Случай гангренозного аппендицита, принятого за опухоль

Б. В. Дмитриев

(Из больницы при Коломенском машиностроительном заводе. Зав. хир отд.- Б. В. Дмитриев)

Новая хирургия 1930

Этот случай, поучительный в некоторых отношениях, оперирован мною совместно с д-ром И. Е. Стучинским 15 января 1929 года.

Акулина Е., 65 лет, дряхлая, трясущаяся старушка, доставлена в хирургическое отделение больницы при Коломенском машиностроительном заводе 15/I 1929 г. утром, с диагнозом «перекрутившаяся киста» для экстренного оперативного пособия. Из анамнеза, с трудом собранного от старухи и дополненного уже после операции расспросами родственников, выяснено, что страдает 15 дней болями в правой части живота; рвоты ни разу не было; слабило ежедневно, последний раз - вчера. Характер болей не выяснен. До этого заболевания Акулина Е. была здорова и, несмотря на настойчивые наводящие вопросы, упорно отрицала подобные боли когда-либо в прошлом. Это же подтвердили и ее родственники, St. pr. Кричит от болей в правой подвздошной области. Явлений перитонита нет: живот при ощупывании мало болезнен, вздутия нет, перистальтики не видно, défense-abs. В правой подвздошной области прощупывается круглая, плотная, несколько болезненная опухоль, величиной с большой кулак. Смещаемость опухоли ограничена, но все же довольно значительна во все стороны. Per vaginam: матка оттеснена кзади, связь с опухолью не ясна. Прощупать придатки не удается. Тоны сердца ритмичны, глухи. Пульс-90, среднего наполнения. Точный диагноз не поставлен. Предполагали или перекрутившуюся правостороннюю кисту или инвагинацию. Экстренная операция, начатая д-ром Стучинским, закончена мною. Операция начата под спинномозговым обезболиванием (0,09 новокаина) и закончена под общим хлороформным наркозом (продолжалась операция 2 ¼ часа). Разрез по средней линии. Опухоль принадлежит слепой кишке. Сверху она прикрыта приросшим сальником («проросшим сальником», как мне показалось), с которым срослась в твердую, бугроватую массу, несколько подвижную на своем основании.

Прощупываются и видны глазом пакеты желез, плотных, увеличенных. На основании внешнего вида опухоли я поставил диагноз cancer coeci, объяснил указанные выше симптомы частичной непроходимостью и ввиду подвижности решил попытаться удалить ее. Опухоль была отделена от забрюшинной клетчатки, перевязана брыжейка у оконечности ilei, резецирован участок сальника; при перевязке его обнаружено обстоятельство, значительно осложнившее операцию: опухоль срослась («приросла», как я думал) с ободочной кишкой, низко опущенной, и вместе с colon ascendens имевшая вид почти слившейся в одно двустволки, поднимавшейся вверх и вправо к селезеночной кривизне (рис. 1). Был резецирован участок ободочной кишки (сшивание конец в конец), и по удалении опухоли с сальником и регионарными железами также сшит конец в конец ileum и colon ascendens (рис. 2). Во второй половине операции (при общем наркозе) у больной было несколько раз обморочное состояние; после вливания физиологического раствора под кожу и в брюшную полость состояние улучшилось, и операция закончена при хорошем пульсе и общем состоянии. Брюшная рана зашита наглухо.

То, что обнаружено при исследовании препарата, было для меня полной неожиданностью. При вскрытии слепой кишки найдено, что стенка ее в области отхождения червеобразного отростка инвагинирована внутрь, представляя собой как бы плотную полипозную опухоль, размером в куриное яйцо с отверстием в центре, соответственно устью червеобразного отростка. Из отверстия можно выдавить ихорозную жидкость. Введенный в отверстие зонд попадает в полость, которая находится в центре всей опухоли. При разрезе ее найдено следующее (рис. 3). Полость, вместимостью в 45-50 куб. см. наполнена ихорозно-гнойным распадом, стенки ее в сантиметр толщины и выстланы изнутри membrana pyogenica. В гною плавает совершенно отделенная омертвевшая дистальная часть червеобразного отростка в 7 см длиной. Проксимальная часть его осталась в связи со стенкой слепой кишки, ввернутой напором гноя в полость ее. C colon transversum осумкованный гнойник прочно сросся, не нарушив слизистой оболочки. Сальник также прочно прирос к стенке гнойника. Лимфатические железы - плотны, однородны на разрезе.

Послеоперационное течение у больной - так же неожиданно – совершенно гладкое. T° не поднималась выше 37,4° в первые дни. Впрочем через 12 дней, когда больная уже сидела, t° поднялась до 39 одновременно с поносом, на следующий день - опустилась до нормы и больше не поднималась. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8-й день. Расстройств кишечника, кроме указанного выше, однодневного поноса, не наблюдалось.

Случаи воспалительных, аппендикулярных опухолей, ошибочно принятых за новообразование, уже описаны в литературе. В моем случае наиболее интересен анамнез. Больная и се родственники упорно отрицали приступы аппендицита в прошлом, а между тем та воспалительная картина, которая была обнаружена, несомненно, говорит, что процесс этот-не 15-дневной давности, а очень старый, давший вследствие напора гноя при закрывшемся клапанообразном выходе только обострение две недели назад. Таким образом, этот случай — лишний довод для более активного отношения хирурга к терапии аппендицита. Не могу сказать случайно ли это, но, имея за свои 26 лет хирургической работы много случаев резекции кишек при ущемленных грыжах, заворотах и т. д., я выношу определенное впечатление, что старые люди легче переносят резекции участка кишек, чем молодые (тем более дети). Констатирую этот факт. Как его объяснить - не знаю.