Опыт применения лечебной гимнастики у больных при операциях на сердце 1
А. Н. Нечаева
Из кафедры врачебной физкультуры (зав. — доцент Ю. И. Данько) и госпитальной хирургической клиники (зав. проф. Ф. Г. Углов) 1-го -го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова
Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1959
Оглавление:
Лечебная физкультура у послеоперационных пациентов.
Многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что активизирование больных в предоперационном и особенно в послеоперационном периодах средствами лечебной физкультуры улучшает самочувствие больных, предотвращает послеоперационные осложнения, ускоряет процессы регенерации и способствует более быстрому восстановлению сил больных, перенесших операцию.
B ряде работ, посвященных вопросам сердечно-сосудистой и хирургии, опубликованных после 1952 г., рекомендовалось включение лечебной гимнастики в комплекс лечебных мероприятий у больных при операциях на сердце и сосудах (Ф. Г. Углов, Г. Бьёрк и О. Аксен — G. Björck, О. Аxen, Л. Гохберг — L. Hochberg, И. Сетлячек — J. Setlacec, Г. Рикордо — G. Ricordeau, Б. Стрендберг — B. Strandberg и др.). Однако вопросы, связанные с непосредственным применением лечебной гимнастики у больных, подвергающихся оперативным вмешательствам на сердце, до сего времени остаются недостаточно освещенными.
Целью нашей работы являлось выяснить значение лечебной гимнастики в предоперационном и послеоперационном периодах при некоторых операциях на сердце и крупных сосудах (комиссуротомия, перикардэктомия, сосудистый анастомоз) и разработать методику лечебной гимнастики, наиболее полно разрешающую задачи предоперационного и послеоперационного ведения этой категории больных.
__________
1 В сокращенном виде доложено на XII Международном конгрессе спортивной медицины в мае 1958 г.
Используя, главным образом, клинические наблюдения за общим состоянием больных и данные некоторых функциональных исследований сердечно-сосудистой и дыхательной систем (проба Штанге, ортостатическая проба, пульс, частота дыханий, экскурсия грудной клетки, спирометрия) была разработана методика лечебной гимнастики в предоперационном, раннем послеоперационном (до подъёма больного с постели) и позднем послеоперационном (до выписки) периодах при указанных оперативных вмешательствах.
Лечебная гимнастика проводилась с больными в форме занятий лечебной гимнастики и самостоятельных занятий. Метод проведения занятий индивидуальный и групповой (в первые 3—4 дня после операции строго индивидуальный).
С 1955 г. по апрель 1958 г. занятия лечебной гимнастикой были проведены у 70 больных, из них 52 человека страдали комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия (нарушения кровообращения I и II степени было у 39 человек, нарушения кровообращения II и III степени — у 13 человек).
На операции диагноз комбинированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия подтвердился у 50 человек, у 2 было выявлено преобладание недостаточности митрального клапана, у 10 были врожденные пороки сердца, у 8 — слипчивый перикардит. Мужчин было 23, женщин — 47. Возраст больных — от 5 до 43 лет.
Несмотря на то, что заболевания, по поводу которых предпринимались оперативные вмешательства, имели различный патогенез и клиническую картину, подготовка больных к операции и послеоперационное ведение их с применением средств лечебной физкультуры имели между собой много общего. Лечебная гимнастика применялась на фоне медикаментозного лечения (различные сердечно-сосудистые средства, салицилаты), диетотерапии и кислородной терапии.
Предоперационный период.
В предоперационном периоде лечебная гимнастика была применена у 32 больных. Занятия начинались за 2—3 недели до операции. У больных с острыми воспалительными явлениями в сердце применение лечебной гимнастики начиналось лишь после того, как предварительное лечение покоем, сердечными и противоревматическими средствами давало отчетливый положительный эффект.
Занятия лечебной гимнастикой в предоперационном периоде в основном были направлены на мобилизацию экстракардинальных факторов кровообращения и повышение дыхательных резервов путем увеличения подвижности диафрагмы и грудной клетки, укрепления дыхательных мышц. Особое внимание уделялось ознакомлению больных с упражнениями раннего послеоперационного периода и тренировке диафрагмального дыхания средней глубины в сочетании с движениями в дистальных суставах конечностей, в целях воспитания условного дыхательного рефлекса.
Занятия проводились в положении лежа. Вначале применялись несложные движения в медленном темпе для пальцев, кистей, стоп и дыхательные упражнения. В дальнейшем, по мере уменьшения декомпенсации, стихания воспалительных процессов в сердце и улучшения общего состояния больных, нагрузка постепенно увеличивалась.
Установлено, что занятия лечебной гимнастикой в предоперационном периоде, проводимые в комплексе со всеми лечебными мероприятиями, способствовали улучшению общего состояния больных. Отмечалось значительное улучшение субъективного состояния их; исчезали неприятные ощущения в области сердца, уменьшались сердцебиения и одышка, появлялась бодрость, улучшались аппетит и сон; увеличивались экскурсия грудной клетки, жизненная емкость легких и улучшались проба Штанге и ортостатическая проба.
Послеоперационный период.
В послеоперационном периоде лечебная гимнастика была применена у 70 больных (после комиссуротомии у 52 человек, перикардэктомии — у 8, сосудистого анастомоза — у 10). Занятия в этом периоде были направлены, главным образом, на профилактику легочных осложнений и постепенную адаптацию организма больных, перенесших операцию, к возрастающим физическим нагрузкам.
Особенностями занятий лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде являлось возможно раннее, в первые часы после операции, начало их, широкое применение дыхательных упражнений, направленных на расправление нижних отделов легких и облегчающих откашливание мокроты, применение упражнений, повышающих функциональные возможности организма в целом и тем самым подготавливающих больных к расширению двигательного режима.
Ранний послеоперационный период.
В раннем послеоперационном периоде (до подъема с постели) занятия лечебной гимнастикой с большинством больных были начаты через 6—8 часов после операции и в первые 3—4 дня проводились через каждые 2 часа по 5—7 минут не менее 5—6 раз в сутки.
В первый день после операции в занятиях лечебной гимнастикой преобладали дыхательные упражнения в сочетании с движениями в дистальных суставах конечностей. Больные побуждались к глубокому дыханию и откашливанию мокроты. Во время откашливания методист плотно прижимал свою руку к грудной клетке больного в области послеоперационной раны. Это уменьшало сотрясение грудной стенки и делало кашель менее болезненным. В целях предотвращения возникновения тромбоза в периферических венах в 1-е же сутки после операции начинались ритмичные движения в голеностопных суставах.
На второй день выполнялись активные движения в левом плечевом суставе с помощью здоровой руки. В это же время, убирая валик из-под коленных суставов, предлагали больным попеременно сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах, не отрывая ног от постели. После удаления дренажной трубки из плевральной полости (через 24—48 часов после операции) больные с помощью методиста начинали садиться в постели, и им производился массаж спины (растирание и легкое похлопывание). Массаж усиливает дыхание и облегчает откашливание мокроты. На 3-й день после операции движения левой рукой начинают выполняться самостоятельно, вначале двумя руками, затем одной, при хорошем состоянии больным разрешалось садиться в постели с помощью «вожжей», привязанных к спинке кровати.
На 4—5-й день больным разрешалось самостоятельно садиться в постели, на 7—10-й день — опускать ноги с постели на подставку (скамеечку), на 2-й неделе после операции часть упражнений больные выполняли в положении сидя.
При хорошем общем самочувствии и состоянии больного и наличии нормальной реакции пульса на изменение положения (ортостатическая проба) разрешалось дальнейшее расширение двигательного режима. В среднем на 14-й день после операции больным разрешалось встать с постели.
Поздний послеоперационный период.
В позднем послеоперационном периоде (после подъема на ноги, до выписки) занятия лечебной гимнастикой проводились ежедневно не менее 2 раз в день. В 1-ю неделю после подъема на ноги до 50% упражнений больные выполняли в положении сидя и лежа. Постепенно нагрузка возрастала, и через 3—4 недели после операции легкий комплекс общеукрепляющих упражнений свободно выполнялся в положении стоя. Постепенно восстанавливалась сила всех групп мышц. Воспитывалась правильная осанка. Большое внимание в этом периоде уделялось тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем при помощи дозированной ходьбы (вначале в занятия включается ходьба на ровной поверхности, затем по лестнице). При проведении занятий лечебной гимнастикой с сердечными больными как в предоперационном, так особенно в послеоперационном периоде важно соблюдать принцип соответствия нагрузки силам больного и его состоянию. Занятия лечебной гимнастикой не должны утомлять больного. Нагрузка в занятиях возрастает постепенно, незаметно для больного, движения выполняются в медленном темпе, в пределах безболезненности.
Еще до операции врачу, методисту лечебной физкультуры необходимо завоевать доверие больного, воспитать у него доброжелательное отношение к занятиям лечебной гимнастикой. Это облегчит работу с больными после операции и значительно усилит эффект воздействия физических упражнений. После операции нужно помочь больному преодолеть страх перед движением, глубоким дыханием и откашливанием. Но, предлагая ему те или иные упражнения, нужно всегда помнить, что непродуманное, вызывающее боль движение может надолго отвратить больного от занятий лечебной гимнастикой.
После операций по поводу врожденных пороков сердца расширение двигательного режима проводилось более осторожно и занимало более длительное время, нежели у больных при операциях комиссуротомии.
Противопоказания.
Противопоказаниями для раннего начала занятий лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде являлись: тяжелое состояние больных, обусловленное осложнениями во время операции, вторичный шок, вторичное кровотечение, состояние острой сердечной недостаточности. При активизации ревматического процесса начатые занятия лечебной гимнастикой прекращались.
Активизация больных средствами лечебной гимнастики в первые часы и дни после операции оказалась весьма эффективной. Диафрагмальное дыхание, проводимое в ближайшие часы после операции, улучшая вентиляцию легких, уменьшало одышку, облегчало выделения мокроты, способствовало отхождению воздуха и жидкости из плевральной полости через дренаж; последнее в свою очередь способствовало более быстрому расправлению легкого и тем самым предупреждало образование ателектаза и развитие пневмонии. В большинстве случаев пунктировать плевральные полости у этих больных после удаления дренажа не приходилось. Применение лечебной гимнастики в послеоперационном периоде заметно снизило количество легочных осложнений после операции на сердце и крупных сосудах. Так, из 70 человек, занимавшихся после операции лечебной гимнастикой, плевро-легочные осложнения развились у 13, а в группе больных, не занимавшихся лечебной гимнастикой, после указанных операций из 66 человек плевро-легочные осложнения наблюдалось у 25.
Большинство больных, занимавшихся лечебной гимнастикой, было выписано из клиники в удовлетворительном состоянии. Указанные больные к моменту выписки переносили физическую нагрузку средней тяжести при удовлетворительной реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свободно, без одышки, поднимались на 2—3-й этаж, легко выполняли комплекс общеукрепляющих упражнений продолжительностью 10—15 минут. У всех больных имелся полный объем движений в левом плечевом суставе, не отмечалось искривлений позвоночника и атрофии мышц.
Литература.
Углов Ф. Г. Некоторые вопросы сердечно-сосудистой хирургии. Вести. хир., 7, 3—15, 1956. —Углов Ф. Г. Резекция легких. Медгиз, 1954.
Björck G., Axen O. Studies on Mitral Stenosis. V. Evaluation of Immediate and Late Results on Fifty Patients Operated upon since 1950. Acta med. Scand., 151, 1, 19—40, 1955. — Hochberg L. Rehabilitation. The Thoracic Surgical Patient. New-York, 1952. — Ricordeau G. Soigns pré- et post-opératoires de la commissurotomie mitrale. Anesthésie et Analgésie., 13, 5, 898—910, 1956. — Setlacec J. Подготовка к операции и послеоперационный период при операциях комиссуротомии. Brit. Scient Sect. Scient. Med., 7, 4, 1129—1138, 1955. — Strandberg B. The Incidence of Atelectasis after Heart Operations with and without Breathing Exercises. Ann. of Physical Med., 3, 1, 18—20, 1956.
MEDICAL EXERCISE APPLICATION IN CARDIAC PATIENTS SURGICALLY TREATED
by A. N. Nechaeva
The investigation was undertaken to assess the value of preoperative and postoperative exercises for cardiac patients requiring surgery (commissurotomy, pericardectomy, vascular anastomosis) and, on the other hand, to work out an accordingly devised schedule of physical exertion before and after operation.
This policy was applied to 32 patients preoperatively and 70 postoperatively. The first series of exercises had to mobilize the extracardiac factors of blood circulation and to enhance the respiratory reserve by strengthening the respiratory muscles and by increasing the mobility of the thorax and diaphragm.
Postoperative exercises helped to prevent lung complications (out of 66 patients nontreated 25 had complications whereas among the 70 patients treated the latter occurred in 13), this policy allowing in the meantime a more steadily increase of the range of movements.
Адрес автора: Ленинград, Ф-13, Верейская ул., д. 11, кв. 7.