Современные подходы к лечению гнойных ран позволяют добиться отличных результатов, но что делали наши учителя, когда они находились в недостатке препаратов, средств и материалов?
Предлагаю ознакомится с интересным сообщением (опубликованное в настоящем посте в редакции и сокращениями), опубликованным в «Новый хирургический архив 1935 том 34», посвященным лечению ран … рыбьим жиром! Публикуется с сокращениями.
Оглавление:
Из 1-й хир. клин. Горьковского Мед. И-та. Дир. клиники проф. Иост В. И.
Клиническая и лабораторная оценка лечения ран рыбьим жиром.
Проф. В. И. Иост и д-р И. Г. Кочергин.
Новый хирургический архив 1935 том 34
Введение.
В последнее время на страницах медицинских журналов появляются весьма интересные сообщения о роли витаминов в возникновении и течении ряда местных патологических процессов. Мысль о местном применении витаминов в лечении ран, была подготовлена многочисленными исследованиями в области общих авитаминозных состояний и, в особенности за последнее время, в связи с более полным и всесторонним изучением химической структуры и свойств витаминов. Теперь уже твердо установлено, что на фоне того или другого общего авитаминоза, чаще А и Д-авитаминоза, на различных участках человеческого организма могут развиваться очаговые патологические процессы, при чем благоприятное течение и исчезновение их стоит в прямой зависимости от последующей богатой дачи соответствующего витамина.
Витамины по своей физиологической функции относятся к классу регуляторов; они наряду с нервной системой и другими регуляторами принимают активное участие в жизненных процессах организма. Недостаток или отсутствие витамина может в какой-то мере привести к нарушению или извращению тех сложнейших химических и физико-химических процессов, протекающих в живом организме, которые составляют основу физических, морфологических и пластических явлений, связанных с материей. Отличительной особенностью всех витаминов является их исключительно большая активность и способность оказывать соответствующее действие при необыкновенно малых дозах.
В каждой клетке организма - говорит Балаховский - «можно обнаружить очень большое количество разнообразных представителей класса регуляторов, от ферментов до витаминов включительно” и - “так как большинство этих регуляторов не образуется в клетке, а доставляется ей, то нарушение в доставке к той или другой группе клеток регулятора, или ослабление его функций может привести к ряду” “морфологических изменений, а вновь образовавшиеся морфологические изменения могут еще больше затруднить доступ регулятора в клетку”. Словом локальное выключение или понижение функций регулятора, в зависимости с одной стороны от внешних факторов, воздействующих местно на ткани и с другой - независимо от этого при авитаминозных состояниях, - ведет к местной недостаточности регуляторов и частности, говоря о витаминах, к местной витаминной недостаточности в одних случаях непосредственным следствием местной витаминной недостаточности может явиться развитие того или другого местного патологического процесса, при этом наиболее иллюстративным в этом отношении является заболевание глаз при А-авитаминозах (кератомаляция, ксерофтальмия и др.), - в других же случаях при воздействии на ткани внешних факторов (травма, инфекция, заболевания сосудов и др.) местная витаминная недостаточность будет одним из моментов (может быть решающих) поддерживающим и затягивающим местные патологические процессы. При этом влияние местного витаминного голодания может сказываться или в понижении силы сопротивляемости в утрате регенеративной способности тканей или в повышении вирулентности микроорганизмов, может быть здесь играет роль совокупность того и другого.
Есть теория – а что скажет практика?
Все сказанное о местной витаминной недостаточности суть теоретические предположения. Можно ли путем эксперимента доказать, что действительно местная витаминная недостаточность существует и что это играет какую-то более или менее важную роль в течении местных патологических процессов. Справедливо указывает Балаховский, что обычных опытов для проверки этого поставить нельзя, “в самом деле каким экспериментальным путем лишить избранных клеток организма в доставке того или иного фермента, гормона или витамина и при том сделать это так, чтобы доставка всех остальных веществ продолжала оставаться нормальной”.
Следовательно, ответ на вопрос о возможности существования местной витаминной недостаточности нужно искать не средством прямого эксперимента, по крайней мере в настоящее время, когда возможности постановки таких опытов еще неизвестны, а путем проверки и изучения терапевтического эффекта при местных патологических процессах от применения тех или других витаминов. Выбор витамина для местного применения нужно сообразовать с содержанием местного патологического процесса, при чем этот выбор облегчается в тех случаях, когда мы имеем дело с известным нам, авитаминозом, на фоне которого и развивается местный процесс (болезнь глаз, костей и др.), и труднее определить нужный нам витамин тогда, когда местный процесс не стоит в прямой зависимости от общей витаминной недостаточности. Здесь нужно руководствоваться общими данными о физиологической функции витаминов.
Вопросами местной витаминотерапии начали заниматься совсем недавно; можно насчитать не больше полудесятка печатных работ посвященных этому вопросу. Понятно, что исходным пунктом в изучении этого вопроса, должны явиться имеющиеся в настоящее время сведения о витаминах вообще. О болезненных состояниях при тех или других авитаминозах написано очень много. Многочисленные экспериментальные работы на животных, проверка действия витаминов при внутренних дачах на людях, указания на антиинфекционные свойства витаминов А и Д с достаточной убедительностью показали, что витамины являются жизненно-необходимыми факторами роста и развития организма. Среди этих работ имеются такие, где прямо указано на прямую зависимость процессов заживления ран от приема внутрь витаминов А и Д. Так Лаубери удалось кормлением экспериментальных животных витамином А значительно ускорять заживление ран. Рядом авторов витамин А рассматривается как антиинфекционный витамин. Лассен в большой работе указывает на специфическую связь между витамином А и восприимчивостью организма к инфекциям. Своими опытами Лассен доказал, что А авитаминоз или недостаточная дача его, гораздо в большей степени, чем какой-либо другой недостаток питания ведет к понижению сопротивляемости организма к инфекциям. Последующая дача вит. А повышает силу сопротивляемости и устойчивость организма.
Вопрос о дозировке витаминных дач (А и Д) внутрь, по-видимому, в настоящее время решен в том смысле, что очень крупные дозы могут вызывать токсическое действие в организме животного. При этом характер болезненных явлений соответствует специфичности витамина. Так, при избыточном употреблении вит. Д болезненные явления выражаются в обызвествлении различных органов и тканей: - известковые отложения возникают в мускулах сердца, в стенке артерии, в печени, почках, селезенке и легких). По Бессонову токсическая доза иррадиированного эргостерина, для взрослого человека равна 10 граммам в день. Дача терапевтических доз витамина А вызывает более быстрое заживление ран у крыс; более высокие дозы витамина не давали никаких результатов; очень высокие дозы задерживали заживление ран и вызывали даже дегенеративные процессы в паренхиматозных органах. Но есть авторы, которые избыточное употребление витамина А и Д считают совершенно безвредным. Так Тамман, на основании своего опыта приходит к выводу, что применение даже больших количеств рыбьего жира, никаких вредных последствий не дает, а на оборот получаются неизменно хорошие результаты. Нельзя, конечно, указания Таммана принимать как отрицание токсических доз. Ведь у него речь идет о больших количествах рыбьего жира, а не чистого витамина. Нужно принять огромное количество жира, чтобы получить токсическую 10-граммовую дозу витамина. По исследованиям Хорна н Сандора витамин А в масляной эмульсии, или в форме мази, примененный местно при свежих ранах, не вызывает ни раздражения, ни других неприятных последствий на течение ран.
Приведенные работы ни в какой мере, конечно, не исчерпывают этой многогранной и трудной темы о витаминах. Ссылка на работы авторов, которые ближе всего затрагивают интересующие нас вопросы, сделана с целью показать, что вопрос о местной витаминотерапии поставлен не случайно и что постановка его могла считаться обоснованной только после того, как чрезвычайно убедительные эксперименты на животных и наблюдения над людьми показали несомненную связь определенных болезненных явлений и, главным образом, очаговых-с авитаминозом А и Д. В работе Балаховского эта связь вытекает из теоретической предпосылки о возможности существования местной витаминной недостаточности и подтверждается клиническими наблюдениями, с применением каротинотерапии. Вторая работа, посвященная этому же вопросу принадлежит Лэру. Автор предлагает для лечения инфецированных ран, свежих повреждений и др., воспользоваться рыбьим жиром. Предлагая это средство, автор исходит из соображения, что рыбий жир богат витамином и в силу этого оказывает быстрое положительное действие, даже при внутреннем употреблении, при всевозможных болезненных состояниях, особенно у выздоравливающих, после тяжелых гнойных процессов. Мы «уверены» - пишет Лэр, - «что хорошие результаты, которые получены от лечения рыбьим жиром зависят от присутствия в нем витамина А и Д».
Витамины А и Д растворимы в жирах. И тот, и другой в настоящее время выделены из соответствующих веществ и получены в чистом виде. Установлено, что наиболее насыщенным витаминами А и Д продуктом, является рыбий жир. Главные запасы его находятся в печени рыбы. Тканевые жиры сравнительно бедны этими витаминами. Из всех сортов рыбы наиболее подходящим материалом, для получения рыбьего жира, употребляемого в медицинских целях, это треска (тресковый жир). Содержатся витамины А и Д и в других продуктах (масло, говяжий жир), а также в зеленых растениях, но в гораздо меньшем количестве и эти количества подвержены значительным колебаниям. Что касается устойчивости этих витаминов к нагреванию и к процессам окисления, то оказывается, что витамин А является значительно менее устойчивым, чем витамин Д. Тресковый жир, будучи нагрет в присутствии кислорода в продолжении 12-20 часов при 100° теряет свои антиксерофтальмические свойства (А), но сохраняет свойства антирахитические (Д). Это между прочим и послужило одним из моментов для дифференцирования этих витаминов. Отмечается также большая устойчивость витамина Д и к окислительным процессам, хотя длительное воздействие водяных паров (10 часов) и воздействие кислот, инактивирует и этот витамин.
Практически же нужно считать, что тот и другой витамин являются достаточно устойчивыми, могущими сравнительно долго сохраниться, не теряя своих свойств.
Методика применения рыбьего жира.
Лэр применяет рыбий жир не в чистом виде, а в составе пасты. В каких случаях Лэр проводит лечение рыбьим жиром? Материал автора состоит из следующего: 1) свежие промышленные повреждения пальцев кисти; 2) огнестрельное ранение пальцев; 3) тяжелые ожоги; 4) обширные рентгеновские ожоги; 5) тяжелые разможженные повреждения предплечья и локтя; 6) тяжелые осложненные переломы голени с большим дефектом кости; 7) тяжелые загрязненные, с раздроблением, повреждения черепа. Очень важным условием в методике лечения рыбьим жиром, по мнению Лэра, от выполнения которого в значительной степени зависит успех, является создание максимального покоя для поврежденного органа. Достигается это лучше всего наложением гипсовых повязок и редкими перевязками. Дренажи и тампоны применяются в крайних исключительных случаях.
Методика Лэра сводится к следующему: при свежих ранах после первичной обработки, там, где неприменим первичный шов, или где наложены направляющие швы, а также в случаях открытых переломов, где зашивать нельзя, на рану накладывается толстым слоем паста из рыбьего жира, повязка, а затем конечность загипсовывается. Первая перевязка делается через 10-14 дней. Неглубокие раны уже при первой перевязке оказываются зажившими.
Исходя в основном из принципов, предложенных Лэром, наша клиника на протяжении 1934-1935 учебного года широко проводит лечение ран рыбьим жиром, при местном его применении. Наш материал состоит из следующих случаев: 1) хронические, длительно не заживающие язвы; 2) свежие травмы - сюда включаются все мелкие повреждения и обширные разможженные, с большим дефектом мягких тканей, ранения; 3) ожоги и обморожения; 4) глубокий рентгеновский ожог; 5) гнойные раны в периоде гранулирования; 6) обширный дефект кожи и клетчатки после иссечения опухоли без производства пластики; 7) язвы при спонтанной гангрене; 8) послеоперационные культи и др.
Рыбий жир применяется в составе пасты. После тщательной проверки и испытания мы остановились на следующем составе пасты:
Рыбий жир “ 100,0
Вазелин америк. “ 100,0 Паста
Витаминоль “ 1,5 АД
Церрозин “ 10,0
Техника приготовления пасты такова: сначала рыбий жир отдельными порциями тщательно перемешивается с вазелином так, чтобы смесь была наиболее равномерной, затем к смеси прибавляется витаминоль и снова тщательное перемешивание. В результате получается довольно жидкая тягучая мазь, которая в таком виде не совсем удобна для употребления. При накладывании такой пасты на раневую поверхность, она не удерживается толстым слоем и растекается; покрытие же раны толстым слоем пасты, как это будет видно из последующего изложения, имеет существенное значение. Для получения пасты более густой консистенции, мы добавляем к ее составу искусственный японский воск (Церрозин), который в расплавленном виде легко перемешивается с остальными компонентами пасты. Приготовленная паста имеет консистенцию и вид свежего сливочного масла, с сильным запахом рыбьего жира. Нужно ли пасту стерилизовать? Вазелин должен быть стерильным. Рыбий жир стерилизовать нет необходимости, т. к. он сам обладает некоторыми бактерицидными свойствами (смотри исследование Лэра и наши). Витаминоль продается в закрытых ампулах и тоже чистый. Церрозин стерилизуется при его расплавлении. Витаминоль включается в состав пасты, с целью усилить витаминные свойства рыбьего жира. В витаминоле содержится в концентрированном виде витамин Д. Паста получила название «паста АД». Это название указывает на лечебные свойства ее.
Имея указания ряда авторов, что рыбий жир задерживает рост микроорганизмов, и исследования Лэра, показавшие несомненную бактерицидность его, мы провели бактериологическую проверку, с целью выяснить, действительно ли рыбий жир бактерициден в отношении гноеродных бактерий (стафилококк, стрептококк и синегнойная палочка), и могут ли бактерии давать рост на рыбьем жире. Проведено несколько серий бактериологических исследований. В качестве испытуемых бактерий мы брали чистые (24-48 часовой давности) культуры; питательные среды - мясной бульон и агар-агар. Результаты следующие:
1) в пробирки с тресковым рыбьим жиром (по 5-8 к. с. делался посев, параллельно, культур стафилококка и стрептококка. Ни в одном случае через 48-72 часа роста не отмечено. Всего исследований 10.
2) 5 к. с. рыбьего жира смешивались с ½ к. с. заведомо инфицированного гноя (стафилококк). Смесь помещалась на 24 часа в термостат. Затем спустя указанное время из смеси делался пересев на разжиженный агар-агар в чашке Петри. Через 48 часов пребывания агара в термостате, отмечался незначительный рост бактерий (от 4 до 8 колоний). При оставлении еще агара в термостате рост не увеличивался. Другой вариант исследований: 3 петли чистой культуры стафилококка засевались на бульон (10 пробирок по 6 к. с. бульона в каждой). В каждую пробирку добавлялось по 1 к. с. рыбьего жира. Смесь тщательно перемешивалась. Через 24 часа во всех пробирках рыбий жир всплыл на поверхность, бульон интенсивно мутный. Следовательно, рост есть. Из бульона для проверки делался пересев на агар-агар; через 24 часа обильный рост. На основании этой серии исследований нельзя делать вывода, что рыбий жир нейтрален к бактериям. Все зависело от методики. Рыбий жир в этих исследованиях, в силу своего удельного веса и большого поверхностного натяжения, несмотря на взбалтывание его в пробирке всплывал наверх и действие на бактерии в бульоне сводилось к нулю. Что это так, подтверждается следующей серией исследований.
3) В 10 пробирках разжиженного агара сделан посев культуры стафилококка и параллельно культуры стрептококка. В пробирку № 1 добавлено 4 капли рыбьего жира, а в каждую последующую (1-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я, 7-я, 8-я, 9-я, 10-я) на две капли больше предыдущей. Смесь в каждой пробирке взбалтывалась до равномерной эмульсии и переносилась в чашки Петри. Через 24 часа роста не отмечено ни в одной чашке; через 48 часов были следующие результаты: в чашках № 1, 7, 9, 10 роста нет, смесь агара с рыбьим жиром равномерная. В чашках № 2, 3, 4 и 8 смесь неравномерная. В тех местах, где рыбий жир хорошо смешался с агаром роста нет; там же, где агар без рыбьего жира, рост имеется и довольно значительный; правда, колонии мелкие.
4) 3 грамма пасты АД смешивались с 1½ к. с. эмульсии культуры стафилококка в физиологическом растворе и, параллельно, эмульсии синегнойной палочки. Из полученной смеси через различные сроки делались посевы на разжиженный агар-агар. Агар взбалтывался и переносился в чашки Петри. Результаты:
посев, сделанный после смешения пасты АД с эмульсией
Через 10 минут . Рост обильный
“ 25 “ “
“ 1 час “ “
“ 3 часа “ знач. задержан
“ 24 “ “ роста нет
Чашки Петри выдерживались в термостате до 3-х суток. Через те же сроки делался посев вещества смеси и на бульон. Во всех случаях посев сделанный через 24 часа роста не давал. Не отмечено роста и при пересевах. Контрольный посев из эмульсии давал пышный рост колоний 3 грамма американского вазелина смешивались с 1½ к. с. той же эмульсии. Посев делался через те же сроки. Во всех опытах с вазелином получен пышный рост в первые же сутки.
5) 3 грамма пасты АД смешивались с 10-ю каплями чистой 24 часовой бульонной культуры стафилококка и синегнойной палочки и одной петлей агаровой культуры. Результаты:
Через 24 часа рост есть, но задержан
“ 48 “ единичные колонии
“ 27 “ роста нет
“ 6 суток роста нет
Аналогичные результаты получены при посевах на бульон. При пересевах из бульона на агар в одних случаях роста не было, в других же отмечался.
Те же исследования для контроля проведены с вазелином. Во всех случаях получался пышный рост колоний через первые сутки
Контроль: 1) посев неинфицированной пасты АД - роста нет
2) “ неинфицированного вазелина - роста нет
Переходим к рассмотрению нашего материала. За 8 месяцев клиника провела лечение рыбьим жиром стационарных и амбулаторных больных 263 человека. Распределяются больные следующим образом:
1) Хронические длительные незаживающие язвы. 28 случ.
2) Ожоги и обморожения 5-й и 3-й степени . . . . . . . . 25
3) Тяжелые повреждения конечностей с разможжением
мягких тканей: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4) Ампутациобные культи, леч. открыто без шва . . . 10
5) Свежие мелкие травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
6) Гнойные раны. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Стационарные больные прослежены все до конца, так что непосредственный результат и оценка способа регистрировалась во всех случаях. Что касается амбулаторных больных, то значительный процент их до конца не прослежен, но для характеристики непосредственных результатов мы считаем достаточным тот материал, который через наши руки прошел до конца; из 150 случаев свежих травм примерно около 60% прослежены.
Из 28 случаев хронических язв - 22 человека лечение закончили и выписаны с вполне удовлетворительным результатом (заживление язв полное), 2 человека продолжают лечиться и 2 выписаны с некоторым (незначительным) улучшением. Один из них имел трофическую язву на подошве, появившуюся после ранения седалищного нерва и второй язву на пятке после трамвайной травмы (смотри историю болезни №3327); в одном случае (история болезни 292) лечение не доведено до конца из за функциональной непригодности культи-была сделана реампутация по Биру с хорошим результатом, и последний больной, имевший язву большого пальца ноги на почве спонтанной гангрены имел через 10 дней по выписке рецидив. Этот больной представляет большой интерес с точки зрения эффектности комбинированного лечения - общего с местным. Приводим историю болезни:
Больной К. 36 лет поступил в клинику с жалобами на незаживающую язву на стопе. Болен около 4-х лет спонтанной гангреной 1-го пальца левой ноги. В июле 1933 года операция на пограничном стволе симпатического нерва поясничной области, эффекта не наступило. Вскоре после этого палец удален, рана не зашивалась. Впоследствии рана так и не зажила до поступления в клинику. В 1934 году больной получил 3 внутривенных вливания дистиллированной воды, после этого боли в ноге уменьшились.
На месте большого пальца язва величиной 1½x 1 см. с подрытыми омозолевшими краями и серым некротическим дном. Пульсация бедренной артерии определяется, пульса на подколенной, тыльной стопы и зад. т. артериях нет. Кожа в области внутреннего края стопы синюшно-багровой окраски. За время пребывания в клинике с 21-XIII по 23-1 больному сделано 5 внутривенных вливаний дистиллированной воды, с промежутками 6 дней и местно лечение пастой АД с гипсовым лангетом на ногу. Через месяц язва закрылась, боли прекратились. Через 15 дней по выписке язва снова открылась, стала больших размеров 15-IV 35г. язва не закрывается, появились сильные спастические боли в икрах больной ноги. В области икроножных мышц небольшая припухлость, уплотнение и лимфангоит, идущий от пятки до средины голени. 16-го мая больной снова положен в клинику. На этот раз было проведено лечение иногруппной кровью в сочетании с лечением местно пастой АД. Сделано 7 вливаний иногруппной крови, начиная от 5 к. с. и кончая 25. Ко 2-му июня язва закрылась, уплотнение в области икр исчезла, появилась пульсация на подколенной и задн. тиб. артериях.
Эффект в этом случае нужно приписать в большей степени иногруппной крови, чем пасте АД. Аналогичных наблюдений мы имели 4. Разбор этих случаев не входит в задачу настоящей статьи и будет подробно дан в отдельном сообщении.
Больные с хроническими язвами распределяются следующим образом:
По возрасту: Давность заболевания:
От 18 до 23 л. 6 чел. От 3 м. до 1г 12ч.
24 30 л. 5 2л. до 5л. 7ч.
31 48 л. 11 7 до 10л. 2ч.
55 74 л. 5 12 – 18 лет 3ч.
60 лет 1 22 – 25 лет 2ч.
Продолжительность лечения: от 6 до 20 дней - 7 чел.; от 22 дней до 1 мес. - 7 чел.; от 1 мес. 9 дней до 2½ мес. - 8 чел.; 3 мес. - 1 чел. и 2 больных продолжают лечение.
Для полноты характеристики эффекта лечения проводим краткие сведения о всех больных
язвами.
Таблица №1*
С целью дать полное представление о динамике процесса заживления хронических язв при местной витаминотерапии, и учитывая сравнительную новизну этого способа, позволяем себе привести историю 3-больных. Приводимые больные имели наиболее запущенные язвы.
Случай 1-й. Больной, колхозник 42 лет. В 1911 году травма правой голени с переломом надколенной чашки. Заживление раны прошло гладко, но на другой ноге появился значительный и стойкий отек, который в последующие годы временами несколько уменьшался, но окончательно не исчезал и держится до настоящего времени. Полгода спустя после описанной травмы больной получил сапогом натертость на левой голени. Первое время натертость имела вид небольшой поверхностной язвы, не беспокоила, а затем позже быстро стала увеличиваться вширь и вглубь, образуя большой дефект в мягких тканях с обильным гнойным отделяемым. Все это время лечился, 3 раза лежал в больнице. Язва увеличивалась и временами кроветочила. В 1933-1934 году получил 2 курса противолюэтического лечения, хотя данных за люэс по заключению венеролога не было. Результат: язва несколько уменьшилась, но через 4 мес. больной с резким ухудшением поступил в хир. клинику с просьбой отнять ногу.
На наружной поверхности левой голени в нижней ее трети имеется овальная кратерообразная язва, величиной 6х6 см. Глубина язвы 1 см. Края валикообразны хрящевой плотности, подрытые. Дно язвы покрыто некротиским налетом. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Кожа в окружности язвы и выше резко атрофична, пигментирована, лоснится, подкожный слой атрофирован, рубцово-перерожд. Голень отечна.
Лечение.-19-XI язва покрыта толстым слоем пасты АД, асептическая повязка и гипсовый лангет. Постельный режим. 22-XI в повязке и под повязкой очень много сливкообразного желто-зеленого гноя с резким запахом. Местами появились здоровые грануляции. Перевязка через 6 дней: гноя по-прежнему очень много, дефект язвы на всем протяжении выполняется сочными мелкозернистыми грануляциями. В нижней части язвы, там, где глубина ее меньше и края менее подрытые, надвигается узкая кайма эпителия. Пере вязка через 12 дней: много, но уже жидкого, зловонного гноя. Пышный рост грануляций, с краев уже по всей окружности язвы идет эпителизация. Еще через 10 дней: гнойного отделяемого значительно меньше, язва на всю глубину выполнена здоровыми грануляциями в уровень с окружающей кожей. Кайма эпителия имеет 1½ см. Ширины.
На перевязке через 16 дней: гноя мало, эпителизация продолжается (3 см. в окружности) и через 17 дней гноя почти нет, 30-1 язва закрылась окончательно.
Бывший дефект язвы не только целиком выполнился молодой соединительной тканью, но это место несколько даже возвышается над поверхностью кожи. Остался узкий неглубокий циркулярный канал между вновь образовавшимся рубцом и кожей. Таким образом, полное заживление язвы наступило в течение 2 мес. 13 дней. Язва закрылась прочным рубцом, с хорошей плотной эластической подстилкой, имеющей вид подушки. С момента закрытия язвы и до выписки, больной находился под наблюдением 21 день. За это время рубец окреп, поверхность его продолжала оставаться гладкой, сморщивания рубца не наступило. После выписки сведений о больном нет; судить о стойкости эффекта преждевременно, но непосредственный результат вполне удовлетворителен. Обращает на себя внимание изменение микроскопического состава гноя язвы на разных этапах лечения.
Исследование лейкоцитарной формулы гноя дало следующие данные:
1) До лечения отделяемое скудное, в мазке порядочно кокков и дегенеративной формы лейкоцитов; 2) через 11 дней с начала лечения масса активных лейкоцитов, преобладающее число сегментированных форм, редкие клетки плоского эпителия и клеточные обломки. Флора: кокки и палочки, частью фагоцитированные; 3) еще через 16 дней - в гною сегментированных лейкоцитов 88%, юных 9%, лимфоцитов 3%. Флора: кокки и палочки; явление активного фагоцитоза. В дальнейшем процент сегментированных лейкоцитов повышается до 98%.
Случай 2-й. Больная 55 лет. С 1920 года появились отеки обоих ног. Через 1 год отек на правой ноге исчез, на левой оставался. Спустя некоторое время на левой голени образовались множественные гнойнички, а затем язвы. Несмотря на лечение язвы не закрываются в течение 13 лет.
В нижней трети левой голени, с внутренней стороны имеется язва величиной 6x5 см. На том же уровне на задней и наружной стороне имеются еще 3 язвы. Дно язвы покрыто серым сальным налетом, грануляции нет, глубина язвы небольшая. Голень сильно отечна, кожа атрофирована.
Лечение: 13-ХІІ на язву наложена толстым слоем паста АД, асептическая повязка, конечность уложение в гипсовый лангет. На перевязке через 9 дней: отек голени значительно уменьшился (покой). Из язвы обильное гнойное отделяемое (1 стакан гноя). Гной жидкий желто-зеленого цвета, с резким запахом. Появились сочные, свежие мелкозернистые грануляции. С краев и в центре идет усиленный рост эпителия; на перевязке еще через 10 дней: гнойного отделяемого значительно меньше, остаются 2 - 3 островка грануляций и 10-1 язва совершенно закрылась.
Полное заживление наступило за 30 дней, с четырьмя перевязками. Состав гноя до лечения: сегментированных лейкоцитов 88% - среди них много дегенеративных форм; палочковидных 10%; лимфоцитов 2%. Флора-кокки и палочки. Через 10 дней с начала лечения: сегментированных лейкоцитов 99% - активные формы; лимфоцитов 1%. Флора: немного палочек и короткие цепочки стрептококков. Значительно выраженное явление фагоцитоза.
Случай 3-й. Больная 34 лет. 8 лет назад после родов страдала тромбофлебитом левой ноги в течение 14 месяцев. Через год на голени появилась язва, позднее еще несколько. Через 2 месяца язвы появившиеся позже закрылись, первая же ни разу не закрывалась в течении нескольких лет. В 1933 году больной была сделана какая-то операция, язва затянулась, но через 6 мес. снова открылась и стала больших размеров. Больная ослабленного питания, голень и стопа сильно отечны, кожа резко атрофичная. На внутренней поверхности нижней трети голени имеется язва неправильных очертаний, величиною с детскую ладонь. Дно язвы покрыто грязно-сальным налетом, имеет сухой вид, грануляций нет. Язва поверхностная.
Лечение: 10-ХII на язву наложена толстым слоем паста АД, асесптическая повязка, конечность уложена в гипсовый лангет, постельный режим. На перевязке через 10 дней: обильная гнойная секреция (гной из под повязки течет буквально ручьем). Гной сливкообразный с резким запахом. Язва значительно чище, местами появились сочные свежие грануляции. На перевязке еще через 10 дней: отделяемого меньше, грануляция имеет тот же вид, с краев эпителизация (1½ см. по всей окружности). Через 20 дней гноя совсем мало, 20-1 язва закрылась. Рубец тонкий и нежный, но имеет толстую и прочную подстилку. Состав гноя до лечения: много дегенеративных форм сегментированных нейтрофилов; через 10 дней после начала лечения: сегментированных нейтрофилов 98% - активные формы, лимфоцитов 2%, много клеточных обломков. Флора: много кокков внутри и вне клеток. Еще через 10 дней: масса активных сегментированных нейтрофилов с фагоцитированными кокками.
Результаты.
На основании представленного, сравнительно небольшого материала давать новому способу в лечении хронических язв исчерпывающую оценку было бы преждевременно и это тем более, что за краткостью времени работы с рыбьим жиром мы не можем показать отдаленных результатов. Самое продолжительное наблюдение 7 месяцев. Получая вполне удовлетворительные, а в отдельных случаях неожиданные непосредственные результаты, самым важным теперь остается выяснить стойкость получаемого эффекта. Ведь существует немало методов лечения хронических язв и многие из них дают неплохие результаты, но почти общим их недостатком является то, что в очень большом проценте случаев рано или поздно (чаще рано) наступают рецидивы.
По-видимому, в этом отношении существенную роль играет то, как идет заживление язвы, насколько полноценно количественно и качественно идет процесс регенерации, как элементов мезенхимальной ткани, так и эпителия. Кроме этого необходимо учитывать и отрицательные стороны каждого способа. Широко применяя рыбий жир, мы ни разу не наблюдали каких-либо осложнений, ни со стороны язв, ни в общем состоянии больных, - независимо от того применялся ли рыбий жир в чистом виде или в виде пасты.
Отсюда вытекает одно важное в практическом отношении положение: рыбий жир, будучи применен местно даже в больших количествах и повторно, токсического действия на организм не оказывает. Если и можно говорить, как показывают эксперименты многих исследователей, о существовании токсических доз витаминов А и Д, то для нас, при местном их применении это имеет только теоретический интерес.
Особенности применения.
Какие же особенности можно отметить в заживлении язв при местной АД-витаминотерапии?
Первая особенность: быстрый и часто избыточный рост грануляций. Вялые и грязные, без признаков жизни язвы там, где обычно имеются и глубокие, далеко зашедшие расстройства питания с нарушением функции конечностей (стойкие отеки, атрофия кожи и подкожной клетчатки, багровая окраска кожи, гиперкератозы и т. д.), - оставляют впечатление полной безнадежности. Но уже через несколько дней (8 -10) воздействия на язву рыбьего жира, язва превращается в цветущую с пышными грануляциями язву. Объяснить такое превращение язвы только покоем, создаваемым для конечностей, было бы совершенно неверным. Покой является очень важным, но не главным виновником успеха. Большинство больных, прошедших через нашу клинику, подолгу и регулярно лечились раньше, испытывались самые разнообразные средства и методы, в том числе и продолжительный покой, но в подавляющем большинстве случаев эффекта не наступало. Следовательно, усиленный рост грануляций мы склонны объяснить стимулирующим действием рыбьего жира. При непосредственном прикладывании рыбьего жира к язве наступает адсорбиция активных веществ его (витаминов), которые и побуждают к росту грануляции. Оценивая действие рыбьего жира с этой точки зрения, более эффективно применять его не в чистом виде, а в составе пасты. Применяя рыбий жир в составе пасты, мы удерживаем его более продолжительное время в соприкосновении с поверхностью язвы и предупреждаем быстрое всасывание в повязку и высыхание. Наши наблюдения в этом направлении подтверждают вывод Лэра, который считает, что «рыбий жир, примененный в виде пасты, всасываясь во все углубления и поры раны, пропитывает все некробиотические ткани (и здоровые» - наступает стимул к росту тканей.
2-я особенность: несколько раньше, а затем (через 6-10 дней) параллельно с усиленным ростом грануляций, идет обильная гнойная эксудация из язвы. Под повязкой и в повязке в первые 15-20 дней скопляется очень большое количество гноя. Такое резкое повышение гнойной эксудации нельзя относить только за счет усиленного расплавления некротических тканей язв, за счет “растворения клеточных обломков” (Лэр). Исследования гноя на разных этапах заживления язвы показывают, что до лечения в гною преобладают дегенеративные распадающиеся формы лейкоцитов, а позже с усилением эксудации появляются в подавляющем числе активные сегментированные нейтрофилы, с явлением усиленного фагоцитирования бактерий и клеточных обломков. Из этого следует, что обильная эксудация вызывается не только усиленным расплавлением некротических тканей, но и идет за счет обильного роста грануляций. И то, и другое обязано активному действию рыбьего жира. Гной, скопившийся под повязкой, не имея достаточного выхода наружу (гипс), как бы омывает поверхность язвы, создаются условия влажной камеры, при этом гной в свою очередь оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации. Кроме этого, рыбий жир, благодаря своим бактерицидным свойствам, влияет и на флору язвы. Вирулентность бактерий значительно понижается, а к концу лечения посевы из гноя роста не дают. На основании сказанного, а также памятуя о необходимости как можно меньше травмировать грануляции, мы, несмотря на обильное промокание повязки гноем, со сменой их не спешим, и выдерживаем установленный срок (6-12 дней). Каких-либо осложнений или задержки регенераций мы ни разу не наблюдали. Нужно только в целях предупреждения раздражения гноем окружающей язву кожи, смазывать ее толстым слоем пасты Лассара.
3-я особенность: под влиянием активного действия витаминов А и Д значительно ускоряется процесс эпителизации. Заживление язвы заканчивается образованием толстого прочного рубца на хорошей подстилке. Образование такой подстилки является результатом пышного роста грануляций. Рубцовая ткань с такой подстилкой более устойчива к различного рода травматическим повреждениям, и в силу этого возможность рецидивов уменьшается. Кроме этого, отмечается, что поверхность рубца сравнительно долго остается гладкой и блестящей, не наступает, как это часто бывает, рубцового стяжения и сморщивания. Наблюдение до 4-х месяцев. (Выше в рукописи до 7 месяцев. Ред.)
Ожоги и обморожения. Принятое в настоящее время большинством хирургов лечение ожогов и обморожений состоит в решительном отказе от каких-либо повязок. Лечение проводится открытым способом, за исключением амбулаторных случаев, где к повязкам врач еще вынужден прибегать. Большой опыт лечения открытым способом (наша клиника имеет около 100 случаев тяжелых ожогов), показывает бесспорные его преимущества. Это сказывается как в сокращении сроков заживления, так и на качестве образующегося на месте пораженной кожи рубца. Раньше все случаи ожогов и обморожений наша клиника проводила открытым способом. Местно кроме этого производилось обильное многократное смазывание пораженных участков 5% раствором марганцово-кислого калия. Заживление проходило гладко. Однако, весьма существенным недостатком в этом способе является субъективные ощущения больного. Сильные, иногда нестерпимые боли на фоне тяжелого общего состояния (интоксикация) доставляют больному не мало страданий, особенно в первые дни. Образующиеся корки трескаются, иногда бывает кроветечение.
Обезболивание рыбьим жиром?
Принимая во внимание, что витамины А и Д усиливают рост грануляций и ускоряют процесс эпителизации, обладают бактерицидным свойством и кроме этого витамин А имеет еще анальгетическое действие, клиника в лечении ожогов и обморожений полностью перешла на рыбий жир. Лечение рыбьим жиром проведено в 25 случаях и с неизменно удовлетворительным результатом. В чем это сказалось? Во-первых, сроки лечения значительно сократились. Об этом можно судить по следующим примерам: ожог левой стопы и голени 2-й степени-заживление в 10 дней, больной выписан на работу; ожог 2-й степени кистей рук магнием - заживление в 6 дней; ожог левой руки 2-й степени-заживление в 6 дней и т. д. Все эти случаи амбулаторные. Такой же результат получен и у стационарных больных; независимо от размера поверхности ожога, все ожоги второй степени как правило вылечиваются в течении 10-15 дней.
Например: больной Г. В., 25 лет, ожог 2-й степени всей передней поверхности груди и живота до паховых складок. Общее состояние тяжелое: сильное возбуждение, температура 38,5, озноб, жалуется на сильные боли в области ожога. На обоженный участок наложена сплошным толстым слоем паста АД; сверху вплотную место ожога прикрыто стерильной простынью. Через 20 минут боли прекратились, больной несколько успокоился. Через 5 дней: простыня снимается совершенно свободно и безболезненно; вместе с простынью пластами отходит отслоившийся эпидермис. На всем протяжении ожога обнажен сосочковый слой кожи, немного серозно-гнойной жидкости. Снова наложена паста АД. Еще через 5 дней: вся поверхность ожога закрылась молодым розовым эпителиальным покровом. Больной выписан.
Ожоги 3-й степени с глубоким некрозом тканей под влиянием анальгетического и стимулирующего регенерацию действия витамина А и Д протекают значительно лучше и скорее, чем при открытом способе.
Например: больной С-в, ожог серной кислотой 2-й и 3-й степени бедра, голени, половых органов и части живота. Случай произошел 4-го октября, в клинику больной поступил 11-го октября, с обильным кроветечением из участков ожога. Поверхность ожога представляет большую гноящуюся рану с обширным и глубоким некрозом тканей. С 12 по 22 октября явления тяжелой интоксикации с бредом, температура 38,5, озноб и сильные боли в местах поражения. С 28-го октября лечение рыбьим жиром. Боли сразу значительно уменьшились, общее состояние улучшилось. Температура держалась еще несколько дней. 5-го ноября на участках ожогов второй степени полная эпителизация; места ожога 3-й степени выполнены свежими мелко-зернистыми грануляциями, много гноя, болей нет. К 21-му ноября большая часть поверхности ожога покрылась молодым нежным рубцом. 1-го декабря больной выписан. Таким образом, все лечение закончилось в месяц с небольшим. Если бы больной поступил в клинику раньше и если бы лечение было с самого начала рыбьим жиром, то нужно думать, что сроки заживления еще больше бы сократились и течение проходило бы более гладко.
Весьма показательным для анальгетического действия рыбьего жира является случай ожога 2-й и 3-й степени у больной, находящейся еще на излечении. Больная доставлена в клинику в состоянии тяжелой интоксикации, с обширным ожогом груди, шеи, лица и плеч обоих рук. Больная жалуется на сильные боли в области ожога. Наложена паста АД и боли через 20 минут настолько успокоились, что больная могла уснуть. Через 6 дней некротические ткани легко снимаются вместе с повязкой, поверхность ожога покрыта сочными мелкозернистыми грануляциями.
Полученные нами результаты дают основание сделать следующее заключения: рыбий жир с большим успехом может быть применен для лечения ожогов и обморожений. Условия для стимулирования регенеративной способности тканей здесь даже больше, чем при хронических язвах. Существенное значение в оценке этого способа имеет анальгетическое действие витамина А. В самой технике лечения имеются следующее особенности: на обожженные участки накладывается толстым слоем паста АД, сверху покрываются стерильным материалом из холста (не прибинтовывать). Паста АД повторно накладывается через 5-6 дней, при этом снятие покрывала делается свободно, без травмы пораженных участков.
Одновременно с применением пасты А Д при старых язвах и при ожогах и обморожениях, мы широко применяем этот метод и во всех случаях свежих ран, где не показан метод Фридриха; последний остается в нашей работе по неотложной хирургии методом выбора, однако, встречается чрезвычайно много случаев, где он не показан. Прежде всего это обширные рваные раны, особенно по ходу сосудов и нервов, где наряду с механической очисткой, больше показаны добавочные противоотверстия, чем глухой шов; затем - травма кисти и пальцев рук, где также иногда имеются противопоказания к первичному шву. Во всех этих случаях с хорошим результатом применяется повязка с пастой АД. Всего этот метод применялся в 150 случаях при свежих ранах.
Таким образом, местное применение рыбьего жира при свежих и старых ранах, предложенное впервые Лэром, не является панацеей, заменяющее все до сих пор существовавшие методы лечения ран. Но этот метод является существеннейшим фактором, способствующим более скорому и стойкому заживлению ран.
Нами этот метод применялся при повреждениях различной тяжести на лице, голове, особенно много на кистях и пальцах; при тяжелых повреждениях предплечья и т. д., где невозможна была первичная обработка ран.
Заключение.
1. Местное применение рыбьего жира при хронических язвах, при ожогах и обморожениях, а также при некоторых свежих травматических повреждениях дает, несомненно, хороший эффект.
2. Положительное действие рыбьего жира зависит от богатого содержания в нем витамина А и Д. Последние имеют свойства стимулировать рост грануляций и ускорять процессы эпителизации. Объяснение этому нужно искать в возможности существования местной витаминной недостаточности в очагах патологического процесса и ранений. Является ли эта недостаточность результатом прекращения или неполной доставки витаминов к клеткам, а может быть, в связи с процессами регенерации повышается потребность в витаминах, - решить трудно.
3. Рыбий жир понижает жизнедеятельность гноеродных бактерий, при длительном же воздействии его (в течении 2-3 суток) даже на чистые культуры рост бактерий прекращается.
4. Рыбий жир следует применять в составе пасты, т. к. чистый рыбий жир быстро всасывается в повязку и действие его на ткани раны значительно понижается.
5. При лечении рыбьим жиром очень важным условием является создание покоя для раны и поврежденного органа. Это может быть достигнуто редкими перевязками и гипсованием поврежденного органа.
6. Наиболее эффективным для местной витаминотерапии является тресковый рыбий жир. Можно использовать и дельфиний рыбий жир, но тогда желательно прибавлять к нему витаминоль.
7. Рыбий жир может быть широко использован в амбулаторной практике при лечении мелких травматических повреждений. Первичная обработка при этом остается незыблемой.
