"Основы Патологической Анатомии" проф. І. Ф. Пожариского издание 3 1923 глава 2

Оглавление:

Ежедневное наблюдение показывает, что различные люди не одинаково реагируют на одно и то же раздражение. Так известно, что некоторые субъекты обладают чрезвычайно повышенной чувствительностью (идиосинкразией) по отношению к некоторым, для других безвредным веществам, напр., раки, земляника, грибы, яйца, мед, молоко и заболевают после употребления их.

Иногда оказывается достаточно даже запаха совершенно безвредных растений. Встречается и повышенная чувствительность к минимальным дозам лекарственных веществ, напр., к алкоголю, порфию, хинину, брому; в общем (Манойлов 1911) не существует лекарства, в которому нельзя подыскать идиосинкраанка. Состояние это повидимому есть проявление анафилаксии. Под этим термином, во многом еще неясным по своему содержанию, понижают по преимуществу повышенную чувствительность субъекта, проявляющуюся иногда резко при повторном введении гетерологичных белков и их дериватов. Это явление, как парадоксальное, особенно интересно при вторичных и третичных прививках с предохранительной и лечебной целью. Состояние это индивидуально различно и по некоторым авторам (Богомолец 1910) зависит от смешанных с белком липоидов.

С другой стороны, иные люди совершенно не заболевают некоторыми обычными заразными болезнями в силу так называемого природного иммунитета, природной антианафилаксии. При прочих равных, на первый взгляд, условиях в одних случаях болезнь кончается летально, а рядом такое же заболевание дает полное выздоровление. В одних и тех же условиях один человек заболевает, а другой нет.

Предрасположение к болезням.

Вопрос, почему это так происходит, чрезвычайно важен и в теоретическом, и в практическом отношении. Ответ на него помимо условий жизни, возраста, предшествующих заболеваний лежит в индивидуальных свойствах данного субъекта, так как течение и картина болезни определяется как ядовитостью возбудителя, так и предрасположением и индивидуальными особенностями организма.

При всех обстоятельствах яд производит определенное действие в зависимости от природных свойств заболевшего организма. Несомненно, что от индивидуальных особенностей строения тела и его органов зависит не только своеобразность и течение болезненного процесса, но ими во многом определяется и вся жизнь человека.

В понятие об индивидуальности, конституции входят предрасположение, сопротивляемость организма, диатез. иммунитет и другие моменты. Конституцию определяет сумма свойств индивидуума как унаследованных им от предков, так и лично приобретенных постоянных и временных особенностей.

Это определение конституции нельзя считать общепринятым, так как некоторые (Tandler 1913) суживают его, полагая, что в это понятие входят только те индивидуальные варианты морфологических и функциональных особенностей данного субъекта, которые определены уже в момент зачатия и являются таким образом унаследованными. Те же свойства, которые организм получает под влиянием окружающей среды, жизни, болезней, излишеств относятся к приобретенных особенностям, входящим в состав понятия conditio.

Исходный пункт учения о конституциях - бесконечно давно известный факт, что различные индивидуумы обладают неодинаковой способностью восприятия и реакции на одни и те же болезненные раздражения; что таким образом при наличности внешней причины не только течение, но и возникновение болезни зависит далеко не исключительно от агента, но в значительной мере и от моментов, лежащих в самом организме.

Врачи прошлых времен уделяли много внимания различным „темпераментам" и „конституциям", но на научную почву вопрос о них стал только вместе с патологической анатомией.

Понятие о конституции.

Одну из первых попыток решить вопрос об индивидуальных анатомических особенностях сделал Beneke (1878) под влиянием работ Rokitansk'oгo; он пытался установить три типа аномалий конституции или диспропорции.

І. Раковую конституциональную аномалию характеризуют:

1) хорошо развитое сердце,

2) широкая, или относительно широкая артериальная система,

3) узкая, или менее широкая, чем аорта, легочная артерия,

4) маленькие легкия,

5) хорошо развитая мышечная и костная система,

6) более или менее богато развитой жир.

II. Рахитическую конституциональную аномалию определяют

1) хорошо развитое сердце,

2) широкая, очень широкая артериальная система.

3) очень широкая по отношению к аорте легочная артерия,

4) маленькие легкия,

5) большие печень и селезенка,

6) в некоторых случаях (при hydrocephalus) необыкновенно широкие большие шейные сосуды.

III. Для скрофулезно-фтизической конституциональной аномалии характерны:

1) малое сердце.

2) узкая артериальная система,

3) широкая по отношению к аорте легочная артерия,

4) большие легкия,

5) чаще маленькая, чем большая печень,

6) слабо развитая мышечная и костная системы.

В общем Beneke полагает, что, вероятно, с анатомической точки зрения существуют только две большие группы аномалий конституции: одна обнимает болезненные формы с общим характером гиперплазии; другая с общим характером гипоплазии. Две эти формы должны иметь многочисленные варианты. Как смотреть на эти конституциональные аномалии? Должен ли человек, который. например, имеет раковую конституцию, непременно заболеть раком? Beneke не утверждает этого, но говорит, что у умерших от рака он в большинстве случаев находил или все указанные выше уклонения, или только главнейшие. „В конце концов", говорит он: „не сами анатомические особенности вызывают заболевание, но играют роль те нарушения функции органов и обмена веществ, которые обусловлены этими анатомическими изменениями". Beneke обратила на себя в свое время мало внимания.

Дальнейшие исследования в этом направлении велись во-первых для отыскания предрасполагающих анатомических моментов к туберкулезу, на которых мы остановимся в главе об этом последнем, и во вторых подробной разработке подвергся status thymolymphaticus (s. status thymicolymphaticus); начала этого учения изложены уже Rokytansky (1844).

По величине лимфатического аппарата различают: 1) лимфатиков. 2) индивидуумов с средне развитым, 3) с слабо развитым, 4) с совершенно неразвитым лимфатическим аппаратом.

Если lymphatismus сочетается с большой gl. thymus, то такая аномалия называется status thymolymphaticus (Paltauf 1889, 1890). Некоторые авторы (Wiesel 1911) советуют строго различать st. thymicus, lymphaticus a thymolymphaticus. Однако можно думать, что st. lymphaticus всегда комбинируется в различной пропорции гиперплязией thymus.

Lymphatismus характеризуется гиперплязией различных частей лимфатического аппарата: лимфатические железы шеи, подмышечной впадины, брыжжейки, основания языка и селезенка сильно увеличены.

Thymus выше средних размеров, богат паренхимой и присутствует еще тогда, когда должен быть уже атрофирован. В редких случаях, преимущественно у маленьких детей, дело идет об общем увеличении thymus, главным же образом наблюдается увеличение мякоти, обыкновенно одновременно с hypoplasi ей коры.

Эту аномалию часто сопровождает особая величина тела, за исключением половых органов, гипертрофия мозга, длинный appendix, коллоидная шитовидная железа, état mamellonné желудка; кожа у таких субъектов бледна, рanniculus adiposus сильно развит, органы бедны кровью, но без особых структурных изменений.

После половой зрелости обыкновенно наступает атрофический стадий лимфатизма и при определении его у людей взрослых нужно быть очень осторожным, так как у них лимфатические железы нередко бывают увеличены от перенесенных инфекций и интоксикации.

Bartel (1907), на основании замеченного им частого совпадения st. thymico-lymphaticus с другими аномалиями, устанавливает, что это телосложение есть только частичный симптом более или менее общей гипопластической конституции Beneke

Emerson (1913) считает, что на 1000 больничного населения 220 имеют st. lymphaticus. 9000 их, как показывают вскрытия, погибает от инфекционных болезней; для лимфатических женщин очень опасны беременность и рuerperium.

По Bartel'ю судьба субъектов с гипопластической конституцией есть своего рода процесс фильтрации в природе. Большая часть их (56%) умирает в раннем периоде (14-25 лет), при чем половина случаев погибает от инфекционных болезней, затем идут аномалии беременности (eklampsia) и самоубийства. В следующие два десятилетия (26-35, 36-45 л.) смертность их падает и потеря не достигает размеров первого периода (40% против 56%). Из причин смерти инфекционные заболевания отступают назад, наоборот встречаются morbus Basedowii, аномалии беременности, наркоз и т. д. Наконец, число гипопластических конституций между 46 и 65 годами достигает на секционном столе едва 4% собранных случаев. Задаваясь вопросом о причинах гипопластических конституций, Bartel указывает, что в общем их нужно искать в вырождении человеческого рода. Наблюдения о „bazillenträger'ax", о скрытых инфекционных началах в неизмененных повидимому тканях показывают, что инфекция организма различными возбудителями и проявление этих болезней не всегда выражаются как для клиники, так и для патолого-анатома, в легко понятных и строго очерченных формах. Если существует „природный иммунитет", то с другой стороны можно предполагать особую чувствительность ткани к инфекции.

Этиологический момент для st. lymphaticus некоторые авторы видят в гипоплазии хромаффиной ткани.

Между изменением надпочечников, resp. хромаффинной ткани, и st. lymphaticus существует чрезвычайно частая, если не закономерная связь (morbus Adissonii). Эта конституциональная аномалия нередко причина гибели детей, кажущихся здоровыми, при чем патологические находки при вскрытии таких случаев незначительны (Paltauf 1890).

Гипоплазия всей хромаффинной субстанции ведет к недостаточной выработке супраренина, который в норме тонизирует сердце и сосуды, поддерживает кровяное давление на нормальной высоте, а при недостаточной выработке ведет к параличу сосудов и остановке сердца. Этим, вероятно, и объясняются случаи внезапной смерти при этом сложении в зависимости от маловажных случайностей (Кастоноян 1922 г.).

Для объяснения внезапной смерти, особенно у детей, указывают на лимфатическую конституцию, часто соединенную с гипоплазией сердца, resp. аорты. Иногда же на первый план выступает увеличение thymus (mors thymica). Самое характерное то, что в таких случаях отсутствуют вообще какие-либо процессы, объясняющие летальный исход.

Непосредственная причина смерти объясняется различно. Paltauf (1889) считает, что увеличенная thymus есть только частичное проявление st. thymolymphaticus и смерть у таких индивидуумов, как обладающих вообще малой стойкостью и сопротивляемостью нытекает из самой конституции, сопровождаясь явлениями расширения сердца.

С другой стороны некоторые авторы видят причину смерти именно в увеличенной thymus (механическая теория Grawitz'a 1888), давящей на трахею, а также на сосуды, (Дворниченко 1897), нервы и сердце. Из этих двух теорий у терапевтов и патологов, большим вниманием пользуется мнение Paltaufa, хирурги же и педиатры склоняются в пользу механической теории. Последняя опирается на случаи, где было обнаружено сабле- (образное сдавление трахеи увеличенной thymus, ясные следы атрофии хрящевых колец и признаки асфиктаческой смерти (Baginsky 1879, Feer 1904). Давление thumus на соседние органы наиболее возможно на месте перекреста art. anonymae с трахеей и на уровне верхней грудной апертуры. Оспаривая, что mors thymicaа происходит от сдавления трахеи, Соколов (1910) вполне справедливо указывает, что таких детей, иногда сильных и крепких по виду, находят мертвыми в совершенно спокойном положении, что невозможно, так как ребенок несомненно реагировал бы на недостаток воздуха.

В общем, несмотря на массу работ о роли thymus при внезапной смерти детей, мы находимся еще в этом вопросе на шаткой гипотетической почве, гиперплазия thymus может быть доказана только в небольшой части случаев особенно у детей первого года жизни (Perez-Montaut 1913), для некоторых же предположений, например, для давления thymus на нервы, до сих пор нет неоспоримых доказательств (Wiesel 1911).

У молодых индивидуумов st. thymo-lymphaticus нередко встречается при смерти от наркоза. Однако у взрослых обсуждать эти моменты еще труднее, чем у детей. Некоторые авторы (Wiesel 1911) указывают, что учение о thymus persistens лишено основания, и смерть взрослых иногда происходит при внезапном выпадении функции thymus и нередко одновременной недостаточности хромаффинной системы.

В заключение нужно упомянуть, что эта конституциональная аномалия имеет большое значение у самоубийц, у которых часто наблюдается st. thymico-lymphaticus, B комбинации с анормальным сосудистым аппаратом, именно с узкой аортой (Bartel 1910).

Крыловым также была сделана попытка объяснить появление индивидуальных особенностей при болезнях конституциональными аномалиями.

Учение это заключалось в следующем: „обыкновенная волокнистая соединительная ткань может, как известно, представлять троякие видоизменения: 1) ареолярная или ретикулярная соединительная ткань, которая составляет рыхлые слои кожи, служит для соединения подкожной клечатки с поверхностными фасциям и т. д.; 2) фибриллярная соединительная ткань, из которой состоят плотные слои кожи, плотные волокнистые слои других оболочек и фасциальных растяжений, как, например, влагалищ сосудов и т. д. и входит в состав связок, особенно перепончатых и плоских: 3) фасцикулярная соединительная ткань, волокна которой складываются в пучки различной толщины. Пучки образуют узкопетлистую ткань, которая наполнена ареолярной, рыхлой, могущей ожиревать или ослизняться тканью. Эта ареолярная ткань несет лимфатические лакуны, лимфатические сосуды и стволы“.

Относительное количество этих трех видоизменений разнится, смотря по конституции. С этой точки зрения Крылов особенно развил учение об конституциональной аномалии, так называемой fibromatosis, сущность которой состоит в избыточном развитии фибриллярной и фасцикулярной ткани в ущерб ареолярной.

Fibromatosis обыкновенно совпадает є так наз. крепким телосложением, в большинстве случаев с достаточным или даже роскошным развитием мышечной системы, особенно часто соединяется с массивностью отдельных частей скелета. Кожа при нем часто представляет индивидуальную гипертрофию, несоразмерна толста; рост высокий или выше среднего, голова обыкновенно овальная. шея и конечности длинные, грудь цилиндрическая, туловище не длинное, стопа и кисть руки плоски и широки, spatia interossea на стопе и кисти широки, пальцы четырехгранные.

Соответственно этим внешним признакам внутренние органы представляют следующий вид: сердце малое, аорта и art.pulmona- lis широкие, толстостенные. Органы брюшной полости небольшие.

Невыгодные стороны fibromatosis заключаются в том, что физиологический дегенеративный метаморфоз в виде склероза наступает раньше нормы, и что интермедиэрный питательный аппарат легко подвергается склеротическим изменениям. Поэтому при fibromatosis является особое предрасположение к хроническим воспалительным изменениям. Чем сильнее корпуленция данного субъекта, чем ближе она подходит к fibromatosis, тем более резкими являются расстройства при острых заболеваниях, при чем сопротивление временным изменениям обмена веществ у таких субъектов относительно слабо. Отсюда становится до некоторой степени понятным тот факт, что у фиброматозных людей инфекционные болензни протекают более тяжело, что количество смертей от них между фиброматозными людьми больше.

C fibromatosis связано то, что эти люди очень крепкого телосложения, пользующиеся прекрасным здоровьем, ничем не болевшие, умирают от раковых новообразоданий или от склеротических изменений мелких сосудов (apoplexia cerebri).

Заканчивая краткий очерк учения об анатомических диспропорциях, нужно сказать, что наблюдений в этом отношении весьма мало, причина лежит в механических трудностях исследования, в отсутствии метода, сколько нибудь применимого ко всем возрастам, метода, с помощью которого можно точно определить теоретического идеального среднего человека.

В последнее время в Америке зарождается широкая классификация, которая делит людей на три основных типа. Терминология в этой классификации по предложению Bryant взята из сравнительной анатомии. Два основных типа, уклоняющихся от нормального в одну и другую сторону, названы один травоядным, другой плотоядным. Если взять образцы из области клиники, то habitus phtisicus или asthenicus будет соответствовать плотоядному, a habitus apoplecticus — травоядному типу.

Различие между этими двумя типами выражается в следующих анатомических отношениях:

По мнению Bryant травоядный тип является вообще положительным, а плотоядный отрицательным. С медицинской точки зрения, важно что каждому из этих типов свойственны повидимому особенные болезни: туберкулез и инфекции вообще, нервные болезни и острые душевные расстройства, гиперфункции желез, прогрессивные анэмии, многие из кишечных заболеваний и т. д. - связаны с плотоядным типом; артериосклероз, подагра, диабет, хронические заболевания почек, желчные камни, гипертрофия простаты, дегенеративные душевные расстройства и т. д. свойственны травоядному типу (Чернорудкий 1921 г.).