Клиническое значение редких форм строения желчных путей

Проф. С. М. Курбангалеев и М. Б. Ралль

Клиника общей хирургии (зав. — проф. С. М. Курбангалеев)

1-го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова

Вестник хирургии им И.И. Грекова 1974

Хирургия желчных путей к настоящему времени достигла значительных успехов. Однако иногда во время операций возникают тяжелые осложнения вследствие повреждения желчных протоков или их сосудов, имевших редкие формы анатомического строения.

Еще на заре развития хирургии желчного тракта на это указывали С. П. Федоров, Г. И. Волынцев, Rio-Branco и др. В дальнейшем рядом исследователей многие анатомические данные были уточнены (Е. В. Якубовская), однако в наше время они еще не полностью систематизированы, а хирургами нередко они вовсе не учитываются. Вместе с тем специальные работы подтверждают, что частота редких форм изменчивости желчных путей колеблется от 1,85% (Kourias) до 47,25%, (Науes и соавт.), составляя в среднем 8—10% (Eisendrath, Mentzer). Это, несомненно имеет существенное значение. Приведенные соображения побудили нас целенаправленно заняться изучением клинического значения редких форм изменчивости желчных путей и их сосудов.

В основу настоящего сообщения положены материалы изучения 72 органокомплексов трупов взрослых людей и 28 клинических наблюдений, при которых редкие формы строения желчных путей были обнаружены во время операций (эти формы встретились при 717 вмешательствах). Таким образом, по нашим наблюдениям, частота редких форм изменчивости желчного тракта и его сосудов исчисляется 3,9%. Исследования трупного материала производились на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова (зав. - заслуж. деят. науки проф. М. А. Сресели) и заключались в изучении препаратов после наливки желчных путей латексом, а их сосудов — смесью латекса с различными красками. Клинические наблюдения сделаны на кафедре общей хирургии того же института.

Внепеченочные желчные пути в воротах печени обычно начинаются слиянием 2 ветвей. Однако их количество может быть и большим и, по сообщениям в литературе, доходит до 9. На одном из наших препаратов общий печеночный проток образовался в результате соединения 5 ветвей. Освобождение протоков от конкрементов при таком строении, бесспорно, представляет большие трудности. Важное хирургическое значение имеет характер слияния ветвей общего печеночного протока (рис. 1, А). При слиянии их под острым углом освобождение протоков от патологических включений относительно удобно. Т-образное или якореобразное (Л. Л. Гугушвили) слияние создает несравненно большие сложности при санации ветвей.

Существенное прикладное значение имеют добавочные печеночные протоки. Частота их, по данным литературы, колеблется от 4 до 20%. На наших анатомических препаратах добавочные печеночные протоки встретились в 6,9% наблюдений. Характер их представлен на рис. 1, Б, из которого видно, что эти протоки впадают либо в пузырный, либо в общий печеночный проток, т. е. могут быть повреждены при холецистэктомии.

В клинике добавочный печеночный проток встретился 1 раз на 28 разбираемых здесь операций. Он соединял правую долю печени с общим печеночным протоком и располагался по стенке желчного пузыря. Хирург должен помнить о возможности существования добавочных печеночных протоков и об опасности их пересечения, так как иногда отток желчи из того или иного сегмента печени может осуществляться только по ним. Вот почему во время операции на желчных путях нельзя пересекать никаких сомнительных тяжей, не проверив тонкой иглой, нет ли в их просвете желчи.

Прикладное значение анатомии желчного пузыря трудно переоценить. Прежде всего нужно иметь в виду возможность врожденного отсутствия желчного пузыря. Хотя это и очень редкая форма строения желчного тракта, она, однако, часто сопровождается желчнокаменной болезнью. В нашей клинике однажды при операции по поводу холедохолитиаза и обтурационной желтухи желчный пузырь не был найден. Через год больная скончалась после повторной операции в связи с обтурацией протоков желчной замазкой, и на аутопсии никаких следов желчного пузыря обнаружено не было.

Кроме обычного места, желчный пузырь может располагаться в круглой связке печени, под ее левой долей, слева от серповидной связки позади брюшины, под двенадцатиперстной кишкой и даже в поясничной области (С. П. Федоров, Л. М. Рождественский, Б. В. Огнев).

Желчный пузырь может располагаться внутрипеченочно или, напротив, может иметь выраженную брыжейку. Первая форма иногда создает очень большие технические трудности чего при ней некоторые хирурги рекомендуют произнести холецистотомию, с чем мы совершенно согласны.

Среди разбираемых клинических наблюдений внутрипеченочное расположение желчного пузыря имелось у 5 из 28 больных, а пузырь на брыжейке встретился в 2 случаях.

Иногда во время операции обнаруживаются очень сложные варианты строения желчного тракта. Вот одно такое наблюдение.

Больная Л., 56 лет, в течение 30 лет болеет холециститом, многократно лечилась в стационарах. Оперирована в клинике по поводу хронического калькулезного холецистита, обтурационной желтухи 28/IV1970 г. По вскрытии брюшной полости обнаружен желчный пузырь на инфильтрированной брыжейке, в нем камни. При выделении желчного пузыря от дна констатирован редкий вариант строения желчных путей. Создавалось впечатление, что общий печеночный проток впадает в желчный пузырь, а общий желчный проток отходит от желчного пузыря и далее, как обычно, вливается в двенадцатиперстную кишку (рис. 2, а). Произведена частичная холецистэктомия — удалено дно и тело желчного пузыря, а из шейки его сконструирован проток, соединяющий место впадения общего печеночного протока в пузырь с местом выхода из него холедоха (рис. 2, б). Операционная холангиограмма представлена на рис. 3. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление. Срок наблюдения — 1¹/₂ года.

Практически очень существенно строение пузырного протока. Он может впадать не только в правую, но и в левую стенку холедоха. Пузырный проток иногда спиралеобразно огибает общий желчный проток, причем в некоторых случаях даже дважды (Kothe, Reding; Hayes, Goldenberg, Bishop). Однако самым частым из редких видов строения пузырного протока является его низкое впадение в холедох. При этом пузырный проток может иметь или отдельную, или общую стенку с холедохом. Хирургическое значение этих форм строения желчных путей очень велико. В длинном пузырном протоке возможно нахождение конкремента, сдавливающего холедох и вызывающего механическую желтуху. В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной Д. 43 лет, оперирован по поводу механической желтухи. При ревизии желчных путей обнаружен калькулезный холецистит и длинный пузырный проток, имеющий общую стенку с холедохом. В просвете пузырного протока располагался конкремент, сдавливавший общий желчный проток. Холецистэктомия, холедохотомия. Камень из пузырного протока смещен в холедох. Слизистая длинного пузырного протока смазана йодом. Культя протока лигирована. Холедох дренирован по А. В. Вишневскому. Выздоровление. Срок наблюдения — 1 год.

Из 28 наших клинических наблюдений низкое впадение пузырного протока в холедох имело место в 12. Конкременты были в 2 таких протоках. Длинная культя пузырного протока может быть причиной болей после холецистэктомии (В. М. Ситенко и А. И. Нечай). Поэтому при указанном строении пузырного протока представляется важным хорошо выделить его до места впадения в холедох и в 0,5 см от последнего перевязать.

При наличии общей стенки между пузырным и общим желчным протоком следует смазать слизистую пузырного протока йодной настойкой.

Среди редких форм изменчивости желчных путей анатомы и клиницисты описывают впадение пузырного протока в правый печеночный проток. Во время операции холецистэктомии у больного Д. мы встретились с таким вариантом строения желчного тракта. В подобных случаях пузырный проток направляется в ворота печени. Попытки перевязывать его глубоко могут привести к перевязке лигатурой правой ветви печеночного протока со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В прикладном отношении важны редкие виды ветвления артерий желчных путей. Как известно, пузырная артерия чаще берет начало от правой ветви собственной печеночной артерии, но может отходить от левой ветви печеночной, средней печеночной, левой желудочной, верхней брыжеечной, верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии и непосредственно от аорты (Б. П. Шмелев).

Пузырная артерия может быть двойной и даже тройной (А. И. Одноралов). Особенно существенны для хирургов следующие формы a. cystica: двойная пузырная артерия и артерия, отходящая от верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. При последнем варианте пузырная артерия располагается впереди холедоха, что может осложнить холедохотомию. В числе наших клинических наблюдений аналогичный вариант прохождения пузырной артерии встретился 3 раза. Из других форм пузырной артерии необходимо отметить прохождение пузырной или правой ветви печеночной артерии впереди общего печеночного протока, что может осложнить вскрытие его. На 28 разбираемых оперативных вмешательств подобное строение имело место у 6 больных.

Немаловажное значение для хирургов имеет добавочная печеночная артерия, берущая начало от верхней брыжеечной и проходящая вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки. Во время операции мы 3 раза отметили наличие этой артерии, причем у больной К. при повторной операции на желчных путях из добавочной печеночной артерии было сильное кровотечение, остановленное обкалыванием.

При операциях чаще встречались разные формы изменчивости строения желчных путей (в 17 наблюдениях из 28), причем 10 раз отмечено низкое впадение пузырного протока в холедох и в 3 случаях имело место внутрипеченочное расположение желчного пузыря.

Сочетание редких форм желчных путей с редкими типами ветвления сосудов отмечено у 4 больных. И в этих наблюдениях обнаружены низкое впадение пузырного протока в холедох и внутрипеченочное расположение желчного пузыря, сочетавшиеся с прохождением сосудов впереди желчных путей. Редкие формы ветвления сосудов были у 7 оперированных.

В заключение считаем необходимым отметить, что необычные формы желчных путей и их сосудов не так уж редки. На 202 операции на внепеченочных желчных протоках такие формы были обнаружены у 22 больных (10,8%), что указывает на их важное клиническое значение.

ЛИТЕРАТУРА

Волынцев Г. И. О показаниях к хирургическому лечению при заболевания желчных путей на основании анатомических, патологических и клинических данных Дисс. М., 1902; Гугушвили Л. Л. Хирургическая анатомия и артериальное кровоснабжение внепеченочных желчных протоков. — В кн.: Труды Ин-та им. Н. В. Склифосовского, т. 4, кн. 2. М., 1958, с. 180—198; Огнев Б. В. Топография и тончайше кровоснабжение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у человека. — В кн.: Труды советской больницы в Иране, 1946, с. 14—15, 19—28; Одноралов А.И Топография органов, заложенных в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, и их вариации. — В кн.: Труды Всесоюзного съезда зоологов, анатомов и гистологов. Киев, 6—12/V 1930 г. ДВОУ, Госмедиздат УССР, с. 259; Рождественский Л. М. К анатомии желчного пузыря. —Новый хирургический архив, 1935, 34, 1—2, с.243—247; Ситенко В. М., Нечай А. И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л., «Медицина», 1972; Федоров С. П. Желчные камня и хирургия желчных путей. 1934; Шмелев Б. П. Некоторые варианты начала артерий желчного пузыря. — В кн.: Труды VI областного съезда хирургов 7—9/VI 1961 г. Воронеж, 1961, с. 83—85; Якубовская Е. В. Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1963, 9, с. 60—65.

Eisendrath D. N. Цит по В. Kourias; Hayes M., Goldenberg, Bishop C. Surg., Gynec. a. Obst., 1958, 102, 447—456; Kothe W. u. Reding. Zbl für Chirurgie, 1965, 14, 570—571; Kourias B. J. de Chirurgie, 1959, 77, 393—442, Mentzer S. H. JAMA, 1929, 93, 17, 1273—1277; Rio Branco P. Essai sur l'anatomie et la medecine operatoire du tronc coeliaque et de ses branches de l'Artere hepatique en particulier. Paris, 1912.