Лечебная физкультура в пред- и послеоперационном периодах при холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста.

Канд. педагогических наук А. Л. Мариниченко (Москва)

Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова 1986

Оглавление:

Почему важны занятия физической культурой до и после операции?

Oб увеличении лиц пожилого и старческого возраста в хирургических стационарах свидетельствуют данные многих авторов [2, 5-7].

Холецистит по распространенности и тяжести течения занимает одно из первых мест среди болезней органов брюшной полости [1, 8, 10]. По данным Б. А. Петрова [8], экстренные операции имеют ряд серьезных недостатков: высокая летальность - до 17,4% в группе лиц пожилого и старческого возраста, послеоперационные осложнения - 15,7%. Это обусловлено прежде всего сопутствующими заболеваниями (выраженным атеросклерозом, гипертонической болезнью, хронической эмфиземой легких, пневмонией), которые в этой возрастной группе встречаются довольно часто (3, 9, 11).

В комплексе мероприятий, направленных на уменьшение числа послеоперационных осложнений и снижение летальных исходов, значительное место занимает лечебная физкультура.

Своевременное и рациональное применение лечебной физкультуры способствуют успешному проведению и благоприятному течению восстановительных процессов в послеоперационном периоде. Однако вопросу применения лечебной физкультуры при холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста в отечественной и зарубежной литературе уделено мало внимания.

Задачей нашего исследования явилась разработка оптимальной методики лечебной физкультуры для больных пожилого и старческого возраста до и после операции по поводу холецистита. Под нашим наблюдением находилось 72 больных, которым произведена холецистэктомия в плановом порядке. В возрасте от 60 до 69 лет было 52 больных, от 70 до 79 лет – 17 больных, 80 лет и старше – 3.

Предоперационная подготовка у лиц пожилого и старческого возраста требовала длительного времени- до - 14 – 16 дней.

Какие упражнения нужны в предоперационном периоде?

Основные задачи лечебной физкультуры в предоперационном (подготовительном) периоде:

1) повышение общего жизненного тонуса и сопротивляемости организма;

2) укрепления функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

3) улучшение кровообращения в брюшной полости;

4) обучения упражнениям, необходимым а раннем послеоперационном периоде.

В комплекс физических упражнений в этом периоде включаются: упражнения для дистальных отделов конечностей, всех суставов верхних и нижних конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера; упражнения для мышц брюшного пресса; ходьба с различными исходными положениями рук. Осваиваются упражнения, которые будут применяться в раннем послеоперационном периоде: поднимания таза в исходном положении лежа на спине, дыхательные упражнения статического и динамического характера; техника поворота на бок; перевод из положение лёжа в положение сидя с опущенными ногами; вставание; откашливание.

Продолжительность занятий лечебной физкультурой в предоперационном периоде 16-20 мин.

Комплекс физических упражнений для предоперационного периода. Темп упражнений медленный, дыхание равномерное.

И. п. (исходное положение) – о. с. (основная стойка)

Упр. 1. И. п. (исходное положение) – о. с. (основная стойка) – руки на поясе: 1 – вдох; 2 – выдох. Дыхание преимущественно грудное – 5 – 6 раз, диафрагмальное – 5 – 6 раз.

Упр. 2. Ходьба на месте 30 с., в движении с и. п. рук на поясе, вперед, в стороны – 1 -1,5  мин.

Упр. 3. И. п. – о. с. – руки вперед: 1 – сжать кисти в кулак; 2 – разжать – 7- 9 раз.

Упр. 4. И. п. – о. с. – руки перед грудью: 1 – руки в стороны, ладонями вверх, правую ногу назад на носок – вдох; 2 – принять и. п. – выдох; 3 – 4 – то же левую ногу назад на носок – 6 – 7 раз.

Упр. 5. И. п. – о. с. – 1 – руки в стороны, правую ногу в сторону на носок – вдох; 2 – принять и. п. – выдох; 3 – 4 – то же левую ногу в сторону на носок – 5 – 7 раз.

Упр. 6. И. п. – о. с. – кисти к плечам: - 1 поднимаясь на носки, руки вверх, ладони внутрь – вдох; 2 – принять и. п. – выдох; 3 – 4 – то же самое – 5 – 7 раз.

Упр. 7. И. п. – о. с. – руки на поясе: 1 – шаг правой вперед, руки в стороны, ладони вверх – вдох; 2 – принять и. п. – выдох; 3 -4 – то же шаг левой вперед – 5 – 7 раз.

Упр. 8. И. п. – о. с. – руки в стороны: 1 – наклон вперед, руки вниз – выдох; 2 – принять и. п. – вдох; 3 – 4 то же самое – 3 – 4 раза.

Упр. 9. И. п. – о. с. – руки перед грудью: 1 – поворот туловища вправо, руки в стороны, ладони вверх – вдох; 2 – принять и. п. – выдох; 3 – 4 – то же поворот влево – 3 – 5 раз.

Упр. 10. И. п. – о. с. – 1 – руки вперед, поднять правое колено вверх; 2 – принять и. п.; 3 – 4 – то же левое колено вверх – 3 – 4 раза.

Упр. 11. И. п. лежа на спине, правую ладонь на грудь, левую на живот. Дыхание углубленное, преимущественно грудное - 6-7 раз, диафрагмальное – 6 – 7 раз.

Упр. 12. И. п. – то же, руки вдоль туловища; 1 – сгибая кисти в кулак, носки ног на себя; 2 – принять и. п.; 3- 4 – то же самое – 7 – 9 раз.

Упр. 13. У. п. - то же, руки вдоль туловища, правая нога согнута в колене, стопа на постели, левая вытянута:

1 - смена положения ног - 5 - 6 раз.

Упр. 14. И. п. — то же - ноги согнуты в коленях, упор на локти: 1 - опираясь на затылок, лопатки, локти и стопы, приподнять таз; 2 - таз опустить; 3 – 4 то же самое – 3 – 4 раза.

Упр. 15. И. п. — то же. Поворот на бок, перевод в положение сидя с опущенными ногами, вставание у кровати.

Упр. 16. И. п. спокойная ходьба с различными исходными положениями рук в сочетании с дыханием –1,5  мин.

Упр. 17. И. п. - о. с. — 1 — вдох; 2 – выдох - 5-6 раз. Дыхание статического характера.

Какие упражнения нужны в постоперационном периоде?

Послеоперационный период при холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста является очень ответственным и требует тщательного наблюдения. После холецистэктомии изменяется расположение диафрагмы, что ухудшает дыхание, затрудняет работу сердца, способствует развитию ателектазов и пневмонии. Нарушается секреторно-моторная функция желудочно-кишечного тракта.

Основные задачи лечебной физкультуры в послеоперационном периоде: профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормализация функций печени.

Процесс восстановительного лечения после операции целесообразно разделить по клиническим показателям на три периода:

• ранний - 3 дня,
• средний - 4 дня (с 4-го по 7-й день после операции),
• тренировочно – восстановительный - 9 - 11 дней (с 8-го дня после операции вплоть до выписки из стационара).

Комплекс физических упражнений для раннего послеоперационного периода.

Темп упражнений медленный, дыхание равномерное.

Упр. 1. И. п. – лежа на спине, правая кисть на животе, левая на груди: 1 – вдох; 2 – выдох – 6 – 8 раз.

Упр. 2. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловища: 1 - правую руку поднять вверх - вдох; 2 - опустить руку, принять и. п. - выдох; 3 - левую руку поднять вверх; 4 — принять и. п. – 6 - 8 раз.

Упр. 3. И. п. - лежа на спине, кисти перед грудью: 1 - разгибая руки в локтевых суставах, вытянуть вперед- вдох; 2 - принять и. п. - выдох; 3 – 4 - то же самое 6-8 раз.

Упр. 4. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловища: 1 согнуть правую ногу в коленном суставе, скользя стопой по постели; 2 – выпрямить правую ногу; 3 -4 - то же самое, согнуть левую ногу – 6 - 8 раз.

Упр. 5. И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища: 1 - развести колени в стороны, стопы на месте; 2 — колени свести вместе; 3 - 4 - то же самое – 6 - 8 раз.

Упр. 6. И. п. сидя на кровати с опущенными ногами, руки вдоль туловища: 1 - поднять руки через перед вверх; 2 - руки опустить вниз - выдох; 3 – 4 - то же самое – 6 - 8 раз.

Упр. 7. И. п. - сидя на кровати, опираясь руками о кровать. Ходьба сидя – 15 - 20 с.

Упр. 8. И. п. - сидя на кровати с опущенными ногами, кисти к плечам, локти прижаты к туловищу: 1 - руки развести в стороны - вдох; 2 - принять и. п. - выдох; 3 – 4 - то же самое – 5 - 7 раз.

Упр. 9. И. п. - сидя на кровати с опущенными ногами, руки перед грудью: 1— поворот туловища вправо, правую руку в сторону, ладонью вверх - вдох; 2 -  принять и. п. - выдох; 3 - поворот туловища влево, левую руку в сторону, ладонью вверх; 4 - принять и. п. – 4 - 6 раз.

Упр. 10. И. п. — ходьба у кровати, затем по палате - 1/2 - 1 мин.

Приведенный комплекс физических упражнений в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению показателей артериального давления и частоты пульса до исходных величин, улучшению функции дыхательной системы, улучшению периферического кровообращения, профилактике осложнений со стороны пищеварительного тракта.

Продолжительность занятий лечебной физкультурой в раннем послеоперационном периоде 8-10 мин.

В течение 3 дней после операции состояние больного улучшается, он адаптируется к физическим нагрузкам. С 4-го дня после операции ему разрешается вставать. Вставание и ходьба по палате позволяют расширить объём физической нагрузки.  К ранее применявшимся физическим упражнениям добавляются усложненные упражнения в исходном положении лежа на спине, сидя (с опущенными ногами), стоя, дозированная ходьба.

Комплекс физических упражнений для среднего послеоперационного периода.

Темп упражнений медленный, дыхание равномерное.

Упр. 1. И. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища: 1 - согнуть правую ногу в коленном суставе и подтянуть к груди, обхватив ее руками за голень – выдох; 2 – принять и. п.; 3 – 4 - то же самое, левую ногу – 5 - 7 раз.

Упр. 2. И. п. – то же самое: 1 – правую ногу отвести в сторону, скользя пяткой по постели; 2 – принять и. п.; 3 – левую ногу отвести в сторону; 4 – принять и. п. – 6 – 8 раз.

Упр. 3. И. п. — лежа на спине, руки вперед: 1 - приподнять левую лопатку, руки вправо; 2 - принять и. п.; 3- приподнять правую лопатку, руки влево; 4 - принять и. п.-6-8 раз.

Упр. 4. И. п. - сидя с опущенными ногами, руки к плечам, локти прижаты к туловищу: 1 - руки вверх - вдох; 2 – к плечам – выдох; 3 – 4 – то же самое – 6 – 8 раз.

Упр. 5. И. п. - сидя с опущенными ногами, руки на поясе: 1 - наклон вправо; 2 - выпрямиться; 3 – наклон влево; 4 - выпрямиться – 6 - 8 раз.

Упр. 6. И. п. - сидя с опущенными ногами, руки за голову: 1 - поворот туловища вправо, руки в стороны: 2- принять и. п.; З - поворот туловища влево, руки в стороны; 4 - принять и. п. – 6 - 8 раз.

Упр. 7. И. п. – стоя, держась руками за спинку стула: 1 – мах правой ногой в сторону; 2 – приставить ногу; 3 – мах левой ногой в сторону;4 – приставить ногу – 6 – 8 раз.

Упр. 8. И. п. - стоя, держась руками за спинку стула: 1 – присесть; 2 – встать; 3 – 4 – то же самое – 5 – 6 раз.

Упр. 9. И. п. – стоя, руки вдоль туловища: 1 – наклон вправо, правую руку вниз, левую кисть к подмышечной впадине; 2 – выпрямиться; 3 – 4 – то же самое, наклон влево – 4 – 6 раз.

Упр. 10. И. п. – стоя, руки вниз: 1 – поднимаясь на носки, руки вперед – вдох; 2 – принять и. п. – выдох; 3 – 4 – то же самое – 6 – 8 раз.

Упр. 11. И. п. – стоя, руки на поясе: 1 – поднять правую ногу вперед; 2 – ногу опустить; 3 – поднять левую ногу вперед; 4 – ногу опустить – 6 – 8 раз.

Упр. 12. И. п. – стоя – ходьба на месте, ходьба по палате – 1 - 1,5 мин.

После снятия швов на 8 – 9-й день после операции функциональные возможности больного расширяются. Полностью нормализованы показатели артериального давления и пульса. Значительно улучшена функциональная деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пищеварительного тракта. Укрепляются мышцы брюшного пресса. Увеличивается подвижность диафрагмы, что обеспечивает полное дыхание. Дыхательные упражнения увеличивают подвижность диафрагмы и экскурсию грудной клетки, это стимулирует желчевыделительную функцию печени. Продолжительность занятия лечебной физкультурой в среднем послеоперационном периоде – 12 – 15 мин.Следующий период применение средств лечебной физкультуры является тренировочно-восстановительным.

Комплекс физических упражнений для тренировочно-восстановительного периода.

Темп большинства упражнений средний, дыхание равномерное.

Упр. 1. И. п. – стоя, руки на поясе: 1 – руки в стороны, ладони вверх – вдох; 2 – руки на пояс – выдох; 3 – 4-то же самое – 8 – 10 раз. Темп медленный.

Упр. 2. И. п. – стоя, руки на голову: 1 – поднять правую ногу вперед; 2 – ногу опустить; 3 – поднять левую ногу вперед; 4 – ногу опустить – 8 – 10 раз. Темп медленный.

Упр. 3. И. п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки вперед: 1 – поворот туловища вправо, руки вправо; 2 – принять и. п.; 3 – поворот туловища влево; 4 – принять и. п. – 8 – 10 раз.

Упр. 4. И. п. - стоя, руки на поясе: 1 - присесть, руки вперед; 2 - встать; 3 – 4 - то же самое – 6 - 8 раз.

Упр. 5. И. п. - стоя, руки на поясе: 1 - правую ногу назад на носок, руки вперед; 2 - принять и. п.; 3 - левую ногу назад на носок, руки вперед; 4 — принять и. п. – 8 - 10 раз. Темп медленный.

Упр. 6. И. п. – стоя, руки вперед: 1 – поднять правое колено вверх; 2 – колено опустить; 3 – поднять левое колено вверх; 4 – опустить – 8 – 10 раз.

Упр. 7. И. п. - о. с. – 1 - руки в стороны, мах правой ногой в сторону вдох, 2 - принять и. п. - выдох; 3 - 4 - то же самое левой ногой – 8 - 10 раз.

Упр. 8. И. п. — стоя, руки в стороны: 1 - поднять правую ногу вперед, руки вперед; 2 - принять и. п.; 3 - поднять левую ногу вперед, руки вперед; 4 - принять и. п. – 8 - 10 раз.

Упр. 9. И. п. - стоя, ноги шире плеч, руки на поясе; 1 - наклон и руки к правому носку; 2 - выпрямиться; 3 - наклон и руки к левому носку; 4 – выпрямиться – 6 - 8 раз.

Упр. 10. И. п. — руки вверх в замок: 1 - правую ногу в сторону на носок, наклон вправо; 2 — выпрямиться; 3 - левую ногу в сторону на носок, наклон влево; 4 – выпрямиться – 6 - 8 раз.

Упр. 11. И. п. — стоя, руки перед грудью: 1 - поворот туловища вправо, руки в стороны - вдох; 2 - принять и. п. - выдох; 3 - поворот туловища влево, руки в стороны; 4 - принять и. п. – 6 - 8 раз.

Упр. 12. И. п. - ходьба в движении с различными исходными положениями рук (на поясе, в стороны, вверх, вперед) - 1½ - 2 мин.

Упр. 13. И. п. - о. с. - 1 - поднимаясь на носки, поднять руки через перед вверх - вдох; 2 — опуститься, руки вниз - выдох; 3 — 4 — то же самое – 8 - 10 раз. Темп медленный.

С целью объективизации оценки эффективности лечебной физкультуры при холецистэктомии были использованы спирография, капилляроскопия, измерение артериального давления и подсчет частоты пульса.

Результаты восстановительного лечения сравнивали с данными обследования 15 больных контрольной группы, которые занимались лечебной физкультурой только после операции.

За период предоперационной подготовки были улучшены все показатели внешнего дыхания: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), поглощение кислорода (ПО₂), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

ЧД в основной группе до операции составляла 15,9 _­± 1,2, а в контрольной - 18,6 ± 1,4 в минуту, ДО – соответственно 0,49 ± 0.06 и 0.47 ± 0.06 л, ЖЕЛ - 2,4 ± 0,4 и 2,2 ± 0,3 л, МОД - 8,1 ± 0,2 и 9,3 ± 0,5 л, ПО₂ - 0,21 ± 0,16 и 0,24 ± 0,18 л. ЧД в основной группе в 1-е сутки после операции повысилась до 22,9 ± 1,7, в контрольной - до 26 ± 2,1 в минуту. ДО стал 0,36 ± 0,02 и 0,32 ± 0,01 л. ЖЕЛ - 1,8 ± 0,1 и 1,4 ± 0,1 л, МОД - 10,1 ± 0,7 и 10,9 ± 0,9 л, ПО₂ — 0,26 ± 0,19 и 0,20 л.

В основной группе на 5 – 7-е сутки после операции основные показатели внешнего дыхания восстановились до исходных величин, т. е. дооперационного уровня. В контрольной группе эти показатели внешнего дыхания восстанавливаются на 11 – 13-е сутки после операции. В 1-е сутки после операции у больных основной группы частота пульса увеличилась на 17,1½  1,3, в контрольной – на 21,3 ± 1,6 в минуту. Пульс в основной группе нормализовался на 2 – 3-и сутки после операции у 83,5%, в контрольной – 51,8% больных.

Артериальное давление на 2-е сутки после операции достигло исходных величин в основной группе у 83,5%, в контрольной - у 45,3% больных.

Результаты бульбарной капилляроскопии, произведенной в 1-е сутки после операции, показали у всех оперированных спазм сосудов периферического сосудистого русла, что сопровождается уменьшением количества функционирующих капилляров, развитием внутрисосудистой агрегации клеточных элементов.

Выводы.

Применение лечебной физкультуры в период длительной предоперационной подготовки способствовало снижению явлений функционального спазма сосудов у больных основной группы на 3 - 5-е сутки, тогда как у больных контрольной группы спазм наблюдался и на 9-е сутки.

В основной группе газы начали отходить самостоятельно в 1 - 2-е сутки у 85%, в контрольной - у 46,8% больных.