Причины смертей после операции

Ц. С. Каган.

Из 1-й Хирургической Клиники Государственного Института для усовершенствования врачей. Заведующий — проф. Н. Н. Петров.

Вестник хирургии и пограничных областей 1929

Вестник хирургии и Пограничных областей

под редакцией

Проф. И. И. Грекова

TOM XVIII

Книга пятьдесят третья,

Посвященная 30-летию научно-врачебной деятельности проф. Николая Николаевича Петрова.

Год издания восьмой.

Издание русского хирургического общества Пирогова Ленинград. 1929.

Оглавление:

Подлежащий изучению, материал 1-й Хирургической Клиники обнимает собою за время с 1914 по 1929 г. всего 8.372 операции с 292 смертями, т. е. 3,4% смертности. Из этого материала 1.261 операция падает на долю неотложной помощи с 34 смертями. Сравнительно незначительное количество операций по скорой помощи объясняется тем, что отделение скорой помощи развернуло свою деятельность только с 1926 года.

В число смертей после операций на нашем материале вошли все случаи смерти, как имеющие непосредственную связь с операцией, так и те, которые прямой связи с операцией не имеют, так случаи смерти от кахексии. Не подлежали учету только те случаи, когда больные погибали без всякой операции.

В тех случаях, когда смерть после операции зависела не от одной какой либо причины, а от ряда причин, мы, не задаваясь целью оправдать хирурга, а наоборот, будучи воспитаны руководителем Клиники в смысле самой строгой самокритики с одной стороны, а с другой, желая дать возможность молодым врачам учиться на наших ошибках, беспристрастно излагаем краткие сведения о больных и намечаем таким образом причину, за которую хирург может явиться наиболее ответственным.

При изучении нашего материала, кроме того, видно, что несмотря на наростание общего количества операций вообще, и сложных операций в частности, % смертности все же несколько снижается. Это находит, по нашему мнению, себе объяснение в сработанности и улучшении техники, ставшего более или менее постоянным, состава врачей.

По причинам смертей мы весь наш материал разбиваем на следующие группы:

І Группа. Послеоперационный шок.

Таких смертей мы начисляем 13, т. е. 4,4% всех смертей. Сюда мы относим те случаи, когда больные погибают в течение первых двух суток после операции, коллабируют или тут же на операционном столе, или очень скоро после операции. Шок кончался смертью не только в случаях тяжких операций, но иногда и при пробной лапаротомии. Секция при этих смертях ничего определенного не давала.

Так: 1. Б. Б. 39 л. Icterus. Cholangitis chr. Laparotomia prob. Смерть через 13½ ч. после операции.

2. Б. А., 57 л. Icterus. Hepato-cholangio-enteroanastomosis. Смерть через 6 ч. после операции. Коллабировала на столе.

3. Б. Г., 72 г. Choledocholithiasis. Choledochostomia. Коллапс на столе. Смерть через 1 ч. после операции.

4. Б. М., 23 л. Cirrhosis hepatis atrophica. Операция Talma. Смерть через

36 ч. при явлениях коллапся.

5. Б. П., 55 л. Ulcus ventriculi. G. E. retrocol. post. Коллапс через 2 часа после операции. Переливание крови без эффекта. Смерть через 3 часа.

6. Б. Д., 48 л. Uleus duodeni G. E., с выключением привратника. Смерть через 8 ч. после операции.

7. Б. Х., 37 л. Поступила в Клинику из-за паховой грыжи; на 2-е сутки после операции коллапс, кровавая рвота. Диагноз ulcus ventriculi perf. Операция. Найдена перфоративная язва желудка. Сделана резекция желудка. Коллапс на столе. Смерть через 4 ч. после операции. Секция - травматический шок.

8. Б. С., 50 л. Ca ventriculi. Resectio totalis. Смерть через 3 часа.

9. Б. П., 68 л. Ca ventriculi. Resectio totalis. Смерть через 6 час.

10. Б. П., 42 г. Sarcoma ilei. Операция пересечения чувствительных корешков в поясничной части. Смерть через 2 часа.

11. Б. З., 8 л. Fractura cranii. Операция для поднятия вдавленной кости. Смерть через 1 ч. после операции.

12. Б. С., 73 г. Hernia inguinal, incarcer, permagn., Herniotomia под местной анэстезией. Смерть через 6 часов.

13. Б. П., 37 л. Empyema pl. sin. Во время производства анастезии до всякой операции погиб на столе от шока.

Случаи 6 и 7. Эти две смерти можно было бы с нашей точки зрения предотвратить, так как в случае 6-м больной погиб из-за шока в 1921 г., главным образом потому, что взят был на стол из терапевтической клиники втечение первой недели после перенесенного кроветечения. Переливание крови в это время не вошло еще в обиход Клиники, а паллиативные меры в подготовительном периоде не дали желательного результата; возможно, что вмешательство через более продолжительный промежуток времени дало бы лучшие результаты.

Случай 7. Эту смерть можно отчасти отнести на счет малой культурности больного, не давшего ни малейшего намека на возможность существования язвенной болезни желудка, а фиксировавшего все внимание на паховой грыже, будто бы часто ущемлявшейся. Смерть эта кроме того могла бы быть предотвращена выбором способа операции - вместо тяжкой операции резекции большей части желудка (две язвы на малой кривизне) какой либо другой паллиативной операцией (обшивание язвы? тампонада?).

ІІ Группа. Дефекты наркоза.

3 смерти - 1,02%. Мы относим в эту группу смертей все смерти, как на самом операционном столе, так и поздние смерти от наркоза при операциях на желчных путях. На операционном столе мы имеем на нашем материале 1 смерть, Short-7 смертей на столе; Stich-1, Вознесенский-1.

Наши случаи:

1. Б. С., 17 л. Angioma colli sin. et faciei. Chloroform. Иссечение ангиомы.. Смерть на столе к концу операции. Status thymicus.

2. В. А., 28 л. Choledocholithiasis. Icterus. Choledochotomia. Cholecystoe- ctomia. Смерть к вечеру от наркоза. Chloroform + Alther sulf.

3. Б. Т., 26 л. Choledocholithiasis. Cholecystoectomia. Aether sulf. + Chlo- roform. Смерть на 2-ые сутки.

Во всех случаях секция установила смерть от наркоза, а в первом случае и st. thymicus.

Последние два случая находятся, по нашему мнению, в непосредственной зависимости от недостаточности печени при хлороформном наркозе. Обычно, подобные больные оперируются у нас под эфирным наркозом, а в последнее время-под местной анестезией с анастезией splanchnici и подобных смертей мы теперь не отмечаем.

Поздние смерти от наркоза при операциях на желчных путях отмечаются и другими авторами, так Stich-1, Short-1, Petren-2 смерти.

III  Группа. Ошибки диагноза.

9 смертей, т. e. 3,1%; T. Petren-1,2; Stich-1,8. Эти случаи зависят от недочетов клинического и лабораторного исследования, от степени культурности самого больного и от критической оценки всех этих данных хирургом. Но так как мы и до сих пор не владеем абсолютно точными лабораторными и клиническими исследованиями, то смерти этой группы неизбежны.

Случаи эти следующие:

1. Б. К., 23 л. Переведен из терапии, с диагнозом Abscessus subdiaphr. Попытка вскрыть абсцесс. Пнеймоторакс, немного гноя. Смерть через 4 дня. Секция: endocarditis ulc. acuta. Vit. cordis cong. (fenestra ovalis operto). Pleuritis sin. Следовательно, острый эндокардит с инфарктом легкого и сепсисом принят предположительно за поддиафрагмальный абсцесс. Ошибка диагноза в данном случае падает, с нашей точки зрения, целиком на ответственность терапевта.

2. Б. Д., 24 л. Appendicitis chr.-sub operatione the caесі. Смерть через 3 суток от перфорации туберкулезной язвы саесі, туб. перитонит и tbc. легких. Неверный диагноз повел к грубой манипуляции над caecum из сравнительно вначале малого лапаротомического разреза.

3. Б. Г., 46 л. Ulcus ventriculi. Операция. Желудок без больших видимых изменений. Плотная селезенка с небольшими пленками в левом подреберье. Pyloroplastica. Выписана через 3 недели здоровой; через 2 недели после выписки вновь принята в Клинику с явлениями перитонита. Смерть в день приема. Секция: никакой язвы желудка; инфаркт селезенки; тромбоз брыжжеечных сосудов. Salpyngoophoritis purul. bilat.

4. Б. Е., 33 л. V. sclop. cranii. Расширение раны в левой височной области. Дефект кости, дефект duraе, много осколков под костями и в мозгу. Смерть через месяц от одиночного абсцесса, осколков на секции не оказалось. Недостаточная оценка клинических данных - вялость, замедление пульса, инертность.

5. Б. З., 24 г. Ulcus ventriculi (?). При операции точных указаний на язву не найдено, спайки в области привратника. Pyloroplastica. Через 3 недели выписался в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца вновь переведен из терапии в тяжелом состоянии с диагнозом ulcus duodeni, при чем тяжелое состояние объясняется терапевтами, как наступившее ухудшение после pyloroplastic'и из-за раздражении язвы. В виду тяжелого общего состояния наложена G. Е. Смерть через 3-е суток от истощения. Секция: the всего отдела тонких кишек, свежие tbc. - язвы в SR и rectum. Больной этот погиб бы и без всякой операции и мог быть без ущерба отнесен к смертям от основной причины, но в виду ошибки диагноза отнесен в эту группу.

6. Б. Р., 29 л. Ulcus duodeni. G. Е. Смерть от острого расширения желудка. Секция не установила никаких язв, причины болей и непроходимости желудка тоже остались без объяснения. Вегетативная нервная система? Конституция?

7. Б. Ч., 50 л. Са саесі. Sub operatione-pseudomyoma peritonei в виде опyхоли appendicis. Смерть от перитонита через 5 суток. Ошибка диагноза повлекла к грубым манипуляциям над caecum, которая дала перфорацию и перитонит.

8. Б. Д., 50 л. Spond. tbc. Операция Albée. Смерть через 3 месяца от множественных метастазов из-за правой грудной железы, при Педжетовой болезни. Здесь раковый метастаз в позвоночник принят был за спондилит на основании рентгеновского снимка и объяснения к нему.

9. Б. Б., 59 л. Choledocholithiasis et icterus. Choledochotomia et Cholecystoectomia с извлечением камня. Через 3 месяца вторичная операция из-за оставшегося желчного свища. Choledochoduodenostomia. Смерть через 3-е суток, при явлениях желчного перитонита. Секция: adenocarcinoma pp. Vateri.

Как видно из изложенного выше материала, эта группа смертей, которая всей своей тяжестью ложится на ответственность хирурга, могла бы быть значительно уменьшена, так как случаи 1, 3, 5, 8, 9 погибли от прогрессирования основной болезни. Первые два от недостаточности сердечно-сосудистой системы; последние три-от множественных метастазов при раках различных органов, и, следовательно, по существу мы по этой группе смертей имеем всего 4 смерти, действительно стоящих в непосредственной связи с ошибочным диагнозом, т. е. 1,4% всех случаев.

IV Группа. Дефекты техники. 29 смертей - 9,9% всех смертей. К группе дефектов техники мы, как и другие авторы, относим большинство смертей с операциями в брюшной полости, на желчных путях, желудке, кишках и т. п. Чаще всего дефекты техники стоят в прямой зависимости от недостаточной ориентировки на самом операционном столе и зависят, с одной стороны, от того, что ценные для жизни органы являются замурованными в спайках, остаются незамеченными, неоцененными и подвергаются нежелательной травме при попытке, например, разъединения спаек; с другой - от неудачного выбора способа оперирования или способа наложения швов, напр., при желудочно-кишечных соустьях, при резекции желудка и т. п. Примером могут служить следующие случаи:

1. Б. Б., 42 л. Icterus. Choledocholithiasis. Попытки выделить замурованный в плотных спайках пузырь и протоки повели к профузному кровотечению. Смерть через 1 час после операции.

2. Б. Я., 46 л. Ulcus pylori. Resectio Billroth II. Смерть от желчного перитонита. При попытке выделить замурованный в спайках и инфильтрированный привратник, был рассечен глубокий желчный проток, который был вшит в желудок, но все же наступил желчный перитонит.

3. В. Ц., 42 л. Ulcus praepylorica-G. E. с выключением привратника по Eiselsberg'y. Смерть через 18 суток от кровотечения. Секция: выключение было сделано проксимальнее язвы.

4. Б. И., 46 л. Ulcus duodeni. Resectio. Billroth I. Недостаточность швов. Abscessus subdiaphr.

5. Б. С., 42 л. Ulcus duodeni. Resectio pylorogastrica. Недостаточность шва.

6. Б. А., 45 л. Stenosis pylori ca. Resectio et G.-duod. пo Kocher'у. Смерть через 7 суток.

7. Б. С., 40 л. Ca ventriculi. Resectio. G.-duodenostomia по Kocher'y. Смерть на 11 сутки.

8. Б. Н., 52 л. Ca ventriculi. Resectio. G.-duodenostomia по Кochery Смерть на 3 сутки, несмотря на вторичную операцию. - G. E. antecol, anter.

9. Б. А., 55 л. Ca ventriculi. Resectio. Gastroduodenostomia по Kocher'y. 9 Смерть через 5 суток.

11. Б. П., 49 л. Ca ventriculi. При попытке выделить опухоль, припаянную к печени и поджелудочной железе, перерезан тяж, включавший в себя v. porta и ductus choled. Смерть через 2 часа.

12. Б. Т., 46 л. Са ventriculi. Желчный перитонит из-за случайного лигирования в спайках главного ствола art. hepat., отсюда гангренозные участки в печени и желчный перитонит.

13. Б. Б.. 57 л. Ca ventriculi. Резекция желудка. Недостаточность инвагиипрующего duodenal'ного шва. Duodenal'ный свищ. Смерть от истощения.

14. Б. Е., 48 л. Ca ventriculi. Недостаточность швов. Свищ. Смерть от истощения.

15. Б. Т., 60 л. Ca ventriculi. Резекция желудка с толстой кишкой, dnodenal'ный свищ. Смерть от истощения.

16. Б. Б., 61 г. Ca ventriculi. Резекция желудка с толстой кишкой, с перерезкой pancreatis. Смерть через 2-е суток от жирового некроза pancreatis.

17. Б. Ч., 52 л. Ca ventriculi. Резекция желудка с толстой кишкой. Омертвение культи кишки. Смерть к концу 4-х суток.

18. Б. К., 52 л. Ca ventriculi. Resectio totalis. Недостаточность швов. Свищ. Смерть от истощения.

19. Б. Л., 50 л. Ca ventriculi. Resectio totalis. Jejunostomia. Недостаточность обшивного шва (плохо затянут) на jejunostomi'и. Смерть от перитонита.

20. Б. Д., 58 л. Ca caeci. Resectio в один темп. Смерть через 8 дней.

21. Б. К., 62 г. Са саесі. Мобилизация всей восходящей толстой кишки. Ileotransversostomia. Мобилизованная кишка выведена наружу. Смерть на 5-е сутки.

22. Б. П., 42 к. Са SR. Резекция кишки. Боковой анастомоз. Смерть через 3-е суток от перитонита.

23. Б. В., 50 л. Ca coli transversi. Резекция, боковое соустье. Caecotransversostomia. Смерть на 9-е сутки от недостаточности шва.

24. Б. Р., 30 л. Sarcoma coli hepat. Резекция вместе с саесum Ileocolostomia. Недостаточность шва.

25. Б. С., 69 л. Са SR. Опухоль выведена наружу после сшивания приводящей и отводящей петель кишек. Смерть от перитонита из-за случайного поранения крючком ассистента отводящей петли кишки.

26. Б. К., 42 г. Appendicitis chr. Стремление выделить высоколежащий и припаянный к печени отросток из небольшого разреза.

27. Б. С., 11 л. Megacolon. Colontransv., левая flex., SR. выведен наружу после сшивания в брюшной полости обоих колен. Смерть от перитонита.

28. Б. В., 36 л. Ca ventriculi. Resectio ventriculi e 15 cm. coli transv. Смерть от случайного лигирования в спайках art, hepat, и, благодаря этому, наступившей гангрены печени.

29. Б. Р., 18 л. Appendicilis acuta. Перитонит. Смерть.

Случаи 11, 12, 17, 29. Причиной смерти во всех этих случаях является недостаточная оценка момента. Убедившись в невозможности из-за спаек закончить операцию, следовало во-время остановиться; стремление же добиться недостижимого повело к ранению важных для жизни органов и к смерти.

Случаи 3. Ошибка в выключении язвы произошла из-за присутствия двух язв в желудке: в antrum pylori на малой кривизне.

Случай 4 и 5. Недостаточность шва при резекции желудка при язвенном процессе. Эти случаи относятся к началу больших резекций в клинике, т. е. к 1921 - 23 г. В настоящее время мы изменили технику шва и подобных смертей не отмечаем.

Случаи 6-9. Все смерти в этих случаях произошли из-за закладывания анастомоза культей желудка при резекции по Кохеру. Это и заставило нас отказаться совершенно от этого способа. Мы не только не имеем в настоящее время смертей от непроходимости желудка, но не имеем подобных осложнений в послеоперационном течении.

Случаи 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19. Все они погибли от недостаточности швов у раковых больных; двое при полной резекции желудка, при чем у одного ошибка техники лежала в шве на наложенной jejunostomi'и; 3-ое при резекции желудка, с толстой кишкой и частью поджелудочной железы, остальные при резекции  и желудка с обилием спаек с поджелудочной железой. Это лишний раз подтверждает тот факт, что травматизация поджелудочной железы ведет к перевариванию швов, нарушению целости культей, в особенности, если он по случайным причинам активируется еще желчью.

Случай 20. Вынужденная операция в один темп, вместо двухмоментной из-за случайного надрыва кишки во время операции.

Случай 21. Ошибка техники состояла в том, что выведено было за короткостью брызжейки сравнительно мало кишки наружу и по ней затекал гной в живот.

Случай 22. Сложная операция одномоментная вместо предварительного anus'a с одной стороны, с другой — инвагинационное закрытие культей вблизи соустья вместо соустья end.-to-side.

Случаи 23 - 24. Недостаточность шва, благодаря тому, что соустье пришлось класть на мало подвижной отдел кишки.

Случай 29. Больной дважды поступал в клинику по поводу острого appendicit'a, при чем во второй раз благодаря искусственно вызванному обострению катанием на лыжах. Тут вместо простого вскрытия абсцесса, была сделана попытка во что бы то ни стало извлечь червеобразный отросток, что повело к нарушению спаек и превращению ограниченного перитонита в общий.

Большинство смертей этой группы всей своей тяжестью ложится на ответственность хирурга. Поэтому, понятны все стремления хирурга снизить, по возможности, % смертности этой группы. Так, мы вместо длительной и трудной операции удаления желчного пузыря при закупорке глубоких протоков, особенно при резко выраженных спайках, ограничиваемся теперь только дренированием протоков.

Некоторая смена техники и улучшенная система подготовки больных к операции, значительно снизила за последнее время % смертности при желудочных операциях на нашем материале. Так, при доброкачественных заболеваниях желудка мы за время с 1926-1929 г. имеем только две смерти: І-при С. Е. от шока, другую - при обширной резекции желудка от эмболии.

V группа. Инфекция, связанная непосредственно операцией. Сюда мы относим перитониты на почве расхождения швов соустья, послеоперационные перитониты после резекции желудка из-за рака его, послеоперационные перитониты после резекции прямой кишки, септические процессы после удаления грудной железы, перитониты после аппендиrтомий и т. п. Если при операциях на желудке и кишках инфекция может иметь своим началом содержимое этих органов, то в других случаях часто бывает трудно установить источник инфекции. Пробным камнем для каждого учреждения в смысле асептики являются операции по существу асептические, так, напр., операции на щитовидной железе, операции при удалении грудной железы из-за раковых опухолей в ней, операции грыжесечения. Однако, мы видим, что в руках даже очень опытных хирургов все эти операции дают известный % смертности от инфекции.

В отдельных случаях причиной инфекции является дремлющая инфекция в самом организме после перенесенных инфекционных болезней или местная инфекция, как, напр., остатки инфекции после перенесенных аппендикулярных колик, ангин и т. п.

Всего смертей от инфекций на нашем материале 31, т. е. 0,3% на все операции, т. е. на 8372 случая и 10,2% по отношению к общему числу смертей.

Не вдаваясь в обсуждение всех случаев смертей от инфекции, связанной с операцией, остановимся только на тех на нашем материале, ответственность за которые с несомненностью несет хирург.

1. Б. Ж., 28 л. Cardiospasmus. Операция Нeller's. Перитонит, смерть. На аутопсии в ране марлевый шарик.

2. Б. А. 41 г. Adhaesiones post oper. Laparot. prob. Газовый перитонит. Смерть.

3. Б. П. 49 л. Perigastritis. Laparot. prob. et appendectomia. Перитонит. Смерть.

4. Б. Г. 13 л. Аppendicitis chr. Appendectomia. Перитонит. Смерть. Привычная angina к вечеру после операции.

5. Б. В. 25 л. Аppendicitis et oophoritis chr. Appendectomia. Перитонит. Смерть.

6. Б. Ш. 24 л. Appendicitis chr. Перитонит. Смерть.

7. Б. В. 39 л. Ca mammae d. Ablatio. Сепсис. Смерть.

8. Б. Б. 54 л. Ca mammae d. Ablatio. Cепсис. Смерть.

9. Б. Г. 57 л. Ca mammae d. Ablatio Сепсис. Смерть.

10. Б. А. 75 л. Са mammae d. Ablatio. Газовая инфекция. Смерть. по Rovsing'y. Газовая инфекция

11. Б. Д. 39 л. Ren mobilis d. Nephropexia 12. Б. В. 35 л. Ren mobilis d. Nephropexia по Rovsing'y. Газовая инфекция.

Если мы теперь разберем все наши случаи, то мы видим, что на ответственность хирурга ложатся главным образом 1, 11 и 12 случаи. Что же касается остальных, то уже из истории болезни этих больных видно, что они являлись сами носителями инфекции. Так, случай 4, девочка 13 лет, была предрасположена к ангинам, которыми часто болела, со status thymicus, обострила свою ангину в день операции и явилась жертвой ангины.

В случаях смертей при аппендэктомии (случаи 3, 5, 6) причина смерти лежала в инфекции в трубах, все они болели salpyngoophorit'ом с обеих сторон.

Случай 2-ой дает разительный пример возможности длительного сохранения инфекции в спайках и необходимости сугубо осторожного с ними обращения. Попытка осмотра желудка с легким его потягиванием повела к вскрытию duodenal'ной язвы и последующему газовому перитониту.

Случай 1-ый уже безусловно ложится на ответственность хирурга - маленький марлевый шарик, оставленный у самой cardi'и, вызвал перитонит и смерть. Однако, подобные несчастия встречаются у многих хирургов и прав Stich, говоря: «aber welcher erfahrene Chirurg wird wagen zu behaupten, dass ihm ein solches Unglück nicht aucheinmal passieren könne. Он имел такой случай при удалении почки.

Случаи 7, 8 и 9 ablatio mammae в голодное время, когда резко нарушена была устойчивость организма и сопротивляемость его против инфекций.

Случай 10. Бронзовая рожа на отдаленном от операционного поля участке. Инфекция, видимо, гнездилась в коже больной, думать о занесении инфекции в операционной является совершенно невероятным, так как больные, оперированные в этот же день (а их было не менее 7), все прошли вполне благополучно.

VI группа. Послеоперационные осложнения. К этой группе смертей мы относим все случаи смерти от послеоперационных осложнений, хотя в некоторых случаях мы затрудняемся точно установить эту связь. Так, 5 смертей от первичной слабости сердца накануне предполагавшейся выписки больных после различных операций, произведенных под местной анастезией; 4 смерти от диссеминированного tbc через 2-3 месяца после операции на желудке; случай смерти от tbe при redressement forcé сустава через много времени после операции, а также от туберкулеза при удалении туберкулезного органа мы относим насчет операции.

К этой же группе смертей мы относим все смерти от кровотечения, как при операциях на желудке, так и при операциях при наличии желтухи. Большинство последних страдали иноперабильными новообразованиями и мы могли отнести их в группу смертей от прогрессирования основной болезни, но мы пользуемся случаем еще раз подчеркнуть факт необходимости передачи таких больных в ранних стадиях в руки хирурга. Если мы в переливании крови нашли панацею при желудочных кровотечениях, то в отношении кровотечений при желтухе мы пока совершенно бессильны: ни переливание крови, ни другие паллиативные меры не оказывают достаточного влияния. Предложенная за последнее время Lieск'ом рентгено-и-кварцетерапия селезенки и печени тоже не оказали никакого влияния на кровотечение при желтухе (Stich).

К этой же группе смертей, за которые хирург, с нашей точки зрения, не несет никакой ответственности, надо отнести и острое расширение желудка после резекции желудка, и после наложения G Е. Все эти смерти относятся у нас к 1920-1922 г., т. е. к голодному времени. Явных причин смерти в этих случаях установить не удалось, надо думать, что причина их лежит в вегетативной нервной системе, конституции или нарушении корреляции эндокринной системы? За последние 5-6 лет мы не только не отмечаем таких смертей, но даже не видим подобных осложнений, что мы объясняем улучшенной подготовкой к операции, расширением круга показаний к местной анэстезии и общим состоянием больных.

К этой же группе смертей мы относим и смерти от легочных осложнений; пнеймонии, гангрены легкого, инфаркты и т. п.

На весь клинический материал мы имеем 0,3% смертей от пнеймонии, и 8,3% на все количество смертей. Пнеймонии - тяжелый крест в послеоперационном течении как для больных, так и для хирургов. Все стремления хирургов направлены на борьбу с ней. Многие видят причину пнеймонии в контагиозности ее и предлагают для пнеймоников выделить особые помещения (Schöne). На нашем материале мы не находим этому подтверждения, кроме того мы наблюдаем в Клинике резкое снижение % смертности от пнеймонии за последние 5 лет. Так за время с 1924 г. мы имеем только один случай смерти от пнеймонии у тучного мужчины с вентральной грыжей. Причину снижения % смертности мы усматриваем в профилактике пнеймоний аутогемотерапией, в послеоперационном уходе за больными и в наличии небольших, но светлых и достаточно просторных палат для всех оперированных.

Следующая VII группа смертей с очевидностью демонстрирует все бессилие хирургов при настоящем положении науки бороться с ними. Мы имеем в виду смерти от так называемых случайных причин. Таких смертей на нашем материале насчитывается 0,2% на всем материале и 8,2% на общее количество смертей. Первое место в этой группе смертей занимают смерти от тромбоза и эмболий, из них на долю операций в брюшной полости падает не меньше 1% всех случаев. Сюда мы относим операции на желудке, кишках и селезенке. Причина эмболий до сих пор остается невыясненной. Одни видят в них нарушение сердечной деятельности, другие - заболевание сосудистых стенок, третьи - измененный состав крови и, наконец, некоторые, как Розанов, инфекцию. Если мы на нашем материале не видим смертей от тромбозов и эмболий при грыжесечениях и аппендэктомиях, то зато мы имеем порядочное количество смертей от тромбозов и эмболий при раках желудка, как в легочных артериях, так и в периферической сосудистой системе. К числу смертей этой группы мы отнесли и смерти от длительной кишечной интоксикации при резекции отделов толстой кишки с необходимостью предварительного наложения свища на caecum. Таких смертей мы имеем 3, из них двое при раке flex. coli lienalis и один - ca fl. Sygmoideae.

Сюда же мы должны отнести случай ущемления тонких кишек наложенным задним анастомозом у самой plica jejunoduodenalis.

Все эти случаи с очевидностью доказывают все наше бессилие в борьбе с ними при настоящем состоянии науки, ни сугубая асептика, ни местная анестезия не в состоянии оградить нас от подобных смертей.

Наконец, последняя VIII группа смертей, т. е. смерти от прогрессирования основной болезни. Всего на нашем материале 171 смерть, т. е. 58,5%; Petren-52,1%; Stich-56,1%. К числу смертей этой группы мы относим первичные травмы с их осложнениями; смерти от перфорационного перитонита при язвах желудка с наличием перитонита до операции, безнадежные случаи непроходимости кишек, перитониты в поздних стадиях болезни от перфорации appendix'a; перитониты при ущемленных грыжах от разрыва кишек и т. п. Все больные в этих случаях погибали не от операции, а несмотря на произведенную операцию и если расценивать их с точки зрения ответственности за них хирурга, то в этих случаях хирург уже вовсе не повинен. Не последнее место в этой группе занимают смерти от злокачественных новообразований. Главной причиной смерти этих больных служит поздний диагноз, задержка больных в терапевтических отделениях для точного обследования и малая культурность самого населения. Полный контакт терапевтов с хирургами, быстрая ориентировка в диагнозе, ознакомление больных с тяжестью заболевания может значительно снизить % смертности этой группы.

Для сравнительной оценки нашего материала перейдем к разбору % смертности наиболее многочисленных групп операций. Как мы уже выше говорили, с целью иметь суждение об асептике того или иного учреждения, нужно для сравнения взять материал одинаковый для всех учреждений и посуществу долженствующий пройти без инфекции. К типу таких операций относятся вправимые грыжи, операции на щитовидной железе при доброкачественном ее заболевании, радикальные операции на грудной железе в начальных формах рака. На нашем материале мы насчитываем таких операций 1875 с 4 смертями (таблицы 1, 2, 3) от инфекции при раках грудной железы, при чем одна смерть должна быть отнесена на счет изъязвления самой опухоли. Следовательно, на 1875 операций мы имеем 3 случая смерти, непосредственно связанные с операцией, т. е. 0,16%; Stich на 4258 таких операций имеет 3 смерти от инфекции (1 при грыжесечении и 2 при радикальной операции на грудной железе). Это то обстоятельство и заставляет нас относиться осторожно к предложению больным какого бы то ни было вмешательства и предварять больных о возможном риске, как это постоянно делает руководитель Клиники.

Что касается других осложнений, то мы на нашем названном выше материале имеем только две смерти от пнеймонии и 2 смерти через 1 час после операции при Базедовой болезни у подростков-девочек 14 и 16 лет.

Petren, Short, Stich имеют на своем материале сравнительно высокий % смертности от эмболий - 9 на 4258 случаев. Stich пытается даже связать смертность при грыжесечениях от эмболий с соседством операционного поля с тазовыми венами. На нашем материале мы при этих операциях не только не видим смертей от эмболий, но даже не имеем подобных осложнений в послеоперационном периоде.

Что касается смертей при Базедовой болезни (таблица 3), наш % смертности несколько ниже % смертности других авторов (Petren 7,6; Stich-8,7), мы имеем на 50 случаев 3 смерти, т. е. 6,2. Сравнительно невысокий процент смертности на нашем материале мы позволяем себе приписать не столько подготовке больных к операции, что также играет немаловажную роль, сколько выбору способа оперирования. Как правило принято в Клинике при явно выраженной Базедовой болезни с признаками слабости сердца проведение ряда мелких операций через сравнительно небольшие промежутки времени прежде, чем приступить к удалению самого зоба (так, перевязка только верхних или только нижних сосудов в 2 темпа, половинная струмэктомия и т. п.). Все 3 наши смерти Базедовичек произошли до усвоения нами этого правила и мы думаем даже, что если бы мы применили подобный способ оперирования к тем, которые погибли, то удалось бы избегнуть и этих смертей.

Одна из самых многочисленных групп операций на нашем материале, — это операции при хроническом аппендиците-1117 операций с 4 смертями. т. е. 0,3% (таблица 4). % смертности как при острых аппендицитах 2,8%, так и при хронических на нашем материале близок к % смертности других авторов. Все смерти от инфекции, включая и одну смерть от инфекции в результате технической ошибки. Смертей от эмболий, подобно другим авторам, мы на нашем материале аппендицитов не отмечаем. Подобные осложнения можно отметить и в нашей Клинике, но больные после длительного пребывания в Клинике выписывались здоровыми.

Следующей большой группой операций являются операции на желудке. Кривая желудочных операций у нас резко поднялась к периоду времени с 1920 по 1925 г., при чем одновременно с этим снизилась кривая операции при хронических аппендицитах, что отмечается и другими клиниками.

Что касается смертей при операциях на желудке, то они в большинстве относятся к началу операции при язвенной болезни желудка, т. е. к 1921-1922 т.е. и относятся главным образом к послеоперационным осложнениям (острое расширение желудка, кровотечения). Как мы указывали выше число смертей этой группы нам удалось за последние годы снизить до 0, благодаря введенному в обиход Клиники переливанию крови и улучшенному способу подготовки больных к операции, а также благодаря выработанному стандарту этих операций. % смертности этой группы больных на нашем материале близок % смертности на материале Stich'a (см. таблицу 5).

Если при операциях на желудке при язвенной болезни (таблица 5) мы видим сравнительно невысокий % смертности, за который является ответственным хирург (1 ошибка диагноза, 1- дефект техники, 1-инфекция, связанная с операцией), то зато при раках желудка большинство смертей (18) надо отнести на счет дефекта техники. Это все перитониты на почве недостаточности шва при резекциях желудка, спаянного или с поджелудочной железой, или с толстой кишкой. Всякая травматизация поджелудочной железы ведет к перевариванию швов, а затем и к последующим свищам. Это то и заставило нас за последнее время несколько сузить показания к большим травматичным операциям при раках желудка.

Обращает на себя внимание и сравнительно высокий 0% смертности при наложении G. Е. при раках желудка не только на нашем материале, но и на материале других авторов (Petren, Stich, Short, Bознесенский), что легко объясняется тем, что анастомоз накладывается у истощенных, кахектичных больных, продолжающих отравляться продуктами распада опухоли с явно выраженной вторичной анэмией.

Следующая по численности группа операций на нашем материале - это операции по поводу геморроя - всего 512 операций с 1 смертью от пнеймонии.

Менее значительны на нашем материале группы операций на желчных путях и при болезнях почек.

Так при желчнокаменной болезни мы имеем всего 141 операцию с 11 смертями, т. е, 7,7%:

Сюда мы относим и случай смерти от кровотечения при желтухе, благодаря закупорке протока эхинококковым пузырем из эхинококка печени. Сделана была только пробная лапаротомия, а также случай смерти больного с желтухой благодаря закупорке глубокого желчного протока камнем; камень был извлечен, но оставил после себя пролежень, который и дал перитонит.

Два случая инфекционного перитонита относятся к больным с вторичной операцией из-за желчного свища после предварительной cholecysto- stomi'и по поводу острого холецистита с перитонитом. В обоих случаях причиной смерти является дремлющая инфекция. Все случаи смертей от кровотечений при этих операциях относятся к случаям с сопутствующей длительной желтухой. Два случая шока мы, подобно Stich'y, склонны отнести к недостаточности функциональной деятельности печени. Избегнуть их, с нашей точки зрения, нельзя будет до тех пор, пока мы не будем владеть техникой определения многогранной функции печени и способами улучшения ее функции.

На материале Stich'a отмечаются еще смерти при этих операциях от острого расширения желудка, на нашем материале мы не отмечаем подобных смертей, но все же нередко встречаем его, как послеоперационное осложнение, но научились справляться с ним ранним промыванием желудка и ранним извлечением тампона.

Что касается группы операций при почечных заболеваниях, то на нашем материале он также невелик. Останавливает однако на себе внимание тот факт, что за последний год мы имеем смерти от тяжелой газовой инфекции при сравнительно невинной операции пришивания опущенной почки. Причина этих смертей может лежать либо в неустойчивости перчаток, требующих неоднократной смены во время операции, либо в подготовке больных и сравнительно коротком промежутке времени между производимым обследованием больных (хромоцистография, пиэлография и т. п.) и операцией. Это лишний раз подчеркивает правильность взгляда нашего руководителя Клиники, который при предложении какой бы то ни было операции больному не преминет указать на возможный риск и предоставляет больному, если дело идет о вполне доброкачественном заболевании, выбор времени и способа лечения.

Закончив разбор нашего материала, смеем надеяться, что вышедшие за последнее время работы по разбору смертей после операции дадут возможность молодым хирургам, имеющим склонность к научному мышлению, самокритике и обладающим известной добросовестностью, избегнуть многих смертей и наметить себе правильный путь работы. Если опыт хирурга и умирает вместе с ним, то его знания, принципы и стремления остаются жить в сердцах его учеников и ближайших сотрудников и каждый крупный хирург может смело сказать: «нет, весь я не умру, душа в заветном мире мой прах переживет и тленья убежит».

В заключение не можем не выразить глубокой признательности нашему учителю профессору Н. Н. Петрову за доверие, оказанное нам, предложением настоящей темы. Кто имеет общение с Николаем Николаевичем, тот знает его постоянную склонность к самокритике. Никто поэтому ни для нас, ни для него не может явиться более строгим судьей, чем сам Николай Николаевич.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Docés post opératoires par le docteur José Ribers. XIX congrès internationale de médecine. 2. Petren. Veber d. Ursachen d. postoperativen Todesfalle. Beiträge zur klinischen Chirurgie № 79. 1912 г. 3. Petren. To we. Zentralblatt Hür Chirurgie 11827.4. P. Stich. Brunsbeiträge 1921. g. 141. 6. 6. Short Short A. und Traves. A. Brit. med. Journ. № 3468. 1947 г. 6. Вознесенсияй. Новый Хирургический Архив. 1928 г.