Метод Brenner'a при радикальной операции паховых грыж.
С. В. Гольдберг и В. Н. Сухов.
Из Хирургического Отд. б-цы в память Жертв Революции. Завед. С. В. Гольдберг.
Вестник хирургии и пограничных областей 1927
Для оперативного лечения паховых грыж существует такое множество методов радикальной операции, как ни при одном другом заболевании. Это уже само по себе говорит о несовершенстве всех этих оперативных воздействий при лечении паховых грыж. Здесь нет единства во мнениях хирургов, одни предпочитают, например, способ Bassini, другие, основываясь на своем опыте, восхваляют, скажем, метод Roux, третьи, пользуясь тем или иным, вносят в него свои видоизменения и т. д. Но все это в конце концов не удовлетворяет, повидимому, запросов практического врача, так как статистика отдаленных результатов оперирования паховых грыж далека от идеала. Хирургическая мысль пытается искать здесь новых путей, новых приемов. Так одним из программных вопросов XVIII Хирургического Съезда в Москве была вновь паховая грыжа, но однако нельзя сказать, чтобы Съезд внес в это что либо новое. Хирургическое отделение б. Мариинской б-цы, располагая на протяжении многих десятилетий большим грыжевым материалом, с давних пор отдавало свои симпатии методу Bassini. Почти до настоящего времени метод Bassini, уточненный множеством мелких деталей, с особой любовью и настойчивостью культивировался в нашем отделении. В силу многих понятных обстоятельств быта наших больных хирургическое отделение не смогло дать объективной оценки этого метода в виде отдаленных результатов проведенных в нем операций. Нам все же думается, что результаты их не должны быть плохи, так как нам, например, на протяжении последних 15 лет больничной работы не приходилось встречать рецидивов, хотя мы не отрицаем, что таковые, конечно, могли быть. Последнее мы тем более легко допускаем, что новейшая литература, преимущественно американская своей статистикой доказывает, что метод Bassini далеко оказывается не безупречен. Так Collеу, например, устанавливает рецидивы случаев оперированных по Bassini такими цифрами - прямые грыжи 16,4%, грыжи косые 8,7% и смешанные 11,9%. В данных некоторых американских госпиталей на этот счет мы встречаем такие цифры как 7,5%–10,9%. У Моро, например, возврат при косых грыжах определяется 8,4%, а при прямых в 29,7%. По данным русских авторов рецидивы определяются в среднем 3%, при чем обращают на себя внимание значительные колебания у отдельных авторов от 9%–1% (Баратынский, Спасокукоцкий). Результаты, как мы видим, далеко не блестящи. Graser в своем руководстве „Chirurgie des Bauches" говорит: Ich bin meistens mit Bassini gut ausgekommen und bin erstaunt.... (Фотография обрезана - текста сверху не видно)* беспристрастной критике метод Bassini, мы ставим ему минус то обстоятельство, что при нем наложение так называемых Ваssini'евских швов производится на разнородные по существу ткани — на мышцу и апоневроз (lig. Pouparti). На что же мы можем здесь рассчитывать? В лучшем случае только лишь на механическую связь швами, на рубцы; физиологического сращения разнородные ткани дать не могут. Вот в этом, пожалуй, и находят себе объяснение большинство рецидивов отмечаемых статистикой. Однако, некоторые авторы, например, Крымов, Заржецкий и др. на основании своих экспериментов на животных утверждают, что сращение здесь все же происходит. В противовес этим авторам мы можем назвать целый ряд имен, как например, Seelig, Chuke, Xесин, которые так же экспериментально на собаках доказали, что сращения между мышечной тканью и апоневрозом не наступает ни при каких условиях. А Мс. Nealy неоднократно убеждался в том же самом на трупах после давно произведенных операций по поводу паховых грыж. Во многих западно-европейских клиниках, равно как и у нас в России, стали избегать тех методов оперирования паховых грыж, где весь центр тяжести радикальной операции покоится на сшивании мышечной ткани с апоневрозом.
После всего сказанного становится вполне понятным, почему сообщение Brenner'а привлекает к себе такой интерес. Этот автор в сущности только изменяет способ Bassini в самом ненадежном его месте, а именно - он предлагает, вместо шва на мышечный пласт и апоневроз, сшивать однородные ткани-мышцу с мышцей. При этой операции снятый с семенного канатика m. cremaster сшивается с m. obliquus internus и m. rectus. Тот же Graser, описывая подробно операцию Brenner'а пишет - „Es sind noch nicht viele Autoren, welche grosse Erfahrungen mit der Brennerschen Methode haben".
Имея это в виду и учитывая достоинства операции Brenner'а, мы и решили накопить большой материал этих операций с отдаленными результатами и дать объективную оценку его пригодности. Пока же мы располагаем всего лишь 52 случаями, на которых мы выработали себе нижеследующую методику. После местной анестезии по Braun’у, по ходу пахового канала мы делаем обычный разрез кожи, рассекаем апоневроз m. obliqui ext. и отделяем его несколько в обе стороны, как вправо, так и влево. Далее по внутреннему краю семянного канатика мы рассекаем продольно т. сrеmaster и, попадая в stratum, отделяем сначала в одном месте лопаточкой Буяльского fun. spermaticus or m. cremaster. Как только это удалось сделать, мы заводим в это отверстие два указательных пальца и противоположными движениями этих пальцев кверху и книзу быстро и легко снимаем m. cremaster с семянного канатика и отбрасываем его на Пупартову связку. По отсепаровке m. cremaster очень легко выделяется грыжевой мешок; по обычным правилам он прошивается, перевязывается и отсекается, оболочки над ним сшиваются. Теперь семянной канатик тупым крючком поднимают кверху и под него подводят свободный край m. cremaster, По Brenner'у край свободный m. cremaster сшивается (Фотография обрезана - текста сверху не видно)* obliquus intern., а ниже, подходя к tuber. pubicum, c m. rectus abdom. Мы же проделываем этот акт несколько иначе. По той причине, что по отпрепаровке своей m. cremaster оказывается в избытке мы его удваиваем (Сухов); подшив сначала среднюю его часть к вышеозначенным мышцам, мы заворачиваем его назад под fun. spermaticus и редкими (только направляющими) швами подшиваем ниже верхнего края lig. Pouparti. Далее канатик укладывается на созданное из мышц дно и поверх него апоневроз m. obliqui ext. сшивается таким образом, что медиальный лоскут апоневроза сшивается с lig. Pouparti, а латеральный накладывается на него и по своему свободному краю сшивается с подлежащими тканями. (См. рис. 1, 2 и 3).
Наш материал паховых грыж оперированных по Brenner'y охватывает 52 случая и состоит исключительно из мужчин. Из этого количества односторонних грыж было прооперировано двусторонних 11 и три раза в последних операция в целях сравнения была проделана с одной стороны по Bassini и с другой по Brenner'у. Среди односторонних грыж одна была так называемая permagna. Весь этот материал в отношении характера грыж состоял из 33 косых грыж и 19 прямых. Всего как уже сказано, было проделано 52 операции по Brenner'y на 41 больном, из коих 36 были представителями физического труда и только 5 служащих. По возрасту наши пациенты разделялись нижеследующим образом:
Заживление при всех упомянутых операциях протекло per primam intentionem. Что касается отдаленных результатов наших операций, то таковых, как мы уже выше оговаривались, мы не имеем.
В настоящем нашем сообщении, мы делимся только нашими первыми впечатлениями о них на основании наших наблюдений за этими больными в течении от двух до шести месяцев. Мы должны сказать, что непосредственные результаты полученные нами на нашем небольшом пока материале блестящи. Рецидивов нет. Больные все довольны результатами, не чувствуют абсолютно никаких неприятностей со стороны бывшей грыжи.
