слой круговых мышечных пучков в подвздошной кишке, на удалении 10-15 см от илеацекального угла. Таким образом участком илеоцекальной области, где особенно выражен мышечный слой, является внутрицекальная часть тонкой кишки на всем ее протяжении. Медиально эти мышечные пучки расположены в конечном отделе ileum, латерально они, объединялись с мышечными пучками слепой кишки, формируют ilеосoecus. Можно думать поэтому, что илеоцекальная заслонка не может выполнять роли сфинктера. Последняя должна быть отнесена не к баутениевой заслонке, а к участкам тонкой и толстой кишок, расположенным проксимальнее того места, где слизистая оболочка переходит с прилежащих участков кишечника на valv. coli, т. е. к конечному отделу ileum и ileocoecus'y, образующим в совокупности внутрицекальную часть ileum
Рис. 17. Гистотопография верхней губы valv. coli.
Отсутствие мышечной ткани. Верхняя губа состоят главным образом из одной жировой клетчатки. Препарат №49 (см. рис. 8).
Указывая на гистотопографию илеоцекальной заслонки, мы отмечаем те особенности, которые характеризуют ее структуру в норме, т. е. при обычном внешнем виде илеоцекальной заслонки, не обращающем на себя внимания какими-нибудь деформациями или резким увеличением ее размеров. Однако в некоторых случаях имело место отклонение от этой обычной картины.
В 1 случае при горизонтальном впадении терминального отдела подвздошной кишки в слепую баугиниева заслонка была деформирована, а верхняя губа ее резка увеличена в размерах (рис. 16, а) и имела плотную консистенцию. На разрезе valv. coli мы, как казалось на глаз, отчетливо видели мышечную ткань. Гистологический анализ показал, что в данном случае имела место резкая гипертрофия мышечных пучков на всем протяжения верхней и нижней губ valv. coli (рис. 16, б). Может быть, в данном случае отсутствие leocoecus как-то компенсировалось гипертрофией мышцы илеоцекальной заслонки. В другом случае наше внимание привлекла резко увеличенная в размерах valv. coli (см. рис. 8, а), губы ее были мягки на ощупь и на разрезе была видна жировая ткань. Гистотопография среза, проведенного через верхнюю губу на всем ее протяжении, показала полное отсутствие мышечных пучков и сплошной слой жировой клетчатки (рис. 17). Очевидно, что такие формы илеоцекальной заслонки должны быть отнесены к патологически измененным.
В первом случае препарат был взят от трупа мужчины, 64 лет, умершего вследствие злокачественного образования в головном мозгу. Во втором случае препарат принадлежал женщине, 50 лет, умершей от рака легкого.
Анализируя вышеизложенное, можно прийти к заключению о том, что функцию регулирования перехода химуса из тонкой кишки в толстую нельзя ограничивать морфологически одной только илеоцекальной заслонкой, как это принято думать. В понятие илеоцекального затвора как органа, расположенного на границе тонкой кишки с толстой и создающего строгую координацию в прохождении пищи по кишечнику, следует помимо илеоцекальной заслонки отнести также конечный отдел ileum, ileocoecus и слепую кишку, представляющую единое целое с этими образованиями и участвующую в их формировании. Каждое из входящих в илеоцекальную область образований имеет, как мы видели, свои морфологические особенности, взаимосвязано друг с другом и, функционируя как единое целое, создает тот сложный аппарат, который и выполняет роль илеоцекального затвора. Это обстоятельство позволяет понять и оценить те серьезные нарушения в прохождении химуса из тонкой кишки в толстую, которые наступают не только при поражении илеоцекальной заслонки, но и при воспалительных заболеваниях терминального отдела ileum, слепой кишки и червеобразного отростка.
После подробного ознакомления с морфологией илеоцекальной области необходимо было решить вопрос о физиологической роли илеоцекального затвора, о функциональной зависимости между отдельными его частями, о влиянии на пищеварительный процесс повреждений илеоцекального затвора в целом и отдельных его частей.
Проведенное нами экспериментальное исследование на собаках по изучению физиологической роли илеоцекального затвора в норме и при искусственно вызванной патологии позволило определить важнейшую роль этого образования как регулирующего механизма в моторной деятельности кишечника, его тонкую чувствительность к различным видам пищи и установить серьезные нарушения функциональных отправлений кишечника при поражении илеоцекальной области. Однако изложение результатов экспериментального исследования составит предмет специального сообщения.
ЛИТЕРАТУРА
Айрапетьянц Э. Ш., Қайданова С. И., Моисеева Н. А. Материалы к физиологии рецепторов илеоцекальной области кишечника. Бюлл, эксп. биол. и мед., т. 30, вып. зып. 1, 7, стр. 38, 1950. — Берлацкий Г. В. Материалы к физиологии толстых кишок. Дисс., СПб., 1903. — Быков К. М., Давыдов Г. М. Исследования по физиологии двигательной функции кишок у человека. Нервно-гуморальная регуляция в деятельности пищеварительного аппарата человека, 1953. - Воронин Л. Новые материалы к вопросу о моторной деятельности кишечника и о механизме ее регуляции. Изв. НИИ им. Лесгафта, т. 21, вып. 1-2, 1938. — Гончаров П. П. О висцеральных рефлексах с кишечника. Л., 1945. — Горшкова С. М. Влияние илеоцекальной области на желчевыделительную функцию печени. Нервно-гуморальная регуляция в деятельности пищеварительного аппарата. М., 1949. — Греков И. И. К клинике пилороспазмов и скрытых аппендицитов. Вестн. хир., т. 8, кн. 24, 1926. - Греков И. И. По поводу так называемого хронического аппендицита. Труды 1 Всеукраинского съезда хирургов, стр. 218, 1927. — Джаксон И. М. К механизму рефлекторных связей илеоцекальной области и желудка. Нервно-гуморальная рeryляция в деятельности пищеварительного аппарата. М., 1949. — Лисицын М. С. Варианты форм и положения слепой кишки. Врач. газ., 20, 1925. - Моисеева Н. А. Интероцептивный условный рефлекс с илеоцекальной области. Вопросы физиологии интероцепции, вып. 1, 1952. — Риккль А. В. Влияние илеоцекальной области кишечника на деятельность желудка. Нервно-гуморальная регуляция в деятельности пищеварительного аппарата. М., 1949. — Розанов В. Н. Спазм и недостаточность баугиниевой заслонки. Клин. мед., 5-6, 1927. — Розанов В. Н. Аппендицит и псевдоаппендицит. XVI съезд российских хирургов, 1925. — Скороход И. В. Влияние раздражения слепой кишки на желудочную эвакуацию и диурез в разные фазы их развития. Научное совещание по проблемам физиологии и патологии пищеварения. Тезисы докладов. Л., 1951. Стражеско Н. Д. К физиологии кишок. Дисс., 1904. - Трофимов А. Н. Об изучении моторной функции илеоцекального угла кишечника человека при губовидных свищах этого отдела. отдела. Сборник научных трудов ВММА, т. 14, 1949.- Debray C., Rubens-Duval A., Pergola F., Roge J. a. Auvillain J. La Bauhinite oedimateuse: oedeme inflammatoire pseudo-tumoral de la valvule de Bauhin. Arch. mal. app. digest., 42, 163, 1953. - Ed -wards M. a. Langara H. Lipomatous hypertrophy of the ileocoecal valve. Am. J. Surg., 82, 531, 1951. Grasser S. T. a. Mersheimer W. Carcinoma of the ileocoecal valve. Am. J. Surg., 56, 650-654, 1942. - Gershon-Cohen J. a. Kremans V. X-ray studies of the ileocoecal valve in ileocoecal tuberkulosis. Ra-diology, 62, 25 (Feb.), 1954. Gandolfo-Conessa J. A. Ymage pseudo-tu-morale en cocarde par oedéme de la valvule de Bauhin au cours d'une typhlite amibieune. Arch. mal. app, digest., 39, 821, 1950.- Comfort M. W. Submucous lipomata of the gastro-intestinae tract. Report of twenty eight cases. Surg., Gyn. a. Obst, 52, 101, 1931. Christopher F. Ileac carcinoid. Case report with obstruction resection and recovery. Surg., Gyn. a. Obst., 58, 903-905, 1934. Ström-beck J. P. Terminal ileitis and its roentgen picture. Acta Radiol., 22, 827-833, 1941. William G. Sauer, John R. Hodson, John G. Mayne, Edward S. Judd. Differential diagnosis in defects of the ileocoecal junction. Gastroenterology, 29, 5, 837-849, 1955. Kelby G. M. Submucous lipomas of the ileocoecal valve. Journ. Lancet, 68, 301, 1948. Thomas J. E. Submucous lipoma of ileocoecal valve: case report. Texas State J. Med., 46, 325, 1950-Wie-her M. F.a. Polayes S. H. Benign tumors of the ileocoecal region, with a survey of the literature. Am. J. Surg., 40, 538, 1938. Jefferson J. C. Fibroma of ileo-coecal valve. Brit. M. J., 20, 819, 1930. - Ward N. Van Patter, Arnold Bargen и др. Regional enteritis. Gastroenterology, 26, 3, 1, 1954.
