К вопросу об истерических опухолях кишечника

Е. Л. Яновский.

Из Хирургического Отделения 2-й Рабочей больницы. Завед. -профессор

А. П. Крымов

Вестник хирургии и пограничных областей 1928 г

22-го октября 1927 года в Хирургическое Отделение была доставлена на носилках больная К, 29 лет, латышка, из терапевтического отделения той же больницы, где она была наблюдаема 25 дней с диагнозом tumor S. Romani,

Жалобы на боль в левой подвздошной области и в левом боку, боли эти отдают в поясницу и в левую ногу, частые вздутия живота, запоры по 4-5 дней и задержка мочеиспускания. Боли иногда обостряются и носат тогда характер мучительных припадков, длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Заметно теряет в весе.

Всего считает себя больной два месяца. В детстве болезней не помнит. В 1918 году болела почками, в 1920 г. перенесла сыпной тиф. Месячные наступили на 14-м году жизни, половая жизнь на 19-м году. Беременности не было. Месячные отсутствуют уже три месяца. Последние три года не живет половой жизнью. Наследственных болезней нет.

Больная лежит не вставая с кровати. Среднего роста, правильного телосложения. Питание ниже среднего. Кожа и видимые слизистые бледны. Сухожильные рефлексы резко повышены. Глоточный рефлекс отсутствует. Красный дермографизм. Пульс среднего наполнения, правильный. Границы сердца в норме, тоны чисты. Небольшое притупление перкуторного тона на правой легочной верхушке и удлиненный выдох там же.

Печень не увеличена, селезенка не прощупывается. Живот умеренно вздут, брюшная стенка напряжена, преимущественно слева. Слепая кишка расширена и урчат. На границе Colon descendens и сигмы прощупываются два рядом лежащих плотных болезненных узла величиною каждый в грецкий орех, расположенных по длиннику кишки. Опухоли эти умеренно подвижны и при перкуссии дают притупленный тимпанит. Исследование кишечника введением контрастной массы per rectum произведено 17 октября 1927 года.

Рентгеновский диагноз: „вентильный стеноз". Картина весьма подозрительная в отношении новообразования, вдающегося в просвет кашки на месте перехода сигмы в Colon descendens.

24 октября операция под хлороформенно-эфирным наркозом (проф. Крымов). Разрез по левому краю левой прямой мышцы. Вытащен S. Romanum. B верхней его части обнаружены два спазматических сокращения в двух местах, близко друг к другу расположенных, одно сокращение длиной в поперечник пальца, другое-в три поперечных пальца. Спазм на глазах расправился. Был осмотрен весь Colon, тонкие кишки, брыжжейка и сальник. Ничего патологического не найдено, левая почка и селезенка на месте и нормальны. Рана зашита трехэтажным швом.

В данном случае мы имели спазм S. Romanum истерического происхождения, давший клиническую картину опухоли и распознанный только при лапаротомии.

Чтобы понять сущность заболевания необходимо обратиться к мышечно-нервной системе кишечника.

По Palʼю. Жизнь мышечной клетки выявляется в двух направлениях: 1) в движении и 2) в доставке веществ для претворения в работу. Второе это субстрат тонуса, она дает мышце внутреннее напряжение, сопротивляемость, пластичность и твердость. Тонус, является выражением работоспособности мышцы, ее сопротивляемости. Кинетическая и тоническая функция мышцы зависит от нервной системы. Движение, выполняющее какую-нибудь работу требует и соответственного тонуса мышцы; если движение и прекращается, все же может остаться определенный тонус. Существует типы движений, требующие для себя незначительного материала; с другой стороны существует и такие движения, после которых тонус совершенно пропадает, мышца истощается и расслабляется. Тонус может то нарастать, т опадать и может достигнуть высокого напряжения. Спазм – это состояние высокого возбуждения обеих функций мышечной клетки – энергичное сокращение гипертонических мышечных клеток. В зависимости от того какая из этих форм возбуждения преобладает, выявляются две главные формы спазмов: 1) гиперкинетическая и 2) гипертоническая. К первой форме относятся волнообразные судорги, которые пробегают сверху вниз или снизу вверх. Гипертовическая форма спазмов проявляется в неподвижном напряжении. Вторая форма находится в месте скопления больших мышечных масс, как сфинктор или нижняя часть colon.

Спазм может встречаться и физиологически. Существует мнение, поддерживаемое многими авторами, что спазм становится патологическим тогда, когда он больным ощущается. Нам кажется, что это мнение не вполне правильно, т. к. истерики могут ощущать иногда такие физиологические процессы, которые у здоровых субъектов не ощущаются: например, биение сердца, движение желудка и т. д.

Pribram считает спазм патологическим тогда, когда сокращения не координированы, чрезмерно длительны и мешают продвижению кишечного содержимого. Спазм обыкновенно ощущается больным и это зависит от сдавливания нервов между гипертоническими мышечными клетками. Это ощущение не всегда идентично с болью, но нарастает иногда до ощущения боли. Само собой разумеется, что по одному только болевому ощущению распознавать спазм нельзя. Боли могут быть обусловлены также и расширениями кишечника вследствие сильного движения, когда растягиваются и надрываются чувствительные к боли нервы. Как отличить спазматическую боль от иной - это задача будущего.

Мышечные сегменты, которые находятся в гипертоническом состоянии в пищеварительном тракте, образуют препятствие для дальнейшего продвижения содержимого, как и органический стеноз. При просвечивании не легко иногда отличить наблюдающийся спазм пищевой трубки от органического препятствия.

Исходная точка спазмов не всегда ясна. В иных случаях положение вещей бывает ясно, в других – неопределенно. Часто спазм приписывается функциональным неврозам.  Между ними бывает чисто психологические, центрально обусловленные и рефлекторно вызванные формы. Что касается рефлекторно вызванного спазма, который мы по привычке называем неврозом, то нужно помнить что это название соответствует вызывающему поводу, который может быть дан органическим изменением.

По мнению Palʼя во многих случаях имеется предрасположение и склонность к спазмам. Причинные раздражения могут быть при этом различные.

Во многих случаях спазмы совпадают с гораздо ниже лежащими актуальными органическими изменениями. Так, например, кардиоспазм при язве желудка, спастический желудок в виде песочных часов при язве двенадцатиперстной кишки, илиоспазм – с гораздо ниже сидящими ущемлениями и т.д. 

В некоторых случаях возникновение спазма приписывается присутствию аскарид, т. к. предполагают, что в них заключается вещество способное вызвать спазм. Другой редкой формой является желчный камень, обусловливающей иногда так называемый Gallensteinileus.

Интересно то, что камень застревает благодаря спазму в таком месте кишки, которое достаточно широко чтобы этот камень пропустить. Часто спазм наступает после грыжесечения, наблюдается также спазм кишек после гастроэнтероанастомоза.

Pal считает очень важным этнологическим моментом спазма содержи мое пищеварительного канала, если оно по своим качествам может вызвать местное раздражение. В особенности если этим содержимым повреждается слизистая, или она была раньше повреждена, или же благодаря язвенным образованиям обнажена подслизистая.

Полагают, что при спазмах иногда доминирует раздражение определенных нервов. А потому уместно коснуться инервации кишечника в общих чертах.

Инервация кишечника (см. рис.) чрезвычайно сложна. Прежде всего в кишечнике интермурально расположен собственный нервный аппарат в виде двух сплетений: Мейснеровского и Ауэрбаховского. Первый расположен в подслизистой, второй — между продольной и циркулярной мускулярной. Этот аппарат, состоящий из чувствительных и двигательных ганглиозных нервных клеток, достаточно автономен и не зависит от афферентных нервов. Даже после перерезки мезентериальных нервов на живом животном перистальтика кишечника существенно не ослабляется. Magnus доказал, что даже изолированный мышечный слой кишечника, если он только связан с нервным сплетением производит ритмические движения. Побуждение к перистальтическим волнам исходит, главным образом, из слизистой, но также доказано, что и раздражение серозной в кишечнике в оральном направлении ведет к контрактуре, а в анальном - к расслаблению мускулатуры.

Кроме описанного нервного аппарата, расположенного в самой стенке, кишечник снабжен: 1) N. Vagus, 2) N. Splanchnicus, 3) N. Splanchnicus inf. и 4) N Pelvicus. Зона их влияния в отдельности следующая. N. Vagus - действие его распространяется с начала тонких кишек и достигает приблизительно до восходящего Colon. Верхний N. Splanchnicus инервирует верхнюю часть кишечника и доходит до flехura colica dextra.

Все, что лежит ниже - снабжается N. Splanchnicus infer., получившим свое название от Langle. Пельвикус дает тонкие пучки нервов для нисходящей ободочной, сигмы и прямой кишки, идущие из нижних сакральных корешков.

Какова же роль идущих к кишечнику нервов при совершенстве интремурального аппарата? Наши познания о работе симпатикуса и парасимпатикуса еще не совершенны. Принято приписывать парасимпатикусу движение, а симпатикусу торможение; однако, этим определением действие двух выше упомянутых систем не исчерпывается. По Mullerʼy симпатикус останавливает действие кишечника и является вазоконстриктором, а вагус дает вначале краткую задержку движения кишек, затем усиливает перистальтику и является, кроме того, вазодилятатором. 

    Рис 1.

    Рис. 2.

Pal еще 30 лет тому назад показал на эксперименте, что выключение симпатикуса вначале явно понижает тонус, а затем наступает повышенная подвижность, а также повышенная способность реагировать на все кинетические раздражения.

По Fleiner'y краниально автономный Vagus и сакрально автономный Pelvicns дают кишечнику возбуждающие импульсы, а симпатикус через Splanchnicus дает тормозящие импульсы. Следовательно, симпатикус и парасимпатикус - антогонисты. Как и Pal, Fleiner это обозначение считает не вполне точным и приводит работу Кreil's, Karplus'a и Aschner'a, из которых видно, что в центральной нервной системе имеются сплетения краниально автономных и симпатических волокон, и очевидно рядом с тормозящими волокнами в Splanchnicus'e имеются также и возбуждающие, т. к. в больших ганглиозных скоплениях Plexus mesent. sup. имеются также и вагусные волокна. По Meier'у, наоборот, симпатикусные волокна могут быть примешаны к вагусу. После этих работ становится более понятным непостоянство действия системы симпатикуса и парасимпатикуса.

Müller приписывает n. Splanchnicus'y особые действия на кишечник в смысле отражения настроения (радость, страх, ужас и т.д.). Действие (Splanchnicus'a также наступает при боли и других психических эмоциях. Вообще Splanchnicus и мезентериальные нервы обязаны приспособить процессы движения в стенке кишечника к процессам в остальном организме. Например, при прободном аппендиците происходит раздражение брюшины, передающееся на спланхникус, который совершенно приостанавливает перистальтику кишечника.

Могут ли длительные не вызывающие раздражения центральные изменения быть причиною длительного состояния или так называемых длительных спазмов в пищеварительном тракте - остается под вопросом. Что касается истерических спазмов, то в этом вопросе нет единомыслия. Коеnnecke отказывается видеть в спазмах симптом истерии только потому, что причины спазмов не удалось найти. С ним согласен Pal. Fleiner признает существование истерических спазмов. По Fleiner'y спастическая форма психогенно обусловлена и зависит от представлений чувств и аффектов, мешающих координировать тонко организованную моторную работу кишечника. Еще в 1893 г. Fleiner указал на большую частоту этого заболевания и подчеркнул, что оно поражает преимущественно легко раздражающихся неврастеников, гипохондриков и женщин с гинекологическими заболеваниями.

Спастическое сокращение отрезков кишки при длительном существовании обусловливает хронический запор, а в редких случаях дает картину тяжелого илеуса, как первый указал Heidenhein.

Конечно, илеус на почве первичных спазмов представляет собою нечастое явление, за то мы часто встречаем спазмы, обусловленные другими патологическими процессами - вторичные спазмы. Эти спазмы рефлекторные и являются последствием раздражения и перераздражения n. Vagus. В отношении спазмов особого внимания заслуживает нижний отрезок толстых кишек. Вообще толстая кишка богата мышцами, а потому чаще поражается спазмами и особенно часто эти спазмы происходят в нижнем отрезке, где масса мышц значительно увеличивается. Тут следует еще раз отметить, что нисходящая ободочная больше не инервируется непосредственно вагусом и симпатикусом, а симпатикусом и пельвикусом. Еще сто лет тому назад моторные расстройства левого отрезка Colon было названо спастическим. Howship в 1830 году привел спазм Colon как причину первичного запора, a Mathieu рассматривает Colon как особого рода сфинктор. Singer наблюдал при помощи ректороманоскопии на границе сигмы и прямой кишки спазмы - усиленные ритмические сокращения, которые также наблюдал G. Shwarz в 1908 г. Эти авторы считают спазм причиной запора. Singer и Holzknecht наблюдали эти спазмы при помощи рентгена. Оба последних автора считают причиной снастических запоров гипертонию дистального отрезка Colon.

Спастические процессы кишечника, как вторичные, так и первичные-истерические - могут дать клиническую картину длительного тяжелого заболевания с болями, запорами и расстройством мочеиспускания, а также могут симулировать опухоль и непроходимость. В литературе имеется описание псевдотуморов, или как их назвал Спенсер-фантом-тумор. Под названием фантом-тумор описываются ложные опухоли не только связанные со спазмом кишечника, но также с контрактурами мышц брюшной стенки, застоями кала, прощупыванием аорты и т. д. Позволю себе здесь привести некоторых авторов: Sacconaghi в особой главе, посвященной фантом-туморам, сообщает об опухолях живота, возникающих у истерических субъектов. Он полагает, что эти опухоли могут возникнуть также и у неистеричных субъектов и приводит случай Tillaux, где опухоль у 15 летней девочки симулировала беременность, при чем у пациентки истерические стигмы не наблюдались. А по Lemaister oпухоли возникли у детей от 13, 11 и даже 6 лет. По Sacconaghi опухоли могут возникнуть внезапно, могут существовать неделями и месяцами, внезапно исчезнуть и снова появиться. Они неизменно исчезают при глубоком наркозе.

Н. А. Вельяминов наблюдал у 45-тилетней пациентки (истерички) бугристую опухоль живота величиной в средний кулак с указанием в анамнезе на наступавшую временами непроходимость кишечника. Через короткий промежуток времени опухоль исчезла. В зависимости от поглаживания живота самой больной, от приема лимонного сока, даже от одного вида лимона, опухоль снова возникала. Вельяминов предполагает, что опухоль обусловливалась истерическим спазмом кишки; так что истерия по выражениям Вельяминова «мимикровала» бугристую опухоль кишечника, которая могла-бы ввести в заблуждение самого опытного хирурга.

Gaston Lyon гoворит о «тимпанитах», вздутиях кишек, которые могут быть разлитыми и ограниченными. В последнем случае эти тимпаниты на месте своего нахождения могут образовать твердые опухоли, производящие впечатление новообразования, или начала беременности при прекращении менструаций. Эти опухоли исчезают при наркозе.

Moutier приводит истерические расстройства пищеварительного апарата, симулирующие органическую болезнь. Он упоминает о сокращении кишечных петель у невропатов, наступающих обычно после морального шока и сопровождающихся болями или менее неприятными ощущениями. Кишечные петли вырисовываются под стенкой живота. Дело может дойти до илеуса.

Fleiner говорит о спазмах толстой кишки, наступающих без достаточных и ясных причин, дающих картину опухолей толстой кишки. Fleiner эти опухоли называет истерическими. Спастические отшнуровывания могут быть кольцеобразными и трубкообразными. Обе эти формы нам удалось наблюдать в нашем случае. По мнению Fleiner'a, спазм может возникнуть в любом отрезке толстых кишек, но чаще всего он наблюдается в flexura lienalis и левой половине поперечной ободочной.

Диагностика спастических явлений кишечника в некоторых случаях не представляет особых затруднений. Но бывают зато и такие случаи, когда отличить спастическое препятствие от механического чрезвычайно трудно. И рентгеновское просвечивание, к сожалению, не может установить точную природу препятствия, если не было наблюдаемо исчезновение препятствия при прохождении контрастной массы. Хорошим дифференциальным методом является глубокий наркоз, при котором исчезает спазм нервного характера и сопутствующие ему явления.

Важнее всего то, что спастические процессы кишечника, симулирующие опухоль или илеус, в виду их трудного распознавания неоднократно давали повод к лапаротомия. Pal, например, говорит о случаях подвергшихся даже повторной лапаротомии. Один из них оперировался даже 4 раза. Nordmann и Daks во время лапаротомии убедились, что спазм кишек у истеричного субъекта явился причиной илеуса. Интересен случай Fleiner'a, где на почве спазма образовалась непроходимость. Была произведена лапаротомия. При вскрытиии брюшной полости не было найдено ничего патологического на кишках и flexura lienalis была абсолютно нормальна. Fleiner полагает, что это был психогенный спазм, который расправился под влиянием наркоза. Интересно то, что лапаротомированная после этого совершенно выздоровела. Fleineг приписывает это излечение сугестивному влиянию операции.

Что касается нашего случая, то диагноз tumor S. Romanum был поставлен при наличии достаточных данных. Мы здесь отметили длительность заболевания - около 3-х месяцев - продолжительные запоры, тяжелые припадки болей, прогрессировавшая потеря в весе, а главное прощупывание опухоли в области сигмы. Если еще принять во внимание рентт, снимок, указавший на вентильный стеноз и присутствие опухоли, то оснований для диагноза было достаточно, и больная была подвергнута чревосечению. Интересно отметить то, что нам удалось наблюдать, правда, в продолжении короткого промежутка времени спазм кишки на том месте, где мы прощупывали опухоль. Многие авторы, как Sacconaghi, G. Lyon, Fleiner и др. отмечают, что под влиянием наркоза спазм всегда исчезает. Мы предполагаем, что в нашем случае наркоз еще не был достаточно глубок и спазм поэтому не успел расправиться.

Наша больная несомненно истеричка, в чем мы имели возможность убедиться при дальнейших наших наблюдениях, а потому мы вполне основательно предполагаем, что это была «истерическая опухоль» сигмы. Как и y Fleiner'a в нашем случае операция дала хороший эфект.

Мы считаем, что по существу дела наше вмешательство было лишнее, хотя оно и оказало хорошее влияние на больную. Вместе с тем мы полагаем, что в будущем навряд ли всегда удастся избегнуть нашу ошибку.

В заключение считаю долгом выразить свою благодарность глубокоуважаемому учителю проф. А. П. Крымову за случай и руководство в работе.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ.

1) Sacconaghi. Diagnostik der abdominal tumoren. 1910. 2) Müller. Die Lebensnerven. 1924. 3) I. Pal. Krampfersheinungen in Magendarmkanal. 1926. 4) Жане. Неврозы и фиксированные идеи. 1903. 5) Gaston Lyon. Clinique therapeutique. 1920. 6) Montier. La Praktique Neurologique. 1911. 7) H. А. Вельяминов. Истери Истерия в хирургия. Хирург. Архив. 1904. 8) W. Fleiner. Die Verstopfung. Kraus und Brugsh. Spezielle Pathologie und Therapie innere Krakheiten. 9) Smieden. Darmstenosen, Darmgeshwül. Там-же. 10) Н. Straus. Erkrankungen der Rectum und der Sigmoiden. Там-же.