К вопросу о приапизме

Г. Я. Алапин.

Из Урологического Отделения Второй Советской Больницы. г. Харьков.

Заведующий —И. И. Маклецов.

Вестник хирургии и пограничных областей 1928

Оглавление:

Что это?

Приапизм—это симптом, который появляется при целом ряде заболеваний мочеполовой системы, при общих заболеваниях, при заболеваниях нервной системы; симптом, который представляет интерес как с точки зрения этиологии, так и с точки зрения патогенеза и лечения.

Приапизм—это симптом, который появляется при целом ряде заболеваний мочеполовой системы, при общих заболеваниях, при заболеваниях нервной системы; симптом, который представляет интерес как с точки зрения этиологии, так и с точки зрения патогенеза и лечения.

Приапизм — заболевание довольно редкое и каждый случай достоин изучения и описания. В 1907 году Terrier et Dujarier приводят всего 47 случаев приапизма. В 1914 г. Ясенецкий - Войно, докладывая в Киевском Хирургическом Обществе наблюдавшийся им случай, упоминает уже о 153 случаях, собранных им из литературы до 1912 года. В иностранной литературе и сейчас встречаются описания отдельных случаев приапизма. Поэтому, считаем не лишним сообщить об одном случае, который мы имели возможность наблюдать в Урологическом отделении 2-й Советской больницы в Харькове.

Оригинальное клиническое наблюдение.

30 ноября 1927 г. Больной, 45 лет, поступил с жалобами на безболезненную и не сопровождающуюся половым влечением эрекцию, которая наступила после coitus'a с женой в ночь с 25 на 26 ноября. Coitus был прерван появлением взрослого сына. После истечения семени и повторных беспрепятственных мочеиспусканий, расслабления penis'a не наступило.

Травму отрицает. Женат 25 лет. Имеет 5 душ детей. Coitus нормальный. Половых эксцессов не было. Пьет умеренно. Венерических болезней не отмечает. Из других заболеваний лихорадка (малярия).

Status praesens. Б-ной среднего роста, удовлетворительного питания. Кожа и слизистые нормальны. Со стороны внутренних органов: тоны сердца глухие, в легких уклонения от нормы не отмечается. Почки не прощупываются, и область их безболезненна. Селезенка также не прощупывается. При осмотре половых органов отмечается эрекция penis'a. Кавернозные тела его напряжены. Кавернозные же тела головки и мочеиспускательного канала мягки. Praeputium покрывает почти всю головку penis'a, и кожа его нормальной окраски. Отека не отмечается. Яички и мошонка изменений не представляют. Простота нормальной величины и консистенции, безболезненна. Через кишку прощупываются уплотненные кавернозные тела, между которыми обнаружить уретру не удается. Указанное исследование безболезненно.

Анализ мочи 31 ноября. Уд. вес. 1028, реакц. кисл., белка следы. Белые тельца 1—3 не в каждом поле зрения: красн. кров. — выщелоч, изредка, гиалинов. цилиндры 1—2 в препарате. Палочки ТВС не обнаружены. Исследование крови: гемоглобин 88%, красн. кровян. 2 л. по форме и величине окраски N. Цветной коэффиц. 0,8. Красн. кров. шар. 4.930.000, бел. кров. 6.500. Отношение белых и красных 1: 758.

Реакция Wassermann'a 2 декабря — отрицательна.

Скорость осаждения эритроцит. 18. Начало свертывания 4 минуты, конец 5¹/₂ мин.

1 декабря. Эрекция продолжается, болей нет. Т° субфебрильна.

3 декабря. Ночью при сильном сдавливании рenis'a появилась ejaculatio, но эрекция продолжается.

4 декабря. Ночью появились боли в penis'e и на промежности.

9 декабря. Консилиум с невропатологом. По заключению невропатолога со стороны нервной системы уклонений от нормы не обнаружено.

10 декабря. Эрекция на несколько часов как будто стала слабее, но затем вновь резко усилилась, сопровождаясь сильными болями.

12 декабря. Сделана эпидуральная инъекция новокаина—без результата. Назначаемые внутрь бромиды, хлорал-гидрат через клизмы, примочки холодные, общие ванны— результатов не дают.

16 декабря. Произведена операция под общим эфирным наркозом. При глубоком наркозе эрекция не прекратилась. У корня penis'a по обеим сторонам кавернозных тел 2 параллельных разреза в 2 см. По рассечении tunica albuginea из кавернозных тел, частью выделилась, частью выдавлена темная сиропообразная тягучая кровь. Швы на кавернозные тела и на кожу. Penis опал. Эрекция прекратилась. Взят кусок кавернозного тела для исследования.

17 декабря. Penis в полунапряженном состоянии. При мочеиспускании сильные боли.

20 декабря. Появился отек и краснота в области швов. Сняты швы. Кавернозное тело слева вскрыто. Выделилось значительное количество темной крови. Тампонада.

22 декабря. Вскрытие кавернозного тела справа вследствие отека и инфильтрата. Тампонада.

22 декабря. Отек справа почти исчез. Боли прошли.

В дальнейшем заживление ран per granulationem. Исследован — иссечен кусок кавернозных тел:

Удлиненный красноватый тяж резко гиперемированный, умеренно плотный—микроскопически обнаруживает некробиотические изменения пещеристой ткани, в которой местами сохранились элементы крови. Большая часть кавернозных пространств в спавшемся состоянии. Кое-где встречаются очаги мелкоклеточной инфильтрации в фасционозной ткани. Иссл. проф. К. Еленевский и д-р мед. Дерман.

4 января. Больной выписался, отмечая по временам появление у него эрекции.

Почему появляется?

Изучая этиологию данного заболевания, мы не будем останавливаться на местных причинах, вызывающих эрекцию, как например, на воспалительных заболеваниях кавернозных тел, — так наз. кавернитах, ни на травмах кавернозных тел. В этих случаях этиология ясна и тут чаще всего имеется воспалительный процесс в кавернозных телах, который вызывает усиленный приток крови к данным местам и вместе с этим и эрекцию. Не будем останавливаться на случаях, где приапизм возникает на почве заболевания центральной нервной системы, как например, при опухолях и травмах спинного мозга, в начальных стадиях tabes'a, когда имеются еще явления раздражения спинного мозга, раздражение эрекционного центра.

Гораздо больший интерес представляет собой приапизм, наблюдаемый при лейкемии и так. наз. идиопатический приапизм. Но прежде, чем познакомиться с объяснением патогенеза приапизма, необходимо ознакомиться с физиологической нормальной эрекцией, так как, в сущности, приапизм — это та же эрекция, но патологически измененная.

Под влиянием нервных импульсов, исходящих либо из центральной нервной системы — эрекционного центра или из периферических нервов — n. n. errigentes, получающих раздражение из переполненных семенных пузырьков человека, головки penis'a, переполненного мочевого пузыря, происходит усиленный приток крови через art. profunda penis и замедленный отток крови через vena profunda penis и vena dorsalis penis. Gotz считает, что n. n. errigentes играют в физиологии эрекции такую же роль как п. vagus в деятельности сердца. По его мнению, в кавернозных телах реniѕ'а имеются нервные ганглии, которые поддерживают сосуды его в определенном среднем тонусе. И подобно тому, как п. vagus вызывает замедление деятельности сердца, точно так и n. n. errigentes действуют парализующе на нервные ганглии кавернозных тел, и происходит паралич сосудов, расширение их и наполнение кровью.

Еще до сих пор не решен вопрос — имеют ли кавернозные тела penis'a и кавернозные тела мочеиспускательного канала и головки одни и те же или самостоятельные периферические нервы. Уже то, что при приапизме происходит эрекция одних только кавернозных тел penis'a, а кавернозные тела мочеиспускательного канала и головки не напряжены, как будто предполагает существование у них отдельных нервов. С другой стороны, это явление объясняется особенностью венозного снабжения сосудов в кавернозных телах penis'a с одной стороны, и в головке и мочеиспускательном канале, с другой. Согласно анатомическим исследованиям Henle в основе эрекции лежит тоническое сокращение musculus transversus perinei profundus. Через эти мышцы проходят vena profunda penis, которая отводит кровь из кавернозных тел penis'a. Кровь от головки и кавернозных тел мочеиспускательного канала отводится через vena dorsalis penis, где не существует препятствия для оттока ее и потому эрекция у них не наступает.

Переходя к изложению отдельных теорий, пытающихся выяснить патогенез приапизма, нужно указать, что ни одна из них не дает полного объяснения этиологии приапизма.

Нервная теория.

Нервная теория, объясняющая возникновение приапизма влиянием нервной системы, годится только для тех случаев, где имеется либо травма головного или спинного мозга, либо заболевание нервной системы. Но и в случае Tauszky, где приапизм появился после травмы позвоночника, и где нервная основа заболевания как будто не подлежит сомнению, приапизм остался и после смерти больного, когда, естественно, влияние нервной системы исключается. Кроме того, для остальных случаев—при приапизме, при лейкемии, идиопатическом приапизме — нервная теория не дает никакого объяснения.

Тромботическая теория.

Тогда была выдвинута тромботическая теория. Эта теория поддерживается случаями приапизма у лейкемиков указывают на изменение крови с увеличением лейкоцитов, способствующих образованию белого тромба. В одном случае у лейкемика было найдено соединительно-тканное перерождение тромба кавернозных тел. Но против этого говорят данные оперативного вмешательства: всегда кавернозные тела находят переполненными не свернувшейся, черной, сиропообразной кровью. С другой стороны, при тромбозе трудно объяснить самостоятельное выздоровление с восстановлением функции.

Гематомная теория.

Гематомная теория является наиболее удовлетворительной. Ею легко объясняется роль усилий (coitus, дефекация). Кроме того, хорошо известно с какой легкостью гематомы появляются у лейкемиков. Во многих случаях у них отмечаются кровохаркания, кровавые поносы. В одном случае травматического происхождения была найдена при вмешательстве гематома правого кавернозного тела, сдавливавшего уретру.

Алкоголизм.

Алкоголизм, который часто отмечается у этих больных и интоксикацией при нем объясняются частые изменения сосудов. Однако, и эта теория недостаточно удовлетворительна. Она оставляет много неясных пунктов. Где помещается гематома? Если она закрывает пути для оттока крови, каким образом происходит освобождение кавернозных тел при выздоровлении. Почему происходит закупорка только кавернозных тел penis'a, не затрагивая головки и мочеиспускательного канала? Все это вопросы, которые до настоящего времени не освещены и требуют дальнейшего изучения и наблюдения.

Какие формы существуют?

Переходя к описанию клинической картины, нужно отметить, что существуют 2 формы приапизма: 1) острая и 2) хроническая, перемежающаяся форма приапизма.

Нас интересует, главным образом, острая форма. Что касается хронически перемежающегося приапизма, то на нем мы останавливаться не будем и только вкратце изложим сущность его. Как этиологический момент отмечают заболевания мочеполовой системы: простатиты, уретриты, везикулиты, резко выраженный невроз. Эрекция появляется без сексуальных причин, без эротических мыслей (преимущественно ночью, также часто и днем). Чтобы ее успокоить, больной применяет разные способы: мочеиспускание, хождение, обливание холодной водой. Когда больной вновь ложится, эрекция возобновляется. Таких припадков может быть за ночь 2—3. В начале припадки мало интенсивные и нерегулярные, но затем они возвращаются каждую ночь более многочисленные и интенсивные. Настоящие эрекции не прекращаются при приапизме, но они становятся более вялыми и редкими. Хронический перемежающийся приапизм может длиться годами и постепенно уменьшаться, в других случаях, наоборот, приводить к полной импотенции. При этой форме рекомендуются все средства, которые могут повлиять на улучшение общего состояния организма и действующие успокаивающим образом на нервную систему.

При острой форме приапизма эрекция чаще всего начинается внезапно ночью или днем, иногда больной просыпается с эрегированным членом или эрекция наступает после мочеиспускания. В других случаях приапизм является как следствие усилия при дефекации или при coitus'e. Penis в это время является сильно эрегированным, приближается к брюшной стенке, и головка иногда доходит до пупка. Напряжения появляются только в кавернозных телах penis'a, не затрагивая головки и кавернозных тел уретры. Кавернозные тела расширены и плотны как дерево, иногда удается обнаружить флюктуирующие места. Головка и кавернозн. тела уретры несколько увеличены, но мягки, резко отличаясь от консистенции кавернозных тел penis'a. При пальпации промежности задняя часть кавернозных тел, наполненная кровью, плотна и легко прощупывается; между ними трудно удается прощупать бульбу с уретры. Praeputium нормально, но часто оно слегка отечно с розоватой окраской. В большинстве случаев причину окраски трудно установить, так как больной часто прикладывает себе то холодные, то горячие примочки, которые могут изменить цвет кожи. В части случаев головка свободна и praeputium образует фимоз. В большей же части случаев головка полностью или частично покрыта препуциальным мешком. Приапизм чаще всего сопровождается болями; иногда боли появляются одновременно с наполнением кавернозных тел, в других случаях боли появляются лишь спустя несколько дней. Иногда они бывают настолько интенсивными, что больной не дает коснуться penis'a, уже давление простыней причиняет сильные боли.

В других случаях боли менее интенсивны, и появляются периодически. Мочеиспускание иногда нормально, чаще больной мочится с трудом из-за болей при мочеиспускании. В редких случаях наступает полная задержка мочи, и тогда приходится выпускать ее.

Как правило, наступает выздоровление, но длительность заболевания бывает до нескольких месяцев. Вначале постепенно исчезают боли, penis становится все мягче и наполнение постепенно исчезает. Из 48 случаев, собранных Terrier et Dujarier 31 больных, выздоровели, 1 умер от перелома позвоночника и 2 умерли от приапизма.

Что касается функций половых органов после данного заболевания, то они, к сожалению, не у всех прослежены, но они мало утешительны. В большинстве случаев, если половая потенция не совсем исчезает, то она сильно падает. Чем раньше сделана операция, тем можно ожидать лучшего функционального результата.

Лечение – как избавится?

Лечение приапизма главным образом хирургическое. Всякие успокаивающие средства в виде примочек, наркотиков могут только уменьшить боли, но не ликвидировать процесс. Хлороформ, спинномозговая анестезия не дали результатов. Только оперативное вмешательство, состоящее в рассечении кавернозных тел и в выжимании содержащейся в них сиропообразной, тягучей, черной крови дает излечение и шансы на восстановление функции. Так, на 10 оперированных больных функциональная способность сохранилась у всех, на 38 не оперированных больных мы имеем только 3 выздоровления, с сохранением функций.

Изучая наблюдаемый нами случай, мы также не можем найти определенного этиологического момента для данного заболевания. Во всяком случае, какова бы ни была первоначальная причина — травма с образованием гематомы, влияние нервной системы, испуг с тоническим сокращением musculi transversi perinei и затрудненным оттоком крови из кавернозных тел, в последующем, мы уже находим такие изменения в кавернозных телах и скопившейся в них крови, что ждать быстрого прекращения эрекции уже не приходится. Кровь становится густой сиропообразной, и надеяться на самостоятельный отток ее из кавернозных тел не приходится. При самостоятельных выздоровлениях происходит длительный процесс рассасывания этой крови. Что касается кавернозных тел, то, как видно из микроскопического исследования кусочка (кавернозные тела нами исследованы впервые, так как в литературе нет указаний на подобное исследование), взятого спустя три недели после начала заболевания, в них наступает некробиотический процесс ткани, и этим легко объясняется, почему при самостоятельных выздоровлениях без оперативного вмешательства почти всегда наступает потеря функции. Только раннее оперативное вмешательство может остановить дальнейший некроз ткани кавернозных тел и сохранить функцию органа, и чем раньше будет произведена операция, тем можно ожидать лучшего результата в смысле сохранения функции органа. Что касается техники операции, то мы считаем более целесообразным рану оставлять открытой с тампоном или дренажем, так как, зашивая рану наглухо, мы не всегда можем быть уверены, что удалена вся застоявшаяся кровь. При останавливании хотя бы незначительной части последней может опять наступить напряжение в penis'e, хотя и не полное, и тогда приходится раскрывать рану и вести ее с тампоном. Так было во многих описанных случаях, так было и в нашем случае.