К вопросу о бестампонном лечении гнойных ран
Д-р Н. Л. БЛУМЕНТАЛЬ.
*хирургической клиники 1-го Московского Государств. Университета. Директор Проф. А. В. Мартынов.
Новый хирургический архив 1923
Оглавление:
Нужно ли дренировать чистые раны?
В 18-м столетии, т. е. через два века после того, как А. Паре своею упрощенною масляною повязкою достиг сравнительно хороших результатов при заживлении ран, хирургия снова стала в этом вопросе на путь полипрагмазии. Арсенал приспособлений того времени, долженствующих расширять, очищать раны, отсасывать ее содержимое, выжигать ее полость и этим путем вести ее к заживлению, чрезвычайно разнообразен и велик.
С наступлением антисептического периода, несущего с собою принцип убивания микробов, гнойные раны пользовались особо благосклонным вниманием; их подвергали действию целого ряда антисептических средств, не редко в весьма сильной концентрации, которые вводились в раны в чистом виде, а главным образом в тампонах, пропитанных ими. Тампоны эти также должны были отсасывать отделяемое ран. Антисептический метод вскоре перестал удовлетворять и уступил свое место асептическому. Вопрос о методе лечения ран становится вопросом боевым. На протяжении ряда лет со страниц хирургической литературы не сходит вопрос о том, как лечить раны, дренировать ли их, или зашивать наглухо, предоставляя тканям дальнейшее. Разумеется я говорю о ранах чистых, главным образом о ранах наносимых хирургами при операциях. В результате спора полная победа на стороне авторов, предлагавших отказаться вовсе от дренирования неинфицированных ран, а зашивать их наглухо.
А что касается гнойных ран?
Как же обстояло дело с лечением гнойных ран в этом периоде? Лечение гнойных ран продолжало идти по пути чистой антисептики, и много нужно было времени для того, чтобы хирурги отказались от введения в раны антисептического материала. Многие авторы в своих классических учебниках еще до сих пор предлагают при лечении инфицированных ран пользоваться для дренирования антисептическим материалом. Положение о дренировании всякой гнойной раны стояло незыблемым до последнего времени.
В любом учебнике хирургической патологии, в любом руководстве к лечению гнойных ран до самого последнего времени мы по этому вопросу находим указания, сводящиеся в общем к следующему: вскрыть, выпустить гной и дренировать гнойник. Большие разногласия существуют лишь по вопросу о материале дренажа - марлевый выпускник, резиновая или стеклянная трубка и другие.
И только у Пирогова на это был взгляд несколько иной. В его руководстве Военно-Полевой Хирургии имеются следующие соображения по интересующему нас вопросу: „особливо худо, если от выдавливания гноя покажется из раны вместе с гноем и кровь. При нормальном ходе нагноения в ране, гной вытекает свободно и там, где отверстие раны имеет невыгодное положение для стока жидкости, потому что свободному выходу гноя способствует не столько положение раны, сколько органическое сокращение грануляций и около раны лежащих частей". В другом месте того же руководства мы читаем: „большей частью свищи и полости долго не заживают не потому, что заключающийся в них гной не имеет достаточного выхода, а вследствие расстроенного инфильтратами питания тканей". И, наконец, специально по поводу дренажа он говорит: „во многих случаях от дренажа уменьшалось только напряжение и боль, а свищи и полости не закрывались, в других же случаях после долгого и бесполезного дренажа болезнь излечивалась разрезами и ваннами".
Дренаж – нужен или нет?
Итак, практически на основании многолетнего, можно сказать векового опыта лечение гнойных ран сводится к следующему, близкому к шаблону способу. После разреза вставляется в рану тот или иной дренажный материал, задача которого всасывать в себя и выводить наружу гной. Споры имеются только по вопросу, сколько времени держать дренаж в ране, не меняя его (Lexer предлагает менять его не реже одного раза в день, другие меняют его не чаще раза в четыре дня). До известной степени в течение первых часов, редко дней, эта задача дренажом выполняется. С течением времени дренаж заменяется таковым же меньшего калибра. Нередко дренаж выталкивается тканями из раны и тогда больной, видящий в дренаже основу всего лечения, спешно отправляется к хирургу, нередко в любое время дня и ночи, и там ошибка природы исправляется, дренаж водворяется на место. Наконец, наступает момент, когда несмотря на все усилия хирурга дренаж в рану больше ввести не удается, полость раны заполнилась и к величайшей радости больного хирург откладывает дренаж и зонд в сторону, и рана обычно быстро заживает.
Что с лечением инфицированных ран не все обстоит благополучно, указывает то обстоятельство, что к концу войны и в течение времени, протекшего с ее окончания хирурги всех стран усиленно дебатируют этот вопрос. Следует констатировать в особенности в Германии резкий уклон в сторону химической антисептики. Клапп на съезде германских хирургов в апреле 1922 года кончает свой доклад о глубокой антисептике пожеланием широкого развития ее. Другой вопрос прав он или нет, но одно ясно, что царившие до сих пор принципы лечения гнойных ран так или иначе не удовлетворяют и требуют реформы. Мы только что пережили войну с точки зрения хирурга колоссальную эпидемию инфицированных ран, и, конечно, этот материал не мог пройти бесследно. Многие принципы лечения инфицированных ран после войны обрисовывались в несколько ином против прежнего виде. Страницы хирургической литературы Запада до сих пор полны работами, подводящими итоги войне в той или иной области хирургии.
В начале мировой войны, куда пришлось отправиться прямо со школьной скамьи, мне встретилось несколько запущенных случаев огнестрельных ранений. Это были главным образом огнестрельные ранения конечностей, несколько из них с раздроблением костей. Анамнез у этих раненых был в общем одинаковый и состоял приблизительно в следующем: после ранения им по условиям войны пришлось пролежать от 2 до 5 дней на поле сражения, совершенно без медицинской помощи, или с наложением временной повязки - индивидуального пакета. В первые дни после ранения самочувствие тяжелое, ознобы, бред, жар. На третьи, четвертые сутки общее состояние улучшалось. В это время обычно статус такой: температура около 38, отек в области ранения, из пулевых каналов иногда выделение гноя, или серозно-гнойной жидкости. В одном из первых случаев, я, считая, что имею дело с задержкой гноя, вследствие недостаточного стока его, широко вскрыл пулевой канал, ввел марлевый выпускник. К вечеру уже температура поднялась до 39,5, сопровождаясь ознобом и через несколько дней во избежание гибели больного от сепсиса пришлось ампутировать конечность. В таких случаях после этого я перестал вводить тампоны, ограничиваясь иногда только расширением пулевого канала. Случаи проходили хорошо, и я помню несколько случаев осложненных переломов, заживление которых ничем не отличалось от заживления обычных закрытых переломов. Я не сомневаюсь в том, что такие наблюдения имеются не у одного только меня. В то время подобные случаи казались загадочными. Ведь аксиома инфицированности огнестрельных ранений стояла тогда прочно, и даже Барани, который подверг ее сомнению при огнестрельных ранениях черепа например, в конце концов все же ее не отрицает. К тому же в описанных случаях имелось значительное загрязнение ран вследствие длительного лежания на земле.
По-видимому последнее обстоятельство оказалось благотворным, доставив ранам продолжительный покой. В чем же дело? Не слишком ли мало мы доверяем тканям в деле борьбы с проникшей в них инфекцией? По-видимому они обладают т. н. аутоантисептическими свойствами в гораздо большей степени, чем это до сих пор принималось. Успех аутовакцинации в целом ряде случаев гнойных заболеваний ясно говорит о способности организма вырабатывать антитела, и естественно думать, что ткани, лежащие вблизи гнойного фокуса, окружающие его, обладают этими свойствами в максимальной степени.
Возвращаясь к своей непосредственной задаче, постараюсь проанализировать обычные наши мероприятия при лечении гнойных ран. После вскрытия флегмоны, например, обычно мы при первых перевязках с большим трудом снимаем заскорузлую, нередко твердую как камень, пропитанную засохшим гноем и свернувшейся кровью повязку - манипуляция нередко требующая наркоза. Из раны торчит конец тампона, обычно и он высохший и заскорузлый, плотно приклеенный к краям раны. По удалении тампона, что также не всегда удается без усилия, из раны нередко изливается задержанный там тампоном гной, вызывающий повышение температуры на второй - третий день после перевязки. Если тампон в первый день, или даже только в первые часы после введения в рану, когда еще был сухим, и отсасывал, то дальше он начинает играть роль пробки и инородного тела, и отсасывающая его способность делается равную нулю.
Опыты Преображенского, производившиеся им на марлевых выпускниках, показали, что вода всасывается ими довольно продолжительное время, применение же их на гною дало результаты значительно худшие. Безусловно можно утверждать, что марлевый тампон, пропитавшись гноем, перестает сосать, теряет свои капиллярные свойства. О тампонах, пропитываемых с целью раздражения грануляций перувианским бальзамом, например, (метод очень распространенный) и говорить не приходится. Вряд ли резиновые - и другие трубчатые дренажи, в особенности более крупного калибра, являются в смысле отсасывания и выведения наружу секрета раны более идеальными; у них и вовсе отсутствует главное непременное условие отсасывания - капиллярность.
Правда при значительном внутрираневом давлении они и дренируют, но во всяком случае в качестве всего только пассивных трубок, являющихся безусловно инородными телами в ране. Сифонные приспособления правда улучшают функцию дренажа, но у большинства гнойных ран являются по условиям громоздкости не применимыми. Гной в трубке свертывается и высыхает еще быстрее, нежели в марлевом тампоне. И, наконец, во всякой, в особенности глубокой гнойной полости остаются пазухи и карманы, куда мы просто не в состоянии ввести дренажа.
Есть еще одна вредная сторона тампона, на мой взгляд еще более отрицательная - это травматизация грануляций при введении тампона. При самом осторожном введении тампона почти всегда ранится нежная грануляционная ткань, что сказывается кровотечением. Свернувшись, излившаяся кровь, закупоривает отверстия марли или дренажной трубки.
На обширных ранах, особенно полостных (плевра) ранение грануляций тампоном сказывается нередко повышением температуры. Такое же повышение бывает после перевязки, при которой приходится удалять прилипший и присохший тампон, раня при этом грануляции. Повторяю, что мы этим во-первых, разрушаем чрезвычайно стойкий барьер против всасывания токсинов и разрушаем ткани, повидимому, продуцирующие антитела.
Исследования Нетцеля, Клейна, Афанасьева и новейшие Мельхиора и Розенталя лишний раз свидетельствуют еще о значении грануляций, как барьера. Названным авторам не удалось привить неповрежденным грануляциям целого ряда культур патогенных микроорганизмов - при малейшем же ранении этих грануляций прививка быстро вела к общей инфекции. На коже вокруг инфицированной раны чрезвычайно легко и быстро размножаются микроорганизмы, находя питательную почву в отделяемом раны, разлагающемся и высыхающем на поверхности кожи. Удалить их обычными дезинфекционными средствами вполне вряд ли мы в состоянии. При введении тампона в рану мы поневоле вводим и этих возбудителей вторичной инфекции и прививаем их на повреждаемые тампоном грануляции. Доказательством справедливости последних рассуждений могут служить случаи стерильных гематом, быстро нагнаивающихся после введении тампона - даже при, казалось бы, совершенно чистой коже вокруг раны. Клиника показывает, как часто тампон служит великолепным и единственным проводником инфекции с поверхности раны в ее глубину. В работе Ujheli Uycheli вышедшей из Клиники Бира и посвященной вопросу о дренаже после операции струмэктомии приводится следующая статистика: на 225 случаев этой операции без последующего дренажа нагноение наступило в 18-ти случаях - что составляет 8 проц., из 98-ми же дренированных случаев - с нагноением прошел 21 случай —21 проц. Предположение о том, что дренаж служил путем к проникновению инфекции извне, не лишено вероятности. Мне могут сделать упрек в том, что я для доказательства приносимого дренажом вреда привожу примеры из патологии неинфицированных ран, но то обстоятельство, что по исследованиям ряда авторов Бруннера, Шлоффера и других в чистых послеоперационных ранах почти всегда, за исключением только 6 проц. случаев, установлено наличие патогенных микроорганизмов, правда в небольшом количестве и слабой вирулетности дает мне право обращаться за примерами в область чистых ран. Как сказано уже выше, в дренированных ранах после струмэктомии в 21 проц. случаев получилось нагноение. Объяснить это можно тем, что наличие дренажа каким то образом препятствует развитию бактерицидных веществ; количество и вирулентность бактерий растет, и, наконец, дело кончается нагноением. Имеется ряд экспериментальных работ, доказавших, что при наличии инородных тел размножение бактерий идет гораздо скорее, чем в их отсутствии. Ткани, справляющиеся нередко с инфекцией первичной, пассуют перед возбудителями вторичной инфекции, проникшими извне по тампону.
Следующим крупнейшим недостатком тампона является то обстоятельство, что он своим присутствием препятствует грануляциям в их регенеративных функциях.
В своей гистологической работе проф. Гирголав показал, что нервная ткань является наиболее стойкою и способною к сопротивлению по отношению к вредному действию гнойных процессов. Эта же ткань является важным положительным фактором в процессе регенерации погибшей при нагноении ткани. С другой стороны нервная же ткань раньше всего гибнет от внешних воздействий, напр., от длительного соприкосновения с инородным телом, каковым безусловно является тампон, не обладая значительною способностью к реактивному образованию грануляций для своей защиты. Опыт показывает, что даже такая, казалось бы стойкая ткань, как сухожильная, быстро и бесповоротно гибнет от длительного соприкосновения с тампоном, что заставляет даже крайних защитников тампонды относиться с большею осторожностью к этому методу при лечении гнойных тендовагинитов и советовать вводить тампоны так, чтобы они не соприкасались с сухожилием.
В литературе последнего времени стали появляться голоса за ограничение тампонады гнойных ран. При лечении огнестрельных ранений в полости живота Краске, Павлов-Сильванский, Прокин и др. в целом ряде случаев с успехом зашивали брюшные стенки наглухо, считая, что применяемое дренирование цели абсолютно не достигает. Правда тут имеется дело с брюшиною, обладающей особенно сильными бактерицидными свойствами, но ведь не так далеко позади то время, когда брюшина считалась особенно легко уязвимою для инфекции. Знакомясь с литературой последнего времени по вопросу перфорации язв желудка и 12-ти перстной кишки, я также убедился, что в настоящее время громадное большинство авторов с успехом зашивают живот наглухо, совершенно оставив дренирование. Фридрих в 1898 году, Гарре, Барани и Бритнев во время мировой войны стали иссекать огнестрельные раны черепа и других областей тела с зашиванием наглухо, Кюттнер предложил иссекать параректальные свищи с последующим зашиванием наглухо. Авторы этих попыток, в большинстве случаев увенчавшихся успехом, повидимому, исходили из наличия в ране стойких бактерицидных свойств - удаление очага нагноения повышает эти свойства.
В 1917 г. Бир предложил лечить абсцессы и флегмоны помощью маленьких разрезов с последующим высасыванием гноя по методу застойной гиперемии, затем стал лечить эти заболевания закрытым способом-введением антисептических веществ вуцина и риваноля, с последующим выпусканием гноя пункцей. Во многих случаях при таком способе гной и даже некротические участки ткани рассасывались бесследно даже без разреза. Под неповрежденной кожей, по мнению Бира, наиболее благоприятно протекает регенерация. Появились голоса в литературе, поднимающие вопрос об ограничении дренирования гнойных ран-проф. Оппель проф. Шаак, Соколов, Лисицин, доклад на 15-м Съезде Росс. хирургов Томиловой, возражения проф. Грекова в прениях по докладу доктора Соколова и, наконец, в руководстве частной хирургии Борхардта и Гарре, изданном в 1922 г. впервые вскользь встречается указание на ограничение дренирования. В конце 1922 г. Хиари предложил ограничивать тампонаду гнойных ран. Однако, не обладая средствами предотвращающими преждевременное склеивание краев раны, они предлагают пришивать их к здоровой коже по соседству раны несколькими швами. При абсцессах позади широкой фасции бедра, они также предлагают выворачивать края разрезанной фасция из раны, пришивая их к коже - способ в достаточной мере мало деликатный, в особенности принимая во внимание инфильтрацию окружающей кожи. Все эти предложения, как отчасти разъясняющие мои недоумения по поводу вышеприведенного опыта из военно-полевой хирургии, заставили меня ими заинтересоваться и применить их на практике. С разрешения моего глубокоуважаемого учителя проф. А. В. Мартынова с лета истекшего года я, в отделении амбулатории госпит.-хир. клиники 1-го Москов. госуд. университета, стал проводить принцип бестампонного лечения гнойных ран. По этому же способу я лечил гнойные раны в амбулатории 1-й Моск. кавалерийской школы, в заразных бараках 1-го Москов. госуд. университета и других местах. Способ этот в настоящее время проводится также и на амбулаторном и стационарном материале госпитальной хирургической клиники, за предоставление которого я приношу благодарность моим товарищам по клинике.
Клинические наблюдения.
Лично мною проведено 111 случаев, а всего материал наш охватывает 165 случаев.
По заболеваниям и локализации случаи разделяются на следующие группы:
Фурункулов, осложнившихся абсцессами - 6 случаев; из них два на лопатке, два на затылке, один на лице и один на ягодице с распространенным глубоким инфильтратом; вскрытие, заживление без тампона в среднем продолжалось 7-8 дней, на ягодипе-12 дней.
Карбункулов-10; из них 6 на затылке, один на левом предплечье, два на ягодице и один на животе. Обычный крестообразный разрез. В среднем заживление продолжалось от 14 до 18 дней. По справкам в амбулаторных книгах архива обычное лечение с тампонадой продолжалось от 25 до 40-50 дней. В числе этих случаев имелись очень тяжелые с высокою температурою и распространенным инфильтратом. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что ни разу не наблюдалось отхождений обширных некротических участков, в то время как это при обычном лечении бывает как правило.
Нагноившихся атером было 3. В двух случаях после разреза и выскабливания острою ложечкою заживление на 8-9 день. В третьем случае-артерома на шее-через два дня после операции края раны склеились, и рубец имел вид рубца после заживления первичным натяжением.
27 абсцессов в различных областей тела-среди них имелись, как поверхностные, так и глубокие гнойники с обширным инфильтратом. Особого интереса заслуживают некоторые из них, как по своей локализации, так и по течению. 5 глубоких абсцессов ягодицы-в течении трех из них произошло серьезное осложнение в виде очень сильного кровотечения через несколько часов после операции, что заставило прибегнуть к плотной кровоостанавливающей тампонаде-через 2-3 дня тампоны удалялись, и затем заживление шло быстро под вазелиновою повязкою и продолжалось в среднем от 12 до 18 дней. Эти случаи указывают на то, что после разреза при этом способе особенно тщательно следует осматривать полость вскрытого гнойника и в случае надобности тампонировать ее на 2-3 дня, чтобы затем, удалив тампон, вести дальше лечение без него. Ягодицы, как показал опыт, являются областями, дающими легко кровотечение. Отметить следует еще случай громадного абсцесса большой губы у женщины - через два дня после разреза, при котором излилось около стакана гноя, края раны склеились, все воспалительные явлении исчезли, словом картина после чистой операции с зашиванием наглухо. И еще случай - большой абсцесс под б. грудным мускулом у 3-х летней девочки-полное заживление через 6 дней после разреза. Все остальные случаи также протекали чрезвычайно благоприятно, часть из них, в особенности созревшие абсцессы, заживали через 2-3 дня.
3 случая гнойных паротитов как осложнение скарлатины-во всех случаях заживление на 8-10-й день. Нам всем памятны сыпно-тифозные паротиты, тянувшиеся при обычном лечении месяцами, сопровождаясь отхождением обширных некротических участков, прободением наружного слухового прохода и нередко оставляющие после себя рубцы, ведущие к контрактурам нижней челюсти.
Далее 20 случаев маститов. Мы можем смело утверждать, что если при обычном тампонном лечении гнойные маститы являлись бичом хирургических амбулаторий, истребляя массу перевязочного материала, благодаря чрезвычайно продолжительному, нередко многомесячному лечению и колоссальному гноетечению, то при бестампонном способе лечение продолжается в среднем от 3 до 15 дней. В 7 случаях через 3 дня после разреза получалась картина, типичная для первичного натяжения. Отдельно отмечу больную, которая явилась в амбулаторию клиники, после четырех-месячной тампонады, с торчавшими в груди сквозными тампонами. После удаления тампонов через 10-дней полное заживление. Повторяю, что для гнойных маститов способ этот является способом выбора.
Перехожу к гнойному воспалению подмышечных желез - их было всего 14. То, что сказано только что относительно маститов отчасти относится и к этому заболеванию. При обычном лечении их, в большинстве случаев, больные надолго делались нетрудоспособными-один абсцесс следовал за другим - одна инцизия за другой. Хирурги даже склонны были вовсе отказаться от лечения этого заболевания, передав его в руки рентгенологов или серотерапевтов. При бестампонном способе мы не видели ни разу рецидивов. После одного большого разреза через весь инфильтрированный участок на 8—12-й день наступало полное излечение. Разгадка длительности лечения при прежнем способе может быть лежит в тампоне, при помощи которого мы разгоняли гной по богато развитой сети лимфатических сосудов подмышечной впадины.
Далее идут самые частые гости хирургических амбулаторий - панарации-36 случаев. Лечение их в среднем продолжается при бестампоннем лечении от 8 до 15 дней, в то время как при обычном способе лечение их продолжается в среднем не менее месяца, нередко и больше. Отхождение секвестров было только в 2-х случаях, несмотря на то, что некоторые случаи носили ясные симптомы остеомиэлитов фаланг, что дает нам основание видеть в тампоне может быть не маловажный фактор в процессе секвестрации фаланг при этих заболеваниях. Не наблюдалось также отхождения обширных некротических участков. При панарициях более чем где-либо сказывается безболезненность способа, Ранние горячие ванны и движения. Рубцы тонкие, мягкие, контрактур и уродств в виде стянутых рубцов, кривых фаланг, этих частых последствий панарициев мы ни разу не наблюдали.
23 флегмоны различных областей тела, о которых можно сказать в общем то же, что и об абсцессах. Особенно интересен случай глубокой флегмоны дна рта септического характера, с температурой 40.8, ознобом и тяжелым общим состоянием. В гною стрептококк. Через 8 дней после разреза, при котором выделилось большое количество гноя, тонкий, мягкий линейный рубец. 2 й случай - флегмона под вторым апоневрозом шеи, также заживший через 12 дней.
Далее 2 глубоких межмышечных флегмоны предплечья и голени. Далее серия гнойных лимфаденитов шеи после скарлатины — 10 случаев. Обычное их течение 3–4 недели, затеки, вялые грануляции. У нас же в среднем заживление на 10–14 день.
4 случая парапроктита, также в среднем давших заживление на 12–14 день.
4 случая гнойного тендовагинита. При этом заболевании, как уже сказано выше, тампоны особенно вредны. Первые три случая кончились, при ранних горячих ваннах и движениях, благоприятно через 14–18 дней-тонкими, мягкими, подвижными рубцами. 4-й случай окончился менее благоприятно - омертвением сухожилья поверхностного сгибателя третьего пальца на протяжении 1½ сантиметров, но контрактуры не получилось - больная пианистка и продолжает играть. От предложенной пластики сухожилья больная отказалась т. к. особых неудобств не испытывает, научившись с помощью соседних пальцев сгибать средний палец. Было сделано мною 2 инцизии. Полное заживление через 4 недели Первый разрез ногтевой фаланги был сделан не мною и введен тампон.
В статье д-ра Соколова имеется материал состоящий из 20-ти гнойных тендовагинитов, из них часть лечена без тампонов-во всех этих случаях сухожилие не пострадало. Из 38-ми случаях, леченных с тампонами и срединными разрезами наступило омертвение сухожилия. Проф. Греков уже много лет лечит гнойные тендовагиниты без тампонов с большим успехом - материал его охватывает несколько сот случаев.
Два остеомиэмета, которые проводятся в стационарном отделении клиники по этому методу - еще не закончены, во всяком случае должен констатировать, что полости ран очень быстро выполняются грануляциями, чему при обычном способе препятствием служит тампон. В третьем случае (остеомиэлит б. берцовой кости у девочки) после удаления большого секвестра в 16 сент. длиною рана была зашита наглухо - на восьмой день сняты швы, через неделю однако развилось нагноение, ликвидировавшееся на 14-й день после операции полным заживлением. Я не желаю затрагивать этим небольшим материалом вопроса о лечении остеомиэлитов вообще, но хочу лишь отметить, что и этот вопрос требует пересмотра. В хирургич. общ. в Москве на эту тему было сделано сообщение д-ром Горелико.
И, наконец, в стационарном отделении клиники прошло 4 паранефрита. Первая больная, с колоссальным околопочечным гнойником, выписалась с почти зажившей раной через 28-дней после операции. Во втором случае-небольшой гнойник над верхним полюсом почки в течении первых 8 дней вводился тампон, т. к. к гнойнику шел очень узкий и извилистый ход. После удаления тампона заживление пошло очень быстро, и на 25 день больной выписался с почти зажившей раной. Остальные два случая еще не вполне закончены, но текут вполне благоприятно. Задержки гноя не было ни разу, несмотря на то, что полости ран очень глубокие, края ран не склеиваются.
И так, но приведенному материалу видно, что он был чрезвычайно разнообразным по своей локализации и по тканям, поражавшимся инфекцией. В 6-ти из 10 исследованных в этом направлении случаев был найден стафилококк, в 4-стрептококк.
Выводы и рекомендации.
Общие принципы, выработанные на основании вышеуказанных теоретических рассуждений и опыта сводятся к следующему: разрез большею частью под местною анестезией.
Первое время мы по соображениям, о которых скажу ниже, делали разрез несколько больше обычного, но потом перешли к обычному-т. е. через весь воспаленный и размягченный участок, заходя немного на инфильтрат. По Пирогову место разреза в смысле наилучшего стока большой роли не играет, но все же по возможности следует выбирать для разреза наиболее низкое место. Ни разу мы не видели затеков от недостаточно широкого разреза. По выделении гноя (избегаем каких-бы то ни было выдавливаний) осторожное раздвигание краев раны для обследования глазом (кровотечение) и затем повязка, при чем в случаях с невполне еще разрешившимся воспалительным процессом - влажная повязка или согревающий компресс из вазелина. Такие компрессы мы по указанию проф. А. В. Мартынова применяли с большим успехом в клинике и раньше, для ускорения размягчения медленно разрешающихся фурункулов с плотной инфильтрацией окружающих тканей, в особенности на лице где нередко противопоказано какое-бы то ни было активное вмешательство. Компрессы эти чрезвычайно полезны - с одной стороны они приносят колоссальное облегчение больным, уменьшая болезненное напряжение воспаленного участка, далее безусловно предохраняют от вредного для ран, на мой взгляд, высыхания. Патология гнойных ран указывает на то, что все процессы в них происходят в жидкой среде. Гиперемия, являющаяся одним из важнейших факторов воспаления, ведет к выпотеванию экссудата. Мы знаем какими маложизненными являются сухие, бледные, вялые грануляции у истощенных людей и какими, наоборот, во всех отношениях благодатными являются сочные, влажные и живые грануляции. Мне пришлось в мировую войну наблюдать в Германии увлечение открытым лечением ран по предложению Брауна. Все сводилось к высыханию — придуман был ряд остроумных приборов, сеток - защищающих рану от прикосновения. В результате этого лечения бледные, вялые, сухие грануляции, длительное нагноение под струпом и эпидемии рожи в госпиталях. Зейферт и другие авторы быстро развенчали этот способ.
Одним из важных факторов вазелиновой повязки является предотвращение преждевременного склеивания ее краев. Когда я в этом убедился, то перестал делать слишком большие разрезы, и как мои товарищи по клинике, так и я ни разу не видели преждевременного склеивания ран. Да оно и понятно. Нам прекрасно известно, что при гнойных процессах гной стремится себе проделать путь на свободу. Имеется внутри раневое давление, выводящее гной на поверхность, и, если мы не подоспеем во время со скальпелем, то он найдет себе путь и без нашей помощи. В дальнейшем же продолжающийся ток гноя не дает ране закрыться, если только мы в свою очередь не дадим гною высыхать и свертываться у краев раны - и опыт, повторяю, показал, что такое средство в наших руках имеется. Нам не придется, следуя совету Хиари, пришивать края гнойника в соседней коже.
Повязка снимается легко, прилипания никогда не бывает. При снятии повязки поражает иногда уже на 2-3-ей перевязке, что полость раны почти чистая - гной же весь в повязке. Самое количество гноя гораздо меньше, чем при применении тампонов. Вскоре гной сменяется сперва серозно-гнойным, затем чисто серозным отделяемым и с этого момента заживление раны идет особенно быстро и благоприятно. На конечностях уже с 2-3-й перевязки горячие ванны, безусловно, ускоряющие заживление, и ранние пассивные, затем активные движения. Грануляции имеют очень живой вид, не кровоточат. Ни разу при применении этого метода не пришлось видеть широких, плотных, келоидо-образных, болезненных рубцов, ведущих к контрактурам - столь частым последствиям обычного лечения с применением раздражающих и вызывающих гипертрофию рубцов тампонов. Как уже сказано, во всех случаях рубцы тонкие, мягкие, эластичные и безболезненные.
Далее отмечу, что как моим товарищам по клинике, так и мне ни разу не пришлось отойти от этого метода и взяться за тампон, и отнюдь не вследствие принципиального упрямства-нет, раны все без исключения, и это я подчеркиваю, протекали удивительно легко, быстро и все кончились выздоровлением.
Приступая к бестампонному способу, я сначала имел в виду только поверхностно расположенные гнойники, но опыт показал, что показания к применению бестампонного метода гораздо шире, если вообще он не является панацеей при лечении гнойных рай, что утверждать я пока не решаюсь. Искусственного подбора материала никакого не было, имелся обычный амбулаторный повседневный материал, и я повторяю, что с тех пор, как мы стали пользоваться этим методом, мы забыли о зонде и тампоне при лечении гнойных ран.
И, наконец, еще одно немаловажное обстоятельство, мимо которого нельзя пройти, не оттенив его. Каждому хирургу знаком страх, с которым больные встречают приближающийся к ране тампон. Есть больные, которые, не издав звука, позволяют вскрыть им панариций на пальце руки даже без обезболивания, они же падают в обморок, при первой попытке осторожного введения в рану тампона. Больше всего обмороков бывает в хирургических амбулаториях, именно при этих манипуляциях.
Мы больше не знаем, что такое болезненная перевязка гнойной раны. И если вспомнить старые принципы лечения cito, tuto et jucunde, то при этом способе принципы эти соблюдаются свято.
Подводя итоги, мы на основании материала в 165 случаев можем сказать, что тампон при лечении большинства гнойных ран должен отойти в область преданий. Он имеет целый ряд недостатков, преимуществ же с ним связанных почти никаких. При лечении гнойных ран главным условием является покой раны в широком смысле слова; ткани обладают громадными защитными свойствами и способны справляться с инфекцией; в вазелиновой повязке мы имеем верный способ против преждевременного склеивания краев раны; и наконец способ очень экономен, т. к. значительно укорачивает продолжительность лечения и уменьшая количество гноя, не требует большого количества перевязочного материала.
