К вопросу о самопроизвольных разрывах прямой мышцы живота

Д-Р А. ЗИБЕНГААР

Из Голо-Карамышской больницы- Область немцев Поволжья.

Новый хирургический архив 1928

Вопросу о разрывах прямой мышцы живота, возникающих без действия внешнего насилия, активных, как их называет проф. Ф. А. Рейи, посещено в русской литературе, насколько мне известно, лишь немного работ (Кочанов, Романцев, Савицкий), при чем, за исключением работы Савицкого, они занимаются, главным образом, теми разрывами, * которым, как увидим ниже, нельзя без натяжки отнести название самопроизвольные».

Громадное большинство случаев разрывов от непрямого действия активных, и между ними, за исключением случая Савицкого, все «самопроизвольные» собраны иностранными авторами,

В 1923 году появилась сводная статистика Вольгемута, насчитывающая за время с 1804 по 1923 г.-127 случаев. Гильгенрейнер указывает на неполноту этой статистики, в которую, между прочим, не вошел и случай полного разрыва левой прямой мышцы Кочанова, с другой стороны в нее включено и несколько «пассивных», от действия прямого пасилия.

Нельзя не согласиться с Гильгенрейнером, что в приведенном Вольгемутом сводном материале содержатся разнообразные по своей этиологли, клинической характеристике и патолого-анатомической сущности заболевания и, что их следует соответствующим образом классифицировать

Общим для всех случаев является отсутствие прямого, имеющего непосредственное приложение к поврежденной мышце насилия, но это еще не дает права отнести ко всем им обозначение самопроизпольные разрывы, оно приложимо лишь к группе Б, по классификации Гильгенрейнера, викратце мною приводимой. А. Травматические разрывы (разрывы здоровой мышцы живота) 1. Путем прямого насилия. 2) Путем непрямого насилия.

Б. Самопроизвольные разрывы (разрывы больной или атрофирован ной мышцы): 1) При тяжелых инфекционных заболеваниях или в периоде выздоровления от них. 2) При беременности, родах или в послеродовом периоде. 3) В пожилом возрасте.

Более 100 случаев сводной статистики Вольгемута относятся к непрямым травматическим и только 18 к самопроизвольным.

При непрямых травматических мы имеем разрыв здоровой мышцы большей частью у молодых людей и главным образом у военных. Вызываются они теми или иными усиленными движениями, как, например, быстрое вскакивкание на лошадь, резкое движение вперед при откинутом назад туловище, гимнастические упражнения, особенно у новобранцев, у которых при этом известную роль играет, повидимому, некоординированность или несинхроничность работы мышц, а также перемещение пункта фиксации мышцы; классическим примером такого механизма является разрыв мышцы, когда всадник, фиксировав прижатием к лошади грудь, стремится подтянуть спущенное с лошади туловоще и вскинуться таким образом на седло.

В случае Кочанова у солдата полный разрыв левой прямой мышцы со значительным расхождением ее концов получился в тот момент, когда он на руках повис на заборе и при растянутых брюшных мышцах произвел резкое напряжение их с целью подтянуться и перелезть через забор.

В случае Тима произошел разрыв при скидывании с плеч тяжести, при чем спиральным поворотом туловища вокруг продольной оси Тим объясняет механизм этого разрыва и его односторонность (большие растяжение одной мышцы).

Напряженная мышца обладает меньшей эластичностью и растяжимостью, чем расслабленная и потому разрывается легче прочих тканей брюшной стенки и при многих изученных с точки зрения механизма возникновения разрывах мы и имеем действие добавочной силы на уже сокращенную мышцу.

В большинстве случаев при умеренном насилии на здоровую мышцу получается лишь частичное разъединение мышцы. Эти частичные разрывы не так редки в противоположность единичным полным и не особенно часто сопровождаются тяжелыми симптомами. Правая сторона поражается определенно чаще, редко получается разрыв с двух сторон. По современным данным преимущественно разрывается участок мышце ниже. Таково между прочим и соотношение на материале Романцева (5:2). Почему чаще поражается одна сторона, остается неныясненным, превалирование разрывов в нижней части мышцы ставится в связь с отсутствием заднего апоневроза и укрепляющих сухожильных перемычек в этом месте.

Клинически мы имеем наступающие вслед за травматическим моментом разной интенсивности боли локализированные в области разрыва (кровоизлияния) дальше появляются ограничения обыкновенно небольших размеров, плоско-цилиндрической формы припухлость. Редко бывают боли, распространенная опухоль, как, наприм., в случае Кочанова.

Диагноз редко в этих случаях вызывает затруднения. Лечение почти исключительно консервативное, операция показана лишь в тяжелых случаях при полных разрывах и состоит во вскрытии всегда имеющейся гематомы со швом мышцы и апоневроза или без него. Изредка в виду мышечных дефектов применялась пластика.

Прогноз благоприятный.

Отнеся все соответствующие очередной клинической картине случаи к разряду травматических, мы имеем лишь незначительное количество таких, которым может быть присвоено название самопроизвольных разрывов прямой мышцы живота, или, иначе говоря, само произвольных гематом брюшной стенки. На последнем названии, отвечающем основному патолого-анатомическому и клиническому признаку кровоизлиянию, независимо от его происхождения от разрыва ли мышцы или разрына только сосудов настаивает Гильгенрейнер.

Он прав постольку, поскольку кровоизлияние является более общим признаком, чем разрыв мышцы, так как никогда не отсутствующее кровоизлияние может быть действительно следствием первичного рарыва патологически измененной артерии, а не мышцы. Но с другой стороны, нельзя признать особой точностью за обозначением «спонтаная гематома брюшной стенки», ибо в нем отсутствует указание на более  определенную локализацию, а именно на прямую мышцу. Во-первых гематома может быть не в мышцах, а в подкожной клетчатке, а во-вторых она может быть не в прямой, а в одной из широких мышц. Так, например, только недавно еще Виллеганс описал случай самопроизвольно возникшей гематомы правой поперечной мышцы живота у старой женщины, да и в старой статистике Майдля часть разрывов приходится на поперечную и косую мышцу живота и на подвздошно-остистую. Если же принять во внимание, что первично или вторично вслед за кровоизлиянием мышца всегда повреждается, то следует остановиться, как на более целесообразном названии, на обозначении «самопроизвольный разрыв прямой мышцы» (Вольгемут).

Что касается этнологии самопроизвольных разрывов, то большую роль играет прежде всего целый ряд инфекционных болезней: тифы, милиарный туберкулез, оспа и многие другие. Так как здесь налицо именно специфические патологические факторы, следствием коих являются соответствующие поражения мышцы (восковое перерождение, атрофия), то их авторы выделяют в особую группу грубо патологических разрывов, в упомянутую статистику они не входят и говорить мы о них в дальнейшем не будем.

Таким образом, нам остается рассмотреть руптуры прямых мышц в зависимости от беременности, родов и последорового периода и разраны (гематомы) лиц пожилого возраста.

Весь относящийся сюда материал равняется 26 случаям; сюда входят 18, собранных Гильгенрейнером, и 8 найденных мною в литературе за время с 19283 г. Думаю, что это число ниже действительности, так как не вся литература, особенно гинекологическая, мне была доступна. Следует кроме того отметить что за последние несколько лет сообщения на интересующую нас тему стали попадаться значительно чаще.

На долю беременности, родов, послеродового периода и периода лактации в качестве этиологических моментов приходится 10. Более чем рисковано винить эти факторы, особенно в их нормальном выявлении в происхождении разрывов, как это делают некоторые авторы. и говорить об этнологической роли растяжения брюшных мыши при родах и вызванных им изменений мышечных элементов, о давлении матки преимущественно на правую сторону в качестве фактора, объясняющего превалирование разрывов прямой мышцы, о значении гиперемии смежных с маткой сосудистых областей, об интоксикационном влиянии на мышцу продолжительной лактации и т. д.

Очевидно, правильнее будет искать иные патологические моменты, действующие на почве беременности и с этой точки зрения заслуживает полного внимания указание Лихтенштейна на необходимость измерений кровяного давления и сопоставление его величин с добытыми при операции данными. Возможно участие и кровоточивости, намеки на которую имеются в одном из случаев Штекеля. Вообще же вопрос о причинах интересующего нас страдания далеко не решен, а в основу его решения пока невозможно положить никаких существенных исследований в виду их отсутствия. В качестве вызывающих моментов чаще всего отмечаются рвота, кашель, нередко имеются указания и на еще менее значительные физические напряжения.

Наиболее пораженной стороной является пракая, до последнего времени в этой группе был определенно известен лишь одни случай левостороннего разрыва (Соблом). По одному двустороннему разрыву опубликовали Фогт и Лихтенштейн. Штекелю первому удалось в 1901 г. наблюдать и правильно расписзнать случай разрыва примой мышцы у беременной; вскоре ему представился и второй. Первое наблюдение касается многорожавшей беременной в месяцев с преждевременными родами. Кровонзовивание в толщу прямой мышцы из нижней полуремной артеры, второй случай кровоизлияние из правой верхней назчревной артерии или ее анастомозов с нижней за 8 дней до нормальных родов.

Случай Sjöblom'a (1906 г.) относится к беременной последние месяцы, у которой кровоизлияние в левую прямую мышцу наступило после лег кого инфекционного заболевания.

Фогт в 1913 г. сообщил о двусторонней гематоме при родах, правильно распознанной и консервативно леченной.

2-х сторонний разрыв Лихтенштейна относится к 32-летней переродящей, страдавшей ангиной. Нормальные роды, крупный ребенок. Ни рвоты, ни кашля. Гематома возникла при родовых потугах, было также кровоизлияние в конъюнктивы.

Бауэриэйзен видел разрыв через 2 года после родов при затянувшейся лактации, которой, но наравне с ней и инфекции (стафилококки в гематоме при неследовании уже через 24 часа после ее образования), он приписывает роль в этиологии гематомы.

На оснований известных из литературы случаев устанавливается, что разрывы прямой мышцы во время беременности и родов происходит почти исключителью у повторно родящих молодых женщин.

Вопросы диагноза и лечения в отношении данной группы будут разобраны совместно с последней, к которой и переходим

Если для объяснения причины разрывов при беременности и родах необходимо допустить наличие каких-то патологических извезений как местных в мышце (сосудах), так, вероятно, и общих, то еще яснее наличие их пожилых людей с типичной для них обилирной гематомой брюшной стенки.

Очевидно, правильнее будет искать иные патологические моменты, действующие на почве беременности и с этой точки зрения заслуживает полного внимания указание Лихтенштейна на необходимость измерений кровяного давления и сопоставление его величин с добытыми при операции данными. Возможно участие и кровоточивости, намеки на которую имеются в одном из случаев Штекеля. Вообще же вопрос о причинах интересующего нас страдания далеко не решен, а в основу его решения пока невозможно положить никаких существенных исследований в виду их отсутствия. В качестве вызывающих моментов чаще всего отмечаются рвота, кашель, нередко имеются указания и на еще менее значительные физические напряжения.

Наиболее пораженной стороной является пракая, до последнего времени в этой группе был определенно известен лишь одни случай левостороннего разрыва (Соблом). По одному двустороннему разрыву опубликовали Фогт и Лихтенштейн. Штекелю первому удалось в 1901 г. наблюдать и правильно расписзнать случай разрыва примой мышцы у беременной; вскоре ему представился и второй. Первое наблюдение касается многорожавшей беременной в месяцев с преждевременными родами. Кровонзовивание в толщу прямой мышцы из нижней полуремной артеры, второй случай кровоизлияние из правой верхней назчревной артерии или ее анастомозов с нижней за 8 дней до нормальных родов.

Случай Sjöblom'a (1906 г.) относится к беременной последние месяцы, у которой кровоизлияние в левую прямую мышцу наступило после лег кого инфекционного заболевания.

Фогт в 1913 г. сообщил о двусторонней гематоме при родах, правильно распознанной и консервативно леченной.

2-х сторонний разрыв Лихтенштейна относится к 32-летней пере родящей, страдавшей ангиной. Нормальные роды, крупный ребенок. Ни рвоты, ни кашля. Гематома возникла при родовых потугах, было также кровоизлияние в конъюнктивы.

Бауэриэйзен видел разрыв через 2 года после родов при затянув шейся лактации, которой, но наравне с ней и инфекции (стафилококки в гематоме при неследовании уже через 24 часа после ее образования), он приписывает роль в этиологии гематомы.

На оснований известных из литературы случаев устанавливается, что разрывы прямой мышцы во время беременности и родов происходит почти исключителью у повторно родящих молодых женщин.

Вопросы диагноза и лечения в отношении данной группы будут разобраны совместно с последней, к которой и переходим

Если для объяснения причины разрывов при беременности и родах необходимо допустить наличие каких-то патологических извезений как местных в мышце (сосудах), так, вероятно, и общих, то еще яснее наличие их пожилых людей с типичной для них обилирной гематомой брюшной стенки.

До последнего времени можно было с некоторым правом говорить об особом виде гематомы брюшной стенки у старых женщин, так как отсутствовали наблюдения, касающиеся молодых женщин вне беременности, и мужчин, но в новейшей литературе мне удалось найти указания на это поражение, при этом левостороннее, у мужчин 26 и 50 лет. В анамнезе у первого колбасное отравление.

Гильгенрейнер собрал 8 случаев все 8 без исключения пожилые женщины. К настоящему моменту прибавляются к ним следующие случаи.

1) Реннера 63 летняя девица. Два года тому назад апоплексия. Настоящее заболевание возникло сразу ночью без особой причины внезапные все возрастающие боли в животе. Косо расположенная плоская опухоль справа между пупком и лобком несмотря на синеватое окрашивание кожи над ней принята за внутрибрюшную. Лапаротомия. Имбибированная кровью правая прямая мышца и париетальная брюшина.

2) Германс. 50 летняя жирная женщина. При вставании вдруг резкая боль в животе. Живот вздут. справа напряжены мышцы. Правая большая срамная губа отечна. Температура 37,9. Диагноз: перекрученная киста яичника. Ошибка выяснена операцией.

3) Блонд (случай 1-й) 73 летняя жирная женщина. Хронический кашель. В течение 3-х недель боли в левом подреберьи неясно флуктуирующая опухоль величиной с голову ребенка, сине-красное окрашивание кожи ниже опухоли Разрез. Кровяные сгустки в соединительно-тканной капсуле, твердо спаянной с задней стенкой влагалища прямой мышцы. За два месяца перед тем экхимоя на плече, вскоре исчезнувший.

4) Случай Савицкого, о котором мне в оригинале прочесть не удалось касается женщины 54 л.

5) Блонд (2-й случай) 26 летний мужчина. С марта 1925 г. после колбасного отравления упорные запоры. При операции неповрежденная левостороння прямая мышца, нагноившаяся гематома.

6) Brolitjes 50 a., мужчина артериосклероз. Гематома, левой прямой мышцы. Вначале предполагалось внутрибрюшное заболевание. Не оперирован.

7) Случай Eerlami'я упоминание у Brolitjes.

8) Вильдеганс. 2 случая разрыва прямых мышц у женщин свыше 60 лет, один правосторонний, один левосторонний.

В анамнезе кашель. Операция в одном случае с неправильным распознаванием, консервативное лечение в правильно распознанном.

Кроме того, как уже упомянуто, им же описан случай гематомы в поперечней мышце живота также у старой женщины.

За исключением одного молодого человека, у которого в качестве причины кровоизлияния, может быть принято колбасное отравление, все эти самопроизвольные разрывы относятся к старым людям, среди которым мы имеем 14 женщин и 1 мужчину (50 лет). В большинстве случаев возраст свыше 60-ти лет.

Вызывающими моментами являются кашель, рвота, какое-нибудь легкое движение, а нередко отсутствует и всякое указание на какое бы то ни было подобное обстоятельство. В качестве предрасполагающего момента самым важным является, таким образом, возраст и вероятно перенесенные вредности и заболевания и изменения сосудов артериосклероз, сифилис, хронические отравления, алкоголизм и проч.

В конечном счете, повидимому, имеются всегда изменения в мышцах и сосудах, чем и объясняется легкость, с какой они подвергаются. разрыву.

Почти всегда отмечается жирный живот. Следует ли в этом видеть самостоятельный предрасполагающий момент или лишь симптом старости, решить на основании известных случаев трудно.

Страдание начинается обычно остро с сильных болей в животе, чаще внизу, более или менее ограниченных, но подчас и более распространенных или с иррадиациями, к этому нередко присоединяются перитонеальные явления рвота, задержка стула и газов, нарушение общего состояния и повышение температуры. Появляется опухоль в области одной из прямых мышц живота, в отличие от гематомы у молодых людей, значительной величины. Припухлость обыкновенно более или менее разлитая, разной консистенции в зависимости от количества излившейся крови, давности кровоизлияния, состояния брюшной стенки и пр. Локализация чаще ниже пупка, что по Кнааку объясняется неукрепленностью в этом месте мышцы сзади апоневрозом, ее узкостью и отсутствием сухожильных перемычек. При неособенно большом кровоизлиянии удается прощупать место разрыва мышцы в виде поперечной борозды. При ощупывании подчас удается определить также принадлежность опухоли брюшной стенке. Ясно отграничив ее от прощупываемых брюшных органов беременной матки, наполненного мочевого пузыря и пр.

Бурная клиническая картина не раз приводила к диагностическим ошибкам или колебаниям.

Неправильный диагноз в отношении разбираемой группы считается даже характерным.

Прежде всего возникают обыкновенно предположения об острых внутрибрюшных воспалительных или механических заболеваниях или повреждениях.

Кертэ в своем случае вначале предполагал острый холецистит, но впоследствии поставил правильный диагноз. В случае Гильгенрейнера как и в ряде других, была распознана перекрученная киста яичника, в случае Гейнце операция была предпринята в предположении инкарцерации.

Далее фигурируют в качестве диагностических ошибок острый аппендицит, илеус и прочее. Подозревалось между прочим и подкожное повреждение кишечника. Выдвинутое Тренделенбургом и Гартманом, как дифференциально диагностический признак, общее напряжение брюшных стенок при повреждении кишечника по наблюдениям Томмена не выдерживает критики.

В случае Штекеля обширная гематома была принята акушеркой за голову второго ребенка. Распознавалась и внематочная беременность. Ридные авторы дифференцировали от превезикального абсцесса, взвешивали возможность разрыва мочевого пузыря. Если к сказанному добавить еще, что не раз с диагностической целью вскрывалась брюшная полость, то достаточно, кажется, будут выяснены истинные диагностические трудности

К сожалению и мне приходится ко многим диагностическим ошибкам прибавить еще одну: я принял в своем случае оплотнелую гематому левой прямой мышцы за смещенную и фиксированную сращениями к передней брюшной стенке селезенку.

Женщина 61 г., поступила в Голо-Карамышскую больницу 27 ноября 1923 г.

Жалобы на незначительные боли в нижней левой части живота при работе и кашле, исчезающие в покое. Боли относит к месту прощупываемой ею самой опухоли. Опухоль заметила недели 3 тому назад, при чем вначале она находилась будто вправо и больной удавалось сообщать ей довольно обширные движения, теперь подвижность опухоли меньше. Возникновение опухоли больная ставит в связи с сильным кашлем, появившимся несколько недель тому назад и сопровождавшимся порядочной одышкой. В постель не ложилась. Сильных болей ни разу не ощущала.

Многорожавшая. Последние роды 18 лет тому назад, В анамнезе несколько приступов малярии в разные годы.

Объективно: удовлетворительное питание. Разлитые бронхитические шумы, тоны сердца глуховаты. Периферические сосуды склеротичны. Отвислый несколько ожирелый живот. В нижней части его ближе к лобку в коже старые дифузные кровоизлияния. Резкое расхождение прямых мышц живота. Слева от средней линии близко к гребню подвздошной кости прощупывается органоподобная опухоль, по форме напоминающая селезенку, величиной несколько больше ее, книзу она несколько суживается и утолщается, доходит почти до лобковой кости. Хорошо ощупывается спереди и сзади; передняя поверхность более выпуклая, чем задняя, обе гладкие, внутренний край более плотный и резче ограниченный, чем наружный, с ясной выемкой в средней ⅓ . Опухоль довольно подвижна справа налево, кроме того она легко смещается вокруг своей про дольной оси, ставится на заднее ребро и тогда передний край и задняя поверхность ощупываются особенно хорошо и отчетливо выступает упомянутое углубление в нем.

Имея перед собой органоподобную, по форме напоминающую селезенку опухоль, мы заподозрили в ней именно этот орган, при чем полагали, что имеем дело с малярией, смещенной в связи с общим энтерептозом и вследствие часто рецидивирующего кашля селезенкой, вторично фиксированной сращениями. Селезеночная тупость с уверенностью не определялась.

Операция 28 ХI-1923 года разрез по ср. линии ниже пупка. Внутрибрюшной опухоли не обнаружено. Селезенка нормальная. Шов брюшной стенки. Вскрыта выпяченная передняя стенка влагалища левой прямой мышцы. Извлечены большие плотные кровяные сгустки из обширной полости, из соображений асептики мышцы ближе не обследованы. Узловые шелковые швы на апоневроз. Скобки на кожу.

26/IX-1926 года женщина осмотрена. По прежнему страдает кашлем одышкой. В области левой прямой мышцы ничего ненормального ощупыванием не устанавливается. Имеется небольшая грыжа в области операционного рубца.

Случай этот, конечно, мог бы быть правильно распознан, следовало бы только принять возможность гематомы прямой мышцы в круг диагностических предположений. Но именно отсутствие догадки об этом хирургическом раритете и приводит большинство хирургов к неправильному распознаванию. Не выручил меня и такой ценный признак, как наличие кожных кровоизлияний, как он не выручал и других. Так, например, еще недавно неправильный диагноз острого внутрибрюшного заболевания поставил Реннер, несмотря на выраженность в его случае этого симптома.

Отличие моего случая от типической клинической картины данного заболевания состоит в медленности течения, в отсутствии сколько-нибудь острых симптомов. В этом отношении он больше всего напоминает 1-й случай Блонда, в котором у 75-летней женщины гематома также развилась постепенно в течение 3-х недель.

Лечение самопроизвольных разрывов в отличие от активных разрывов здоровой мышцы в молодом возрасте, значительно чаще оперативное, чем консервативное. Отчасти это объясняется действительно необходимостью операции в ряде случаев, при чем показаниями могут служить нестерпимые, неподдающиеся даже морфию боли, нарастание гематомы или отсутствие наклонности к ее рассасыванию и нагноению, отчасти же в основе этого подчеркнуто хирургического подхода может лежать диагностическое блуждание. Нет основания сомневаться в том, что в значительной части оперированных случаев, быть может в моем, гематома могла бы рассосаться, как исчезла без следа 2-х сторонняя гематома у Фогта или тоже 2-х сторонняя в случае Лихтенштейна, который даже считал показанной операцию в виду сильных болей и не произвел ее лишь из-за случайного лихорадочного заболевания (ангины).

Таким образом, при правильном распознавании следует испробовать прежде всего консервативное лечение в виде полного покоя и применения тех или других способствующих рассасыванию процедур.

При продолжающемся кровотечении применялись также кропеостанавливающие средства. Если имеются подозрения на счет того или другого внутрибрюшного заболевания, требующего экстренного вмешательства, операцию откладывать не следует; равно как при наличии вышеуказанных прямых показаний со стороны гематомы.

Операция состоит во вскрытии и опорожнении гематомы со швом или без шва мышцы и апоневроза, с тампонадой или без нее, иногда с пластикой. Опорожнение через прокол из-за сгустков не ведет к пели.

Прогноз обычно благоприятный, хотя не исключена возможность летального исхода. Что касается восстановления функции мышцы, то слишком мало имеется сообщений о последующих наблюдениях, есть лишь отдельные указания на остающиеся дефекты мышц. Больная Нуссбаума даже погибла от происшедшего впоследствии через дефект мышцы выпадения кишечника. Такие случаи нужно рассматривать, как повод к более радикальным способам оперирования там, где операция вообще показана.

ЛИТЕРАТУРА

Wohlgemuth-Arch. f. kl. Chir. 1923. B. 122. Stöckel. Zbl. f. Gyn 1901 № 10. Gilgenreiner Bruns. Beitr. 1923 r. B. 129. Vogt. Zbl. f. Gyn 1913 г. № 14. Sjöblom. Zbl. f. Gyn. 1914 № 41. Lichtenstein-Zbl. f Gyn. 1922 № 5. Heintze-Zbl. f. Gyn. 1923 № 11. Pейн Ф. Русская хирургия 1903 Поврежд. и заболеван. бр. стенки. Кочанов Военно-мед. журн. 1914 г. ст. 390-396. Wildegans-Med. klin. 1923 r. № 50. Reuner- Zbl. f. Ch. № 1924 г. 10. Hermans. Zent. Organ 1924 г. В. 188. Н. 56