О причинах рецидива болей в илеоцекальной области после операции некоторых форм хронических аппендицитов

Н.М. Савков

(Из хирургического отделения Пензенской окрбольницы. Зав.-прив.-доц. Н. М. Савков)

Новая хирургия 1930

Статистика аппендэктомий увеличивается из года в год. Эта операция является в настоящее время наиболее ходовой у всех хирургов, и самую болезнь аппендицит по темпу распространения можно отнести к разряду социального заболевания, имеющего почву в условиях нашего быта и питания. Поэтому ревизия операции аппендэктомии уместна и желательна и к ней уже приступлено на страницах периодической медицинской прессы.

Это касается как острых, так и хронических случаев этой болезни. Но особенно должны быть взяты на учет хронические случаи аппендицитов, так как здесь мы имеем наибольшее количество послеоперационных рецидивов. В чем тут дело? Прежде всего виною является недостаточно точная клиническая оценка отдельных случаев болезни. Нередко в группу хронических аппендицитов входят заболевания, только отчасти напоминающие картину аппендицита. Кроме того, нами еще недостаточно изучена патология этого заболевания. Сплошь и рядом самостоятельные заболевания правой половины толстых кишок, в зависимости от разнообразных причин, идут под диагнозом хронического аппендицита. Но особенно неудовлетворительны результаты операции при неясно выраженных клинических формах аппендицитов, которые протекают с самого начала без определенных острых приступов болезни. Общее правило: чем определеннее и точнее клиническая картина болезни, тем лучше послеоперационные результаты. Поэтому по статистике многих авторов (Брюсова, Бурлаков, Вознесенский и др.) случаи аппендэктомий с тяжелыми приступами однократного и многократного характера дают лучшие результаты, чем случаи с легкими приступами. Аппендэктомии же, где приступы болезни были кратковременны-1-2 дня, иногда несколько часов, - по статистике всех хирургов как русских, так и иностранных-наиболее неудовлетворительны в смысле послеоперационного прогноза. Количество же таких случаев занимает значительный процент среди общего числа аппендэктомий, и здесь, повидимому, особенно сказывается субъективизм хирурга в оценке отдельных случаев болезни. Поэтому, и цифры рецидивов при этой форме хронического аппендицита очень пестры в количественном отношении.

Мы должны сделать акцент на патогенез и клинику хронического аппендицита, чтобы избежать того огромного количества послеоперационных неудовлетворительных результатов, или, лучше сказать, временами полной безрезультатности операции, которую мы видим почти у всех хирургов то в большей, то в меньшей степени. Следует, может быть, сократить размах операции, по крайней мере, в неясных клинических случаях болезни и лучше анализировать их, чаще прибегать к Рентгену и другим диагностическим методам обследования.

При острых аппендицитах, если эти случаи вполне типичны, результаты операции получаются несравненно лучшие. Но и тут есть неудачи. По статистике, например, Lieck'a, и острый аппендицит в 35% бывает неудовлетворительным по своему исходу. У других авторов таких цифр мы не встречаем, но, безусловно, известный процент неудач есть и здесь. Вообще же у проф. Рубашева мы имеем 40%, неудач после операции аппендэктомии, у Радзиевского-58%, у Löser'a-40%, y Coffey-70%. И временно у Розанова-3,9%, у Лидского-8,5%. Это, может быть, происходит от того, что одни хирурги оперируют такие случаи, которые другие предпочитают лечить терапевтически.

Мы не ставим себе задачей выяснить широко процент операционных неудач после аппендэктомии вообще. Наше намерение - продемонстрировать собранные в нашей практике случаи неудачных операций аппендэктомии в хронических случаях, где причина рецидива заключалась главным образом в недооценке заболевания толстого кишечника и иногда близлежащих органов живота, вовлеченных в общий воспалительный процесс. В большинстве случаев повторные аппендэктомии произведены нами после предварительной рентгеноскопии толстого кишечника, когда мы видели в нем те или иные патологические изменения. Иногда мы рентгеноскопировали больных несколько раз и после Повторных операций, с целью убедиться в целесообразности повторной операции с анатомопатологической точки зрения.

В огромном большинстве случаев наши наблюдения показали, что ошибка в диагностике исходила из переоценки заболевания отростка в ущерб самой слепой кишке.

У всех наших повторно оперированных больных без исключения, а равно вообще у большинства больных с хроническим аппендицитом не было указания на типичные острые признаки болезни. Отмечены лишь кратковременные приступы болей схваткообразного характера, иногда значительной интенсивности, продолжительностью от нескольких часов до 1-2 суток. У некоторых больных схваткообразные боли принимали постоянный характер, что и побуждало их обращаться за оперативной помощью. Указание на схваткообразный характер болей очень типично для этой категории больных, при чем схваткообразные боли у некоторых больных отмечены не только в илеоцекальной области, но и в области печени, а также и подложечной области, иногда и в левой половине живота. Температура-или нормальна или слегка повышена. Схваткообразный характер болей зависел здесь не столько от воспалительной инфекции, как при типичных аппендицитах, сколько от спазма мускульного аппарата всего Илеоцекального отдела.

В литературе описан целый ряд самостоятельных тифлатов, перитифлитов и тифлоколитов (Герман, Маят, Гагенторн, Каган, Müller, Schmidt, Hartley, Jemteb), где патологический процесс исходил из самой стенки слепой кишки, а аппендицит являлся уже заболеванием вторичного характера. Растянутая слепая кишка с анатомически вялыми стенками, опущенная в полость малого таза, также может служить источником постоянных или периодических болей в правой половине живота (Розанов, Брайцев) в силу явлений кишечного стаза. Описание подобного стаза с определенным болезненным симптомокомплексом мы встречаем преимущественно у французских и английских авторов (Duraux, Laroche и др.). В русской литературе подробно на них останавливаются проф. Брайцев, Поленов и др.

Для некоторых случаев предложено оперативное вмешательство – вплоть до резекции пораженного отдела толстых кишок, иногда даже всего тракта толстого кишечника. В этом смысле следует обратить внимание на девиацию толстых кишок вообще, но главным образом проксимального отдела их, наиболее характерного по болезненному симптомокомплексу. Неправильное положение толстого кишечника может вести к застою содержимого кишок, к нарушению и иногда извращению их динамической функции (проф. Поленов, Seifert, Laroche). Иногда в таких случаях, при извращении кишечной динамики в отдаленном дистальном отделе толстого кишечника, мы можем иметь симптомы болей и в проксимальной части его, именно – в илеоцекальной области.

Такой случай был и в нашей практике. Больная М. А. была оперирована по поводу хронического аппендицита 8/X 1929 г. Было пять кратковременных приступов болезни при незначительном повышении температуры. При операции удален инъицированный и искривленный отросток, ушита с. mobile; выписана на 9-й день. Помимо аппендэктомии у больной были разделены сращения по тракту восходящей толстой кишки. Через два месяца она явилась по поводу возобновления болей, которые, по словам больной, были у нее периодического характера. При ощупывании — болезненность в области соесі и немного влево, в поперечном и нисходящем отделе толстых кишок.

Повторная операция обнаружила сращение c. descend. c. c. transv., a также – колен S. Romani друг с другом. Сращения разделены. На coecum и colon ascendens ничего патологического не обнаружено, выписана без болей.

Те случаи девиации толстого кишечника, когда на сцену выступает уже картина задержки функциональной деятельности кишок, могут сопровождаться болезненными явлениями в разных отделах живота, преимущественно же-по тракту толстых кишок и больше всего в илеоцекальной области. Такие случай описаны многими авторами. Мы их встречали и в нашей практике. Они требуют применения разнообразных методов хирургического лечения-от наложения анастомозов между особенно прилегающими друг к другу отделами кишки до резекции наиболее смещенной и измененной девиацированной части кишечника (Брайцев, Поленов, Lane). Аппендэктомия в таких случаях, при существовании максимальной болезненности справа, в области ileo-cоесі, конечно, не приведет к желанной цели, так как дело здесь не в хроническом аппендиците, а в дефектах функциональной работы толстых кишок. Проекция же болей справа, преимущественно перед другими отделами живота, лежит, как увидим ниже, в патологии самого аппарата ileo-coeci и баугин. заслонки, особенно чувствительной ко всякого рода болезненным спазмам.

Если coecum и col. ascend. в силу воспалительных явлений будут окружены спайками и перемычками, картина стаза будет клинически выраженной еще сильнее. Рентгеноскопия в диагностике подобных случаев может сыграть очень важную роль. Обычно, в среднем, через 20 часов следует опорожнение col. ascendentis. Если опорожнение замедлено, надо искать причину в патологии слепой кишки, и аппендэктомия будет только попутной операцией. Далее, должно взять на учет ненормальную функцию бауг. заслонки, в большинстве случаев повышенно спастическую ее деятельность, а также спазм мускулатуры дистального конца ilei и col. ascendentis. Связка Lane'a, membr. Jacksoni, сращения в брыжейки дистального отдела ilei играют здесь, безусловно, большую роль, ограничивая динамику илеоцекального отдела и наличием своим называя рефлекторные боли в этой области.

Мы знаем, что существует масса сращений в брюшной полости, которые являются иногда находкой при операции и не обнаруживают себя клинически никакими болезненными проявлениями. Те же спайки и связки, которые своим наличием ведут к изменению динамики кишок, вызывая рефлекторно спастическое сокращение кишечной стенки, нередко проявляют себя болезненным симптомокомплексом.

Вопросу патологии бауг. заслонки, ее спазму и недостаточности, а также патологии дистального отрезка ilei с этой точки зрения должно уделить, несомненно, достаточное внимание в общей оценке клинической картины хронических аппендицитов, На это указывают клинические и патологические наблюдения у нас проф. Грекова и Розанова и Heile и Schulz'a за границей. Проф. Греков акцент патологии ileo-соесі базирует преимущественно на спазме баугин. заслонки; В. Н. Розанов-на ее недостаточности. Другие, как, например, проф. Брайцев, патологию ileo-coесі базируют преимущественно на наличии органических наслоений воспалительного характера в разных отделах слепой и восходящей кишки. Вызывая кишечный стаз и нарушая динамику толстого кишечника, они сопровождаются болезненным симптомокомплексом в правой части живота. За основу патологических наслоений в области проксимального отдела толстых кишок проф. Брайцев считает вуалевидные бессосудистые пленки, встречающиеся нередко по тракту col. asc. Патология их описана подробно Резановым. Обычно они стоят вне пределов болезненной патологии до момента появления в этих местах инфекции и видоизменения под ее влиянием формы наслоений. Инфекция может исходить из аппендикса, а также из стенки толстой кишки при воспалительных процессах в ней, вовлекая эти наслоения в воспалительный процесс. В силу, этого по тракту восходящей части толстого кишечника появляются уже воспалительные тяжи и спайки, которые нарушают функцию проксимального отдела толстых кишок. Самостоятельные колиты могут быть источником восходящей инфекции и патологических наслоений в разных отделах кишечника вплоть до сращений в области желчного пузыря и пилоро-дуоденального отдела.

По нашему наблюдению, подобного рода патологические наслоения проявляют себя болезненными симптомами благодаря баугиноспазму или вообще спазму мускулатуры восходящей кишки. Проф. Брайцев придает большое значение тракту соесі и col. asc., расположенному на 4 см. выше впадения подвздошной кишки в соесuт. Сокращение толстой кишки видно на его рентгенограммах. Этот спазм был выражен и у некоторых наших больных, в чем мы могли убедиться как при рентгеновских просвечиваниях, так и при повторных операциях, где восходящая кишка представляла в таких случаях как бы перехват, очевидно, благодаря постоянному спазму мускулатуры. Но это обстоятельство не исключает и спазма илеоцекальной мышцы. Клиника и патология ileo-coeci, как мы уже указали выше, достаточно описана проф. Грековым. Болезненными сокращениями илеоцекальной мускулатуры и можно объяснить себе подчас несоответствие, которое мы видим между клинической картиной болезни и патологоанатомическим изменением отростка и слепой кишки при хронических аппендицитах.

Иногда страдание имеет резко выраженную клиническую картину, а патологоанатомические изменения в отростке выражены незначительно; временами он бывает на вид совершенно здоровым, и только микроскопическая картина указывает на некоторое патологическое состояние его стенок. Такие случаи, если их оперировать только аппендэктомией, дадут, конечно, плохие послеоперационные исходы, или, лучше сказать, не дадут никаких результатов, так как дело здесь только в общей патологии соесі и дистального конца ilei, а не в отростке слепой кишки. Heile уже давно установил связь между мускулатурой отростка и продольной мускулатурой сoeci. Следовательно, все те раздражения, которые исходят из аппендикса, могут отразиться на слепой кишке и ее заслонке. Следует принять во внимание, что с баугиноспазмом связана и патология дистального отрезка ilei у места впадения ее в coecum, примерно, на протяжении 10 см.

Выше нами были приведены соображения (В. Н. Розанов) к объяснению болезненности илеоцекального аппарата на почве недостаточной функции баут. заслонки. Но, несмотря на не достаточность заслонки, соecum во время операции всегда представляется расширенной и наполненной газами. В спавшемся состоянии она никогда не бывает. Следовательно, опорожнение col. ascendentis может происходить только при растянутой соccum. Значит, несмотря на дефекты илеоцекальной мышцы, спазм ее поддерживается компенсаторно увеличенной мускулатурой дистального отрезка ilei. В. Н. Розанов нашел недостаточную заслонку в 35% и доказывает это рентгеновскими снимками. Ряд случаев с недостаточностью бауг, заслонки, сопровождавшихся болезненным симптомокомплексом, он исправил с хорошим послеоперационным исходом соответствующей операцией подшиванием стенки тонкой кишки и соеcum, под влиянием чего работа заслонки выравнивалась. Другие авторы не придают значения недостаточности заслонки, а считаются только с баугиноспазмом (Греков, Heile) и болезненными сокращениями мускулатуры col. ascendentis и coeci.

Среди больных с хроническим аппендицитом попадается известный процент лиц астенической конституции, с неуравновешенной нервной системой. К ним нужно относиться особенно критически. У таких больных обычно болит весь живот. При ощупывании имеются болезненные точки не только в области ileo-coeci, но и в других местах, особенно в области солнечного и аортального сплетения. Девиация толстого кишечника - частый ингредиент, дополняющий общую картину патологии данного страдания. Очень часто maximum заболевания проицируется у них в области слепой кишки, иногда в подложечной области. У таких больных в связи с дефектами со стороны нервной системы не исключена возможность наличия самостоятельных колитов, чем и возможно объяснить тогда явление илеоцекальной болезненности. Но вообще во избежание рецидива следует относиться особенно осторожно к оперированию этой категории больных, даже если наибольшая проекция болей сосредоточена у них в области ileo-coeci.

У нас имеется, как увидим ниже, 2 случая неудач: один раз после повторной операции и один раз после операции, произведенной 3 раза. Огромный процент этих лиц требует терапевтического лечения. Но так легко не разрешишь этого вопроса. В некоторых случаях мы поставлены в необходимость применения и оперативного лечения у подобных больных. Наблюдение показывает, что все же в известном ряде случаев источник страдания здесь заключается в разного рода патологических наслоениях по тракту, главным образом, соесі и col. ascendentis. Девиания кишки еще больше усложняет картину болезни, усиливает кишечный стаз и задерживает нормальную кишечную деятельность. У нас имеются и благоприятные результаты применения операции к таким больным. Так, разделение сращений, уничтожение напряженной деятельности илеоцекальной мышцы путем баугинопластики и др., нормируя кишечную деятельность, может, безусловно, избавить подобных больных от значительной доли их страдания. У сравнительно большого количества лиц, оперированных вторично проф. Брайцевым по поводу неудачного результата первой операции, имеется порядочное количество больных с астенической конституцией. Тем не менее, результаты повторной операции были у него довольно часто положительными. Словом, здесь мы сталкиваемся с такой дилеммой, которую надо разрешать путем систематического наблюдения за больными, учитывая состояние их нервной системы. Но учитывать и возможность органического поражения на общем фоне дефективности все же, безусловно, следует.

Выше нами было указано, какое значение имеют для баугино-спазма и вообще болезненных спазмов по тракту, восходящей кишки разного рода тяжи и сращения около слепой кишки, вдоль восходящей толстой и дистального конца ilei. Раут, например, придает огромное значение этим сращениям и выключает их по большей части пластическим путем. Проф. Греков придает особенное значение склерозу брыжейки дистального конца ilei и ставит наличие сращений в этом месте с явлениями баугиноспазма. Почти такое же значение имеет Lane'овская связка. Иногда аппендикс бывает настолько атрофированным, что играет роль исключительно лишь ненормальной связки, искажающей функцию слепой кишки (kontrolling appendix). Такие случаи описаны проф. Грековым, Василенко и другими. Особенно должны быть взяты на учет сращения в области дистального отрезка ilei и ее брыжейки. З оперированных нами больных были обязаны повторной операции исключительно лишь наличию этой патологии, деформирующей дистальный отрезок тонкой кишки и отражающейся дефективно на его функции. В 2 случаях была сделана илеоцекостомия и в одном тщательно разделены сращения, до выпрямления тонкой кишки.

Они играют здесь, повидимому, такую же роль, какую играют сращения вокруг пилорической части желудка, выражаясь болезненными симптомами пилороспазма. При пилороспазме нередко мы имеем значительную гипертрофию привратника с последующей дилятацией желудка. На почве баугиноспазма также может быть dilatation coeci с последующим заболеванием восходящей части толстого кишечника.

Конечно, не все сращения вообще и в частности послеоперационного характера должны подлежать оперативному лечению, и далеко не все они сопровождаются болезненным симптомокомплексом. Особенно болезненны те сращения, которые, как мы видели, замедляют кишечную перистальтику, извращают ее и вообще своим наличием нарушают кишечную динамику. Проявление катаррального состояния кишок усугубляет картину болезни и служит причиной внезапного обострения болей, напоминающих собою приступы аппендицита. Катарральные же явления в coecum и col. asc. с последующим явлением птоза и дилятацией мускульной стенки могут служить источником восходящий инфекции, вне зависимости от состояния аппендикса. Если инфицирован отросток, не исключается возможность и его брыжейки (Яуре, Рубашев, Савков). Тогда инфекция остается как бы постоянной, перманентного характера и может быть причиной распространенного мало вирулентного диффузного перитонита или, правильнее, перивисцерита. Эта картина перивисцерита может быть и до операции и после нее. Вот почему операция, предпринимаемая нами в некоторых случаях для уничтожения такого рода сращений, не всегда приводит к желаемому результату, так как наши манипуляции еще больше могут способствовать продвижению вверх инфекционного начала. Здесь широкое поле для применения физиотерапевтического лечения.

У некоторых из наших больных можно было отметить резко схваткообразный характер болей, напоминающий клиническую картину ileus'a вследствие частичного перекручивания кишки. Перекручивание последней стояло в связи у них с перитонеальными сращениями. Почти у ¼ больных с первичным хроническим аппендицитом мы находили соеcum mobile. Она, обыкновенно, не сопровождается болезненными явлениями, если на ней нет патологических наслоений, если она не сопровождается тифлэктазией. В последнем случае не исключена возможность уже стаза толстого кишечника, и мы можем считаться с возможностью применения здесь оперативного лечения. Субъективизм в оценке соесum mobile сказывается особенно широко.

Некоторые авторы находят ее в 70% (Sugel) и в 90% (Meck), другие же - в 8-9% (Leriche, Quer). Мы во всех случаях хронического аппендицита с наличием соecum mobile делали ушивание ее стенок.

В некоторых наших случаях операций по поводу хронического аппендицита мы находили восходящую кишку припаянной k col. transversum настолько, что прохождение содержимого кишки становилось весьма затруднительным. В большинстве случаев мы уничтожали патологически выраженные здесь спайки и сращения. 3 случая повторных операций, как увидим ниже, обязаны, преимущественно, этой деформации толстого кишечника. Обыкновенно мы исправляли ее разделением сращений, а в трех случаях пришлось наложить анастомоз между сращенными друг с другом участками восходящей и поперечной толстой кишки.

Помимо указанной патологии в области ileo-coeci и col. desc., как причины илеоцекальных болей и неудовлетворительных послеоперационных результатов аппендэктомии при игнорировании этой патологии, - рецидивы после аппендэктомии обусловливаются недооценкой тех болезненных симптомов, которые не только локализуются в нижней правой половине живота, но и в верхней половине его. В этих случаях в инфекцию, исходящую из кишечника, бывает вовлечен желчный пузырь. По большей части в этих случаях, как показали нам наши наблюдения, желчный пузырь бывает мало изменен, а в клинике болезни играют роль те патологические наслоения, которые бывают вокруг его стенок.

Всякого рода сокращения его стенок в процессе пищеварения вызывают ряд болезненных переходящих симптомов, которые локализуются то в области печени, то в области слепой кишки. В некоторых случаях аппендэктомий они остаются после операции и могут служить поводом к последующей операции на желчном пузыре: или холецистэктомии, когда стенки пузыря чрезмерно растянуты и ведут даже к перегибу пузыря, или к разделению патологических сращений его с соседними органами. В большинстве же случаев желчный пузырь бывает мало изменен и может быть оставлен по разделении имеющихся вокруг него сращений.

Особенно сопровождается болезненными явлениями сращение пузыря с поперечной кишкой. Мы имеем случай рецидива болей после аппендэктомии, которые зависели лишь исключительно от наличия этих сращений. Таких случаев описано не мало в литературе и другими авторами (Büdinger, Duraux, Sins-berg). По Lieber'у - это колитическая форма перихолецистита. Сращения в области желчного пузыря могут иметь место в тех случаях хронического аппендицита, где восходящая инфекция по лимфатическим путям доходит от отростка до желчных путей, как это было указано Гинсбергом. Случаи так называемых бескаменных холециститов с самой разнообразной патологией в большинстве имеют своей причиной аппендикулярную инфекцию. В литературе описано и совместное заболевание слепой кишки и желчного пузыря. Нередко один из больных органов является преимущественным и требует удаления при оставлении другого. Иногда следует удалить и тот и другой органы (Юкельсон, Рубашев, Савков).

Нередки также случаи рецидива вследствие того, что недостаточно учитываются те подложечные боли, которые сопутствуют аппендикулярным. Они бывают, как нами было указано, в результате пилороспазма. Проф. Греков и другие достаточно точно разработали этот вопрос и указали те причины, которые, в зависимости от аппендицита, ведут к пилороспазму. Тут мы имеем дело в большинстве случаев с рефлекторными спазмами неврогенного характера, которые передаются вследствие баугиноспазма на привратниковую часть желудка. Результатом спазмов будут перигастрит и перидуоденит, как «предъязвенное состояние желудка» (Греков, Salieri, Maya, Moynihen). Впоследствии может возникнуть и язва. Но даже и случаи без язвы, с гипертрофией привратника и перигастритом, могут быть клинически столь резко выраженными, что требуют специальной операции: пилоропластики, Г.-Э., в некоторых случаях – разделения сращений. При наличии подобного рода подложечных симптомов мы, как правило, обследуем в последние годы и область ileo coeci и область привратника, по большей части одним разрезом выше и ниже пупка. В нашей практике мы насчитываем шесть случаев последующего наложения Г.Э, после предварительно произведённой операции аппендэктомии. Описание подобных случаев мы встречаем у проф. Грекова, а также у P. Сarnat, Loumautie, Tailor'a, Lieber'a и других. Hinrichson в 48,5% операций на печени и желчном пузыре и в 33,2% операций на желудке и 12-перстной кишке имел возможность убедиться в значении аппендикса как этиологического фактора на возникновение этих заболеваний.

Далее, рецидивы после аппендэктомии могут быть от сопутствующего иногда аппендициту патологического состояния почки в виде ren mobile. Но эта патология может быть и совместной. В таких случаях там, где она распознана до операции, мы можем сделать две операции: пришивание почки и аппендэктомию одним поясничным разрезом. Значительное количество этих операций описано проф. Вишневским. В некоторых случаях после аппендэктомии мы наталкивались у больных на симптомы блуждающей почки. В двух случаях могли убедиться в типичной картине нефролитиаза. Следует также учитывать разного рода искривления мочеточника и заболевание почечной лоханки.

Но эти случаи относятся к диагностическим ошибкам иной категории. Мы же ставим своей задачей выяснить, насколько возможно, ту патологию толстого кишечника которая симулирует картину хронического аппендицита. Такие случаи мы и приводим в прилагаемой таблице, причем не все предварительные случаи аппендэктомии проходили через нашу больницу. Некоторые оперировались в районе.

На 1500 сделанных нами аппендэктомий пришлось 15 раз повторно оперировать по поводу возврата болей в илеоцекальной области.

Помимо повторных операций на слепой кишке нам пришлось 3 раза прибегнуть к операции на желчном пузыре после предварительной аппендэктомии. В двух случаях отросток был значительно изменен, один раз изменение касалось сращений в области его брыжейки. Во всех трех случаях слепая кишка была типа с. mobile с наличием незначительных сращений на ней. В двух случаях сделана эктомия расширенного пузыря с дряблыми стенками, окутанного сращениями. В одном случае разделены сращения преимущественно с задней париетальной брюшиной. Результаты во всех случаях удовлетворительны. По поводу наличия подложечных болей после ранее сделанной аппендэктомии 5 раз сделана Г.Э. с хорошим послеоперационных результатом по поводу язвы желудка и 12-перстной кишки.

Патологии илеоцекального отдела, вне зависимости от состояния аппендикса, в случаях хронического аппендицита, с нашей точки зрения, недостаточно оценивается перед операцией и служит нередко причиной неудовлетворительных послеоперационных результатов. Прооперировать аппендицит легко, но трудно в иных случаях диагносцировать эту патологию. В этих случаях требуется продолжительное наблюдение за больным, однократная или несколько раз проведенная рентгеноскопия, а также предварительное применение ряда физиотерапевтических мероприятий. Только в этом случае мы можем уменьшить ту волну рецидивов после аппендэктомии, которую мы встречаем до сих пор у многих хирургов. Одновременно следует учесть и патологию прилегающих к соеcum и col. ascendens opгaнoв, преимущественно желчного пузыря и желудка, которые не редко вовлекаются в воспалительный процесс в результате той инфекции, которая исходит или из аппендикса или на стенки восходящего толстого кишечника.

Оценка учета всей патологии указанной области служит, безусловно, гарантией уменьшения количества рецидивов после аппендэктомии.