Операция Ruggi-Parlavecchio при бедреной и паховой грыжах
Г. Ф. Петрашевская
Из Хирургического Отделения Обуховской им. Нечаева больницы и Госпитальн. Хирургич. Клиники Гимзы. Директор-профессор И. И. Греков.
Вестник хирургии и пограничных областей 1927
Среди многочисленных способов операций бедреной грыжи могут быть названы радикальными лишь те, что закрывая наружное или внутреннее отверстие бедреного канала, создают между брюшной полостью и каналом плотный и мощный баррьер из мышечной ткани, не лишенной своего физиолого-анатомического состояния. Хотя вопрос о регенерации тканей поставлен Віеr'ом на новые заманчивые пути, но пока, все таки, мы достаточно точно знаем одно, что лоскуты пересаженной мышцы превращаются в соединительную ткань, а потому, едва ли, способы операций с помощью лоскутной мышечной пластики (способ Polya, De Garay - из m. sartorius, Schwarza - из m. adduct. long., Lannelonge'a из m. pectineus, способ д-ра Прокунина - видоизменение способа Lannelongue'a, M. М. Крюкова и проч.) могут при операции бедреной грыжи создавать нужный длительный и устойчивый баррьер. В этом смысле ингвинальный метод, разработанный Ruggi, с существенными добавлениями Parlavecchio, может быть принят, как идеальный метод операции бедреной грыжи.
В 1892 г. итальянский хируpг Ruggi (Pуджи), работа которого помещена в одной из малораспространенных итальянских медицинских газет (JI Racco-glitore medico, 1892 г. 5-я серия, т. XIII), предложил первым точно разработанную технику операции бедреной грыжи через паховой разрез. До него в 1876 г. Annandale (Edinburg. Medic. Journ. t. XXI), оперируя больного с правосторонней пахобедреной грыжей пошел через разрез над Пупартовой связкой и, найдя этот путь удобным, рекомендовал его при комбинированных грыжах, а также и Zuckerkandl в 1883 г., разрабатывая на трупе методы операции, указал на ингвинальный путь, как целесообразный при ущемленных бедреных грыжах.
Свою операцию Вuggi производит следующим образом: по рассечении кожи параллельно и над Пупартовой связкой он отсепаровывает кожу вниз до вершины грыжевого мешка, выделяет его, вправляя по вскрытии его содержимое, затем разрезает наружный апоневроз, оттягивает канатик (круглую связку) кверху и кнутри, рассекает f. transvers. и, выделив у внутреннего бедреного кольца основание мешка, вывихивает последний в паховую область, где и перевязывает его сколь возможно высоко. Затем задний край lig. Poupartii пришивается к Соwреr'овой связке, после чего рана послойно зашивается; впоследствии выделение мешка Ruggi стал производить тупым способом.
Как видно, способ должен был быть усовершенствованным, так как не мог удовлетворять хирурга в смысле радикализма, и действительно, в 1893 г. Parlavecchio (Парлавекио), соотечественник Ruggi, внес существенное изменение в методику операции. (Riforma medica 1893 r. t. 1), изменение, которое дало способу его конечную совершенность, а именно: Parlavecchio для закрытия бедреного канала использовал m. obliqu. int. u transversus, пришивая их к Куперовой, — а затем к задней губе Пупартовой связки. Этот метод Ruggi-Parlavecchio, аналогичный по принципу укрепления мышцы операции Bassini, является весьма целесообразным и, можно сказать, идеальным методом закрытия бедреного канала, как и операция Bassini для пахового.
Через несколько лет появилось три работы, посвященные ингвинальному методу операций бедреной грыжи: в 1896 г. Tuffier (Revue de Chirurgie), в 1898 r., Lotheissen (Zentrbl. f. Ch. 1898 г. № 21) и Föderl (Wien. Kl. Wich. 1998 № 22 - протоколы венского общества) сообщили об операциях, произведенных согласно методике, выработанной Ruggi Parlavecchio. Затем способ этот-вернее его авторы - были забыты, тем более, что в самом начале сообщение Ruggi было встречено с недоверием (Zentrbl. f. Ch. № 90, 1892 г.), так как, казалось, недопустимым для излечения бедреной грыжи, производить, якобы искусственно, вторую - паховую - ослаблением, resp. paccечением, наружного пахового кольца и, таким образом, создавать опасность двойного рецидива. Способ был основательно забыт, очевидно, благодаря своему малому литературному распространению, что в 1911 г. в Bruns Beifrage (B.72. H.1.) появилась работа Reich’a, в которой он, упоминая Lotheissen’a и Foderl’a считает лишь за этими авторами, а также и за собой право авторства, и рядом хирургов имя Ruggi неправильно заменено именем Reich’a в операции, которая пережила 20-летний период существования до появления вышеупомянутой работы. Из модификаций способа Ruggi- Parlavecchio любопытно упомянуть о способе Berarda (Congrés intern, de Chir. Bruxelles 1908 r.) „methode du double rideau" и о способе Frank'a (Wien. Kl. Woch. № 29, 1909 г.). Первый — после перевязки мешка, фиксирует швами все слои мышц вместе с верхним краем апоневроза к lig. Cowperi-вплоть до Гимбернатовой связки, а затем нижний край апоневроза вместе с Пупартовой связкой пришивает к передней поверхности верхней половины рассеченного апоневроза; вторая модификация (Frank) - состоит в том, что, после выделения мешка и перевязки его, мешок фиксируется к передней брюшной стенке; затем для закрытия бедреного канала fascia pectin, et transvers. вместе с периостом горизонт. ветви лобковой кости пришивается к Пупартовой связке; вторым рядом швов, располагающимся выше первого, подшивается m. obliqu. int. et transv. K lig. Cowperi. Остальная часть раны послойно соединяется. Согласно технике метода Ruggi-Parlavecciо в Факультетской и Госпитальной Хирургических Клиниках Гос. Мед. Зн. было прооперировано за 10 лет 170 случаев бедреных грыж и грыж комбинированных. Технически операция проходила всегда легко и протекала без всяких осложнений. На прилагаемых рисунках представлена та техника, которой мы придерживаемся при производстве операции. Больные оперировались частью под общим наркозом, частью под местным обезболиванием. Выведение мешка в ингвинальную область не встречало больших затруднений, а также и вправление грыжевого содержимого.
Правда, среди наших больных мы не встречались с бедреными грыжами особо больших размеров или с резко фиксированным на бедре грыжевым мешком, осложнения, которые вызывали сомнения в успешности операции Ruggi у некоторых товарищей, участников XVII Съезда.
Нам кажется, что если бы таковые встретились, то конечно, это не смогло бы служить препятствием закончить операцию по методу Ruggi- Parlavecchio; только пришлось бы в этих случаях или прибегнуть к отсепаровке кожи до вершины мешка, как это делал вначале и Ruggi, или добавить вертикальный разрез кожи с целью выделить мешок и, в случае нужды, резецировать сальник или вправить выпавшие в чрезмерно большом количестве кишечные петли.
Операция эта имеет все преимущества целостными методами, как ингвинальными, с временным нарушением целости Пупартовой связки или без него, так, в особенности, и методами операций, производимыми ниже Пупартовой связки, которыми закрывается лишь наружное бедренное кольцо.
Единственным моментом, требующим некоторой осторожности в технике, является наложение первого - основного шва, накладываемого у самой venae femoralis, защищаемой и отодвигаемой пальцем несколько кнаружи, из-за опасности ранения сосуда, осторожность, каковая требуется также и при операции паховой грыжи. Ни в одном случае никаких расстройств кровообращения после операции бедреной грыжи по способу Ruggi мы не наблюдали и, нам кажется, их не должно и быть, если не повреждена бедреная вена; вызвать же застой крови сдавлением вены, не вполне lege artis наложенными швами, может быть и возможно, но мы этого не получали, быть может потому, что первый шов у вены нами накладывался так, что вена всегда свободно располагалась вблизи шва и заметного сдавления ее просвета не отмечалось.
Возможность появления паховой грыжи после операции бедреной, согласно вышеописанной методике, является достаточно гипотетичной, так как паховый канал нисколько не ослабляется методом Ruggi-Parlavecchio, а наоборот, скорее укрепляется, проведенными под канатиком мышцами. В случаях же одновременного существования грыжи бедреной и паховой, этот способ является единственным способом, дающим возможность радикального излечения.
И. И. Греков считает способ Ruggi-Parlavecchio особенно целесообразным и выгодным для радикальной операции прямых паховых грыж, у лиц с особенно дряблыми тканями, у которых удачная операция паховой грыжи (по другим способам) может вести и даже благоприятствовать возникновению бедреной грыжи. Такой исход операцией Ruggi, конечно, надежно предупреждается.
Из всего нашего материала 32 больных прослежены нами в смысле радикальности способа в течение от 9 лет до 1 года. Почти все они лица тяжелого физического труда, некоторые оперированные ранее по другим методам и получавшие быстро рецидивы, после операции Ruggi-Parlavecchio - являются радикально излеченными в течение ряда лет, несмотря на свою тяжелую физическую работу. И в этом смысле способ Ruggi-Parlavecchio выдерживает вполне требование радикальности и поэтому, на основании наших наблюдений, мы считаем возможным пропагандировать и рекомендовать товарищам эту, хорошо анатомически задуманную, но мало популярную, операцию, которая проста, радикальна и дает, при желании, возможность через один разрез - прочно закрыть одновременно и бедреное, и паховое кольцо.