Сущность болей в брюшной полости и сопутствующих  явлений

Прив.-доц. Д-р E. Spiegel

Вызывающие боль раздражения

Боль представляет собою психическую реакцию на те раздражения, которые оказываются вредными для всего организма или отдельных его частей. Поэтому вполне понятно, что различные вредности (механического, химического или термического характера), если только они с достаточной интенсивностью действуют на поверхность тела, с одной стороны вызывают рефлекторные защитные или двигательные реакции, а с другой - являются причиной психических процессов, которые по своему филогенезу принадлежат к упомянутым оборонительным и защитным рефлексам и в конечном счете имеют ту же цель, что параллельно с ними протекающие рефлекторные акты, а именно устранение вредности. При таком толковании должно быть a рrіоrі ясно, что расположенные внутри тела органы имеют установку на раздражения другого рода по сравнению с расположенными над ними покровами. Эти последние реагируют уже на изменения внешней среды и проявляют реакцию, необходимую для защиты от этих изменений, между тем как раздражения, как правило, совершенно не достигают внутренних органов. Последним пограничным пунктом, от которого исходит предостерегающий сигнал центру при проникании раздражения через наружные мягкие части, является peritoneum parietale (resp., по Mackensie, расположенный на ее наружной поверхности, богатый нервными окончаниями соединительно-тканный слой). В противоположность этому внутренние органы сами по себе, а также покрывающий их висцеральный листок брюшины, за исключением мезентериального отростка, оказываются нечувствительными по отношению к надрезам, уколам, щипанию, прижиганию, т. е. по отношению ко всем тем раздражениям, которые на покровах тела вызывают боль и появление защитных рефлексов. Это обстоятельство известно со времен Haller'a u Harvey'я на основании многочисленных наблюдений на операционном столе и при экспериментах над животными (см. обзорную работу Neumann’a).

В нормальных условиях, как правило, внутренних органов могут достигнут только такие вещества, которые проходят через начальную часть пищеварительного тракта, не оказывая здесь никакого вредного действия. Такие тела, которые благодаря особенностям своей структуры вызывают механическое повреждение или оказываются вредными вследствие своих термических или химических особенностей, задерживаются уже в начале пищеварительного тракта; в то же время и более глубокие отрезки пищеварительной трубки обладают приспособлениями, благодаря которым острые тела, как, например, швейные иглы, при помощи сокращения muscularis mucosae устанавливаются в таком положении, что возможность повреждения слизистой сводится до минимума (A. Exner). Однако, наиболее серьезной опасностью, угрожающей пищеварительному тракту, является закрытие просвета. Стенки кишечника претерпевают при этом изменения двоя- кого рода. С одной стороны, происходит чрезмерное растяжение кишечной стенки закупоривающими массами, а с другой стороны, участки кишечника, лежащие в оральном направлении, подвергаются усиленным сокращениям, имеющим целью прежде всего дальнейшее продвижение или уменьшение соответствующего тела. Если эти ненормальные раздражения, зависящие от растяжения стенок или от усиленного сокращения гладкой мускулатуры, достигают определенной интенсивности, то они, подобно тем вредным раздражениям, которые действуют на поверхности тела, оказываются в со стоянии перешагнуть через порог сознания и вызвать ощущение боли. Таким образом, мы видим, что двумя главными видами раздражения, способными как у больного человека, так и в эксперименте на животных вызвать боли или реакции, указывающие на болевые ощущения, являются, с одной стороны, ненормальное растяжение внутренностей, а с другой судорожное сокращение гладкой мускулатуры.

Так можно экспериментально вызвать появление болей, с одной стороны, раздуванием кишечника при помощи резинового баллона, а с другой - при помощи инъекции веществ, вызывающих судорожное сокращение гладкой мускулатуры (хлористый барий, но не терпентинное масло, которое хотя является вообще сильным средством, но не вызывает сокращения муксулатуры, как недавно указали Brünning и Gohr- bandt, Fröhlich и H. Meyer). В том же смысле говорят также и данные клинических наблюдений. Если мы рассмотрим, например, болевые приступы при ulcus ventriculi, resp. duodeni, то увидим, что больные жалуются не только на боли в момент приема пищи, но прежде всего, с одной стороны, на боли на высоте пищеварения, а с другой характерные для ulcus duodeni голодные боли. Если мы теперь обратим внимание на то, что даже здоровый желудок чувствителен к чрезмерному растяжению (Breslauer), то нам будет понятно, что пораженная язвой стенка желудка может оказаться причиной болей благодаря тем изменениям длины, которые вызываются его наполнением. Если мы вспомним дальше, что пища прежде всего проходит по малой кривизне, которая, следовательно, раньше всего испытывает растяжение, то это нам объяснит тот факт, что подобные начальные боли, наступающие во время приема пищи или непосредственно вслед за ним, наблюдаются часто при язвах, расположенных как раз в данной области. Наоборот, что касается тех болей, которые наступают на высоте пищеварения, то L. R. Müller при помощи рентгеновских исследований, произведенных в моменты болевых приступов, доказал, что в это время через желудок проходят глубокие перистальтические волны, усиливающиеся в сторону сокращенного привратника; причину болей он видит в этих чрезвычайно сильных сокращениях пилорической части. Хотя это, на первый взгляд, может показаться парадоксальным, но мы должны для объяснения голодных болей искать в принципе такую же причину. Все станет понятным, если мы вспомним о том, что при голоде и в норме наблюдаются сокращения желудка (Cannon с сотрудниками); голодные боли при язве мы должны объяснить чрезмерным усилением или патологическим повышением влияния подобных сокращений пустого желудка, тем более, что рентгеновскими исследованиями доказано существование спазмов мускулатуры желудка во время голодных болей (L. R. Müller). Все сказанное выше насчет cuer ulcus ventriculi относится mutatis mutandis также и к остальным интра,- resp ретроперитонеальным полым органам, поскольку отсутствует осложняющее заболевание брюшины, т. е. участие самих болепроводящих нервов, о чем речь будет впереди. На том ненормальном растяжении или повышенной перистальтике, которые наблюдаются при обтурации кишечника, а также желчных или мочевыводящих путей, нет надобности останавливаться подробнее, точно так же как и на ненормальном стенозировании при рубцах или сужении просвета благодаря странгуляции или перегибу кишки. При коликообразных приступах, наблюдающихся при отравлениях (свинец, никотин), мы имеем, повидимому, те же условия, которые наблюдаются и в эксперименте на животных при отравлении барием. Для того, кто знает, что анемия, прежде чем ослабить нервный аппарат, вызывает его возбуждение, не покажется ничего невероятного в том, что недостаточный подвоз крови к кишечнику при артериосклерозе брюшных сосудов создает возбуждение кишечного нервного сплетения, а вместе с этим и состояние повышенного сокращения, соответствующих гладких мышечных волокон, которое лежит, повидимому, в основе болей, наступающих при dyspraxia intestinalis (Ortner). Но и при тех болевых состояниях, которые известны у табетиков под названием crises gastriques и зависят от раздражения задних корешков, помимо болей, зависящих от процессов в задних корешках, известную роль играют также боли, зависящие от чрезмерного сокращения гладкой мускулатуры. По край- ней мере, на рентгене удается во время кризов наблюдать судорожное сокращение желудка до состояния песочных часов (Bing).

Место возникновения

Если можно считать установленным, что судорожные сокращения и расширение кишечной стенки не только могут вызвать боли, но вообще представляют собою общую причину, лежащую в основе самых разнообразных клинических форм болей внутренних органов, то взгляды относительно того, где следует искать место возниковения болей - в самом ли больном органе или в соседних с образованиях (mesenterium, peritoneum), захватывающихся в процесс вторично в результате изменений кишечной мускулатуры, разнятся друг от друга. Большинство хирургов (в последнее время Breslauer, Kappis) исходят из того постоянно наблюдаемого при операциях факта, что кишечная стенка сама по себе нечувствительна к механическим раздражениям, и что в противоположность этому раздражение париетального листка брюшины и потягивание за брыжейку вызывает появление болей. И если гипотеза Lenander'a о зависимости болей от придавливания вздутых кишечных петель к париетальному листку брюшины не удержалась, так как подобные же боли можно наблюдать, когда брюшная полость широко раскрыта и когда, следовательно, не может быть и речи о прижимании кишечных петель к брюшине, то со взглядом Wilms'a, согласно которому коликообразные боли локализуются не в самой кишечной стенке, а зависят от напряжения брыжейки, до сих пор согласно большинство хирургов. К этому можно еще добавить, что гистологические исследования указывают на бедность кишечной мускулатуры чувствительными нервами, большинство которых имеет свои окончания вне кишечника (Догель). Кроме того, может считаться доказанным, что натяжение брыжейки способно вызвать сильнейшие боли, при чем следует в особенности обратить внимание на опыты Breslauer'a, который показал, что к натяжению чувствительны только те участки сальника, в которых имеются большие сосуды. Однако, из всего этого еще не следует, что боль не может локализоваться в самой кишечной стенке. Во всяком случае A. W. Meyer показал, что вздутие кишечника ведет к появлению болей постольку, поскольку при этом происходит раздражение мезентериального отростка. То обстоятельство, что натяжение самой брыжейки не является обязательным для появления болей, ясно доказано Fröhlich'om и H. Meyеr'ом. Что касается активных мышечных сокращений (например, под влиянием бария или свинцовых солей), то в виду разнообразия в снабжении нервами отдельных отрезков кишечника (V. Hoffmann) из опытов А. W. Meyer'a не вытекает, что кишечник не может вызвать болей без участия мезентериального отростка, на что вполне правильно указали за последнее время Fröhlich и H. Meyer. В противовес утверждению, что даже самые незначительные движения вызывают боли в брыжейке, Bergmann обращает внимание на то, что и в нормальных условиях во время пищеварения тонкие кишки находятся в оживленном движении и что так называемые маятникообразные движения обусловливают натяжение брыжейки, которое, однако, не вызывает никаких ощущений. Таким образом, мы приближаемся к тому взгляду, которого придерживался еще Nothnagel и согласно которому боли могут наступать в самой кишечной стенке, при чем, конечно, нельзя совершенно исключить при чрезмерном растяжении стенок участия участия и мезентериального отростка. Трудно сказать, отчего в конечном счете зависит эта боль: от непосредственного ли раздражения внутримышечных нервных образований, или от анемии, сопутствующей судорожным сокращениям; то возражение, что пассивная анемия, наблюдающаяся, например, при кровотечениях, не вызывает никаких болей (Fröhlich и H. Meyer), потому не может считаться достаточно основательным, что ведь при анемии после кровотечений понижается также деятельность и воспринимающих центральных органов. Согласно этому взгляду не приходится отрицать за кишечной стенкой известной чувствительности, но на основании скудности в ней окончаний центростремительных нервов нужно полагать, что боли, локализующиеся в самой кишечной стенке, могут быть вызваны только тогда, когда раздражения достигают известной интенсивности или действуют на сравнительно большом протяжении случае, если «перестройка» (Umstimmung) возбудимости кишечной стенки в смысле Goldscheider'a, т. е. повышение возбудимости под влиянием болезненных процессов, усиливает реакцию на незначительное раздражение.

Таким образом, мы пришли к тому, что судорожные сокращения и растяжение висцеральных полых органов могут вызвать боли, локализующиеся в стенках этих органов; при этом мы, однако, не отрицаем того, что раздражения, действующие на брыжейку, точно так же могут явиться причиной болезненных ощущений. Ведь здесь как раз и проходят центростремительные нервы, идущие из кишечной стенки, при чем не приходится много останавливаться на том, что раздражение чувствующего нерва в любом месте по его протяжению вызывает соответствующее ощущение в центре. Тот факт, что эти исходящие из кишечника нервы обычно расположены в ближайшем соседстве с сосудами (см. у V. Hoffmann'a), объясняет нам выше цитированное наблюдение Breslauer'a о том, что натяжение брыжейки бывает болезненным как раз в тех местах, где расположены сосуды, при чем эти боли не следует объяснять натяжением одних только сосудов.

После всего сказанного не приходится особо указывать на то, что при целом ряде болезненных состояний, переходящих из кишечника на брыжейку или захватывающих эту последнюю в страдание, боли могут быть обусловлены участием центростремительных волокон, пробегающих в брыжейке, когда париетальная брюшина, снабженная церебро-спинальными чувствующими нервами, оказывается еще не пораженной. Это касается прежде всего всех язвенных, инфильтративно-воспалительных, а также рубцующих процессов, распространяющихся на нервные сплетения с желудка, кишек и добавочных образований; но после того, как многочисленными экспериментами доказано, что потягивание за брыжейку может вызвать сильные боли, это же может быть отнесено и к тем состояниям, при которых имеется усиленное напряжение брыжейки, как, например, энтероптоз. Боли, наблюдающиеся при остром припухании печени на почве сердечной слабости, зависят помимо повышенного напряжения капсулы еще в известной степени и от того, что орган благодаря застою крови внезапно становится тяжелым и производит усиленное натяжение связочного аппарата; за упоминаемым Lenander'ом для объяснения болей брюшной полости лимфангитом или лимфаденитом может быть признана только вспомогательная, но отнюдь не значительная роль. Обобщая все вышеизложенное, мы должны признать, что боли, с одной стороны, могут быть вызваны такими процессами, которые обусловливают судорожные сокращения и растяжение стенку висцеральных полых органов, при чем болт локализуются непосредственно в стенке этих органов, а другой стороны, такими заболеваниями, которые с внутренних органов переходят на окружающие нервные сплетения и прежде всего захватывают в страдание брыжейку или же обусловливают усиленное ее натяжения. Нет надобности отдельно останавливаться на том, что боли могут быть вызваны также заболеванием париетального листка брюшины, иннервируемого спинномозговыми нервами.

Центростремительные проводящие пути

Исследования последних лет, помимо выявления причин болей во внутренних органах или вызывающих эти боли раздражений, внесли также известную ясность в вопрос о том, по каким путям боли проводятся к центру и дальше по спинному мозгу (рис. 1).
Со времени исследований Neumann'a неоднократно подтверждалось, что болевые раздражения из желудка и кишечного канала передаются к центру через n.splanchnici, хотя и Neumann уже указывал на то, что отдельные чувствующие волокна, минуя splanchnici, направляются к спинному мозгу через пограничный столб. Во всяком случае, из наблюдений Kocher'a следует, что поперечная перерезка спинного мозга выше 6-го грудного сегмента уничтожает болевую чувствительность брюшной полости. Для нижних отрезков толстой кишки, согласно исследованиям Fröhlich'a и Meyer'a, приходится думать прежде всего о ветвях к ganglion mesentericum inferius (nervi hypogastrici), а затем о их rami communicantes со спинным мозгом. Чувствующие пути мочевого пузыря, как показали Langley, Stewart, Fröhlich и H. Meyer, проходят прежде всего через n. pelvicus, а затем через задние корешки крестцовой части спинного мозга. Только в области sphincter

vesicae известное значение имеет nervus pudendus. Но мы не можем совершенно отрицать того, что центростремительные возбуждения из брюшной полости могут проводиться и по блуждающему нерву. Это касается, однако, не болевых ощущений, так как vagus выполняет другие функции, проводя к центру те исходящие из желудка раздражения, которые вызывают рвоту. Это доказано в особенности исследованиями Klee, произведенными за последние годы.

Дальнейший путь центростремительных возбуждений внутренностей к спинному мозгу идет через цепь пограничного столба (рис. 2), но при этом центростремительные волокна не прерываются ни в узлах пограничного столба, ни в превертебральных ганглиях (g. coeliac., g. mesent. inf.); подобный перерыв происходит только в центробежных волокнах вегетативной системы. После прохождения через rami communicantes дальнейший путь идет через спинальные ганглии и

задние корешки. На это последнее обстоятельство необходимо обратить особое внимание, так как за последние годы

Lehmann пытался обосновать взгляд, согласно которому путь центростремительных возбуждений от внутренних органов к спинному мозгу идет через передние корешки. Помимо того, что данные Lehmann'a не подтвердились при проверочных исследованиях (A. W. Meyer, H. Meyer и Fröhlich), они противоречат также нашим принципиальным представлениям о центральной проводимости. Пожалуй, самая существенная особенность, которой отличается проводимость в центральной системе от проводимости в периферических нервах, заключается в том, что в то время как на периферии существует проводимость раздражения в обоих направлениях, в центре она идет только в одном направлении, так как физическая граница между невронами (синапс) также проходима только в одном направлении. Если бы даже в передних корешках и образующихся из них нервах возбуждения могли передаваться в обратном направлении к центру, то все равно клетки, из коих исходят содержащиеся в передних корешках волокна, т. е. пограничные синапсы, представляли бы препятствие, непреодолимое для прохождения возбуждения. Это вытекает уже на основании исследований Bernstein'a, которому удавалось при раздражении задних корешков получать токи действия в передних корешках, в то время как раздражение передних корешков не вызывало в задних корешках появления токов, хотя, как мы знаем, задние ко- решки способны проводить антидромные (центробежные) возбуждения. Таким

образом, мы должны считать установленным, что возбуждения из внутренних органов после прохождения через пограничный столб, а также возбуждения из остальных частей туловища достигают центральной нервной системы только через спинальные ганглии и затем через задние корешки. С этим согласуются также исследования Rossi, который показал, что в спинальных ганглиях содержатся такие клетки, отростки которых находятся в связи, с одной стороны, c rami communicantes, а с другой с задними корешками; таким образом, трофический центр для исходящих из внутренностей чувствующих волокон, а также для афферентных нервов остальных частей организма следует искать в спинальном ганглии.

С тем взглядом, что волокна, проводящие центростремительные импульсы от внутренностей, представляют собой просто отростки клеток спинальных ганглий, согласуются данные Schilf'a, который нашел, что время протекания дыхательного и защитного рефлексов при раздражении внутренних органов оказывается не более значительным, чем при раздражении кожи. Если бы волокна, проводящие болевые ощущения от внутренних органов, обладали свойства ми эфферентных вегетативных нервов, то при раздражении этих органов следовало бы ожидать более длительного времени протекания рефлекса, так как проведение в вегетативных нервах продолжается приблизительно в 10 раз дольше, чем в соматических.

Для того, чтобы точнее изучить внутриспинальный путь возбуждений, исходящих из области nervi splanchnici, я предпринял недавно совместные наблюдения с Bernis'ом. Раздражение центрального отрезка перерезанного nervus splanchnicus фарадическим током ведет у животного, помимо болевых проявлений, к типичной остановке дыхания (Lewandowsky). Если исследовать течение этой реакции после перерезки различных восходящих в спинном мозгу систем, то окажется, что перерезка обоих задних столбов, а также обоих боковых столбов мозжечка остается без влияния; только при двухсторонней перерезке передне-боковых столбов реакция, вызванная фарадическим раздражением n. splanchnicus на одной стороне, усиливается, а следовательно, исходящие из этого нерва центрипетальные раздражения проводятся к центру по передне-боковым столбам как той, так и противоположной сторон. На то, что подобные же условия имеются и у человека, указывают результаты предложенной Schüller'ом при гастрических кризах перерезки передне-бокового столба (см. ниже). Таким образом, центри- петальные возбуждения, исходящие из внутренних органов, протекают в тесном соседстве с той системой, которая проводит к центру болевые импульсы, возникающие в остальных частях организма (tractus spinothalamicus). Это относится к болевым ощущениям, переступающим порог сознания не только после остановки дыхания, вызванной раздражением центрального отрезка splanchnici, как это было показано в наших совместных опытах с Bernis'om, но также после перерезки мозгового ствола позади среднего мозга, т. е. когда продолжается выключение лежащих в переднем и про- межуточном мозгу центров, которые заведуют сознательными ощущениями.

Сопутствующие явления

a) Висцеро-висцеральные рефлексы. Знакомство с теми путями, по которым болевые ощущения во внутренних органах достигают центра, и с теми взаимоотношениями, которые возникают между этими проходящими в центрипетальном направлении возбуждениями и другими иннервационными механизмами, представляет не только теоретический, но и несомненный практический интерес. Эти данные представляют основу для понимания тех симптомов, которые сопутствуют болевым ощущениям во внутренних органах, и являются, таким образом, важным вспомогательным фактором при диференциальной диагностике. Раздражение, обусловленное растяжением или судорожным сокращением гладкой мускулатуры, вызывает, как уже указывалось, не только определенные ощущения, но также целый ряд рефлекторных явлений, которые в свою очередь могут явиться важными симптомами абдоминальных заболеваний. Это относится не столько к тем рефлексам, которые протекают в самой кишечной стенке (интрамурально), лежащим, например, в основе перистальтики и наблюдаемым в вырезанной кишке, сколько к тем рефлексам, исходным пунктом которых является какой-либо один из внутренних органов, а местом проявления - другой орган, и которые носят название висцеро- висцеральных рефлексов. Так, мы знаем, что при остром затруднении или прекращении оттока мочи может рефлекторно наступить анурия второй почки (рено-ренальный рефлекс). Mackenzie указывает, что при аппендиците может наступить усиленный позыв к мочеиспуска- нию,-феномен, который он объясняет раздражением центра мочевого пузыря, а также, что он наблюдал при angina pectoris увеличенное отделение мочи и слюны. Эмпирически установленный факт ослабления родовых схваток при полном желудке и кишечнике получил свое экспериментальное обоснование в работах Kehrer'a, которыми установлено помимо возбуждающего также и понижающее рефлекторное влияние пищеварительного тракта на матку. Сюда же можно также причислить рвоту, наблюдающуюся при заболеваниях различных органов, даже расположенных в малом тазу. Недавно Bergmann обратил внимание на то, что по данным его школы (Smidt и Westphal), во время приступа желчных колик могут наступить спазмы желудка. Обо всех этих явлениях нужно помнить, чтобы избежать диагностических ошибок.

Пути, по которым протекают эти висцеро-висцеральные рефлескы, еще недостаточно выяснены. Но, по крайней мере в некоторых случаях, передача возбуждения происходит таким образом, что это возбуждение, проникая в спинной мозг вдоль задних корешков, передается по рефлекторным коллатералям (возможно благодаря соприкосновению так называемых вставочных клеток) на расположенные в заднем роге клетки эфферентных, преганглионарных, симпатических волокон (рис. 4), а отсюда снова направляется к периферии через ганглии пограничного столба, геsр. превертебральные ганглии. Для наступления рвоты при заболеваниях органов живота и малого таза необходимо, повидимому, чтобы исходящее из больного органа возбуждение достигло продолговатого мозга (прежде всего вдоль центростремительных волокон блуждающего нерва). Только после возбуждения расположенных здесь координационных центров возникают те центробежные импульсы, которые спускаются в спинной мозг и возбуждают спинальные центры таким образом, что через n. splanchnicus происходит запирание привратника, понижение фундальной перистальтики и усиление сокращений препилорической части (Klee), а по пути соответствующих церебро-спинальных нервов иннервируются брюшной пресс и диафрагма. В противоположность этому центробежные волокна блуждающего нерва необходимы при рвотном акте только для открытия кардии (Klee).
 

Однако, на основании исследований Kehrer'a можно думать, что здесь возможен еще и другой механизм. Kehrer'y удалось доказать, что изучаемые им рефлексы с желудка и отдельных отрезков кишечника на матку продолжают проявляться так же сильно и после того как произведено разрушение спинного мозга, начиная от 10-го грудного позвонка вниз, и что, следовательно, висцеро-висцеральные рефлексы могут возникать и помимо центральной нервной системы. Чтобы представить себе механизм подобных рефлексов, необходимо совместно с Langley'em признать существование так называемых аксоновых рефлексов, которые, собственно говоря, являются ни чем иным, как выражением способности аксона, rеѕр. его ветвей проводить возбуждение в обоих направлениях. Здесь приходится вспомнить опыт Kühne. У лягушки можно musculus gracilis разделить на два отрезка (рис. 3-I), из которых отрезок 3 снабжен ветвью 1, отрезок 4-ветвью 2 одного и того же нервного волокна; если подвергнуть ветвь 2 раздражению, то  образующееся здесь возбуждение может распространится в направлении обратном нормальному, с тем чтобы затем во второй ветви 1 снова пойти по нормальному направлению и достигнуть отрезка 3, при чем последний сократится. Аксоновые рефлексы не представляют, собственно говоря, ничего другого, как опыт Kühne, перенесенный на вегетативную нервную систему млекопитающего, а потому, строго говоря, их не следует даже считать рефлексами. Это касается в особенности постганглионарных аксоновых рефлексов (рис. 3—II), при которых возбуждение приложенное к концу ветви 2 аксона, распространяется по нему в обратном направлении в сторону клетки, с тем чтобы по второй ветви 1 снова направиться к периферии. Возможно, что подобные же условия могут играть известную  роль при тех интрамуральных, рефлексоподобных процессах, которые протекают в стенке кишечника. Скорее можно отнести к числу рефлексов так называемые преганглионарные аксоновые рефлексы (рис. 3-ІІІ), также имеющие значение в разбираемом нами вопросе. Здесь дело идет о том, что возбуждение, приложенное к ветви 2, преганглионарного волокна проводится по нему в центрипетальном направлении, противоположном нормальному, с тем чтобы по другой ветви 1 уже в нормальном направлении достигнуть клетки симпатического узла и по ее аксону дальше передаться исполнительному органу.

В том, что такое проведение, которое было изучено еще Langley'ем в особенности на ganglion mesentericum inferius, в действительности может иметь место, я имел возможность убедиться в свое время при исследованиях, произведенных мною совместно с Hryntschak'ом над актом мочеиспускания. Мы отпрепаровали у собаки и кошек nervi pelvici и нервы, идущие к мочевому пузырю от ганглии plex. hypogastrici (G. pelvicum), затем перерезали один из этих пузырных нервов и раздражали центральный его отрезок. Оказалось, что при этом наступает сокращение мочевого пузыря даже в том случае, когда применялись слабые токи, а электроды прикладывались достаточно далеко от ганглия, благодаря чему избегалось отклонение тока. Подобный же эффект сохраняется и после перерезки n. pelvici, и следовательно, он не зависит от рефлекса, пробегающего через спинной мозг. Если же смочить соответствующий клеточный узел ганглия plex. hypogastrici (G. pelvicum) никотином и блокировать таким образом переход возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна, или если при помощи произведенной за три недели до опыта перерезки исходящих из крестцовой части спинного мозга корешков pelvici вызвать дегенерацию преганглионарных волокон, то раздражение центрального отрезка перерезанных нервов пузыря не дает никакого эффекта. Таким образом, описанный эффект раздражения должен рассматриваться как преганглионарный аксоновый рефлекс, аналогично тому, как это доказано Langley'ем относительно ganglion mesentericum inferius. Если Мы имеем, таким образом, данные, говорящие за возможность существования преганглионарных аксоновых рефлексов в смысле Langley'я, то, с другой стороны, открытым остается вопрос, в какой мере эти рефлексы играют роль в нормальных условиях. Можно себе представить, что по пути подобных преганглионарных аксоновых рефлексов могут протекать те или иные из описанных реакций с одного внутреннего органа на другой, однако детали нуждаются еще в дальнейшем изучении.

в) Défense musculaire. Более ясную картину, чем при висцеро-висцеральных рефлексах, мы имеем при тех сопутствующих болям внутренних органов явлениях, которые наступают исключительно путям, проходящим через спинной мозг.

Наиболее просты условия при том повышении напряжения мускулатуры живота, которое известно под названием défense musculaire. Оно представляет собой ни что иное, как усиление того обычного напряжения мышц, которое мы характеризуем, как их тонус, и которое поддерживается благодаря импульсам, беспрерывно направляющимся к центральной нервной системе через задние корешки. И наоборот, в качестве эфферентного нейрона этой поддерживающей тонус, так называемой статической иннервации, лежащей в основе движений, мы должны признать аксон клеток переднего рога (рис. 4), поскольку выдвинутые за последние годы теории симпатической или парасимпатической иннервации тонуса скелетной мускулатуры не подтвердились при экспериментальной проверке (см. у Spiegel'я). Таким образом, при состоянии тонуса поперечно-полосатой мускулатуры дело идет о постоянных рефлексах, поддерживающихся возбуждениями со стороны задних корешков и протекающих отчасти по пути коротких рефлекторных дуг, а отчасти через супрамедулярные центры. В числе тех афферентных возбуждений, которые поддерживают статистическую иннервацию, несомненно, известную роль играют также возбуждения, исходящие из внутренних органов. Уже Мackenzie указывал на то, что мышцы брюшной стенки обладают способностью реагировать на раздражение внутренних органов повышением тонуса в небольшом отрезке. Sherington экспериментально дал этому наблюдению объяснение, которое заключается в том, что мышцы брюшной стенки обладают, как и вся поперечно-полосатая мускулатура туловища, сегментарным строением, но при этом отдельные сегменты обладают, повидимому, той особенностью, что они

отвечают на раздражение, исходящее из соответствующего отрезка спинного мозга, изолированным сокращением. Это тоническое сокращение воспринимается пальпирующей рукой, как défense musculaire. Благодаря самостоятельным сегментарным рефлексам, вызываемым в мышце пальпацией и связанным с ней натяжением, напряжение мышцы усиливается, в особенности если соответствующий сегмент спинного мозга находится под влиянием исходящих из больного органа импульсов в состоянии повышенной возбудимости. Недавние исследования Langelaan'a показали, что возбуждения, исходящие из внутренних органов, могут оказывать рефлекторное влияние даже на мышцы конечностей. При помощи потягивания у лягушки за nervus splanchnicus ему удавалось получить двойной эффект на мышцах задних конечностей: во-первых, повышение напряжения, сопровождавшееся увеличением так называемой пластичности, а во- вторых, двустороннее длительное тоническое растопыривание пальцев и вытягивание лапы; он видит в этом выражение контрактильного тонуса.
 

c) Вазомоторные и пиломоторные рефлексы. Не только клетки передних рогов находятся под влиянием центрипетальных возбуждений, исходящих из внутренних органов. Повидимому, это относится также к клеткам бокового рога, представляющим начальный пункт грудной части автономной нервной системы (рис. 4). Это может быть доказано по отношению к двум расположенным в коже отделам вегетативной системы - вазомоторам и пиломоторам.
Так Zak'y удалось показать, что при заболеваниях аорты отмечается приблизительно в зоне кожной гиперестезии (см. ниже) заметное расширение сосудов или в крайнем случае наклонность к такому расширению (ср. гальванопальпацию, Kahanes). Мне самому неоднократно приходилось в случаях язвы желудка или при заболеваниях желчного пузыря убеждаться в том (неопубликованные наблюдения), что если шпателем провести при легком давлении вдоль ребра, то в области гиперестетического сегмента появляется не только усиленный или измененный дермографизм, но также повышенное напряжение musc. arrectores pilorum; в некоторых случаях при помощи механического раздражения можно получить образование гусиной кожи на резко ограниченном участке в области сегмента, соответствующего заболевшему органу, или в области соседнего сегмента. Таким образом мы видим, что если при патологических условиях происходит усиление импульсов, направляющихся к центру от внутренних органов, то это может отразиться на вегетативных органах кожи двояко: или про- исходит

усиленное их возбуждение, в результате чего обнаруживаются явные изменения в состоянии этих органов, или же усиливается только способность к реакциям, например, в ответ на механические раздражения; в последнем случае Мы имеем, следовательно, скорее латентное нарушение. обнаруживающееся только при непосредственном раздражении исполнительного органа.

d) Зоны Head'a. Все сказанное по поводу вегетативных элементов кожи относится также к чувствительности стенок туловища (кожа и мышцы). Будет излишним приводить здесь примеры болей или повышенной чувствительности по отношению к уколам, давлению или даже прикосновению в участках кожи, соответствующих в сегментарном отношении висцеральным органам, т. е. в тех зонах, которые особенно хорошо были изучены Head'om и Mackenzie. На приводимой схеме отмечены некоторые из подобных участков (рис. 5). Здесь можно видеть, что гиперестетические участки кожи, соответствующие в сегментарном отношении больному органу, могут быть расположены не только над этим органом, как это имеет место при холелитиазе; наоборот, подобные зоны могут быть расположены вдали от соответствующего органа (здесь имеют значение моменты истории развития, на которых мы не можем остановиться детальнее): так, например, при angina pectoris повышенная чувствительность или самопроизвольные боли локализуются не только в коже над грудными сосками, но также, соответственно участку с 8-d 4, по внутренней стороне предплечья; при почечной колике особенно чувствительной оказывается кожа близ пахового сгиба или tunica vaginalis яичка, соответственно d 11 до l 11.

Хотя знание расположения этих зон может иметь значение для диагностики, все же здесь нас в первую очередь должен интересовать тот кажущийся на первый взгляд странным факт, что состояние раздражения внутренних органов ведет к появлению гиперестезии или болевым ощущениям в таких участках кожи, которые снабжены совершенно другими чувствительными нервами. Принятое почти всеми объяснение этого феномена исходит из того факта, что если раздражать центростремительный, исходящий из поверхности тела нерв в каком-либо месте его протяжения, то боль локализуется не на месте раздражения, а в соответствующем воспринимающем ощущение конечном органе; это не относится к случаям раздражения афферентных волокон, исходящих из внутренних органов (см. ниже). Наилучшим примером подобной проекции является тот факт, что после ампутации конечности раздражение нерва культи, например невромой, вызывает болевое ощущение, локализуемое в несуществующей уже конечности. Объяснение этому факту следует искать в том, что, когда к центральным окончаниям церебро- спинальных нервов подходят подходят возбуждения, мы обычно представляем себе источник этого возбуждения там, где он в нормальных условиях всегда возникает, т. е. в конечных воспринимающих органах; мы к этому настолько привыкаем, что подобное же представление сохраняется и тогда, когда при известных условиях, к которым центральная нервная система еще не приспособилась, раздражение возникает не в конечном воспринимающем органе, а где- нибудь на протяжении центростремительного нерва. Подобным раздражением, возникающим на необычном месте, может явиться при заболеваниях внутренних органов такое исходящее из этих органов возбуждение, которое в нормальных условиях не достигает порога сознания. На основании изучения рефлексов мы знаем, что увеличение центрипетального возбуждения не только ведет к усилению деятельности соответствующего исполнительного органа, но что при этом начинают проявлять деятельность и другие органы, на которых слабое раздражение не влияло,—другими словами, можно сказать, что усиление возбуждения сопровождается распространением, иррадиацией по другим путям, чем в норме.

Подобной иррадиацией можно объяснить то, что возбуждение, исходящее из внутренних органов, при усилении начального раздражения захватывает не только соответствующую клетку 4 заднего рога (рис. 4), но через посредство коллатерали также и соседнюю клетку 3 заднего рога, в которой обычно оканчиваются возбуждения, возникающие в воспринимающих конечных органах кожи 1. В то время как возбуждение клетки 4 при нормальных условиях не достигает порога сознания или при усилении вызывает разлитое болевое ощущение, клетка 3 обычно возбуждается такими раздражениями, которые берут начало на поверхности туловища, при чем данное лицо довольно точно может указать место их возникновения (вероятно, в результате частой проверки при помощи зрительных и осязательных ощущений). Поэтому если сильное, исходящее из внутренних органов возбуждение иррадиирует по коллатерам волокна «2»на 3, то это ненормальное возбуждение воспринимается центром, как нормальное, т. е. как исходящее из воспринимающих конечных органов волокна 1 в коже. Таким образом, исходящее из внутренних органов нелокализованное возбуждение через идущий с поверхности туловища и входящий в соответствующий или соседний сегмент нерв проецируется на периферию (кожу, мышцы), в результате чего боль ощущается в участке разветвления этого церебро-спинального нерва. Если распространяющаяся с «2» на 3 иррадиация менее интенсивна и не вызывает в центрах, соответствующих 3, болевых ощущений, то все же в подобном случае она оказывается в состоянии перевести 3 в состояние такой повышенной возбудимости, что раздражения, приложенные к участкам кожи, соответствующим волокнам 1, возбуждают эти клетки сильнее, чем в норме; в результате данный кожный сегмент оказывается особенно чувствительным к раздражениям. Таким образом, Гедовские зоны, т. е. гиперэстезии участков кожи, соответствующих определенным сегментам, при заболеваниях внутренних органов представляют собой аналогию с тем явлением, котоpoe Exner при изучении рефлексов определил, как «прокладывание дороги».

Субъективная локализация

Появление при заболеваниях внутренних органов гиперэстетических и гипералгетических зон в месте разветвления спинно-мозговых нервов бросает некоторый свет на спорный вопрос о субъективной локализации болей внутренних органов. Мы уже выше указывали, что возбуждение центростремительных, берущих начало в стенках туловища нервов отличается от раздражения афферентных, исходящих из внутренних органов волокон прежде всего тем, что в первом случае ощущение, т. е. боль, проецируется в участке конечного разветвления нерва и, следовательно, почти всегда точно локализуется там, где она в действительности возникает; в противоположность этому, определение места болевого ощущения при страданиях внутренних органов, как правило, оказывается совершенно неточным. Причину этого различия следует прежде всего искать в том, что при появлении центрипетальных возбуждений вследствие раздражения окончаний чувствительных нервов на поверхности тела мы всегда при помощи зрения и осязания имеем возможность проверять правильность своей проекции болей на периферии; благодаря постоянному упражнению достигается значительная точность определения локализации. В противоположность этому при болях, исходящих из внутренних органов, проверка места их возникновения, при помощи других органов чувств отсутствует. Если теперь задать себе вопрос, где же больной локализует болезненность внутренних органов, то придется сказать, что непосредственно больной орган при этом, как правило, исключается; если бы больной был в состоянии указать, в каком органе ощущается боль, тогда отпала бы

необходимость в столь трудной подчас диференциальной диагностике заболеваний брюшной полости. Маckenzie сделал попытку на основании проверенных на вскрытии случаев установить схему локализации болей; он полагает, что боли, возникающие в пищеварительном тракте, обычно проецируются близ вентральной средней линии живота, а именно: желудочные боли в эпигастрии, боли тонких кишек-вокруг пупка, а боли толстых кишек ней трети живота. Тот факт, что при кишечной колике боли чаще всего ощущаются над пупком, Brüning объясняет тем, что боли при этом локализуются в ganglion coeliacum (Popielski), где раздражение передается с симпатической системы на церебро-спинальные волокна. Признавая полностью заслуги Brüning'a в хирургии вегетативной нервной системы, мы должны все же заметить, что подобное предположение имеет чисто гипотетичный характер; ведь, по нашим представлениям о строении автономной нервной системы, превертебральные ганглии являются только местом перерыва для эфферентных волокон вегетативной системы, в то время как центрипетальные нервы проходят через эти узлы не прерываясь и имеют свой трофический центр только в спинальном ганглии (см. выше).

Если Brüning при местном отравлении никотином gangl. coeliacum получал блокаду проходящих через этот узел центрипетальных возбуждений, то это еще не доказывает, что при этом афферентные волокна также прерываются, как и эфферентные. Необходимо было при помощи проверочных опытов исключить возможность того, что применявшиеся дозы никотина действуют непосредственно на волокна. Таким образом нет достаточных данных, говорящих за то, что волокна, идущие из внутренних органов и проводящие возбуждения к центру, прерываются в ganglion coelacum и передают возбуждение на церебро-спинальные волокна; с большей вероятностью можно предположить подобную иррадиацию в заднем роге. Выше мы уже указывали, что проекция этих возбуждений в том направлении, в котором в норме задние рога получают импульсы, достигающие порога сознания, ведет к наступлению болевых ощущений в области разветвления церебро- спинальных нервов соответствующего ceгмента, или, другими словами, что прохождение возбуждения через эти клетки ведет к повышению реактивности соответствующих чувствующих окончаний поверхности тела. При локализации болей во внутренних органах главную роль играет, повидимому, тот же механизм, который ведет к образованию зон Head'a. Так как при ощущениях из внутренних органов местные признаки отсутствуют, то эти ощущения проецируются в направлении гиперэстетических и гиперальгетических участков поверхности тела, и одновременно с этим более или менее бессознательно создается предположение, что больной орган расположен в этом же направлении, так как пациент обычно не знает, что здесь дело идет о ложной проекции. Однако хотя мы и придаем при локализации болей внутренних органов в определенном направлении большое значение описанной иррадиации, все же следует отметить, что она представляет при проявлении этого феномена только один из факторов, правда, весьма важный. В некоторых случаях имеет значение также и непосредственное участие в процессе париетальной брюшины.

В заключение необходимо еще отметить следующее: хотя мы и считаем иррадиацию возбуждения в заднем роге причиной появления зон Head'a и важным фактором при локализации болей во внутренних органах, все же это еще не говорит за то, что боль во внутренних органах, представляет собой висцеросенсорный рефлекс в смысле Mackenzie.

Нужно считать вполне возможным, что исходящие из внутренних органов возбуждения, проведенных к заднему рогу через задние корешки, здесь прерываются и дальше пробегают в передне-боковом столбе по собственным волокнам; иррадиация же на элементы, берущие начало на поверхности тела, представляет собой только сопутствующее явление, отнюдь не обязательное для появления болей во внутренних органах, как это представляет Mackenzie. В пользу выдвигаемого здесь взгляда говорит тот факт, что боли внутренних органов могут достигнуть сознания даже и тогда, когда не удается обнаружить гиперэстезии или гиперальгезии в соответствующих сегментарных участках поверхности тела.

Борьба с болями внутренних органов.

Для всякого теоретического знания в медицине пробным камнем в конечном счете является вопрос, насколько это знание дает нам возможность произвольно влиять на течение биологических явлений, устранять патологические состояния, или, по крайней мере, приблизиться к норме. Что касается нашей проблемы болей внутренних органов, то естественно, терапия в первую очередь должна стремиться к тому, чтобы устранить те патологические процессы, которые вызывают боль, т. е. обусловливают судорожное сокращение или растяжение мускулатуры этих органов. В тех случаях, где это не выполнимо, мы должны стараться повести борьбу с судорожными сокращениями или их последствиями при помощи симптоматических мер, прежде всего при помощи всем известных фармакологических препаратов, как ослабляющих судорожные сокращения гладких мышц (атропин, группа папаверина) так и понижающих возбудимость боле- ощущающих центров. Там, где эти препараты не оказывают своего действия, а также при оперативных вмешательствах, где приходится избегать общего наркоза и желательно обезболить внутренние органы, возникает необходимость в перерыве пути, передающего ощущения от внутренних органов, где-либо в промежутке между периферией и центром или же в самом центре. Имеется несколько таких пунктов: на протяжении самого n. splanchnicus, в области rami communicantes или задних корешков или же, наконец, в спинном мозгу по путям, идущим отсюда вверх к thalamus opticus.
Что касается первого пути, т. е. введенной Kappis'ом анестезии п. splanchnici, то она применяется не только как вспомогательный способ для производства операций с местным обезболиванием, но также и с терапевтической целью, например, при лечении рефлекторной анурии (Neuwirth).

Läwen показал, что при помощи паравертебральной анестезии (инъекция 5-10 см 3 2% раствора новокаина в место выхода корешков спинного мозга из позвоночного столба) можно устранить самостоятельные боли и чувствительность к давлению в области органов, относящихся к соответствующему сегменту; таким образом, мы имеем здесь не только вспомогательный диференциально-диагностический метод при заболеваниях органов брюшной полости, но также и способ для борьбы с болями, наблюдающимися, например, после операций на этих органах. Недавно Gaza выработал метод для обнажения паравертебральных нервов и перерезки rami communicantes (детали см. у Hahn'a). Принимая во внимание практический и теоретический интерес, представляемый эти- ми исследованиями, мы приводим ниже сегментарную принадлежность отдельных органов брюшной полости, по данным Kappis'a и Läwen’a:

Förster пытается перехватить идущие из внутренних органов возбуждения ближе к центру, а именно путем перерезки задних корешков. Этот метод получил применение в особенности для борьбы с гастрическими кризами у табетиков; в тех же случаях, где мы имеем дело с вагальными кризами, он может быть заменен предложенной A. Exner'om ваготомией на кардии. Связанная с производством радикотомии по Förster'у необходимость широкого вскрытия позвоночного канала, будь то с одновременным вскрытием твердой мозговой оболочки или экстрадурально по Guleke, была причиной того, что стали, само собой разумеется, искать более простого способа для перерыва ощущений, идущих из внутренних органов. Это оказывается возможным, если при помощи предложенной Schüller om chordotomia anterolatera lis (перерезка передне-бокового столба) прервать вышеупомянутый путь, поднимающийся от спинного мозга к thalamus opticus и передающий болевые ощущения из внутренних органов. Перерыв должен быть произведен в оральном направлении от места впадения волокон задних корешков, проводящих центрипетально ощущения от n. splanchnicus (следовательно, краниально от d 6). Необходимо, однако, сознаться, что в данную область мы еще только вступаем. Потребуется еще много труда и наблюдений, прежде чем можно будет составить окончательное суждение. Положенный труд не будет бесплодным: хирургия вегетативной нервной системы обещает превратиться в такую область, где сотрудничество теории и практики, экспериментаторов и клиницистов, принесет еще большие результаты.