Клиническое значение болей в брюшной полости

Возлюбленный Дмитрий Евгеньевич17 ноября 2025 ОБЗОРЫ 102 Просмотров

Клиническое значение болей в брюшной полости

Прив.-доц. д-р A. Luger

1929

Введение: роль болей в диагностике

Несмотря на то громадное значение, которое приобрели в диагностике заболеваний брюшной полости различные методы исследования, как Рентген, определение скрытых кровотечений и др., все же до настоящего времени остается в силе правило, что как раз в данной области анамнез и физическое исследование больного представляют собой тот фундамент, на котором должна строиться диагностика.В ряду многообразных абдоминальных симптомов первое место занимают, несомненно, болевые явления. Первой и часто совсем не легкой задачей врача является выявление ясной картины тех ненормальных ощущений, которые представляют собой сущность жалоб больного. Уже заранее должно быть ясно, что при выполнении этой задачи могут встретиться весьма большие трудности. Помимо того, что при этом значительную помощь должны оказывать интеллигентность и наблюдательность больного, которые нередко нам изменяют, даже при самом тщательном наблюдении и расспросе больного нам не всегда удается получить представление о специфической особенности или, если можно так выразиться, о тембре данной боли. В сущности, полное взаимное понимание между пациентом и врачом возможно только в том случае, когда последний по собственному опыту знаком с тем ощущением, которое вызывается определенным заболеванием, сопровождающимся болями. Все же при углублении анамнеза мы можем, опираясь на опыт аналогичных случаев, выловить в приблизительной картине те характерные черты, которые позволяют установить однообразие болей, благодаря чему удается выявить отношение описываемых болевых ощущений к определенным органам или даже определенным заболеваниям. Тем более, что, несмотря на все трудности, которые ниже будут еще освещены в своих деталях, при целом ряде патологических состояний удается путем соответствующего расчленения и целесообразной постановки вопросов обнаружить в жалобах больных такие характерные и однообразные черты, что одна эта часть анамнеза часто позволяет уже установить диагноз; при этом данные физических и лабораторных методов исследования служат только для подтверждения диагноза, но не для его обоснования. Нередко мы бываем даже вынуждены пойти настолько далеко, что ставим болевой анамнез выше результатов объективного исследования и строим диагностику исключительно на субъективных показаниях больного. Помимо элементов субъективности, входящих в рассказ пациента, существует еще одна трудность, с которой постоянно приходится считаться и которая в выводах Spiegel's выдвинута на первый план. Дело касается того факта, что боли при болезненных состояниях желудочно-кишечного тракта, как это там подробно показано на примерах, по своему генезу отнюдь не являются однообразными, что при этом значительную роль могут играть самые разнообразные компоненты, что висцеро-висцеральный рефлекс ведет к появлению болей в отдаленных органах и участках брюшной полости и что в то же время в страдание могут быть вовлечены соответствующие данному сегменту участки кожи, отчего картина усложняется, но в других случаях, наоборот, становится яснее. Ниже мы останавливаемся на тех именно случаях, где боль представляет собой не местный признак, а отдельный симптом определенного страдания.

Мы знаем, что как раз при болях в брюшной полости всегда необходимо считаться с тем, что экстра-абдоминальные заболевания могут быть причиной абдоминальных болей, или, как выразился Neusser, носят на себе «абдоминальную маску».

Поэтому будет не лишним взять себе за правило при появлении болей в брюшной полости раньше всего подумать о такой возможности и исключить ее, прежде чем искать зависимости с абдоминальными, заболеваниями в узком смысле этого слова.

Сбор болевого анамнеза. Коликообразные боли

Прежде чем остановиться на разборе этого практически важного вопроса, следует сделать несколько замечаний относительно того, как в каждом отдельном случае нужно собирать болевой анамнез. Как выше уже отмечалось, первой нашей задачей является по возможности установление качества болевых ощущений. При этом один тип болей, устанавливаемый на основании жалоб больного, имеет особенное значение, а именно коликообразная боль. Указания самого больного на то, что он страдает коликами или судорожными сокращениями, часто требуют корректуры; во всяком случае, к ним следует относиться с известным скептицизмом.

Чрезвычайно важно взять себе за правило только там диагносцировать колику и судорожные сокращения, больной самостоятельно или в ответ на поставленные ему вопросы указывает на самую характерную черту этих болей, т. е. на медленный подъем и ослабление при колеблющейся длительности максимума их интенсивности, или там, где на основании жалоб больного можно хотя бы отметить в «болевой кривой» восходящую и нисходящую части. Нет сомнения, что при известных условиях судорожные состояния могут быть причиной быстро начинающихся и внезапно прекращающихся болей, но при этом мы не в состоянии их распознать, и в подобных случаях для выяснения истинного характера болей приходится прибегать к различным вспомогательным методам. В общем при подобных явлениях будет более верным, если вначале оставить открытым вопрос об их судорожной природе, так как это избавит нас от ошибочных диагнозов. Если создается впечатление, что в том или ином случае мы действительно имеем дело с коликообразными болями, то это дает уже очень много для диагноза; само собой разумеется, что в подобном случае мы в первую очередь будем иметь в виду болезненное состояние полых мышечных органов. Ясно, что при известных условиях коликообразный характер болевого приступа выявляет свою сущность только после обнаружения остальных симптомов. В некоторых случаях даже там, где описание болевого приступа не соответствует всем правилам, но где при осмотре обнаруживаются вздутие или усиленная перистальтика, субъективно воспринимаемые или устанавливемые объективно акустические явления или шум проходящей струи (Spritzge- räusch) и урчание, могут помочь диагнозу, независимо от всех прочих данных.

Невралгические боли и «абдоминальная маска»

Не имея возможности останавливаться в отдельности на всех могущих встретиться видах болей, как, например, воспалительная боль, мы все же должны упомянуть еще об одном типе болей, который может быть установлен уже на основании тщательного опроса, а именно о болях невралгического характера. Эта боль, будучи распознана, дает определенное направление ходу наших мыслей и позволяет нам заранее исключить целый ряд страданий. Если больной сообщает, что боли наступают молниеносно в виде приступов, всегда в одном направлении и перемещаются по пути хода периферического нерва, то нам сразу приходит мысль об имеющем важное диференциально-диагностическое значение и часто ведущем к ошибкам страдании брюшной стенки. При этом нужно иметь в виду периферические невритические поражения корешков спинного мозга в результате кариеза позвонка или опухоли, как следствие табических кризов или при менингите; не следует, между прочим, забывать также о радикулярных и периферических невритических формах или начальных симптомах гриппа и эпидемического энцефалита. Эти последние, как в острой стадии, так и сопутствуя Паркинсоновскому симптомокомплексу, могут симулировать картину абдоминального заболевания. Мне вспоминается один случай, где у 40-летней пациентки на основании появившихся за последнее время болей в правом подреберьи и на основании локализации болей, соответствующей местной чувствительности и гиперэ-стетической зоны кожи, был поставлен диагноз холецистита. Дальнейшее течение показало, что здесь имелась гриппозная невралгия соответствующих межреберных нервов. Zoster- невриты также могут быть источником ошибок до тех пор пока появляющаяся, наконец, характерная кожная высыпь не выяснит картины; но все же следует считаться с возможностью того, что мы имеем здесь симптоматический Zoster, например, в результате страданий почек, селезенки или желчного пузыря.

Интенсивность и локализация боли. Печень, селезёнка, почки

Если анализ характера болей часто представляет значительные трудности, то в противоположность этому обычно очень легко получить представление об интенсивности абдоминальных жалоб. Помимо тех случаев, где мы имеем возможность наблюдать больного во время приступа боли и где не только рассказ, но весь внешний вид больного, его психическое состояние, пальпация живота, характер пульса, реакция зрачков и окраска кожи врывают шокообразный характер и резкую интенсивность болей, мы на основании анамнеза, как правило, всегда можем получить точные данные об интенсивности подобных состояний. Однако очень важно не придавать заранее слишком большого значения словам больного, а постараться выяснить истинное положение вещей путем подробного выявления всех сопутствующих деталей, так как в противном случае, в особенности у невротиков, можно получить совершенно ложную картину. Даже к указаниям напуганных родственников больного тоже относиться с известной критикой.

Очень большое значение для практически-клинической диагностики имеет также точная локализация болей. Здесь следует заметить, что, не говоря уже о болях, обусловленных усиленным сокращением или растяжением полых мышечных органов, мы клинически при определении локализации боли внутренних органов имеем в виду больной орган гораздо чаще, чем этого можно было ожидать на основании данных экспериментальной патологии, изложенных в предыдущей главе. Ясно, что мы не можем вполне доверять локализации, указываемой самим больным, который сообщает нам, например, о болях в желудке или селезенке. Ведь всем известно к каким ошибкам могут повести подобные ощущения, не говоря уже о недостаточном знакомстве с анатомическими данными; с другой стороны, мы знаем, - в качестве примера могут служить заболевания желчного пузыря, к которым мы еще вернемся, -что больной, указывая на «желудочные колики», может оказаться правым. Что касается болей внутренних органов в более узком смысле слова, то по клиническим представлениям здесь играет роль капсула органа, а возможно и его кровеносные сосуды. К этому следует добавить, что по крайней мере при повторных болевых приступах больной изучает свою боль в смысле ее характера, локализации, отдачи и отношения к определенным моментам, благодаря чему создается известный контроль над местом ее возникновения. Клиническую ценность имеет прежде всего боль от растяжения капсулы. При поражениях печени, селезенки и почек мы должны в первую очередь считаться с тем фактом, что остро развивающееся увеличение соответствующего органа может повести к появлению болей различной интенсивности, которая зависит от степени и прежде всего от темпа увеличения. Что касается печени, то в указанном отношении нам известны два состояния: застой желчи и застой крови, или застойная печень в узком смысле слова. При последнем страдании субъективные болевые ощущения и местная чувствительность бывают обычно более интенсивными, чем при застое желчи, но как раз здесь способ развития застойной печени играет большую, даже решающую, роль. Нередко можно наблюдать больных с чрезвычайным увеличением печени застойного типа с характером трикуспидального застоя, которые вовсе не жалуются на боли в области печени, если не считать диффузного и неясного ощущения тяжести в правом подреберьи; при пальпации также обнаруживается едва намечающаяся чувствительность. Этот факт объясняется тем, что подобное состояние развивалось постепенно, быть может, годами, и капсула печени имела, так сказать, достаточно времени для того, чтобы приспособиться к изменениям состояния своего напряжения. В подобных случаях хронического застоя даже преходящее сравнительно значительное наполнение органа кровью не так легко ведет к появлению интенсивных болей, так как благодаря развивающемуся с течением времени увеличению количества соединительной ткани орган теряет способность к расширяемости, на что обратил внимание и R. Schmidt в своем известном труде о болевых симптомах при внутренних болезнях. Условия оказываются другими, когда в печени, бывшей до этого неизмененной, внезапно происходит значительный застой крови, например в результате слабости сердечной мышцы на почве дифтерии или во время приступа пароксизмальной тахикардии; состояния, как острый застой в печени, могут при известных условиях, даже принимая во внимание все сопутствующие симптомы, напоминать собой острое заболевание брюшины, например в результате разрыва желчного пузыря или перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Большое значение имеет тот факт, что общая диффузная болезненность печени иногда, вопреки правилу, может быть выражена отчетливее всего по средней линии; в подобных случаях, в особенности при расхождении прямых мышц, мы при пальпации или перкуссии в области влагалища прямой мышцы подходим, так сказать, ближе к печени, это наблюдается тогда, когда на участке правого верхнего квадранта имеется некоторый défense musculaire, что встречается нередко. Ясно, что подобная чувствительность ниже рrоcessus xiphoideus может отвлечь наше внимание от истинной причины болей, особенно в тех случаях, где остальные признаки застоя отступают в картине болезни на задний план.

Следует еще сказать несколько слов о состояниях застоя в печени, зависящих не от сердца, а от местных условий, как, например, сдавление vena cava inferior проксимально от места впадения vena hepatica или сжатие этой последней. Несколько лет тому назад Pollitzer наблюдал в нашей клинике случай, где весь симптомокомплекс, течение и результат терапии указывали на вероятность застоя в vena hepatica вследствие люэтического увеличения лимфатических желез с последующим застоем в печени. Застойная печень может нам служить иллюстрацией важности обращения внимания на характер боли, о чем выше уже говорилось. Мы можем уже на основании анамнеза, руководствуясь, конечно, иногда и данными аускультации, когда определяется перигепатический шум трения, на ряду с жалобами, связанными с застойной печенью, диагносцировать также и присоединившийся перигепатит в тех случаях, где помимо тупой, менее выраженной и в общем более постоянной боли, зависящей от движений и приема пищи, имеется еще колющая и жгучая боль, характеризующаяся своей зависимостью от дыхательных движений.

В противоположность характерным с точки зрения многих болям при застойной печени в узком смысле слова субъективные симптомы при застое желчи следует определять, как более резкие и менее выраженные. Термин застойно- желчная печень и связанный с этим симптомокомплекс следует сохранить для тех случаев, при которых аналогично застою крови происходит застой желчи, в области благодаря остро развившемуся препятствию в ductus choledochus или papilla Vateri. Здесь мы имеем увеличенную печень с тупым краем, диффузную чувствительность и диффузные тупые боли в области печени. Знакомство с подобными состояниями довольно важно, потому что диференцирование просто застойно-желчной печени от застойно-желчного цирроза имеет решающее значение в смысле прогноза. Боли и местную чувствительность при icterus simplex, циррозе Hanot следует отличать от обыкновенной застойно-желчной печени; они объясняются больше воспалительными изменениями, в которых главную роль играют кровеносные сосуды, поскольку нет данных за наличие перигепатических изменений.

Как выше уже отмечалось, следует помимо печени считаться с возможностью появления болей вследствие растяжения капсул селезенки и почек. В селезенке интенсивные боли также могут появиться при относительно быстро развивающемся переполнении кровью в результате общего, портального или местного застоя. Мы можем напасть здесь на верный след только при наличии болей в виде тупого, диффузного давления в левом подреберьи, если только на основании анамнеза не удается отделить характерных периспленитических явлений от обычной боли от растяжения. Из числа заболеваний, при которых в истории болезни значительную роль играет боль от растяжения капсулы селезенки, следует прежде всего указать на гемолитическую желтуху; при этом возможно также и участие изменений, разыгрывающихся в паренхиме.

Тупые боли в пояснице при целом ряде почечных заболеваний также будет правильным объяснять растяжением капсулы. Это касается прежде всего острого воспаления, при котором резко бросающаяся в глаза боль при односторонней ее локализации легко может повести к предположению о заболевании совершенно другого характера.

Желчная колика и атипичная локализация

Появление подобного рода боли от растяжения при хронических дегенеративных изменениях также не должно нас удивлять, если мы вспомним анатомическую картину часто встречающейся при этом значительно увеличенной почки. Возвращаясь снова к группе болевых приступов на участке верхнего правого квадранта живота, я в нескольких словах остановлюсь на некоторых особенностях болевых явлений при желчной колике, не вдаваясь в детали типичного приступа с его общеизвестной отдачей в правое плечо, а иногда и в правую сторону шеи и в правую грудную железу. Источником ошибки может служить то обстоятельство, что и здесь пациент локализирует боль в regio epi- gastrica. Я упоминаю о подобных случаях потому, что они лишний раз показывают, что болезненность самого органа и даже соответствующих частей органа может явиться решающим при постановке клинического диагноза. При этом дело идет не только об упомянутой вкратце выше повышенной чувствительности по средней линии или, как R. Schmidt ее называет, «серединной перкуссионной боли», которая, конечно, может быть выражена и в подобных случаях, - скорее здесь играют роль чисто местные условия. Подобная атипичная локализация болей может зависеть от конкрементов, застрявших в нижнем отрезке желчного протока или в самой papilla Vateri, а также от внутрипеченочных камней в области левой доли (Ortner). Чаще всего, однако, причиной неправильной оценки положения является непосредственно желудок, если не считать не очень редких осложнений со стороны поджелудочной железы, которые также могут играть роль при появлении болей по средней линии; в подобных случаях рефлекторное сокращение желудка получает преобладание и приводит, по крайней мере на время, больного к предположению о наличии «желудочных колик», как это выше уже упоминалось.

Будем ли мы иметь описанные спазмы в смысле рефлекторного пилороспазма или желудка в виде спастических песочных часов, или же происходит своеобразное и весьма интересное с диференциально-диагностической точки зрения сокращение целых участков стенки желудка, т. е. регионарный гастроспазм, симптомокомплекс которого описан Holzknecht'om и Luger’ом, как в том, так и в другом случае боль, а отчасти и местные явления дают основание думать прежде всего о страдании желудка, хотя в то же время тщательное местное исследование желчного пузыря при обращении на это внимания может дать достаточно данных для избежания ошибочного диагноза.

Болевые точки и точка Guénau de Mussy

Если некоторые из приведенных выше примеров указывают, что клинически никак нельзя в отношении локализации отрицать непосредственного значения за болевыми явлениями, то с другой стороны, необходимо предостеречь от излишней их переоценки; это касается многочисленных встречающихся в литературе «болевых точек», которые якобы соответствуют определенным органам или даже определенным заболеваниям. Они могут, конечно, представлять известную ориентировочную ценность, но отнюдь не больше. Если взять, например, болевую точку, описываемую при аппендиците, то заранее уже ясно, что, учитывая чрезвычайно разнообразное положение аппендикса, едва ли можно говорить о постоянной, анатомически определенной болевой точке. Этому вполне соответствует тот факт, что помимо точки Mac Burney,я мы имеем еще точки Lanz'a и Киммеl'я, при чем все они имеют одинаково относительное значение для диагностики.

Особого упоминания заслуживает, пожалуй, одна болевая точка в области живота, могущая служить указанием на внебрюшное страдание, которое часто дает повод к ошибочным заключениям, - дело касается болевой точки Guénau de Mussy, носящей во французской литературе название «bouton diaphragmatique» и расположенной на месте пересечения продолжения парастэриальной линии с горизонтальной линией, проходящей через десятое ребро. Если одновременно с этим имеется чувствительность на шее в области n. phrenicus и болезненность передней грудной стенки в парастриальной области и соответственно месту прикрепления диафрагмы, то разобраться в данной ситуации не представляет никаких трудностей, и сам собой напрашивается диагноз плеврального или плевропульмонального страдания, в первую очередь острого диафрагмального плеврита соответствующей стороны. Однако нередко имеется налицо только болевая точка в области живота; в подобных случаях чувствительность, возникающая на вышеописанном месте, достигающая часто чрезвычайной интенсивности и ведущая даже к развитию местной défense, легко может симулировать картину абдоминального заболевания.

Здесь уместно будет привести собственное наблюдение. 40-летний пациент, проезжая через Вену, внезапно заболевает при явлениях потрясающего озноба и высокой лихорадки. Объективное исследование обнаруживает незначительную желтушность, чрезвычайную чувствительность в правом подреберьи, отставание правого верхнего квадранта при дыхании, отсутствие поверхностного рефлекса брюшной стенки справа, по временам выраженный défense, печень не увеличена, гладка, очень чувствительна при пальпации, в особенности ограниченная болезненность в области продолжения парастериальной линии, отсутствие всяких плевропульмональных симптомов, в крови выраженный лейкоцитоз с ясным сдвигом влево. Учитывая то обстоятельство, что пациент много лет жил в Южной Испании и Северной Африке и много раз болел там при симптомах, напоминающих дизентерию, нужно было считаться с возможностью абсцесса печени. Возникла даже мысль о хирургическом вмешательстве. Однако уже на следующий день возникают сомнения в правильности диагноза, так как сзади и сбоку у основания легких появляется шум трения; хотя этот симптом мог бы еще указывать на плеврит вследствие прорыва, однако появившаяся одышка и цианоз скорее давали основание думать о легочном страдании. На второй день картина, наконец, выяснилась, после того как в области правой средней и нижней доли появилось притупление. Дальнейшее течение вполне соответствовало картине лобарной пневмонии, абдоминальные симптомы отступили совершенно на задний план, а продолжавшаяся незначительная желтуха вполне объяснялась пневмонией.

Подобное наблюдение отнюдь не принадлежит к числу редких; при постановке диагноза мы всегда должны считаться с возможностью болей в животе, которые зависят от причин, лежащих в грудной клетке.

Боли при заболеваниях лёгких, плевры и сердца

Существует еще целый ряд заболеваний, которые вкратце должны быть нами рассмотрены. В дополнение к вышеприведенному случаю нужно еще добавить, что как раз при заболеваниях легких и плевры довольно часто можно встретить симптомы в области живота. Если даже самостоятельные боли отсутствуют, то все же при пальпации очень часто обнаруживается местная болезненность в верхней части живота и особенно в правом подреберьи. Подобная же чувствительность, достигающая часто большой интенсивности, обнаруживается иногда в нижних межреберных промежутках. Однако наиболее трудно разрешимую диференциально-диагностическую загадку часто представляют боли, локализующиеся по средней линии, обусловленные изменениями в грудной клетке и обозначаемые Kuttner'ом, как «рефлекторные гастральгии». Здесь мы снова должны напомнить о плеврите и пневмонии, а кроме того и о пневмотораксе. В отдельных случаях эпигастральная боль зависит непосредственно от сердца, вторично вовлеченного в страдание и находящегося под повышенным давлением, или от расширения правого желудочка. В связи с этим следует еще упомянуть о часто весьма интенсивных болях в эпигастрии при легочной эмфиземе, на которые уже давно указывал de Brun и которые действительно иногда приходится наблюдать.

Такой же симптомокомплекс может явиться следствием страданий сердца в узком смысле этого слова, в особенности тех, которые ведут к повышению давления в правом желудочке. Сюда относится, например, митральная недостаточность или стеноз, но прежде всего нужно обратить внимание на экссудативный перикардит, при котором боли объясняются, повидимому, давлением накапливающегося экссудата на диафрагму. Однако случаи сухого перикардита, при которых также могут наблюдаться сильные начальные боли в эпигастрии, показывают, что при объяснении этого факта не всегда можно ограничиваться такими грубо- механическими моментами. Ortner упоминает о более редких случаях, как, например, разрыв сердца, острое прободение перегородки желудочков. Но мы должны прежде всего по- мнить об angina pectoris subdiaphragmatica, о тех случаях истинной коронарной ангины, при которых боль появляется в эпигастрии или даже в течение долгого времени держится в подложечной области. Если мы в настоящее время признаем, что погрешности в диете и обильный прием пищи могут вызвать приступ angina pectoris, то ясно, что в особенности в последнем случае, могут возникнуть значительные диагностические трудности. В некоторых случаях, а именно когда отсутствует типичная иррадиация болей, которая распространяется больше в сторону пупка или спины, отдельный приступ может остаться в диагностическом отношении неясным до тех пор, пока последующие приступы не выяснят картины, благодаря обнаруживающимся в дальнейшем характерным признаком. Однако, в большинстве случаев тщательный анамнез болевых жалоб наводит нас на верный путь; в этом отношении особенное значение имеет возникновение болей позади грудины, на что больные часто в один голос жалуются.

Иррадиация болей: желудок, аппендикс, желчный пузырь, почки

Здесь мы подошли к тому пункту, который вместе с вопросом о локализации боли заслуживает величайшего внимания, мы имеем в виду вопрос о распространении болей, о направлении их иррадиации. И здесь точное представление о направлении болей часто требует тщательного, подробного и умелого расспроса больного. Во многих случаях иррадиация болей в том или другом направлении представляет для больного нечто точное и определенное, так что едва ли могут возникнуть какие- либо сомнения. Но иногда может случиться так, что больной, излагая свои жалобы, совершенно упускает из виду иррадиацию болей. Мы слышим рассказ о желудочных коликах, о болях в эпигастрии, и только при более тщательном собирании анамнеза устанавливаем, что боль хотя и начинается в эпигастрии, но передается в илеоцекальную область и что иногда незначительные болевые ощущения наблюдаются только в этой области. Иногда удается при надавливании в эпигастрии вызвать боли в правом нижнем квадранте и наоборот. «Желудочные колики» больного оказываются хроническим аппендицитом. Аналогичные отношения существуют между желчным пузырем и аппендиксом, как при сращениях, возникающих при обоих процессах и уже заранее объясняющих нам существующие здесь условия, так и тогда, когда дело идет об отдаленных болях рефлекторного характера. И действительно, всем известно, как часто встречаются ошибки при диференциальной диагностике между заболеванием желчного пузыря и аппендицитом. Здесь имеет значение наличие желтухи, дающее, по крайней мере с первого взгляда, основание скорее отрицать аппендицит, атипичная локализация боли и местная чувствительность к давлению, весьма понятные при идущем кверху аппендиксе. Kuttner сообщает об относящемся сюда интересном случае, где несмотря на длительное наблюдение, остановились на диагнозе желчно-каменной болезни, пока операция, предпринятая после острого приступа, не обнаружила наличия аппендицита при свободном желчном пузыре.

Относительно направления иррадиации, которое в общем производит впечатление необычайно характерное, следует заметить, что все же при известных условиях оно может направить нас по ложному пути. Общеизвестная, упоминаемая уже выше иррадиация болей в правое плечо, считающаяся по праву характерной для заболеваний печени и желчных путей, может наблюдаться, однако, и при страданиях органов грудной клетки, при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, при гастрических кризах, а иногда даже и при почечных страданиях. С другой стороны, мы знаем, что характерные для почечных заболеваний боли, иррадиирующие книзу вдоль хода мочеточника к лонному сочленению в половые органы и во внутреннюю сторону бедра, могут в то же время наблюдаться и при других заболеваниях, из которых для примера можно указать на гастрические кризы, поражения в области flexura sigmoidea. Ortner'у пришлось наблюдать такую иррадиацию также и при аппендитических жалобах. Если к иррадиирующим в половые органы болям у мужчины присоединяется еще выраженная чувствительность яичек к давлению и потягиванию, то диагноз почечного страдания приобретает большую достоверность; при известных условиях даже одна только чувствительность яичек к давлению может иметь решающее значение для диагноза. Я снова могу на основании собственных наблюдений за последнее время привести пример, показывающий, что значение и правильная оценка подобных явлений, которые совершенно не- правильно характеризуются, как «мелкие симптомы» и на которые очень мало обращается внимания, могут в наших диагностических суждениях занять центральное место.

Дело идет о 50-летнем мужчине, до того совершенно здоровом, внезапно заболевшем при явлениях интенсивных, коликообразных болей, которые пациент сначала локализовал в правой стороне живота, но позже описывал их в виде диффузных болей чрезвычайной интенсивности по всему животу; эти боли вынудили его тотчас же слечь в постель. Так как одновременно с этим в течение нескольких дней держался запор и за последние 24 часа не было отхождения ни стула, ни газов, то наблюдавший его врач, а также приглашенный на консультацию хирург предположили непроходимость кишек и установили показание к лапаротомии. Но больной, живший неподалеку от Вены, решил туда поехать, куда и прибыл через несколько часов. Объективное исследование обнаружило плохое общее состояние, очень частый пульс, намек на facies peritonealis, вздутый, как барабан, живот с сильно напряженными стенками; никакой ограниченной выпуклости на почве вздутия и никакой видимой перистальтики. Живот и поясница по всему протяжению равномерно чувствительны к давлению, при чем нигде не удалось отметить более заметной болезненности, в том числе и в области поясницы, даже при исследовании на succussio renalis. Никакой ограниченной кожной гиперестезии; при ректальном исследовании ничего особенного; умеренный тонус сфинктера. Всестороннее исследование мочи, в том числе и микроскопическое, дало отрицательный результат.

Однако исследование наружных половых органов обнаружило такую заметную болезненность левого яичка, что я отверг диагноз илеуса и остановился на предположении почечно-каменной болезни. Дальнейшее наблюдение подтвердило это предположение. Острые явления паралитического илеуса, вызванного, повидимому, рефлекторными влияниями, прошли, болезненность сконцентрировалась в левой стороне поясницы и оставалась здесь еще в течение многих дней. Через два дня после исследования наступила гематурия, обнаруженная при микроскопическом исследовании мочевого осадка, и диагноз получил, таким образом, полную достоверность.

То обстоятельство, что диференциальная диагностика ме жду почечной коликой и непроходимость кишечника представляет нередко значительные трудности и может повести к роковым ошибкам, является общеизвестным и доказывается, между прочим, опубликованным в свое время Schlesinger'ом случаем, где при почечных коликах в результате неверного диагноза был наложен anus praeternaturalis.

«Солярные» боли, plexus solaris и поджелудочная железа

Из числа различных типов иррадиации, встречающихся при болях в области живота, следует остановиться еще на одном, который характеризуется следующими чертами. Больной жалуется на меняющиеся в своей интенсивности, но часто чрезвычайно жестокие боли, наступающие приступами и в чистом виде имеющие не коликообразный, а скорее невралгический характер. Основной и исходный пункт болей лежит в эпигастрии по средней линии, чаще ближе к пупку, а иногда непосредственно в его окружности. Боль иррадиирует веерообразно внутрь живота или ближе к его поверхности, по направлению к симфизу, а в других случаях по направлению к обоим spinae iliacae; при этом описание во всех своих деталях дается самостоятельно самими больными. Одновременно встречаются также опоясывающая иррадиация на упомянутом уровне и сверлящие боли в глубине в направлении крестца. Мы называем этот тип болей «Солярными» болями, исходя из того представления, подтверждаемого как с клинической, так и с анатомической стороны, что в подобных случаях нужно считаться с функциональными или анатомическими нарушениями в области plexus solaris. Здесь приходится иметь в виду целый ряд поражений. Помимо чисто нервно- функциональных состояний, могущих быть причиной точно такого же симптомокомплекса, нужно прежде всего помнить о тяжелых анатомических изменениях в указанном месте или в окружности сплетения. Подобные боли в сплетении могут быть обусловлены ретроперитонеальными метастазами в железах при злокачественном новообразовании в брюшной полости, увеличением лимфатических желез на почве лимфогранулематоза и лимфаденоза или первичным ретроперитонеальным новообразованием. Близость расположения брюшной аорты дает основание предполагать, что изменения ее стенок, в особенности ее расширение или аневризма, также могут вызывать подобные боли. Нельзя также отрицать значения сплетения при объяснении аналогичных болей, встречающихся при аортальной недостаточности или Базедовой болезни и обусловленных усиленной пульсацией.

Смещение сплетения кпереди, например при выраженном лордозе соответствующего участка позвоночного столба, так же может при одновременном энтероптозе, в особенности же при гастроптозе, повлечь за собой помимо местной чувствительности в данной области еще и самопроизвольные боли, более или менее соответствующие описанному типу. Но прежде всего мы должны помнить о табетических кризах, поскольку они не входят в область описываемых ниже сосудистых болей брюшной полости.

В связи с изложенным следует привести еще одну группу заболеваний, занимающую занимающую совсем не последнее место, а именно - поражения поджелудочной железы. Хотя эти заболевания, как указывал R. Schmidt, могут обусловить симптомокомплекс, локализующийся преимущественно в левой верхней части живота, а иногда, при наличии ясной иррадиации в левое плечо, вполне схожий с картиной холелитиаза, и хотя в то же время их часто трудно бывает отличить от болевых приступов в селезенке или ее области, все же локализующаяся по средней линии боль типа солярного приступа должна считаться в высшей степени характерной для поражений поджелудочной железы. Воспалительные изменения этого органа, крупные опухоли и кровотечение и некроз, образование камней в выводном протоке - все это может повести к развитию описанного симптомокомплекса. Разумеется, в каждом отдельном случае очень часто бывает не легко или даже невозможно отличить комплекс солярных болей от болей другого рода, обусловленных особенностями данного болезненного состояния. Коликообразные боли, поджелудочные колики в узком смысле этого слова, как следствие блокады выводных протоков, коликообразные боли, исходящие из желчного протока в результате поражений головки поджелудочной железы, чисто воспалительные боли, сосудистые реакции спастического характера, соответствующие рефлекторные явления в области желудочно-кишечного тракта, например в смысле рефлекторного паралитического или спастического илеуса, - все эти состояния могут спутать картину.

Здесь я снова могу коротко описать два случая, которые мне пришлось наблюдать за последние годы и которые должны подтвердить особенный диагностический интерес отличия отдельных болевых явлений.
В первом случае дело касалось мужчины средних лет, у которого на основании анамнеза и объективного исследования, подтвержденного данными рентгеновского исследования и анализа желудочного содержимого, мог быть без всяких колебаний поставлен диагноз язвы двенадцатиперстной кишки. Внутренняя терапия в течение довольно долгого времени оказывала весьма хорошее действие. Однако, периоды интенсивных болей постоянно возвращались, и так как больной не был в состоянии в течение более долгого времени соблюдать соответствующий диететический режим, то в конце концов пришлось подумать об оперативном вмешательстве. Больной даже сам на этом настаивал, тем более, что в ходе заболевания боли становились все интенсивнее, и, как показывал тщательный анализ болевых явлений, они стали меняться в своем характере. В то время как вначале пациент жаловался на боли, которые по своему характеру, локализации, зависимости от приемов пищи должны были рассматриваться, как зависящие от ulcus duodeni или от hуреrа- ciditas, позднее стали появляться болевые приступы, соответствующие вышеописанной картине солярных болей, т. е. это были боли, стреляющие кзади и книзу в область крестца и веерообразно распространяющиеся по животу.

Я должен сознаться, что это обстоятельство не было достаточно оценено и что, наконец, под давлением больного была произведена операция. Была обнаружена типичная язва двенадцатиперстной кишки с обильными перидуоденальными сращениями. Однако после произведенной операции состояние больного мало улучшилось, а именно — с той же силой стали появляться вышеописанные болевые приступы. При произведенном впоследствии вскрытии мы имели возможность установить причину этих не соответствовавших картине язвы болей, — дело шло об интенсивном развитии соединительной ткани как раз в области plexus solaris.

Этот случай представляется важным, ибо он нас учит тому, что болевые приступы с выраженным типом солярной боли, присоединяющейся к картине желудочного или дуоденального страдания, заслуживают полного внимания. Ведь очень часто, можно даже сказать - в большинстве случаев, все повторяющиеся боли при язве двенадцатиперстной кишки и желудка представляют показание к операции; несмотря на всю сдержанность, которая вполне правильно находит все большее распространение при постановке такого показания, все же в отдельных случаях и почти всегда под давлением самого больного мы решаемся на операцию. Описанный случай показывает, что предварительно необходимо исключить боли солярного типа; мы не можем рассчитывать на то, что эти боли после операции уменьшатся, так как при этом всегда приходится считаться с тяжелыми анатомическими изменениями в области plexus solaris, не поддающимися оперативному вмешательству.

Второй случай представляет некоторый практический и несомненный диференциально-диагностический интерес. Дело идет о 50-летнем мужчине, у которого на основании клинических и рентгенологических данных нужно было предположить рак пилорической части желудка. К картине развивающейся кахексии присоединились общие и симптомы Адиссоновой болезни. Возникшее в первый момент предположение о симметричных метастазах в надпочечники вскоре было отброшено, так как больной одновременно стал жаловаться на интенсивные приступы болей, которые по своему распространению соответствовали уже выше несколько раз описанным нами солярным болям. Был поставлен диагноз метастаза в области plexus solaris и считалось вероятным, что в данном случае имеется такой сравнительно редкий случай, где Адиссоновский симптомокомплекс обусловлен экстра-адренальными изменениями, возможно благодаря нервной блокаде. Вскрытие подтвердило это предположение: надпочечники оказались свободными, plexus solaris был окружен метастатической роковой тканью.

Ясно, что мы не в состоянии представить в чистом виде субъективный симптомокомплекс «плексусных» или «солярных» болей. Однако, случаи, о которых здесь идет речь, могут быть отнесены к той обширной главе симптоматологии, которая во французской литературе по предложению Mautier, основывавшегося на более старых работах, получила название «crises solaires». Сюда принадлежит целый ряд весьма отличных по своему генезу и по своим проявлениям заболеваний, начиная от эпигастрических жалоб неврастеников, птотиков и базедовиков, болей при язве желудка и колите, болей в области живота у сердечных больных и кончая теми болезненными явлениями, которые я пытался обрисовать, как симптом солярного солярного поражения в узком смысле этого слова. Будет правильным не ограничиваться этим широким понятием, а пытаться глубже проникнуть в диференцировку болевых явлений и установить определенные типы. Мы должны так поступить тем более, что помимо исследований в данной области Potain'a и Teissier соответствующий путь указан нам в целом ряде основных работ венских клиницистов, среди которых можно указать имена Ortner'a, Pal'я и Schnitzler'a. Благодаря этим авторам мы получили возможность изучить целый ряд картин болезни, помогающих нам точнее разобраться в отдельных симптомокомплексах и даже до известной степени диференциально-диагностически их различать.

Сосудистые боли брюшной полости и angina abdominis

Заключение: клиническое значение болевого анализа

Изложение вопроса о правильной оценке характера и локализации болей в брюшной полости привело нас в область заболеваний брюшных сосудов, которая намеренно разобрана несколько подробнее, потому что здесь дело касается часто таких состояний, знакомство с которыми еще не настолько распространено, как они того заслуживают по своему клиническому и диференциально- диагностическому значению. Был приведен целый ряд общих точек зрения, имеющих решающее значение при правильной оценке болей в животе. Отношение к функциям отдельных органов, к телесным движениям, результат определенных терапевтических мер все эти моменты должны быть учтены при разрешении часто весьма запутанной проблемы. В клиническом отношении мы обращаем большое внимание на сегментарные зоны гиперестезии, хотя в то же время, — на что выше неоднократно указывалось, - мы придаем большое практически-клиническое значение болезненности самих органов. Подобной же оценки заслуживают также местная эритема, возбудимость агrectores pilorum и локализированное предотечное состояние брюшных стенок, на значение которого указал Hauser. Особого упоминания заслуживает, пожалуй, описанная недавно Livingstone'ом при почечно- каменной болезни и ведущая иногда к местной эритеме зона гиперестезии в форме треугольного участка, распространяющегося от паховой области на внутреннюю поверхность бедра.

В рамках настоящей статьи мы могли только наметить отдельные исходные точки зрения. Для интересующихся вопросом о диференциальной диагностике болей в брюшной полости помимо неоднократно упоминавшихся нами монографий R. Schmidt'a и Kuttner'a можно прежде всего указать на симптоматологию Ortner'a, которая надолго определила наши знания в этой области. Как раз в области брюшных болей сохранили большее значение анализ, анамнез и физикальное исследование больного по сравнению с часто переоцениваемыми данными лабораторных методов. Нужно надеяться, что этот вид врачебного мышления, часто называемый «старым клиническим направлением», и в дальнейшем прочно будет занимать свое положение, имея целью благо больного.