Тампонада ран.
В. А. Оппель
Вестник хирургии и пограничных областей 1927
Оглавление:
Если подходить к лечению большого количества асептических операционных ран с идеями Віег'а, т. е. стремиться к достижению „истинных регенератов" в „больших промежутках" (in grossen Lücken), то, конечно, надо бросить все или почти все прежние методы послеоперационного ведения ран.
Если Bier прав, если, следовательно, после иссечения мышцы можно ожидать ее регенерации, вырастания целой мышцы; после иссечения сустава- вырастание новых суставных концов, после резекции кости - вырастания из ее концов новой кости, то, понятно, следует бросить не только тампонаду, но отказаться от тщательного гемостаза, а зашивать, как это делает Bier, самым тщательным образом наружные покровы; остающиеся же промежутки в тканях заполнять, смотря по показаниям, или кровеным сгустком - „гематомой", или физиологическим раствором, превращающимся в «серому».
Но прежде всего сам Віег, касательно истинных регенератов суставов, предупреждает, что дело находится только в области выяснения вопроса; касательно костей способы получения „ложной" регенерации, т. е. восстановления непрерывности кости на счет пересаженных костей и на счет метаплазии тканей, по-видимому, более обеспечивают успех, чем «истинные регенераты». В отношении мышц вопрос мне кажется также еще не решенным.
Bieг приводит только одно наблюдение, которое он считает в высокой степени доказательным в отношении «истинного регенерата» мышц задней поверхности бедра. Пусть это будет так, пусть наблюдение Biег'а будет классическим примером истинного регенерата сгибателей коленного сустава.
Пусть, следовательно, с теоретической точки зрения, наблюдение Віег'а изумительно. Но я спрашиваю себя: есть ли необходимость добиваться «истинных регенератов» мышц, есть ли необходимость в интересах возможности такой полной регенерации - рисковать и совершенно отказаться от тампонады, где последняя до сих пор считалась показанной.
Чтобы ответить на этот вопрос, позволю себе привести одно наблюдение.
24 января 1917 года я произвел операцию больной 38 л., у которой предполагал саркому левого седалищного бугра. Для обнажения и иссечения седалищного бугра проведен сначала разрез, по нижнему краю большой ягодичной мышцы. От средины этого разреза опущен по задней поверхности бедра вертикальный разрез до нижней трети бедра. При операции выяснилось, что мышцы, начинающиеся от седал, бугра, инфильтрированы. Седалищный бугор у своего основания перебит остеотомом, затем вместе с начинающимися от него мышцами, т. е m. m. biceps, semimembranosus a semitendinosus, пересечен. Мышцы иссечены до нижней трети. Брюшко каждой мышцы перед перерезанием прошито и перевязано. Огромная рана отчасти зашита, отчасти вытапонирована.
Исследование препарата обнаружило, что седалищный бугор был поражен не саркомой; в центре бугра имелся остеомиелитический фокус.
В послеоперационном течении наблюдалось частичное нагноение раны. Больная провела в клинике около 2 месяцев.
В конце апреля 1922 г., т. е. через 5 лет после операции, я исследовал больную. Больная отлично ходит, совершенные сгибательные движения в коленном суставе. Лежа на правом боку, больная в совершенстве может сгибать и разгибать левый коленный сустав, при чем сгибает его с большой силой.
Таким образом, казалось, у больной были иссечены все сгибатели левого коленного сустава, а между тем больная отлично пользуется своим суставом. Больная рассказывает, что она плохо владела суставом первые месяцы после операции. Постепенно функция сустава улучшалась, и в настоящее время функция сустава не оставляет желать ничего лучшего.
Сам Bieг совершенно правильно замечает, что мышцы человека после операции обладают значительной степенью приспособляемости. У приведенной мной больной рассчитывать на «истинный регенерат» мышц невозможно, ибо и послеоперационное ведение раны с тампонадой, и нагноение служили препятствием для истинной регенерации; кроме того, слишком много мышц было иссечено, не оставалось верхних культей мышц. А между тем факт налицо: больная пользуется своим коленным суставом, не имея большой части сгибательных мышц. Спрашивается: каким же образом произошло здесь приспособление? Исследование обнаруживает, что больная сгибает свой коленный сустав при помощи m. gracilis. Этот последний сильно напрягается при сгибательном движении сустава. Но что еще интереснее, так это следующее: когда больная начинает сгибать колено, как сказано, напрягается m. gracilis: через небольшой промежуток времени к сокращению m. gracilis присоединяется сокращение нижних частей m. m. bicipitis, semimembrenosi et semitendinosi; теперь их сухожилия напрягаются так, как им напрягаться полагается. Таким образом, оказывается, что нижние части сгибателей колена (m. m. biceps, semitendinosus et semimembranosus) обрубцевавшись, припаялись в m. gracilis, т. к. получили новую точку опоры. Сокращение m. gracilis дает импульс к сокращению остатков сгибательных мышц, и без всякого «истинного регенерата» коленный состав работает, как здоровый.
Отсюда заключаю, что при существующих показаниях к тампонаде, при необходимости иссекать обширные участки мышц, отказываясь наперед от «истинных регенератов» мышц, я практически могу получить прекрасный функциональный результат в силу приспособляемости организма. Если истинные регенераты мышц, в смысле Віег'а, крайне заманчивы и интересны с теоретической точки зрения, если они даже практически достижимы, то они во всяком случае не всегда необходимы. Для больного, конечно, важно в полной мере владеть таким суставом, как коленный, но будет ли он им владеть при помощи «истинного регенерата», развивавшегося в «большом промежутке», или при помощи приспособления мышц к новым условиям, — это безразлично.
Приведенным примером говорю то, что хочу сказать, а именно: отказываться от тампонады там, где для нее существуют показания, пока нет оснований. Выдвинутым положением я вовсе не хочу убеждать, что к тампонаде нужно прибегать часто, что тампонада есть идеал лечения. Нисколько. Наоборот, на основании личного опыта и опыта других хирургов, я не могу не констатировать, что исторически применение тампонады ограничивается.
Для чего нужны тампоны?
Чтобы доказать последнее, попробую напомнить, что в нашем распоряжении имеется троякого рода тампонада: кровеостанавливающая, и отсасывающая и отграничивающая.
Мы все отлично знаем, что тампонада живыми тканями - на ножках или свободными кусками, дает часто такие преимущества, позволяя зашивать рану наглухо, что кровеостанавливающая тампонада марлей в значительной мере ограничивается. Но можем ли мы совсем обойтись без последней: к сожалению, пока еще нет. Тоже самое приходится сказать относительно отсасывающих тампонов.
Позволю себе напомнить, что учение о «физической антисептике» Преображенского, учение, основанное, между прочим, и на экспериментах, - до сих пор не опровергнуто. Думаю, опровергнуть его и нельзя. Основа же физической антисептики заключается в том, что отсасывающий тампон выводит, высасывает из раны отделяемое вместе с находящимися в нем микроорганизмами.
Так как заживление открытых повреждений, предоставленных своему собственному течению, происходит при помощи самопромывания раны сначала помощью крови, затем помощью лимфы, так как отсасывающий тампон только помогает самопромыванию раны, то значение всасывающей повязки, в качестве меры борьбы с раневой инфекцией, стоит до сих пор совсем прочно. Вопрос сводится к тому, во-первых, когда нужна всасывающая повязка, во-вторых, к применению различных видоизменений всасывающей повязки, в зависимости от привходящих условий.
Остановлюсь сначала на первом пункте - когда нужна всасывающая повязка.
Помню время, когда я почти ко всякому радикальному грыжесечению, ко всякому аппендициту, оперированному à froid, присоединял небольшой отсасывающий тампон в нижний угол раны. Это время давно прошло. Прогресс хирургической профилактики позволяет очень большие раны зашивать наглухо и получать первичное натяжение. Как раз в этот момент я имею ввиду так называемые асептические раны. При асептических ранах сколь бы велики они ни были глухой шов, с предварительной тщательной остановкой кровотечения, с последующей давящей повязкой, во избежание гематомы, можно считать правилом. Выгоды для больного от такого лечения ясны без объяснения. Однако, глухой шов раны изредка, ввиду несчастного осложнения, сопровождается иногда жестоким сепсисом. Это, конечно, не служит противопоказанием к применению глухого шва, раз условия профилактики безукоризненны. Но всегда тогда, когда у меня является сомнение в безукоризненности профилактики, я вспоминаю об отсасывающем тампоне и прибегаю к нему, как способу, могущему благоприятно повлиять в смысле предотвращения инфекции, хотя и замедляющему лечение.
На втором месте стоят раны, я бы сказал, подозрительные по инфекции. Область таких ран велика. С одной стороны открытые повреждения, особенно с характером ушиба, с другой стороны операционные раны по поводу заболеваний, несомненно, идущих с инфекцией, хотя и слабой вирулентности. Как пример, приведу операции желчнокаменной болезни. Как раз в этой области в настоящее время имеется движение. Всасывающая повязка со высасывающимися тканями способствует выведению микроорганизмов из раны — это вне сомнений; но, с другой стороны, всасывающая повязка с тампонадой раны значительно усложняет, удлиняет лечение. А между тем мы, несомненно, можем доверять организму борьбу с некоторым количеством микробов. Иначе говоря, мы имеем право работу по выведению микроорганизмов уменьшить, предоставив организму добить микробов внутренними средствами. Прежде мы меньше доверяли силам организма, чем они того заслуживают.
Как раз сюда подойдет глухой шов после удаления желчного пузыря, сюда относится глухой шов после зашивания прободения язвы желудка, глухой шов после удаления в первые часы остро воспалённого червеобразного отростка; сюда подойдут операции иссечения размозженных, в том числе и огнестрельных ранений, в первые часы после их получения. Прогресс хирургии в этом отношении несомненный. В 1915 и 1916 г. я рекомендовал широкие оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях мышц, костей и суставов, когда ранения имеют характер рваных ран, рекомендовал эти операции с целью предупредить в ранах развитие инфекции, но всегда заканчивал операции всасывающей повязкой. Западноевропейские хирурги пошли дальше - они иссекают рану и зашивают ее наглухо. Такой способ приветствую принципиально. Я вижу этот прогресс, вижу зашитые наглухо полости живота после удаления желчного пузыря, после прободения круглой язвы желудка; понимаю, что это возможно, понимаю, почему это возможно, но сам пока все же прибегаю к отсасывающему тампону, боясь рисковать. К сожалению, передоверие организму борьбы с инфекцией не строится на каких-нибудь строго научных данных; таких пока нет. Это передоверие строится эмпирически. Я лично боюсь довериться эмпиризму, чтобы не потерять лишнего больного. Я не возражаю против современного течения, я жду момента, чтобы сказать себе: примкни к нему, но пока боюсь, ибо помощью всасывающей повязки спасал таких больных, которых без нее спасти было бы невозможно.
Если я оставляю у сомнительных больных отсасывающий тампон, то оставляю у них иногда и отграничивающие салфетки, желая помочь организму в том отграничении воспалительного процесса, которого он сам обычно добивается. В заключение два слова об инфекционных процессах. Bier и его последователи для тампонады оставляют наиболее тяжкие инфекционные процессы. Это лучшая характеристика всасывающей повязки. Там, где нужна наиболее серьезная помощь организму, там вступает в свои права всасывающая повязка с отсасывающими тампонами, как наиболее активно работающим способом лечения. Если шире взглянуть на так называемое бестампонное лечение, то, ведь, центр тяжести лежит в применении всасывающей повязки, в видоизменении ее под влиянием предвходящих условий. На самом деле: боковые разрезы Кларр’а при panaritium включают в себя не только выведение отделяемого из раны, но и всасывание его слоями накладываемой повязки. Следовательно, в интересах сохранения сухожилий видоизменяется применение всасывающей повязки- не больше того. Принцип - выведения гноя и всасывания его повязкой остается прежним. Тампон, как всасывающий материал, при некоторых видах заболеваний оказывается менее полезным, ибо высушивает рану, нарушает ее питание. Так бывает с сухожилиями, хотя далеко не всегда. Мне кажется, что, если говорить о вреде тампонов, как всасывающего материала, так это прежде всего касается мозга. Вот где тампон так сильно пристает к ткани, а ткань так нежна и так медленно гранулирует, что тампон нужно заменить. Во время войны, пользуясь указаниями Н. Н. Петрова, основанными на наблюдениях Бритнева, я начал прибегать к обнажению места ранения мозга лоскутными разрезами. Мозг после операции ставится под защиту лоскута, вводится небо небольшой тампон через центр лоскута. Недавно проф. Лисовская обратила внимание на полезность применения при абсцессах мозга стеклянных дренажей Witzel's. По прочтении этой убедительной статьи, я прибег к лоскутному способу с дренажем Witzel'я при большом нарыве височной доли мозга ушного происхождения, и получил также прекрасный результат.
Нет никакого сомнения, что стеклянный дренаж предотвращает склеивание мозга с тампоном, упрощает послеоперационное ведение раны, но принцип остается все тем же: внутрь стеклянного дренажа заводится тот же отсасывающий тампон, который теперь не прилипает к поверхности мозга
Выводы.
Видоизменений всасывающей повязки может быть очень много, но смысл и в время несет функцию ее остается все тот же. В результате что же оказывается: об истинных регенератах говорить, конечно, можно, следует начать пытаться их получать, очевидно, придется выработать показания к их получению, когда они необходимы, выработать технику их верного получения, но нельзя переходить на них сразу, ибо можно обойтись нередко и без них.
Всякого рода тампонаду следует ограничивать, прибегая при асептических ранах к тампонаде тканями и к глухому шву: даже в сомнительных по заражению случаях допустим глухой шов. Но там, где сомнительный случай заставляет колебаться между глухим швом и тампонадой, я лично прибегаю к частичному шву и частичной тампонаде, зная, что больной проиграет в быстроте, но выиграет в верности излечения.
