Летальные осложнения при остром аппендиците, вызванные тактическими ошибками хирургов

Проф. Р. Т. Панченков, доц. В. С. Дурнев, доктор мед. наук Г. А. Покровский, канд. мед. наук А. С. Голубенко, канд. мед. наук М. Х. Канаматов, Н. В. Чагаев

Клиника госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. — проф. Р. Т. Панченков) Московского медицинского стоматологического института

Хирургия журнал имени И.И. Пирогова 1975

Под тактическими ошибками при хирургическом лечении больных понимается «неправильное действие врача при правильном диагнозе» (Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман). Тактические ошибки хирургов при лечении острого аппендицита — относительно частая причина возникновения тяжелых послеоперационных осложнений (М. П. Шамаев; В. И. Стручков и соавт.; Welcker, и др.). Эти ошибки отмечаются при выборе метода анестезии, оперативного доступа, при решении ряда тактических вопросов, связанных с ревизией органов брюшной полости, тампонадой и дренированием брюшной полости, с тактикой лечения послеоперационных осложнений и т. д. (Б. А. Петров; А. И. Миронов; Б. В. Четверушкин и В. Б. Румянцев; В. А. Восович; И. Б. Розанов и А. И. Копылков, и др.).

В основу настоящей работы положен анализ причин смерти 427 больных, оперированных с диагнозом острого аппендицита в стационарах кафедры, больницах Ставропольского края и Ферганской области Узбекской ССР за период с января 1958 г. по октябрь 1973 г. Собственные наблюдения авторов и ретроспективные исследования историй болезни выявили, что у 224 умерших (52,4%) после аппендэктомии причиной смерти были те или иные тактические ошибки хирургов, допущенные на всех этапах лечения с момента госпитализации в стационар. У 32 больных тактические ошибки отмечены в ходе операции и в послеоперационном периоде. Умершие больные были в возрасте от 10 до 76 лет. Мужчин было 105, женщин — 119.

При разборе характера тактических ошибок мы сочли рациональным разделить всех больных на 3 группы. В 1-ю группу вошло 13 больных (3%), у них ошибки допущены в предоперационном периоде, во 2-ю - 173 больных (40,5%) — тактические ошибки во время операции и в 3-ю группу - 38 больных (8,9%), у которых была использована неправильная тактика ведения после операции.

У всех 13 больных 1-й группы при поступлении в стационар была четкая клиника острого аппендицита и показания к экстренной операции сомнений не вызывали. У 12 больных в ходе операции удален деструктивно измененный червеобразный отросток, у 1 - катарально измененный. Помимо этого острого хирургического заболевания, все 13 больных страдали ранее диагностированными тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У 12 больных, преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, имелись заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженной в той или иной степени сердечно-сосудистой недостаточностью. Тактической просчет врачей состоял в том, что этим больным в процессе лечения не назначались препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему. Все 12 больных умерли на протяжении первых суток от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, при этом введение соответствующих сердечных препаратов производилось только в качестве мероприятий реанимации.

Один больной, страдающий гемофилией, умер в раннем послеоперационном периоде от кровотечения.

Больной Х., 16 лет, доставлен в стационар с диагнозом острого аппендицита. По словам отца, страдает гемофилией. Оперирован экстренно 29/V 1964 г. под местной анестезией из доступа в правой подвздошной области. Медикаментозная подготовка, направленная на нормализацию свертывающей системы крови, не проводилась. В ходе операции удален катарально измененный червеобразный отросток с типичной обработкой его культи. Рана брюшной стенки зашита наглухо. В процессе операции хирургом отмечена выраженная кровоточивость всех слоев раны брюшной стенки. В послеоперационном периоде больному назначены холод на рану, наркотики, антибиотики, викасол, внутривенно 10% раствор хлористого кальция.

Через 18 ч после операции больной стал жаловаться на нарастающую слабость. К концу 1-х суток дежурный врач отметил бледность кожных покровов, учащение пульса до 110 в минуту. Больному дополнительно введено 2 мл викасола, 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Через 36 ч после операции больной потерял сознание. С диагнозом послеоперационного внутрибрюшного кровотечения больной взят в операционную, где начато струйное переливание крови внутривенно. Релапаротомию произвести не удалось из-за смерти больного

При патологоанатомическом исследовании в брюшной полости обнаружены 2600 мл жидкой крови, имбибиция кровью всех слоев брюшной стенки в зоне операционной раны, малокровие внутренних органов. Источник кровотечения не найден.

В приведенном наблюдении тактические погрешности были допущены на всех этапах лечения. При наличии гемофилии больному шаблонно назначались недейственные в данном случае викасол и хлористый кальций. Общеизвестно, что подготовка больных гемофилией к экстренному оперативному вмешательству должна включать переливание свежей крови или плазмы (до 500 мл), введение антигемофильной сыворотки. Переливание крови следует продолжать капельно и во время операции (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев).

Тактической ошибкой можно считать выполнение операции под местной анестезией, так как инъекции новокаина при гемофилии часто сопровождаются образованием гематом. Был целесообразен наркоз.

В том же наблюдении хирургом в процессе операции значительное кровотечение из стенок раны. Ушивание в таких условиях брюшной стенки наглухо без введения в рану тампонов (желательно гемостатических) или применения гемостатической губки ошибочно (Д. М. Гроздов; Alexander и Landwehr; Biggs и соавт.). В поселооперационном периоде не велось динамического наблюдения за состоянием больного, попытка произвести лапаротомию в связи с внутрибрюшным кровотечением была предпринята слишком поздно.

Тактические ошибки хирурга во время операции являлись наиболее частыми и отмечены у 173 больных, составивших 2-ю группу. У 102 больных тактических неверным оказалось при наличии разлитого перитонита аппендикулярной этологии выполнение операции под местной анестезией, с использованием малого операционного доступа в правой подвздошной области. Во всех 102 наблюдениях о разлитом перитоните было известно до операции. По мнению И.С. Жорова и Д.К. Куропаткина, выбор обезболивания при остром аппендиците, осложнённом разлитым перитонитом, следует оперировать под наркозом из широкого доступа, который позволяет выполнить полноценный туалет брюшной полости. В наших наблюдениях хирурги ошибочно ограничились аппендэктомией, осушиванием гноя близлежащих введением к ране отделов брюшной полости, введением в брюшную полость антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) и у 80 больных подведением к куполу слепой кишки дренажа и тампона. У 22 больных брюшную стенку ушили наглухо. У всех 102 больных в послеоперационном периоде состояние прогрессивно ухудшалось, и они умерли от разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Предпринятая у 10 больных релапартомия была неэффективна.

У 36 больных с разлитым гнойным перитонитом и у 2 больных с ограниченным перитонитом, кроме того, допущена еще одна ошибка -операционная рана была зашита наглухо.

В 7 наблюдениях при удалении деструктивного червеобразного отростка отмечено скопление сгустков фибрина вокруг отростка при отсутствии гноя в брюшной полости. В 3 наблюдениях после аппендэктомии рану брюшной стенки зашили наглухо, в остальных 4 – к месту скопления фибрина подвели резиновый дренаж. Все 7 больных умерли на 12-18е сутки от разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Источником перитонита, видимо, явился расплавившийся на 5-7е сутки инфицированный фибрин. Дренаж без тампона, удаляемый, как правило, на 4-е сутки, не в состоянии осуществить эвакуацию гноя, так как узкий канал в ране брюшной стенки после удаления дренажа быстро слипается. Показана более длительная тампонада. То, что источником перитонита был расплавившийся фибрин, подтверждает факт проявления клиники разлитого перитонита довольно поздно – на 8-10е сутки.

Следует расширять показания к тампонаде операционной раны и правого бокового канала при ретроперитонитальной локализации червеобразного отростка, который граничит с чувствительной к инфицированию предбрюшинной клетчаткой и барьер между воспаленным отростком и этой клетчаткой в виде париетальной брюшины отсутствует.

У 3 больных тактической ошибкой хирурга явилась излишне широкая ревизия органов брюшной полости при ограниченном перитоните, вызванном флегмонозным аппендицитом. Согласно протоколу операций, во всех 3 случаях хирург обнаружил небольшое количество сливкообразного гноя в месте расположения червеобразного отростка. В близлежащих отделах брюшной полости имелся прозрачный выпот. С помощью тампонов произведено высушивание брюшной полости от имеющегося выпота. Больные умерли от разлитого фибринозно-гнойного перитонита. В приведенном наблюдении тактически правильнее было бы ограничиться осушиванием тампонами только зоны распространения гноя вблизи купола слепой кишки, а также подведением к этому месту дренажа и тампона (или одного дренажа).

В 8 наблюдениях тактическая ошибка хирургов заключалась в ограничении оперативного вмешательства аппендэктомией при явных показаниях к ревизии органов брюшной полости из-за характера найденного в полости живота выпота. Червеобразный отросток макроскопически был мало изменен, в то время как в остальных отделах брюшной полости содержалось значительное количество гнойного выпота. Хирурги удалили червеобразный отросток, осушили тампонами близлежащие к ране отделы брюшной полости, у 5 больных зашили рану брюшной стенки наглухо, у 3 ввели в правый латеральный канал резиновый дренаж. Больные умерли на 8-15-е сутки после операции: 7 от деструктивного холецистита и перитонита, 1 — от панкреонекроза. Следует отметить, что только 2 больным, несмотря на имевшиеся у всех 8 человек признаки прогрессирующего перитонита, произвели релапаротомию. Повторная операция на 5-е и 7-е сутки после аппендэктомии оказалась запоздалой.

У 3 больных тактическая ошибка хирургов состояла в типичной обработке культи червеобразного отростка при значительном воспалении стенки слепой кишки на почве местного перитонита (2) и тропических расстройствах всей илео-цекальной области кишечника после перенесенного незадолго до этого брюшного тифа). Во всех 3 случаях хирург завершил аппендэктомию погружением культи отростка в стенку слепой кишки одним кисетным швом. Больные умерли от разлитого фибринозно-гнойного перитонита вследствие несостоятельности культи червеобразного отростка. Мы считаем, что в таких случаях после удаления отростка перитонизацию культи желательно осуществлять многорядными швами. При больших нарушениях трофики стенки кишки целесообразно подшивать купол слепой кишки к краям раны брюшной стенки, подвести к ране тампон или наложить съемные швы, что явится профилактическим мероприятием в случае образования в послеоперационном периоде калового свища.

У 6 больных тактическая ошибка хирургов заключалась в попытке удаления воспаленного червеобразного отростка из плотного инфильтрата. У 2 больных аппендикулярный инфильтрат был диагностирован до операции и их оперировали экстренно без достаточных показаний (отсутствовали признаки начинающегося перитонита или абсцедирования инфильтрата). У 4 больных наличие аппендикулярного инфильтрата выявлено во время операции. Во всех 6 наблюдениях попытка удаления червеобразного отростка из инфильтрата завершилась вскрытием просвета слепой кишки (4) или подвздошной кишки (2). У одного больного повреждение слепой кишки на операции распознано не было, он умер от перитонита. Дефект в кишке выявлен на вскрытии. У остальных 5 больных хирург ушил рану кишки, однако образовавшиеся в послеоперационном периоде каловые свищи и перитонит послужили причиной смерти больных.

При случайном вскрытии стенки кишки во время удаления в случае необходимости червеобразного отростка из инфильтрата ушивания дефекта кишки и подведения к области дефекта дренажа и тампона недостаточно, так как вероятность образования калового свища велика. Более надежно вшивание инфильтрата в зоне повреждения кишки в рану брюшной стенки или отграничение инфильтрата салфетками от брюшной полости при открытой ране. Последнее показано при невозможности выведения инфильтрата в области дефекта кишки в рану.

У 4 больных тактический просчет хирурга состоял в расширении показаний для холецистэктомии при наличии деструктивных форм острого аппендицита и хронического калькулезного холецистита вне стадии обострения. Во всех 4 наблюдениях предоперационный диагноз колебался между острым холециститом и острым аппендицитом. Операции производились под наркозом у 3 больных из трансректального доступа справа, у 1 - путем верхнесрединной лапаротомии. При вскрытии брюшной полости обнаружен местный перитонит (скопление жидкого гноя по ходу правого латерального канала и в илеоцекальной области) на почве деструктивного (флегмонозного - 3, перфоративного - 1) аппендицита. Желчный пузырь у всех больных имел утолщенную стенку, у 3 содержал камни. Макроскопически данных, свидетельствующих об обострении холецистита, не было. Хирурги сочли нужным после аппендэктомии произвести холецистэктомию, что, несомненно, было не оправдано, так как расширяло объема операции.

У 3 больных нами выявлены погрешности гемостаза. У одного больного при удалении ретроцекально расположенного червеобразного отростка началось интенсивное кровотечение из его ложа. После неудачной попытки найти и лигировать источник кровотечения хирург вместо показанной в подобных случаях тугой тампонады кровоточащей зоны подвел к ложу резиновый дренаж и ушил над дренажем рану брюшной стенки. После удаления дренажа возник разлитой фибринозно-гнойный перитонит, который послужил причиной смерти больного.

У 2 больных после удаления деструктивно измененного червеобразного отростка кровоточащее ложе тампонировали гемостатической губкой и рану брюшной стенки ушили наглухо. Больные умерли на 9-e и 14-е сутки от разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Источником перитонита, видимо, могла послужить инфицированная губка. Тампонада гемостатической губкой инфицированного кровоточащего ложа отростка тактически неоправдана, особенно при условии ушивания брюшной полости наглухо. Следовало ограничиться обычной марлевой тампонадой, либо сочетать тампонаду гемостатической губкой с подведением марлевого тампона.

В 3-ю группу, в которой тактические ошибки допущены в послеоперационном периоде, вошло 38 человек. В 28 наблюдениях врачами при явных показаниях к релапаротомии ввиду выраженной клиники прогрессирующего перитонита - (22), внутрибрюшного кровотечения (4) и механической кишечной непроходимости (2) совершенно необоснованно проводилась консервативная терапия. У 9 больных релапаротомия оказалась запоздалой.

Больной Д., 37 лет, оперирован 9/VIII 1969 г. по поводу острого аппендицита. Под местной анестезией из доступа Волковича – Дьяконова удален гангренозно измененный червеобразный отросток. После введения антибиотиков брюшную полость зашили наглухо. На 2-е сутки после операции у больного появились схваткообразные боли в животе, стала выявляться асимметрия живота за счет выбухания в пупочной области, появился симптом Валя, «шум плеска». Диагностирована послеоперационная кишечная непроходимость, однако операция не была предложена. Делались многократные очистительные клизмы, внутривенно вводились физиологический раствор, 10% раствор поваренной соли, плазмы, подкожно – прозерин, 11/VIII больной умер. При вскрытии установлено, что причиной смерти явился заворот и гангрена подвздошной кишки и начинающийся перитонит.

В 4 наблюдениях повторные операции, наоборот, были сделаны излишне поспешно, без достаточных показаний, что в известной мере усугубило тяжелое состояние больных. Послеоперационный парез кишечника на 2-4-е сутки приняли за механическую кишечную непроходимость и без консервативных мероприятий, направленных на ликвидацию пареза, произвели релапаротомии. Приводим одно наблюдение.

Больная К., 12 лет, оперирована 6/ІХ 1964 г. по поводу острого аппендицита под местной анестезией доступом Волковича Дьяконова. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость зашита наглухо. Через сутки предпринята релапаротомия в связи со вздутием живота (кишечная непроходимость?). Брюшная полость была вскрыта срединным доступом. Обнаружен парез кишечника. Наложена подвесная энтеростома. К 14/ІХ состояние больной улучшилось, энтеростома функционирует хорошо, появился самостоятельный стул. 15/ІХ предпринята попытка ушить кишечный свищ. Через сутки после операции состояние больной ухудшилось, края раны разошлись на месте свища, несколько позже из брюшной полости начал поступать гной с колибациллярным запахом. Смерть больной наступила 20/ІХ от разлитого фибронозно-гнойного перитонита, причиной которого явилась несостоятельность ушитой энтеростомы.

В этом наблюдении обе операции произведены поспешно. При первой релапаротомии не нашли ожидаемой кишечной непроходимости, при второй энтеростому попытались закрыть слишком рано. Сомнительными можно считать и показания к подвесной энтеростомии.

Тромбоэмболические осложнения как причина смерти после аппендэктомии занимают 2-е место после перитонита (Н. К. Пермяков; Е. И. Чазов; Тasnady и соавт., и др.). В 6 наблюдениях летальный исход можно связать с дефектами ведения послеоперационного периода. У всех 6 больных, лиц пожилого возраста, перенесших аппендэктомию, имелось варикозное расширение вен нижних конечностей на фоне посттромбофлебитического синдрома. Тактическая ошибка состояла в том, что в послеоперационном периоде не исследовали состояние свертывающей системы крови, не накладывали эластические бинты на конечность, не назначали антикоагулянты и др. Несмотря на то что у больных за 2-3 дня до смерти появились угрожающие признаки начинающейся тромбоэмболии легочных артерий (нарастающая одышка, -кашель с прожилками крови в мокроте, влажные хрипы в легких), меры по предотвращению этого грозного осложнения не были приняты.

Выводы

1. Смертельные осложнения после аппендэктомии у 52,4% больных вызваны тактическими ошибками хирургов.

2. Экстренная аппендэктомия без медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и заболеваний свертывающей системы крови (при наличии неотложных показаний) тактически ошибочна.

3. Тактические ошибки хирургов во время операции заключаются в использовании местной анестезии и малых оперативных доступов при разлитом перитоните аппендикулярной этиологии, зашивании брюшной полости наглухо при показании к ее тампонаде и дренированию, попытках удаления червеобразного отростка из воспалительного инфильтрата, в сужении и расширении показаний для туалета и ревизии органов брюшной полости, расширении объема операции с целью лечения другого хирургического заболевания органов брюшной полости без достаточной необходимости, типичной обработке культи червеобразного отростка при трофических расстройствах в стенке слепой кишки.

4. Тактические ошибки ведения послеоперационного периода заключаются в консервативном лечении больных при осложнениях, требующих релапаротомии, в расширении показаний и объема повторной операции.

ЛИТЕРАТУРА

Восович В. А. Летальные исходы острого аппендицита, их причины и пути предупреждения. Автореф. дисс. канд. Ярославль, 1964. — Гроздов Д. Б. М. Э. М., 1958, т. 6, с. 828. Жоров И. С. Общее обезболивание. М., 1964, с. 262. - Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология. М., 1962, с. 646. - Краковский Н. И., Грицман Ю. Я. Хирургические ошибки. М., 1967. -Куропаткин Д. К. В кн.: Актуальные проблемы неотложной детской хирургии. Ставрополь, 1970, с. 69. — Миронов А. И. В кн.: Острый аппендицит, тромбофлебит и некоторые вопросы пластической хирургии. Куйбышев, 1958, с. 40. - Пермяков Н. К. Хирургия, 1957, № 2, с. 117. — Петров Б. А. В кн.: Острый аппендицит, тромбофлебит и некоторые вопросы пластической хирургии. Куйбышев, 1958, с. 10. -Розанов И. Б., Копылков А. И. В кн.: Актуальные вопросы хирургии. М., 1968, с. 81. - Стручков В. И., Федоров Б. П., Надвецкая Л. М. В кн.: Аппендицит. Киев, 1966, с. 14. — Чазов Е. И. Тромбоз и эмболия в клинике внутренних болезней. М., 1966, с. 161. — Шамаев М. П. Труды 6-го Воронежского областного съезда хирургов. Воронеж, 1961, с. 53. — Alexander B., Landurwehr G., J. A. Μ. Α., 1949, v. 159, p. 322. -Biggs R. G., Douglas A. S., Macfarlane R. G. et al. Brit, med. J., 1952, v. 2, p. 1378. -Tasnady L., Ladangi S., Kiss B., Orv. Hetil., 1965, т. 106, c. 438.- Weleker E. A., Zbl. Chir., 1964, Bd 89, S. 1494.