Колебание сахара в крови у хирургических больных в связи с оперативным вмешательством

Возлюбленный Дмитрий Евгеньевич26 апреля 2025 ОБЗОРЫ 157 Просмотров

Колебание сахара в крови у хирургических больных в связи с оперативным вмешательством

(Экспериментально-клиническое исследование).

А. И. Лаббок.

Из Факультетской Хирургической Клиники Саратовского Государственного,

имени Чернышевского, Ун-та.

Директор-профессор С. Р. Миротворцев.

Вестник хирургии и пограничных областей 1929

Для разрешения целого ряда неясных для нас вопросов, связанных с биохимическими процессами, происходящими в организме хирургического больного в связи с оперативным вмешательством, современная хирургическая клиника тесно связывается с микрометодикой биологической химии. Из числа таких вопросов за последнее время особенно привлекает внимание вопрос изучения колебания кривой сахара крови, его клиническая оценка, соответствующая профилактика и терапия. После оперативного вмешательства (психическая травма, наркоз, операция) наблюдается понижение окислительных процессов, нарушается нервная и гормональная корреляция, что, в свою очередь, не безразлично отражается на углеводном и белковом обмене. В результате нарушения углеводного обмена появляется гликозурия, наблюдается появление ацетона, изменение состояния РН. и, наконец, особенно обращает на себя внимание увеличение процентного содержания сахара в крови. Некоторые из этих явлений отмечаются многими авторами, как после операционные осложнения (Березов, Блинов, Зебольд). Обычно по Ivar-Bang'y средней цифрой содержания сахара в крови является 0,090%, по Punschel'ю 0,094%. С возрастом содержание сахара повышается и для возраста 70-90 лет Punschel дает среднюю цифру 0,11%. Zucker- тап, исследуя 111 человек, определяет среднюю цифру сахара в крови 0,088%. Обычно сахар в крови содержится в количестве около 0,1%. Во время сна, по Endres и Luck'e, содержание сахара в крови повышается на 25%. При некоторых формах душевного состояния, повидимому, состояние сахара крови также повышается: многие авторы наблюдали гликозурию у совершенно здоровых людей в состоянии тоски, угнетения или страха. Для определения % содержания сахара в крови мы пользовались методикой Hagedorn'a-Jnsen'a. Ha сущности и технике этой методики останавливаться мы не будем, так как указанная методика описывается во многих работах, например, в работе Блинова и Коган. Прежде чем остановиться на тех данных, которые мы получили при выполнении настоящей работы, укажем вкратце на литературный обзор рассматриваемого вопроса. Необходимо выяснить: сама ли операция, или самостоятельно наркоз без оперативной травмы, а, может быть, местное обезболивание, в сочетании с супраренином или без такового, вызывает колебание сахара крови, а, возможно, и некоторое влияние оказывает психическая травма, которая внушает страх и опасение за жизнь каждому больному, идущему под нож хирурга. Другими словами, нам необходимо выяснить этиологию возникновения послеоперационной гипергликемии. Konjetzn'y и Weiland после колоссальной травмы (сотрясение мозга, повреждения черепа) наблюдали значительное повышение сахара крови; хотя Chantrain в эксперименте на кроликах не получил гипергликемии. Березов, в своей работе о послеоперационном ацидозе, придает большое значение оперативной травме. Bod'e-описал в литературе 3 случая (два случая после операции, один случай после падения), когда в результате травматического повреждения получился настоящий диабет у людей до того совершенно здоровых. Konjetzn,y и Weiland на 83 случая переломов наблюдали в 40,9% гликозурию и, в большинстве случаев, гипергликемию. Chantrain нашел после операции при эфирном наркозе увеличение сахара в крови ⅓ - ½ первоначального объема. В одном случае лапаротомии он нашел увеличение сахара после операции с 0,087% до 0,170%. Лапаротомии, по его мнению, дают более сильные гипергликемии; последнее обстоятельство автор объясняет раздражением брюшины механически или термически. Орреrman экспериментально изучил действие различных наркотиков на состояние сахара крови; так, он нашел значительную гипергликемию после применения морфия, эфира, хлороформа, хлоралгидрата и больших доз уретана. Явления эти автор объясняет задерживающим влиянием указанных веществ на окислительные процессы. Deves наблюдал изменение уровня сахара после местной анестезии. Инъецируя себе 100 кс. ¼ % раствора новокаина - супраренина, он получил увеличение сахара в крови с 0,05% до 0,08%. Blum первый, а за ним целый ряд других авторов обнаружили действие адреналина на содержание сахара крови. Последняя работа Федорова, из хирургического отделения больницы Мечникова, также отмечает влияние адреналина на кривую колебания сахара крови, при чем автор получил спустя 2- 2½ % часа возвращение уровня сахара к исходной величине. Особенно резкий эффект повышения Сахара крови под влиянием адреналина наблюдается у симпатикотоников Eppinger). Работы из клиники проф. Оппеля показали, что заболевание некоторых эндокринных желез влечет за собой те или другие отклонения содержания сахара крови. Для уяснения ближайшей причины возникновения послеоперационной гипергликемии нами в факультетской хирургической клинике проф. С. Р. Миротворцева обследовано на содержание Сахара 50 больных, над которыми произведено 200 исследований. Параллельно - этим у 41-го больного шло определение ацетона и РН. мочи. Для большей полноты и оценки наблюдений нами поставлено 9 опытов на животных. (Объектом эксперимента служили собаки). Исследование крови всегда производилось утром на тощак. Обычно кровь бралась утром перед операцией, а иногда накануне операционного дня и сейчас-же непосредственно после операции. В дальнейшем обследование крови продолжалось в течении 3-4 последующих дней. Среднее содержание сахара в крови на нашем материале равнялось 103,2 в mgr и в. 100 к. с. крови. Операция + наркоз, психическая травма почти во всех случаях отражались на содержании сахара крови. Из 50 случаев в 37 наблюдалось повышение сахара в крови, в 8-ми случаях - понижение и в 5 случаях уровень сахара оставался без изменений. Таким образом, послеоперационное повышение сахара в крови наблюдалось в 74% всех случаев. У других авторов % повышений наблюдался больше - до 90% (Березов, Куховаренко, Лифшиц), а у некоторых авторов (Блинов, Коган) меньше 64%. При разборе мужского и женского материала оказалось следующее: на 33 мужских случая повышение наблюдалось в 27, что составляет - 0,8 всех случаев, а на 17 женских случаев повышение наблюдалось в 10, что составляет - 0,5 всех случаев. Из этих данных можно предположить, что у мужчин в послеоперационном периоде повышение сахара в крови наблюдается чаще, чем у женщин. Возраст какого-либо влияния на изменение состояния сахара крови не оказывал.

При разборе отдельных случаев можно отметить следующее:

1)В 8-ми случаях паховых грыж, где было произведено радикальное грыжесечение, получены следующие результаты: максимальное повышение уровня сахара крови падало на 1-й день и, обычно, уровень сахара приходил к норме на 2-1-3-й день. Максимальное повышение 0% содержания сахара на 7-ми больных, которым производилось местное обезболивание, доходило до - 0,112%, минимальное до - 0,106%. В одном случае грыжесечения, где был применен общий эфирный наркоз продолжительностью в 1 час, уровень сахара повышался до - 0,132% и пришел к норме на 3-й день (см. кривую 1).

Прив.-доц. Кроткина Н. и Афанасьева А. Влияние блокады ретикуло-эндотелиального аппарата на прививаемость и рост эмбриональных тканей - 201

Круглов А. Рак прямой кишки - 205

Проф. Гессе, Э. Р. Одиннадцать случаев симпатэктомии при паркин сонизме после эпидемического энцефалита.. - 214

Шанин, А. П. О миксомах костей. - 218

Гарибджанян, Г. А. Уровень кальция в крови при костных травмах. - 224

Проф. Джанелидзе, Ю. Ю. К вопросу о технике шва при переломах надколенной чашки - 232

Ефимов, В. П. К вопросу о спондилолистезе - 240

Проф. Миротворцев, С. Р. К вопросу о самопроизвольном отхождении камней мочеточника - 245

Прив. доц. Мухаринский, М. А. О камнях мочеточника - 249

Ожерельев, А. А. Сравнительная оценка методов дезинфекции операционного поля 5% спирт таннином и t-ra Iodi. - 256

Проф. Чистович, Ф. Я. По поводу травматической аневризмы безымянной артерии - 265

Проф. Спасокукоцкий, С. И. Значение переливания крови в опыте клинической работы - 271

Проф. Греков, И. И. К лечению асцитов операцией Kalb'a - 279

Полисадова, К. И. Оперативное лечение язвенной болезни по матерьялам Клиники - 290

Грабченко, И. М. Цифровой отчет приема больных в Онкологический Институт - 303

Письма в редакцию - 310

2) В 6-ти случаях хронического аппендицита, где произведена аппендектомия, - кривая сахара достигала максимального повышения на 2-й день, а на 4-й день уровень сахара приходил к норме. В среднем максимальное повышение % содержания сахара доходил до - 0,134% минимальное до 0,105%. Из указанных 6 случаев в 2-х нужно отметить психическое возбуждение, т. к. еще на операционном столе, без оперативного вмешательства, % содержания сахара доходил до- 0,12800 (см. кривую 2).

3) Группа раковых больных (общим числом 10) еще до операции имела повышенный % содержания сахара. Максимальное повышение было- 0,128%, минимальное - 0,112%. Последнее обстоятельство объясняется понижением окислительных процессов у вышеуказанной группы. Оперативное вмешательство почти во всех случаях отражалось на изменении постоянства уровня в сторону гипергликемии. Максимальное повышение % содержания сахара крови после операции доходило до - 0,150%, минимальное до 0,130%. Во всех случаях оперативного вмешательства на желудке по поводу рака, где предпринималась до операции тщательная подготовка больных (обильное питье, капельная клизма, а в некоторых случаях имели колебание кривой сахара крови с-0,08% до 0,128%. Применен глубокий эфирный наркоз продолжительностью 25 минут, и произведена операция. Во время наркоза наблюд. легкая асфиксия (цианоз, темная кровь, поверхностное дыхание). Кривая сахара достигла до -0,148%. На операционном столе, после окончания операции, применено вдыхание Со2. Состояние стало заметно улучшаться, цианоз исчез, дыхание стало более ровным и глубоким, кривая сахара снизилась до 0,128% а (см. крив. 4-5).

Кривая 4-5

5) В 5 случаях оперативного вмешательства по поводу Struma Basedovi мы в 4 случаях имели максимальное повышение о содержания сахара крови - до 0,155%; минимальное до - 0,115%. В одном случае, где во время операции с верхней щитовидной артерии соскочила лигатура и последнее обстоятельство повело к обильному кровотечению с последующим падением кровяного давления, при явлениях обморочного состояния, мы имели падение кривой сахара с - 0,112% до - 0,075% (см. крив. б-ной Кураиншиной). Здесь же, в эндокринной группе заболеваний, считаю уместным упомянуть о следующем случае: операция удаления камня правой почечной лоханки при отсутствии левой почки. Во время операции сильно травмирован, повидимому, единственный надпочечник. Спустя несколько часов после операции состояние больного заметно ухудшилось; при явлениях сильной одышки, цианоза, пульс 118 уд., малого наполнения и напряжения. Ночью состояние еще больше ухудшилось, пульс 140 уд., еле ощутимый. Объективно никаких изменений со стороны легких не наблюдается. Кривая сахара пала с - 0,102% до - 0,068%.

Под кожу введено 1 к. с. адреналина. Спустя несколько часов самочувствие постепенно начинает улучшаться. Кривая сахара постепенно переходит до гипергликемической величины (см. крив. 6).

Обезболивание, по нашим наблюдениям, оказывает большое влияние на колебание сахара в крови. Под общим эфирным наркозом прослежено 22 операции, из них в 20 случаях наблюдалось повышение, в 2 понижение. Из 23 операций, проделанных под местным обезболиванием, где применялся новокаин самостоятельно или в комбинации с адреналином, мы получили следующие результаты: новокаин — адреналин 13 случаев, в 12 наблюдалось повышение и в одном понижение. На 10 случаев, где был применен исключительно новокаин, в 5 наблюдалось незначительное повышение, в 3 понижение и в 2 случаях уровень сахара оставался без изменения. В случаях спинномозговой анестезии повышение было 3 раза. В одном случае, где дан непродолжительный наркоз и операция по техническим соображениям не состоялось уровень сахара колеблется с 0,092 до 0,136 (см. крив. 7).

Во всех случаях, где применялся общий продолжительный наркоз и где кровь), мы наблюдали значительное повышение кривой сахара крови, что глубина сна граничила с асфиксией (цианоз, еле заметное дыхание, темная также, как увидим ниже, подтверждается экспериментальными данными. За Клинике во всех случаях асфиксии, связанной с общим наркозом, широко применяется вдыхание СО2, что оказывает благотворное влияние на общее состояние больного, а самое главное, усиливая газообмен, влияет на кривую сахара крови в сторону снижения ее к нормальному уровню.

Экспериментальная часть.

С целью проверить те клинические данные, которые мы получили при обследовании наших больных, нами поставлено 9 опытов на животных (объектом опыта служили собаки).

Из опытов 1, 2, 3, 4 видно значительное влияние общего наркоза на изменение состояния уровня сахара крови до гипергликемической величины. Наиболее максимальное повышение наблюдалось в стадии асфиксии (состояние животных значительно нарушалось). Из опытов 2, 3, 4, где применялось оживление углекислотой, мы этим самым достигали улучшения состояния опытных животных и добивались некоторого снижения гипергликемической кривой сахара. Особенно демонстративны опыты 2 и 7, где, у одного и того же животного, в одном случае был применен общий наркоз без операций, граничащий со стадией асфиксии, при чем максимальное повышение доходило до 0,188%, в другом случае, у того же животного, произведена операция под местной анестезией (новокаин + адреналин) и где максимальное повышение сахара крови доходило до - 0,128%. Во всех случаях, где применялась операция под местной анестезией (без применения общего наркоза), мы не наблюдали значительных гипергликемических цифр, которые мы наблюдали в стадии асфиксии после применения продолжительного общего наркоза.

На основании всего изложенного я позволю себе сделать следующие выводы:

1) Колебание сахара крови в сторону гипергликемии после оперативного вмешательства (наркоз, психическое воздействие, операция) наблюдалось нами в 74%

2) Исследование крови на % содержание сахара до и после оперативного вмешательства имеет важное клиническое значение для суждения о состоянии больного в послеоперационном периоде и, в случае нужды, назначения соответствующей терапии.

3) Наиболее высокие цифры послеоперационных гипергликемий наблюдаются у больных, которым применялся глубокий продолжительный наркоз, граничащий со стадией асфиксии. Необходимо по возможности сокращать продолжительность общего наркоза и не доводить его до асфиксии.

4) Психическая травма играет важную роль в послеоперационной гипергликемии, а по сему необходимо как можно меньше психически травмировать наших больных перед операцией.

5) Самостоятельно оперативная травма может значительно влиять на изменение уровня сахара крови при условии воздействия травмы на органы гормонального значения в углеводном обмене (надпочечник, поджелудочная железа и щитовидная железа).

6) Плохая подготовка больных до операции (особенно желудочных), дли тельное голодание, обезвоживание организма, послеоперационное кровотечение играют важную роль в изменении состояния уровня сахара. Необходимо при операции на желудочно-кишечном тракте тщательнее готовить наших больных (обильное питье, капельные клизмы).

7) Применение инсулина не является обязательным для всех случаев оперативного вмешательства. Инсулин может быть применен у раковых больных, у которых до операции 0% содержания сахара крови повышен.

8) Во всех случаях общего продолжительного наркоза, где имеется понижение окислительных процессов, благотворное влияние на кривую сахара крови оказывает вдыхание Со2.

В заключение, приношу глубокую благодарность учителю моему профессору С. Р. Миротворцеву за предоставление мне указанной темы. Считаю своим долгом принести глубокую благодарность директору ин-та физиологической химии проф. В. В. Вормс и его сотрудникам за постоянное руководство в изучении методики исследования крови. Также приношу благодарность ассистенту клиники С. П. Шиловцеву и ординатору клиники Я. Е. Сарычеву за помощь и участие в постановке опытов.