Когда вскрывать, дренировать и зашивать общий желчный проток

Заслуженный деятель науки профессор А. В. Смирнов

(Ленинград)

Вестник хирургии имени И.И. Грекова 1972.

Патологические процессы общего желчного протока многообразны и часто связаны с патологией желчного пузыря и вышележащих непеченочных желчных протоков. Это будут: холецистохолангиты, желчнокаменная болезнь, стриктуры и опухоли общего желчного протока или фатерова соска, уплотнения головки поджелудочной железы.

Дооперационная и операционная рентгенодиагностика помогает уточнить характер поражения желчных путей, в том числе и холедоха сужения и расширения желчных протоков (холедоха), желчные камни в холедохе, опухоли. С. П. Федоров в 1934 г. писал: «Я смотрю на вскрытие желчного протока все-таки как на осложнение при эктомии, которое вовсе уж не так индифферентно, как описывает это Кер».

Летальность при вскрытии холедоха колеблется от 1,45 до 24%. Средняя летальность, по данным отечественных авторов, составляет 9,68%. Частота холедохотомий при операциях на желчных путях колеблется от 5,5 до 46%. Эти данные еще раз убеждают в том, что до настоящего времени не выработаны твердые показания к вскрытию общего желчного протока.

Однако практика показывает, что на вскрытие общего желчного протока не следует смотреть только как на отягощающий момент, потому что само дополнительное вмешательство также сказывается благоприятно на течении основного патологического процесса.

Механический характер желтухи является основным показанием к обследованию общего желчного протока вскрытию, тогда как при паренхиматозной желтухе это вмешательство является нежелательным. Расширение общего желчного протока является показанием к его об следованию.

Причиной расширения могут быть или камни протока или сужение фатерова соска. Некоторые авторы считают, что резкое утолщение стенки общего желчного протока также является показанием к его ревизии. Причиной утолщения стенок общего желчного протока является хроническое повышение давления.

Во всех сомнительных случаях нужно пунктировать проток: наличие мутной желчи, песка, камней является показанием к холедохотомии. Обнаружение склерозированного желчного пузыря, по мнению ряда авторов, также является показанием к холедохотомии. Склерозированный желчный пузырь обнаруживается у 69,6% больных с желтухой и является указанием на наличие желчной гипертензии.

Показания к холедохотомии могут быть дооперационными и операционными. Из вышеизложенного вытекает, что холангит является дооперационным показанием к холедохотомии. В экстренных операциях, когда не была получена проточная желчь, во время операции следует сделать пункцию общего желчного протока для получения желчи и срочного исследования ее.

Обязательным показанием к холедохотомии является механическая желтуха, причем в этом случае ведущим будет не воспалительный процесс желчных путей. Здесь уместной будет срочная холангиография.

К операционным показаниям к холедохотомии следует отнести прощупываемые в протоке камни. Расширенный общий желчный проток также подлежит вскрытию, так как само расширение может быть вызвано относительным препятствием на пути тока желчи: мелкими камнями, стенозом фатерова соска, уплотнением головки поджелудочной железы. Выше было сказано, что утолщение стенки общего желчного протока - это патология, признак желчной гипертензии. Вскрытие общего желчного протока и последующее дренирование его будут направлены на снижение печеночной гипертензии.

При вскрытии общего желчного протока производятся дополнительные рентгеновские исследования - холангиография, а также манометрия.

Перечисленные выше патологические состояния общего желчного протока, желчных протоков И печени, послужившие показаниями к вскрытию общего желчного протока, как правило, заканчиваются применением дренирования его для обеспечения свободного оттока желчи наружу или в кишечник. Наружное дренирование общего желчного протока может быть осуществлено дренажем по А. В. Вишневскому, пришедшим на смену дренажу по Керу, обладающему рядом

Следует заметить, что дренаж необходимо вводить в печеночный отдел протока, а не в дистальный отдел. По дренажу общего желчного протока можно вводить антибиотики. Длительность применения дренирования желчного протока диктуется успехом лечения инфекционного холангита и печеночной гипертензии.

Когда же следует зашивать вскрытый общий желчный проток? На этот вопрос следует ответить так: если проток был вскрыт для удаления камня и если желчь была не гнойной, проток следует зашить и перитонизировать швы, наложенные на общий желчный проток. Заканчивается такая операция подведением резинового полудренажа или тампонов к общему желчному протоку.

Подводя итоги обсуждению показаний и техники наложения швов на вскрытый общий желчный проток, следует сказать, что оперирующий должен быть уверен в хорошей проходимости протока и фатерова соска, в удалении всех камней из протоков, применив контрольную холангиографию.

Холангит, мелкие камни, неуверенность в свободной проходимости фатерова соска, сопутствующий панкреатит являются безусловными противопоказаниями к глухому шву общего желчного протока.

Литература

Вишневский А. В. Собрание трудов, т. 2. 1950.- Королев Б. А. и Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит. М., 1971. — Петров Б. А. Хирургия. 5. 1955.- Петров Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных про-токов. М., 1971. — Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит и его хирургическое лечение. Дисс. 1964. — Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л. -М., 1934.