Некоторые анатомические данные к операциям на печени и на желчных путях

Проф. Ф. И. Валькер.

Из Кафедры Оперативной Хирургии Топографической Аналомии Медицинского Факультета Средне-Азиатского Государственного Университета.

Завед. проф. Ф. И. Валькер.

Вестник хирургии и пограничных областей 1929

Операции на желчных путях в настоящее время производятся столь часто, что неудивительно, что вопрос об анатомии печени и lig, hepato-duodenale и его компонентов уже неоднократно служил предметом специальных исследований.

Рис. 1 Висцеральная поверхность печени

Puc. 2. Lig. teres hepatis coдержит  в себе вену толщиною с карандаш, которая впадает и печень и анастомозирует с внутрипеченочными разветвлениями сосудов.

Благодаря целому ряду работ, принадлежащих Ruge, Descomps, Flint, Tricpier et Paviot, Суслова и др. вопрос уже достаточно разработан. Задачей настоящего исследования является привести еще некоторые анатомические данные, которые не нашли себе достаточного освещения в предыдущих работах.

Мои данные основываются на исследованиях 103 препаратов печени и желчных путей. На рис. 1 представлена своеобразная форма печени, которая может сама по себе привести к большим диагностическим ошибкам. Острый и узкий передний край ее лишь на небольшом участке прилегал к передней брюшной стенке. Задний отдел был сильно утолщен и занимал большой участок брюшной полости. При пальпации такой печени через переднюю брюшную стенку прощупывается только задняя часть ее и получается ощущение такое же, как при прощупывании опухоли. В этом случае следует еще обратить внимание на lig. teres hepatis. Последнее представляло собою тяж толщиною с палец, причем в толще этого тяжа проходила вена, просвет которой пропускал карандаш. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость щадить по возможности при операции в брюшной полости lig. teres hepatis, a рассечение его «larga manu» является безусловно недопустимым, так как перерезка и перевязка вены такого размера, как в приведенном случае, вены - физиологическая роль которой еще совершенно не известна, - не может остаться без влияния на кровеобращение печени.

Что касается желчного пузыря, то необходимо указать на возможность внутрипеченочного расположения его, которое наблюдается в 20% случаев. Как видно из рис. 1, желчный пузырь может иногда располагаться на расстоянии 6-7 см. от переднего края печени. О пальпации при таком расположения желчного пузыря не может быть и речи. Да и во время операции такой случай доставит хирургу немало трудностей; ибо само нахождение такого желчного пузыря представляется затруднительным и особенно в тех случаях, где имеются сильные сращения в окружности и где и без того, в некоторых случаях, представляется затруднительных его выделение.

Рис. 3. Веретенообразные формы желчного пузыря.

Рис. 4. Формы желчного пузыря, снабженные слепым мешком у места перехода тела и шейку

Кроме-того при приведенных условиях холецистэктомия может быть осуществлена лишь при одновременном повреждении паренхимы печени, так как весь пузырь как-бы запали в веществе последней. В некоторых, правда, редких случаях (1%), желчный пузырь настолько сильно выдается из под переднего края печени и так низко расположен, что прощупываемый воспаленный пузырь может симулировать собою аппендикулярный инфильтрат. Такого рода случай мне пришлось один раз наблюдать.

Дело шло о шестидесятилетней женщине, до того совершенно здоровой. За шесть часов до поступления в больницу она заболела: появились внезапные сильные боли в области живота, Запоры. Вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки. В правой ileo-саecal'ной области прощупывается продолговатый, широкий „инфильтрат". Так как в анамнезе не было ни желтухи, ни вообще каких-либо указаний на бывшие до того страдания, то, на основании острого начала болезни и прощупываемого инфильтрата в правой подвздошной области, был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Короткий срок, прошедший после начала заболевания, послужил показанием к операции. Осторожности ради был все же произведен срединный разрез, причем сразу же после вскрытия брюшной полости было установлено, что прощупываемый „инфильтрат был ничем иным, как ненормально расположенным больным желчным пузырем. Была произведена холецистектомия пузыре было найдено 72 камня. Выздоровление.

Насколько изменчива форма желчного пузыря видно из приложенных схематических изображений, представленных на рис. 3 и 4. Здесь я хочу только указать на то, что во многих случаях, в том месте, где тело пузыря переходит в шейку, имеется мешковидное выпячивание, которое в стоячем положении тела еще сильнее выражено и представляет собою резервуар, в котором происходит застой желчи. Что этот факт действительно имеет известное влияние на опорожнение желчи, видно из следующих данных: 4 раза на. 103 исследованных мною препарата я нашел желчные камни, причем три раза они были расположены как раз на том месте, где тело пузыря переходят в шейку. Кроме того и клинические данные подтверждают то же самое: в указанном месте желчные камни встречаются очень часто. Таким образом, нужно предположить, что в 56% случаев (частота наличия такого варианта формы желчного пузыря), имеется уже анатомическое предрасположение к застою желчи в желчном пузыре. Наиболее выгодными в функциональном отношении должны быть условия при веретенообразной форме желчного пузыря, которая наблюдается в 34% случаев и почти никогда не обнаруживает признаков расслабления и вялости его стенки, в противоположность предыдущей форме. Сравнительно реже встречается круглая или овальная форма, причем пузырный проток отходит не от нижнего отдела желчного пузыри, а от заднебоковой стенки. Ясно выраженная шейка обычно отсутствует в этих случаях, но зато имеется на лицо застойный резервуар, о котором говорилось выше (рис. 4).

Приведенные формы желчного пузыря не следует рассматривать как случайную деформацию первоначальной веретенообразной формы, так как и у новорожденных, где влияние случайных внешних факторов, могущих вызывать изменение формы желчного пузыря, является мало вероятным.

Еще большее механическое значение, чем форма, имеет для опорожнения желчного пузыря ход желчных путей и в особенности пузырного протока. Уже Ruge, Descomps, Flint и другие авторы указывали на то, что угол впадения между d. cyst. и d. choled. является чрезвычайно изменчивым. Так, например, впадение пузырного протока под острым углом встречается в 32% по Ruge, и в 80% по Descomps. Параллельный ход d. cysticus встречается по Ruge в 20%, спиральный - в 37% (по Descomps-в 8%). Сравнительно редко наблюдается впадение под тупым углом. Эти факты известны уже, но практическое их значение еще недостаточно оценено. Следует подчеркнуть, что впадение пузырного протока в d. choledochus под тупым углом является как такого же рода неблагоприятное анатомическое предрасположение к затруднению оттока желчи, как и наличие слепого мешка у места перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток, о котором говорилось выше. Во всех случаях, где имелось впадение пузырного протока в общий желчный под тупым углом, я встречал вялый, расширенный застойный пузырь. Значение механических условий для кровообращения уже не раз отмечалось в литературе. Однако, в отношении желчных путей по этому поводу еще мало известно. А между тем невольно возникает вопрос о том, что нельзя ли те случаи, где развитие застойного желчного пузыря находится в связи с механическими условиями 1), лечить оперативным выравниванием анатомических соотношений (т. е. при помощи искусственного изменения угла впадения пузырного протока посредством соответствующей фиксации желчного пузыря), так как такая операция является гораздо менее опасной, чем применяемая обычно холецистэктомия.

Отсутствие некоторых отделов желчных путей (пузырного, печеночного, общего желчного протоков) уже неоднократно описано. И еще недавно в работе Haberland'a приведены соответствующие случаи. Здесь я хотел бы только подчеркнуть, что среди этих аномалий отсутствие одного из печеночных протоков встречается чаще других. Об этом следует всегда помнить, когда при зондировании желчных путей зондом удается проникнуть только в один из d. hepatici. В таких случаях можно легко заподозрить закупорку или облитерацию желчного протока там, где о таковой вообще не может быть речи

(рис. 5).

Лимфатические пути печени, желчного пузыря и желчных путей уже неоднократно служили предметом исследований. И все же шаблонная общепринятая схема описания их расположения вводят, иногда, хирурга в заблуждение.

Рис. 5. Отсутствие правого ductus hepaticus.

Рис. 6. Расположение лимфатических желез a lig. hepato-duodenale.

Предполагают, например, что лимфатические железы расположены преимущественно по ходу пузырного и общего желчного протока и что другие отделы lig. hepato-duodenale обычно свободны от желез. Особенно постоянными считаются две лимфатические железы, из которых одна располагается у шейки, а другая справа от ductus choledochus, у переднего края for. Winslowi (Bartels, Clairmont, Franke и Иосифов).

Приведенные рисунки показывают (рис. 6), что вообще о закономерной локализации лимфатических желез не может быть и речи. Число их чрезвычайно изменчиво. В некоторых случаях нельзя, даже при самой тщательной препаровке, найти их; в других же - уже при вскрытии брюшной полости сразу же бросается в глаза необычайно большое количество лимфатических желез. И следует сознаться, что до сего времени еще не решен в анатомической литературе вопрос о том, как велико число лимфатических желез в отдельных частях человеческого тела и можно ли вообще говорить о каком либо постоянном числе их. Как было уже отмечено выше и локализация желез является весьма непостоянной.

В то время, когда я производил эти исследования, мне пришлось оперировать одну больную, где в области lig. hepato-duodenale были расположены две эхинококковые кисты. Когда операция была уже почти закончена, я нащупал пальцем, введенным в for. Winslowi, в толще lig. hepato-duodenale, слева от d. choledochus, два образования величиною с вишню. Они могли быть легко приняты за эхинококковые кисты, ибо в общепринятых схемах расположения лимфатических желез в области lig. hepato-duodenale нет указаний на наличие их слева от d. choledochus. Наличие таких данных в анатомической литературе, естественно, диктует нам необходимость расширения операции в такого рода случаях. Это еще раз подтверждает необходимость более детального исследования расположения лимфатических желез, расположенных в толще lig. hepato-duodenale. Взгляд, брошенный на приведенные рисунки, показывает, как я уже указывал выше, насколько изменчиво положение лимфатических желез (рис. 6). И на основании своих исследований я пришел к заключению, что вообще нельзя говорить о каком-либо типическом расположении их. Чаще всего (29%) лимфатические железы, заложенные в толще lig. hepato-duodenale, лежат в три ряда: справа от общего желчного протока, по ходу последнего и у левого его края. В 24% случаев имеется два ряда желез, которые располагаются как у левого, так и у правого края компонентов lig. hepato-duodenale (рис. 6а). Так же часто (24%) встречаются случаи, где лимфатические железы располагаются только у правого края lig. hepato-duodenale. B 2% случаев железы расположены только у левого края lig. hepato-duodenale. В 3% - железы располагаются по ходу общего желчного протока. Как видно из рисунков, существуют еще и другие, правда, более редкие положения лимфатических желез, обслуживающих желчные пути.

Таким образом, можно определенно сказать, что нет ни одного участка B lig. hepato-duodenale, где бы нельзя было встретить лимфатических желез. При этом сила воспалительных процессов, которые имеются в окружающих тканях, не всегда соответствует числу и размерам желез. Часто приходится встречать большое количество желез, больших размеров, в то время как воспалительные явления в области желчных путей отсутствуют. В других же случаях приходится удивляться, как малы размеры и как незначительно количество лимфатических желез, несмотря на сильно выраженные воспалительные явления.

Не менее, чем топография лимфатических желез, важно для хирурга знание расположения нервов lig. bepato duodenale, которые легко могут быть повреждены во время операций на желчных путях. А повреждение их может, как принято считать, повести к тяжелым расстройствам сердечной деятельности рефлекторного характера. На основании своих исследований я пришел к заключению, что большие нервные стволы обычно лежат у левого края lig. hepato- duodenale и почти никогда не лежат у общего желчного протока. Только маленькие нервные стволы сопровождают d. choled. Поэтому необходимо при операциях на желчных путях всегда придерживаться правого края lig. hepato-duodenale и, по возможности, ближе к d. choled., дабы избежать поранения трудно различимых во время операции нервных стволов (рис. 7).

Рис. 7. Расположение крупных нервных стволов в lig. hepato-duodenale.

Я должен здесь еще указать на то, что число и величина нервных стволов, проходящих в толще lig. hepato-duodenale, подвержено большим индивидуальным колебаниям. В некоторых случаях можно их рассмотреть только при помощи специальных методов обработки, так что пощадить их во время операции почти не представляется возможным, тем более, что меленькие нервные стволы, смоченные кровью, делаются совершенно незаметными. В других же случаях встречаются большие, толщиною со спичку, нервные стволы, которые легко могут быть различимы у левого края lig. hepato-duodenale. Обойти их во время операции не представляет затруднений. Во всяком случае, как в первом, так и во втором случае, хирург может избежать поранения нервных стволов, если будет придерживаться правого края lig. hepato-duodenale и, по возможности, ближе к общему желчному протоку.

В заключение я хотел бы еще коснуться одного вопроса, который имеет значение скорее для физиологии и патологии. В своей работе «Некоторые анатомические данные к учению о коституциях человека» я уже указывал на то, что соотношения между размерами артерии и соответствующей ей Вены имеет большое значение для кровообращения. В этом я мог убедиться на основании опытов на изолированных органах. Опыты эти были описаны в приведенной выше работе и их выводы могут быть применены и к печеночному кровообращению. Соотношение размеров a. hepatica, vena portae и v. v. hepaticae являются чрезвычайно изменчивыми.

В некоторых случаях а. hepatica и v. portae относительно малы, между тем как диаметры и число v. v. hepaticae велики. Обратные отношения также наблюдаются. На основании указанных выше опытов можно предположить, что и скорость кровообращения в печени не во всех случаях одинакова и находится в зависимости от соотношения размеров приводящих и отводящих сосудов (resp. a. hepaticae, v. portae и v. v. hepaticae). Не подлежит сомнению, что скорость кровообращения в органе оказывает громадное влияние на интенсивность жизненных процессов в отдельных клетках и тканях органов. Поэтому, следует признать, что различие соотношения размеров a. hepaticae и v. portae, с одной стороны, и v. v. Hepaticae - с другой, имеют большое значение для патологии. В тех случаях, где диаметр приводящих сосудов печени (resp. a. hepaticae и v. portae) был очень велик, а отводящие сосуды малы по размерам и числу (resp. v. v. hepaticae), я почти всегда наблюдал большую, с наклонностью к застою, печень. Поэтому надо признать, что, вероятно, существует известное анатомическое предрасположение к заболеваниям отдельных органов, о котором писал еще Virchow. Оно основано на индивидуальном своеобразном строении сосудистой системы, но не получило до сего времени надлежащего внимания и оценки, как со стороны патологов, так и клиницистов.

На основании данных, приведенных в настоящей работе, можно вывести следующие заключения:

1. Некоторые своеобразные формы печени (как например, описанная на стр. 1, рис. 1), могут симулировать опухоль живота и повести к диагностическим ошибкам.

2. В сравнительно большом числе случаев существует анатомическое предрасположение к образованию застоя желчи в желчном пузыре на месте перехода тела его в шейку.

3. Угол впадения пузырного протока в общий желчный оказывает известное влияние на функцию желчного пузыря.

4. Лимфатические железы, собирающие лимфу из печени и стенок желчного пузыря, могут располагаться в различных отделах lig. hepato- duodenale и потому общепринятые схемы расположения их не могут служить для руководства практическому хирургу.

5. Нервы, которые проходят в lig. hepato-duodenale, заложены преимущественно у левого края этой связки, на некотором отдалении от общего желчного протока. Только мелкие нервные волокна сопровождают последний. Поэтому, необходимо во время операции придерживаться правого края lig. hepato-duodenale, дабы избежать ранения крупных нервных стволов.

6. Для жизнедеятельности печени играет большую роль соотношение между размерами приводящих и отводящих сосудов (т. е. v. portae иа. hepaticae, с одной стороны, и v. v. Hepaticae - с другой).