Влияние наркоза на печень

(Обзор отечественной и зарубежной литературы)

М. О. Стернин

Из клиники общей хирургии (зав. — проф. А. В. Смирнов) Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1961

Имеющиеся в литературе сведения о влиянии на печень лекарств, применяемых в анестезиологии, весьма отрывочны и разноречивы. На наш взгляд, это объясняется тем, что исследователи до сих пор не пользуют методик с достаточно достоверными тестами для определения функций печени. Функциональные пробы печени, применяемые большинством авторов, неточны (И. С. Жоров, А. Л. Мясников), так как с их помощью функции печени определяются опосредованно, благодаря изменениям биохимических констант крови, мочи и т. д.

Несомненным преимуществом в этом отношении обладают гистохимические методики (М. О. Стернин), позволяющие наблюдать изменения биохимических структур непосредственно в ткани печени.

Эфирный наркоз ввиду простоты техники является до сих пор самым распространенным. Даже у больных с нарушенной функцией печени многие авторы предпочитают применять его, считая, по-видимому, что использование миорелаксантов (позволяющее уменьшить количество вводимого эфира) и добавление к наркотической смеси кислорода снижает токсичность эфирного наркоза (Е. М. Боровый, И. Л. Брегадзе и М. И. Израилев, В. И. Францев, В. В. Виноградов, А. А. Бочаров). Тем не менее с таким положением никак нельзя согласиться, ибо теперь накопилось уже достаточное количество экспериментальных и клинических работ, ставящих под сомнение целесообразность применения эфира для обезболивания у больных с нарушенной функцией печени (В. Р. Брайцев, А. Я. Пытель, Е. Н. Мешалкин и В. П. Смольников, Лик, Кнефел и Гедел — Leake, Knoefel, Guedel, Бура и Розентал — Bourne, Rosenthal, Жилли — Gillis, Ферли, Барс, Френч, Джонс и Бичер — Fairlie, Barss, French, Jones, Beecher, Джонс, Марголис и Стефен — Jones, Margolis, Stephen, Литл, Барбур и Гивен — Little, Barbour, Given, Pу и Дю Келар — Roux, Du Cailar).

Отрицательное действие эфира на печень не ограничивается морфологическими изменениями в ней (Лик, Кнефел, Гедел). Эфир вызывает также значительные изменения белкового, углеводного обмена (Н. В. Лазарев, Б. Л. Пуринсон, Б. С. Рабинович, Хюгил — Hugill, Каретт — Carette и др.) и нарушения газообмена (Шоу, Стал. Ламб — Show, Steele, Lamb).

Токсическое действие эфира на печень уменьшается, если наркоз сочетать с ингаляцией кислорода (Бури и Розентал). Еще в 1937 г. Гольдшмит, Равдин и Люксе (Goldschmidt, Ravdin, Lücke) в эксперименте показали, что, применяя кислород с хлороформом или эфиром, можно заметно сократить зону печеночных некрозов и что это ведет к более быстрому восстановлению гликогена в печени после анестезии. Тем неимения Зак считает, что даже у лиц со здоровой печенью эфирный наркоз не должен длиться больше 30 минут.

Ряд авторов рекомендует местную анестезию при операциях на желчных путях (В. И. Стручков, В. И. Михайлов, Э. М. Перкин, Койс и Милетин — Koiss, Miletits), хотя возможности современных методов наркоза создают гораздо более выгодные условия для функции печени и исхода операции. Помимо этого, использование значительных количеств анестетика (новокаина) небезопасно при болезнях печени (Битр - Bietre). Так, Бенголиа и Веласко (Bengolia, Velasco) находили, что операции у больных с механической желтухой дают худшие результаты, если они производятся под местной анестезией, а не под наркозом (цит. по П. А. Герцену).

Тщательные клинические исследования антитоксической функции печени показали, у больных, оперированных под местной анестезией, происходит снижение пробы Квика - Пытеля, в то время как после аналогичных операций под барбитуровым наркозом также изменения практически отсутствуют (С. Б. Воскобойникова). Интересны данные Б. М. Хромова, проанализировавшего почти 1000 операций по поводу острого холецистита, произведенных в больницах Ленинграда. Оказалось, что после операций, выполненных под местной анестезией, летальность значительно выше (15%), чем после операций, сделанных под эфирным наркозом (9,5%). И это не объясняется более тяжелым контингентом больных, которые якобы оперируются под местной анестезией, подчеркивает автор. М. И. Нисневич находит, что нарушение пигментной функции печени возникает после операции вне зависимости от обезболивания — местного или общего.

Эти данные показывают, что одно лишь обезболивание операционного поля при хирургических вмешательствах в условиях нарушенной функции печени недостаточно для того, чтобы обеспечить благополучный исход операции.

Операционная травма вызывает резкое нарушение биохимических констант организма (С. Г. Генес), что ведет к снижению жизнедеятельности его. От таких нарушений, в генезе которых ведущую роль играет система «гипофиз — кора надпочечников», более надежно предохраняет наркоз, а не местная анестезия и ее разновидности — спинномозговая или перидуральная (Бернис и Ванек — Bernis, Vanek, Резеготти — Resegotti). Спинномозговая и перидуральная анестезия находят применения при операциях у больных с нарушенной функцией печени (А. Н. Великореций с сотр., Е. В. Смирнов, Н. И. Оболенцев, Дюбо и Бернье — Dubost, Bernier).

Однако основным отрицательным моментом «спинальной» анестезии является вызываемая ею гипотония. Как правильно указывают В. Э. Салищев, Н. И. Оболенцев и др., после этой анестезии артериальное давление у больных с нарушенной функцией печени снижается значительно больше, нежели у прочих больных. Поэтому многие авторы, главным образом клиницисты, имеющие дело с больными, страдающими болезнями печени, справедливо возражают в категорической форме против спинномозговой анестезии (А. Я. Физели и В. Шевчик, Саламбье — Salambier, Зак). С помощью пробы Квика Бойс и Мак-Фетридж (Boусе, McFetridge) обнаружили значительное ухудшение функции печени после спинномозговой анестезии. Функции печени резко ухудшаются при гипотонии любого происхождения (Ф. А. Чеканович, А. М. Вихерт и Г. И. Лукомский, Анлиан, Шинглетон, Бенсон, Стефен, Салем, Тэйлор — Anlyan, Shingleton, Benson, Stephen, Salem, Taylor).

Опасность гипотонии объясняется тем, что возникающий при этом замедленный кровоток в системе воротной вены увеличивает время соприкосновения между кровью и тканями, вследствие чего кислород ими используется более полно (Б. И. Трусевич). Поэтому кровь, притекающая к печени в период гипотонии, содержит мало кислорода, что обуславливает гипоксию печени (Литл, Фольяти — Fogliati и др.), так как 80% крови к печени притекает по воротной вене и только 20% — по печеночной артерии. Гипоксия вызывает не только функциональные, но и грубые органические изменения в печени, вплоть до гибели печеночных клеток (Гольдшмидт, Равдин, Люкке, Англиан и сотр., Крести — Cresti и др.).

Литл подчеркивает, что для печени существует более высокий критический уровень гипотонии, нежели для большинства других тканей. Бромейдж (Вгоmage) также констатировал, что сосудистая гипотония, наступающая после перидуральной анестезии, может вызвать локальную гипоксию в печени раньше, чем возникают повреждения в других органах.

Гипоксия печени опасна еще и тем, что при кислородном голодании печень начинает выделять в кровь вазодепрессорную субстанцию, делающую гипотонию более стойкой (А. Л. Мясников, Шор, Цвайфах и Баец — Shorr, Zweifach, Baez).

Спинномозговая (и перидуральная) анестезия неизбежно ведет к гипоксии не только вследствие развивающейся гипотонии. Гипоксическое состояние печени усиливается также за счет гиповентиляции, которая всегда имеет место при этой анестезии, так как парализуется часть дыхательной мускулатуры: брюшной пресс и мышцы нижних межреберных промежутков (Зак).

Ввиду того, что наркоз закисью азота тоже неизбежно ведет к гипоксемии, его не применяют как самостоятельный вид наркоза, а комбинируют с какими-либо другими наркотическими веществами (Моррисон — Morrison, Едлунд и Цетергрен — Edlund, Zettergren, Попер и Шефнер — Роpper, Schaffner). Сама по себе закись азота вредного влияния на печень не оказывает (Д. А. Арапов, Қаретт и др.).

Сопротивляемость печени к гипоксии значительно увеличивается при предварительном обогащении ее углеводами и белками (Вильгельми, Енжел и Лонг — Wilhelmi, Engel, Long).

Но самой эффективной профилактикой гипоксии печени, конечно, является достаточная оксигенация (при отсутствии циркуляторных расстройств). Кислород, наравне с углеводами, является самым важных фактором поддержания нормальной функции печеночной клетки (Гольдшмидт, Равдин и Люкке, Ор — Orr, Ренар, Кру-Хорн, Касвин, Семан — Renard, Cruz-Horn, Kaswin, Seeman, Литл). Поэтому в настоящее время при оперативных вмешательствах у больных с нарушенной функцией печени исключительно большое значение придается полноценной оксигенации и поддержанию артериального давления в пределах исходных величин (Хюгил, Каретт, Жакен — Jaquin и др.).

Соблюдение этих двух условий должно иметь место при проведении каждой операции у больных с нарушенной функцией печени, что, естественно, легче всего осуществить во время наркоза, проводимого интратрахеальным методом (Уигин, Сондерс — Wiggin, Saunders, Бурн, Литл). Выбор же наркотических веществ должен предусматривать в первую очередь отсутствие у них гепатотоксических свойств. С этой точки зрения, приведенные уже литературные сведения об эфире и закиси азота, позволяют нам отказаться от первого в пользу второго наркотического вещества при условии комбинации закиси азота (ввиду ее слабых наркотических свойств) с каким-либо третьим наркотиком, лишенным гепатотоксических свойств. Такая комбинация позволяет уменьшить соотношение N₂O : О₂ в пользу О₂ и избежать гипоксии.

Таким третьим наркотиком может быть либо циклопропан, либо тиобарбитураты. Однако циклопропан вызывает умеренный гликогенолиз в печени и часто ведет к фибрилляции желудочков сердца (Каретт), для чего при холемии, например, создаются особенно благоприятные условия. В этой связи заслуживают внимания данные Компаманеса с сотр. (Compamanes), которые сообщают, что у больных оперированных в состоянии азотемии под циклопропановым наркозом, наблюдались наиболее серьезные нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца у 3 больных. В то же время при наркозе пентоталом в комбинации с закисью азота, у аналогичных больных, расстройства сердечного ритма были минимальные (всего анализируют течение наркоза у 88 больных).

Кроме того, при циклопропановом наркозе часто возникает гипотония, особенно опасная при пораженной печени. Систолическое артериальное давление может снизиться до 60, 40 мм ртутного столба. Этот так называемый «циклопропановый шок» объясняется рядом авторов, как результат подавления деятельности вазомоторного центра вследствие перевозбуждения его избытком скапливающейся углекислоты в крови (Тэйлор, Зак). Не удивительно поэтому, что автор наиболее подробной и авторитетной работы по обезболиванию у больных с желтухами Зак рекомендует пользоваться для наркоза комбинацией тиопентона (пентотала) и закись азота.

Роль тиобарбитуратов в настоящее время в анестезиологии исключительно велика. Практически ни один наркоз не обходится без использования для индукции его тиобарбитуратов (тиопентал, суритал, бейтинал, инактин, кемитал и др.). Залогом успешного проведения наркоза производными барбитуровой кислоты является освоение правильной методики его, что возможно лишь при понимании судьбы барбитуратов в организме больного. Почти все авторы единогласно считают, что причиной осложнений этого вида наркоза являются погрешности в методике (П. С. Делевский, И. С. Жоров, Э. А. Сусленникова и др.).

Угнетение дыхательного центра, присущее барбитуратам, и сопряженные с этим циркуляторные нарушения являются практически единственным серьезным осложнением барбитурового наркоза (Ю. В. Берингер, И. С. Жоров).

Если литературные сведения относительно влияния барбитуратов на дыхание и кровообращение достаточно определенны, то этого нельзя сказать в отношении сведений о влиянии их на функцию печени. На наш взгляд это объясняется не только тем, что тесты для изучения функций печени значительно сложнее технически и менее объективны, чем тесты для дыхания и кровообращения, где даже физикальные методы дают достаточно объективные результаты.

Причина противоречивых сведений кроется, видимо, и в том, что почти в течение двух десятилетий хирурги находились под влиянием первых впечатлений от применения внутривенного наркоза. А этот первый опыт сразу показал, что барбитураты дают большее число осложнений у больных с нарушенной функцией печени, и, следовательно, у таких больных барбитуровый наркоз должен быть противопоказан (А. Д. Очкин и Д. П. Федорович, Менего и Сешеав — Menegaux, Sechehave и др.). Сведения о противопоказании этого наркоза у печеночных больных цитировались, переносились многими авторами из одного литературного источника в другой без серьезной критики и продолжают существовать на страницах печати до сих пор (Д. А. Арапов, Н. И. Трутень, И. П. Сарницкий).

Между тем данные работ многих авторов, выполненных в последние годы, вступают в явное противоречие с этим «традиционным» противопоказанием. Рядом исследователей было вначале установлено, что барбитураты ультракороткого действия — гексенал и тиопентал — разрушаются в печени (Татум — Tatum, Шидеман, Кели и Адамс — Shideman, Kelly, Adams, Менса — Mensa, Фрей, Клайнбранд и Краузе — Frey, Kreinbrand, Krause), а тиобарбитураты, кроме того, могут разрушаться и в других тканях (Массон и Беланд — Masson, Beland, Крон- Ричард — Krohn-Richards).

Дальнейшим этапом изучения судьбы в организме барбитуратов ультракороткого действия явились серьезные работы Броди (Brodie) с сотр., Ричардса и Тэйлора (Richards, Taylor), Данди (Dundee), Уайка (Wyke). Среди этих авторов особое место занимает Данди, который опубликовал монографию «Тиопентал и другие тиобарбитураты», заслуживающую высокой оценки. Благодаря работам названных авторов были установлены следующие важные факты.

1. Ультракороткий наркотический сон от введения тиобарбитуратов обусловлен не столько быстрым их разрушением в организме, сколько быстрым снижением концентрации их в кровяном русле. Концентрация наркотика в крови снижается настолько быстро, что после однократного введения наркотической дозы внутривенно приблизительно через 10—15 минут концентрация барбитурата в крови становится ниже наркотической и больной просыпается (рис. 1).

2. Быстрое уменьшение содержания барбитуратов в крови обусловлено тем, что почти ²/₃ введенного вещества сразу связываются белками (альбуминами) плазмы. В отечественной литературе на такой механизм детоксикации фармакологических веществ также имеются указания (Х.Х. Планельес). Связанные с белками плазмы барбитураты перестают быть фармакологически активными, в наркозе участвуют лишь барбитураты, не связанные с белками (рис. 2). Другая часть барбитуратов выходит из кровяного русла и депонируется, главным образом, жировыми тканями и мышцами. Третья часть вещества попадает с кровью в печень, где при помощи энзимов разрушается и в виде различных метаболитов поступает снова в кровь. Некоторое количество тиобарбитуратов подвергается метаболизму в тканевом депо.

3. Оптимальное количество барбитуратов связывается белками плазмы при pH = 7,8. Как при ацидозе, так и при алкалозе связывание белками фармакологических активных веществ уменьшается. Тиопентал в организме разрушается быстро: через 2 часа в мозгу и в печени он уже не определяется (Мацумае — Matsumae). Около 1% введенного количества тиопентала выводится мочой в неизменном виде. Остальная часть выводится, будучи расщепленной, в виде неактивных соединений.

Все эти работы явились фундаментом для понимания возникавших осложнений у больных с нарушенной функцией печени, иначе говоря, они дали ключ к объяснению наступления быстрой передозировки барбитуратов у этих больных.

Исходя из данных этих работ, надо полагать, что слишком высокая концентрация наркотика в крови возникала, главным образом, по четырем причинам: а)  ввиду гипопротеинемии, имеющейся при заболеваниях печени (особенно при желтухах), с белками плазмы связывалось небольшое количество барбитуратов, а большая часть циркулировала в фармакологически активной форме; б) имеющее место при болезнях печени (особенно при желтухах) нарушение кислотно-щелочного равновесия усугубляло невозможность инактивации барбитуратов белками плазмы; в) истощение, имеющееся у больных с длительными желтухами и гепатоциррозами обуславливало невозможность депонирования в жировых тканях значительной части вводимых барбитуратов, что также приводило к накоплению их в кровяном русле; г) при сниженной функции печени (а часто и почек) замедлялись, естественно, как распад, так и выведение барбитуратов из организма.

Не удивительно поэтому, что с накоплением опыта (одни — эмпирически, другие — познав закономерности этого вида наркоза) перестали использовать 10% и 5% растворы барбитуратов и стали вводить более слабые: 1—2% и даже 0,2—0,5% растворы, капельным способом, предупреждая этим передозировку препарата и связанные с нею осложнения (Ю. В. Берингер, Э. А. Сусленникова, А. Т. Кочев и Д. В. Кривой, Л. Г. Смоляк, Бернис, Буви, Пармантье — Bernis, Bouvy, Parmentier и др.).

Осторожное, правильное применение внутривенного наркоза производными барбитуровой кислоты, предупреждавшее передозировку, привело к тому, что осложнения стали редкостью, даже у больных с заболеваниями печени и желчных путей, и многие авторы поставили под сомнение или прямо стали отрицать гепатотоксическое действие барбитуратов (М. Е. Зигберман, Жиллис, Хюгил, Каретт, Данди, Тюрэ и Жерота — Turai, Gerota, Жакен, Вань Юань-чан, Ру в Дю Келар, Бовен — Bowen).

Экспериментальные исследования подтвердили это положение, показав, что тиобарбитураты не вызывают гистологических изменений в печени даже в дозах, превосходящих наркотические (И. П. Сарницкий, А. А. Бусалов). Уэлтон, Саламандо и Егнер (Walton, Salamando, Egner) доказали на собаках, что введение больших доз тиопентала (20 мг/кг) 2 раза в день в течение от 2 до 3 недель ежедневно вызывало лишь умеренные изменения протромбинового индекса и содержания билирубина в крови; эти изменения полностью проходили спустя 4 дня после последнего введения тиопентала, то есть изменения носили несравненно меньший характер, чем это имеет место при эфирном наркозе.

Особенно важны данные тех авторов, которые нашли в эксперименте, что тиопентал не вызывает никаких необратимых изменений как в нормальной печени, так и в предварительно патологически измененной (А. С. Баландина, Л. С. Рябова, Н. Н. Соловьев, Уэлтон, Юх, Егнер, Ливингстон — Uhe, Egner, Livingston). Эти экспериментальные данные совпадают с клиническими наблюдениями. Так, Карауэй (Сагrawey) исследовал с помощью пробы Квика антитоксическую функцию печени у 100 больных, оперированных под пентоталовым наркозом, за день до операции и в течение 10 дней ежедневно после нее. У большинства этих больных была либо желтуха, либо другие болезни печени. В результате этих исследований автор пришел к выводу, что пентотал не влияет антитоксическую функцию печени. К аналогичным выводам пришли и другие исследователи, изучавшие антитоксическую функцию печени (Н. П. Мордвинова, А. Я. Пытель в Р. М. Френкель, С. Б. Воскобойникова и др.).

А. Я. Пытель и Р. М. Френкель пришли к заключению, что тиопентал не оказывает вредного влияния и на белковую функцию печени, что позднее было также убедительно подтверждено Б. С. Рабинович.

Блэк Вольфрем (Block Wolfram) в оригинальных опытах с помощью меченых атомов фосфора (P³²) и йода (J¹³¹) показал, что тиобарбитураты (инактин) не изменяют обмена жиров в печени после однократного наркоза, и считает, что нечего опасаться у людей нарушений функций этого органа при однократном глубоком наркозе.

Значительное число работ посвящено изучению углеводного обмена при барбитуровом наркозе. Они показывают, что барбитураты не вызывают гипергликемии и не уменьшают содержания гликогена в печени (В. С. Галкин, Л. М. Полосин и Н. А. Предтеченская, Данди и Тод, Форти — Forti и др.).

Как экспериментальные, так и клинические исследования ряда авторов показывают, что барбитураты улучшают гликогенообразующую функцию печени (Г. К. Алиев с сотр., Бенесова, Кутенска, Венке — Benesova, Koutenska, Wenke, Красник — Krasnik), повышая выносливость ее к сахарной нагрузке (Данди и Тод). Барбитураты, введенные перед эфирным наркозом, предотвращают гипергликемию, свойственную последнему (Дэвид, Фатак, Кубин, Веро — David, Phatak, Kubin, Vehro, Каден — Kaden).

Некоторые авторы считали, что отсутствие гипергликемии во время наркоза является плохим прогностическим признаком, указывающим на возможность печеночных осложнений после операции (Больман — цит. по Ж. Мейер-Мею).

Однако с этим нельзя согласиться, ибо эксперименты И. А. Лермана на ангиостомированных животных позволяют, как считает и сам автор, объяснить отсутствие гипергликемии при барбитуровом наркозе действием наркотика не на печень, а на сахарный центр ствола мозга (угнетение его). Кнефел также считает, что анестетики вызывают гипергликемию опосредованно, путем стимуляции симпатической нервной системы с сопутствующей адреналинемией. Этому взгляду соответствуют и данные Прайса (Price) с сотр., полученные при исследовании у 46 больных в крови катехольных аминов и гемодинамики при наркозе эфиром, галотаном, пентоталом, циклопропаном. Они нашли, что при всех видах наркоза, кроме пентоталового, отмечено увеличение концентрации адреналина в крови. Ценные сведения в этом направлении представлены Р. Л. Сыркиной, которая обнаружила в эксперименте высокую степень гипергликемии вовремя электронаркоза, причем автор отмечает, что животные, у которых количество сахара в крови увеличивалось до наибольших цифр, погибли и поэтому расценивать факт сохранения гликогена в печени при барбитуровом наркозе как отрицательный нет никаких оснований. Наоборот, вне зависимости от механизма влияния барбитуратов на печень (от непосредственного или опосредованного через надпочечники) отсутствие гипергликемии и накопление гликогена в печени надо расценивать с положительной стороны (А. Я. Пытель и Р. М. Френкель, Г. К. Алиев с сотр., Бенесова, Кутенска, Венке).

В противоположность эфирному наркозу, пентоталовый наркоз, не нарушая функций печени и почек, не изменяет также биохимического состава крови (В. М. Никитин, Курро, Латтери и Фоти — Curro, Latteri, Foti) и не влияет на ее свертываемость (Грасси и Ферраро — Grassi, Ferraro). По данным И. П. Сарницкого, тиопенталовый наркоз не оказывает существенного влияния на гемопоэз и морфологию крови, в то время как эфирный наркоз вызывает умеренные изменения. Последние две работы говорят о том, что гемопоэтическая и протромбанообразующая функции печени при тиопенталовом наркозе, по-видимому, не страдают.

Исходя из анализа упомянутых работ, позволительно считать, что при правильном применении тиопенталовый наркоз сказывает меньшее токсическое воздействие, чем эфир, не только на печень, но и на организм в целом. Рассматривая рвоту как один из компенсаторных механизмов, направленных на выведение из организма токсических веществ, известный интерес представляет работа Боника, Крепса, Монка в Бенето (Bonica, Crepps, Monk, Bennett). Авторы обследовали 2827 больных после различных наркозов и нашли, что значительно реже рвота наблюдалась после тиопенталового наркоза и наркоза комбинацией тиопентала и закиси азота; наиболее часто рвота наблюдалась после эфирного и циклопропанового наркозов.

Учитывая целый ряд преимуществ тиобарбитуратов перед другими наркотическими веществами (быстрое и приятное наступление наркоза, отсутствие — как это доказано многими работами — вредного влияния на кровообращение и внутренние органы, отсутствие посленаркозных осложнений др.), некоторые авторы не только исключили болезни печени из противопоказаний к этому наркозу, но успешно применяли его у больных с нарушенной функцией печени или с желтухой (А. Я. Пытель, Макинтош и Банистер — Macintosh, Bannister, Цeннер — Zänner, Бюфе — Bufe). Шифли (Scheifley) еще в 1946 г. показал, что тиопентал безвреден при пораженной печени, если исключена передозировка препарата.

Зак рекомендует тиопентал в комбинации с закисью азота, миорелаксантами и интубацией трахеи как метод выбора у больных с желтухой. Хасельгун (Haselhuhn), применяя пентоталовый наркоз у 41 больного с тяжелым поражением печени, пришел к выводу, что у таких больных для проведения наркоза требуются меньшие дозы пентотала, чем у больных со здоровой печенью. При несоблюдении указанного правила длительность тиопенталового наркоза увеличивается (Данди).

В литературе имеются указания, что при почечной недостаточности методом выбора для наркоза также является комбинация тиопентала с закисью азота в условиях интубации трахеи (Фросали — Frosali). Учитывая большое значение для организма стабильности электролитного баланса и роль печени в минеральном обмене, следует отметить работу Ода (Oda), который доказал в опытах на 206 собаках, что уровень электролитов в организме не меняется лишь при наркозе суриталом (тиобарбитурат) и закисью азота, в то время как эфир и циклопропан вызывают значительные сдвиги ионного равновесия.

Изыскания в области анестезиологии привели к тому, что в последние годы был синтезирован целый ряд новых наркотических веществ. Однако практическая ценность многих из них еще весьма дискутабельна и продолжает изучаться. Тем не менее в рамках настоящего обзора необходимо коснуться некоторых из этих веществ.

Значительное внимание в зарубежной литературе уделяется сейчас флюотану (галотан). Однако влияние его на печень еще недостаточно изучено. В то время как одни авторы не находили изменений функций и морфологии печени при галотановом наркозе (Уайент — Wyant с сотр., Гунтер — Hunter, Халей и Уайент — Haley, Wyant), другие отмечали их в выраженной степени (Бурнап, Галла и Вандам — Burnap, Galla, Vandam, Литл, Барбур и Гивен, Гибсон — Gibson). Апивор (Apivог) на основании личного опыта (500 наркозов) пришел к выводу, что галотан является наиболее опасным анестетиком. Кроме того, для больных с нарушенной функцией печени галотановый наркоз, как нам кажется, не совсем безопасен, так как вызывает циркуляторные расстройства (И. С. Жоров, Гунтер).

Несомненный интерес представляют стероидные наркотики (виадрил, презурен). Они не обладают гепатотоксическим действием (Опдербекке —Opderbecke). Однако использование стероидных наркотиков резко ограничивается из-за их отрицательных свойств — наркоз наступает медленно, и он мало управляем, возникает тромбофлебит в месте введения, у больных с респираторными нарушениями возможно наступление чейн-стоксова дыхания (Гунтер, Керн).

Стремление анестезиологов иметь в своем распоряжении такое наркотическое вещество, которое было бы не только безвредным для печени, но и оказывало бы в отношении этого весьма ранимого органа защитное действие, привело к синтезу в 1953 г. нового вещества под названием тиогенал (Цима, Вердер, Хотови — Zima, Werder, Hotovy).

Препарат представляет собой производное тиобарбитуровой кислоты, в молекулу которого введен радикал метионина, чем и объясняется его защитное действие в отношении печени (Парадовски — Рагаdowski, Емануелли — Emanuelll и др.). Тиогенал разрушается в организме еще быстрее, чем тиопентал (Литл, Кретер, Товел — Creter, Tovell, Чaнг, Гочкинс — Chang, Cockings) и может успешно применятся у больных с недостаточностью печени и в гериатрии (Цилло и Гаспаретто — Cillo, Gasparetto, Мелон и Бертье — Melon, Berthier, Кобелли — Cobellis, Монти — Monti и др.). Опыты, проведенные на собаках, показали, что тиогенал не оказывает никакого вредного влияния на печень даже после десятикратных внутривенных наркозов, проведенных на протяжении короткого срока (11—12 дней), причем каждый раз животным вводились дозы, значительно превышавшие наркотические — по 45—75 мг/кг (цит. по Мелону и Бертье). В Советском Союзе аналогичный препарат под названием метигенал синтезирован в 1959 г. по нашей инициативе. Клиническое изучение этого препарата продолжается.

Некоторые хирурги предпочитают оперировать больных с тяжёлыми заболеваниями печени под гипотермией (Леже, Ланд и Дорбон — Leger, Lande, Dorbon).

Одни авторы считают, что снижение температуры печени на каждые 0,5° уменьшает ее функциональную способность примерно на 10% (А. Н. Львов, Крайль — цит. по А. Я. Пытелю). Об этом же свидетельствуют данные Срамкова, Ворава, Буда (Sramkova, Vorava, Buda), показавшие, что активность веществ, разрушаемых в печени, усиливается во время гипотермии. В то же время другие авторы (В. И. Никулин) нашли, что при гипотермии синтез белка снижается почти во всех органах и тканях, исключая печень и сердечную мышцу; ссылаясь на М. Степанович, В. И. Никулин отмечает, что антитоксическая функция печени (по отношению к аммиаку) во время гипотермии не ухудшается.

Данные других исследователей подтверждают, что даже при глубокой (до 22—23°) и длительной (до 6—12 часов) гипотермии не происходит серьезных изменений функций печени (Е. Д. Пономарева, Фишер, Федор, Лее, Вайтцел, Селкер, Русс — Ficher, Fedor, Lee, Weitzel, Selker, Russ). Фишер с сотр. отмечает, что после 6-часовой гипотермии происходят такие же изменения секреции желчи, какие наблюдаются при эфирном наркозе, длящемся 1 час.

Поучительные результаты в опытах на собаках получили Бернард, Кахил и Куртис (Bernhard, Cahill, Curtis). Они изучали влияние гипотермии на течение острой ишемии (гипоксии) печени. В контрольной группе животных (с нормальной температурой), у которых острая ишемия печени длилась 60 минут, погибли 100% собак. У них наблюдалось поражение не только печени, но и других органов (легкие, желудочно-кишечный тракт и пр.). Животные же, у которых ишемия печени производилась под гипотермией, остались живыми. Они были забиты. Гистологическое исследование не выявило патологических изменений в печени у этой группы животных.

Наоборот, при гипертермии (40° и выше) одними из первых претерпевают изменения клетки печени (Е. М. Граменицкий).

Современные методы анестезиологии связаны с использованием целого ряда сравнительно новых препаратов, как-то: миорелаксантов, нейроплегиков, ганглиоблокаторов и транквилизаторов. Однако действие этих веществ на печень и возможность их применения у больных с нарушенной функцией этого органа еще далеко не изучены.

Более ясно определилась позиция в отношении миорелаксантов. Широкое применение их даже для диагностических целей (Циглер — Ziegler) убеждает многих авторов в отсутствии у миорелаксантов вообще какого-либо токсического компонента (Носвуорти — Nosworthy и др.). Горд (Gordh) отмечает, что после внедрения в практику миорелаксантов летальность после операций на желчных путях имеет тенденцию к снижению: анализируя 3356 операций, он нашел, что летальность снизилась в 2 раза за период 1950—1957 гг. по сравнению с периодом 1940—1947 гг. Однако эти данные надо оценивать критически, так как нельзя не учитывать и других обстоятельств, повлиявших на улучшение хирургического лечения больных за это время.

Тем не менее данные ряда авторов свидетельствуют об отсутствии гепатотоксического действия у миорелаксантов (М. С. Григорьев и М. Н. Аничков, Гюгенар и Буэ - Huguenard, Boué, Ван де Валь - Vane de Walle, Уapд и Денс - Ward, Dance), а Т. М. Оксман усматривает даже положительное действие миорелаксантов на углеводную и антитоксическую функции печени во время наркоза. В то же время А. А. Воликов и Фолд (Foldes) отмечают, что у больных с печеночной недостаточностью наблюдается повышенная чувствительность к миорелаксантам деполяризующего действия (например, к дитилину), тогда как у гепатэктомированных животных длительность эффекта препаратов конкурентного действия (d-тубокурарин) не увеличивалась (Эверетт - Everett).

Что касается влияния нейроплегиков и транквилизаторов на функции печени, то в этом отношении литературные сведения весьма разноречивы. Несмотря на то, что описано значительное число наблюдений о возникновении желтухи после лечения производными фенотиазина (Е. А. Скляренко, Г. П. Зайцев, Исаак – Isaacs с сотр., Ломас — Lomas с сотр., Флях — Flach, Даччи и Сауро — Dazzi, Sauro, Дайг — Duhig, Дженти — Jeanty с сотр., Меерович — Меуегоwitz), многие авторы приводят данные о применении этих препаратов (хлорпромазин, пропазин и др.) у больных с нарушенной функцией печени (А. Л. Вилковыский и Е. Т. Стрелкова, Сюир, Лаваль и Горджи — Suire, Laval, Gordji, Caтo — Sato).

Все же значительное число опубликованных работ позволяет считать нерациональным использование производных фенотиазина у больных с нарушенной функцией печени (В. И. Казанский, Т. П. Макаренко и В. И. Карпухин, Э. Я. Скуинь, Н. И. Оболенцев, Н. Ф. Рупасов и Л. В. Вахрушева, М. О. Стернин, Линден — Linden и др.).

Надо учитывать также, что при применении производных фенотиазина с целью усиления терапевтического эффекта наркотиков токсичность последних тоже увеличивается (С. С. Либерман).

Поэтому у печеночных больных для нейроплегии некоторые авторы за рубежом рекомендуют вместо хлорпромазина (аминазина) — гидергин, который не обладает токсическим действием на печень (Скультети — Scultety).

Использование ганглиоблокаторов у больных с нарушенной функцией печени для создания искусственной гипотонии надо признать опасным. Мы уже отмечали роль гипотонии в нарушении функции печени. Использовать искусственную гипотонию при операциях на самой печени рекомендуют лишь единичные авторы (Хоссли — Hossli). Ряд исследователей, изучавших влияние гексаметония на печень, считает, что изменения в ней наступают вследствие гипотонии; сами же ганглиоблокаторы в терапевтических дозах не нарушают ее функций (П. П. Денисенко). Ганглиоблокаторы в известной степени изменяют углеводный обмен, повышая чувствительность организма к инсулину (П. Н. Макушкин, И. А. Држевецкая).

Литературные сведения относительно влияния на печень препаратов, используемых широко для премедикации, весьма скупы.

Литература

Обезболивание в хирургии. М., 1959. — Зайцев Г. П. Новые данные о современной анестезии, гибернации и химической гипотермии. Труды Всесоюзной конфер. хирургов, травматологов и анестезиологов, 1960. — Зигберман М. О пентоталовом наркозе. Хир. 6. 1948. Казанский В. И., Макаренко Т. П., Карпухин В. И. Гипотермия в хирургической практике. Актуальн. вопр. обезболив., 1, М., 1957. — Кочев А. Т. и Кривой Д. В. Методика наркоза при внутривенном алкогольно-пентоталовом обезболивании. Хир., 3, 1956. — Лазарев Н. В. Наркотики, Л., 1940. — Лерман И. А. К вопросу о влиянии на углеводный обмен ядов, действующих на центральную и вегетативную нервную систему. Фармакол, и токсикол., 5, 1942. — Либерман С. С. Влияние аминазина на действие различных наркотиков и снотворных. Химия и медицина. Аминазин. вып. IX. М., 1959. — Макушкин П. Н. Некоторые показатели крови при операциях под химической гипотермией. Тез. докл. научн. конфер., посвящ. 50-летию 2-го ММИ. М., 1957. — Мешалкин Е. Н. и Смольников В. П. Современный ингаляционный наркоз. М., 1959. — Мещеряков Н. А. Применение ганглиолитиков в анестезиологии. Дисс., Л., 1960. — Михайлов В. И. Исходы оперативного лечения воспалительных процессов желчных путей при операции под местной анестезией. Каз. мед. журн., 4. 1958. — Мордвинова Н. П. Влияние пентоталового наркоза на функцию печени. Хир., 1, 1948. — Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей. М., 1956. — Никитин В. М. Комбинированное обезболивание при операциях на желудке (Пентотал-новокаин). Дисс., М., 1958. — Никулин В. И. Интенсивность синтеза белков органов и тканей при гипотермии. Эксперим. хир., 1, 1957. Нисневич М. И. Влияние оперативного вмешательства и наркотического вещества на желчную функцию печени. Хир., 5, 1947. — Оболенцев Н. И. Потенцированная спинномозговая анестезия. Нов. хир. арх., 1, 1960. — Оксман Т. М. К вопросу о влиянии курареподобных веществ в комбинированном обезболивании на состояние антитоксической функции печени. Хир., 3, 1959. — Оксман Т. М. Изменение сахара крови при комбинированном обезболивании с применением некоторых курареподобных веществ. Хир., 7, 1960 — Очкин А. Д. и Федорович Д. П. Опыт применения эвипан-натриевого наркоза. Сов. хир., 4, 1935. — Перкин Э. М. Местная анестезия по А. В. Вишневскому при хирургическом лечении острых холециститов. Хир., 6, 1958. — Планельес Х. Х. Механизмы дезинтоксикации в организме и их теоретическое и практическое значение. Вестн. АМН СССР, 5, 1958. — Полосин Л. М. и Предтеченская Н. А. Определение содержания сахара в крови при медикаментозном сне. Сб. тр. Красноярского мед. ин-та, 4, 1955. — Пономарева Е. Д. К вопросу об изменении белка сыворотки крови и белковых фракций методом электрофореза при гипотермии. Актуальна вопр. обезболив., М., 1957. — Пуринсон Б. Л. Ингаляционный наркоз подогретыми парами эфира в хирургической клинике и в эксперименте. Тр. 1-го МОЛМИ, т. III, 1957. — Пытель А. Я. Печеночно-почечный синдром в хирургии. Сталинград, 1941. — Пытель А. Я. Опыт изучения антитоксической функции печени при хирургических заболеваниях. Труды Сталинградского мед. ин-та, т. V, 1945. — Пытель А. Я. О профилактике острой недостаточности печени в послеоперационном периоде. Труды XXVI Всесоюзного съезда хирургов, М., 1956. — Пытель А. Я. и Френкель Р. М. О влиянии пентоталового наркоза на функциональную деятельность печени и почек. Вестн. хир., 1, 1949. — Рабинович Б. С. Некоторые биохимические изменения крови при различных видах обезболивания. Труды 1-го МОЛМИ, т. III, 1957. — Рупасов Н. Ф. и Вахрушева Л. В. О применении гибернационных смесей как фармакодинамического метода в до и послеоперационном периоде. Труды Всесоюзн. конфер. хир., травматол. и анестезиол., Л., 1960 — Салищев В. Э. Выступление в прениях. В кн. «Обезболивание в хирургии». М., 1954. — Сарницкий И. П. Внутривенный фракционно-капельный наркоз серосодержащими барбитуратами в хирургии. Дисс., Киев, 1953. — Сарницкий И. П. Влияние тиопентал-натриевого и эфирного наркоза на гемопоэз. Труды Киевского НИИ перелив. крови и неотложной хир., 2, 1958. — Скляренко Е. А. Предварительное сообщение о применении аминазина в психиатрической практике. Химия и медицина, вып. IX, 1959. — Скуинь Э. Я. Изменение азотистого обмена и окислительных процессов у психических больных при лечении аминазином. Химия и медицина, вып. IX, 1959. — Смирнов Е. В. Хирургическое лечение обтурационной желтухи желчнокаменного и травматического происхождения. М. — Л., 1959. — Смоляк Л. Г. Длительный тиопентал-алкогольный наркоз. Нов. хир. арх., 2, 1959. — Стернин М. О. Гистохимические данные о влиянии некоторых фармакологических веществ, применяемых в анестезиологии, на гликогенное депо печени. Вестн. хир., 11, 1960. — Стручков В. И. Сравнительные данные об обезболивании при хирургических операциях. Хир., 5, 1954. — Сусленникова Э. А. Пентоталовый (тиопенталовый) наркоз в детской хирургической клинике. Дисс., Л., 1955. — Сыркина Р. Л. К вопросу о применении электронаркоза и электросна в эксперименте и в хирургической клинике. Вопросы обезболивания, М., 1957. — Толвинская Л. С. Фармакодинамика пирамидона и анальгина, и ее особенности в условиях воздействия антигистаминным препаратом димедролом. Дисс., М., 1956. — Трусевич Б. И. Материалы к проблеме острой сосудистой недостаточности. Минск, 1950. — Трутень Н. И. Внутривенный барбитуровый наркоз (гексенал, тиопентал). Хир. 8. 1951. — Физели Ян и Шевчик Воймир. К вопросу о выборе способа анестезии при каловых перитонитах. Хир., 6, 1959. — Францев В. И. Механическая желтуха и ее хирургическое лечение. Эксперим. хир., 2, 1958. — Хромов Б. М. Некоторые данные об обезболивании при операциях по поводу острого холецистита. Нов. хир. арх., 8. 1959. — Чеканович Ф. А. Антитоксическая функция печени при острых кровопотерях. Нов. хир. арх., 1, 1957.

Anlyan W., Shingleton W., Benson W., Stephen R., Salem M., Taylor H. A study of liver damage following induced hypotension. Surg., 36, 3, 1954. — Apivor D. Halotane. Some difficulties and dangers in its administration, Anaesthesia, 13., 1, 1960. —Benesova O., Kontenska H., Wenke M. The effect of thiopentone on the blood sugar and on the blood sugar curve following a glucose load in rabbits. Physiol Bohemost., 8, 1, 1959. — Bernhard W. F., Cahill G. F., Curtis G. W. The rationale of surgery under hypothermia in certain patients with severe hepatocellular disease. Ann. Surg., 145, 3, 1957. — Bernis R., Bouvy P., Parmentier J. Repercussions cardiocirculatoires de la cholecystectomie. Acta Anaesth. Belg., 1, 1959. — Bernis R., Vanek R. L'elimination des corticoides urinaires reducteurs «totaux) dans le stress chirurgical. Influence de divers modes d'anesthésie. Acta Anaesth, Belg., 9, 2, 1958 — Black Wolfram. The relationship of the thiobarbiturates to fat metabolism. Proc. World Congr. Anesthesiologist, 1955, Minneapolis; Minn., 1956. — Boyce F. F. a. McFetridge E. M. The role of liver damage in mortality of surgical diseases. South. Med. Journ., 35, 31, 1938. — Bonica J. J., Crepps W., Monk B., Bennett B. Postanesthetic nausea, retching and vomiting. Anesthesiology, 19. 4. 1958. — Bourne W. a. Rosenthal S. The effects of anesthetics on liver function. JAMA, 90, 377 (Feb.), 1928. — Bowen R. Anaesthesia in operations for the relief of portal hypertension. Anaesthesia, 15, 1, 1960. — Brodie B. B., Mark J. C., Papper E. M., Lief P. A., Bernstein E., Rovenstine E. A. The fate of thiopental in man and a method for its estimation in biological material. Journ. Pharmacol. a. Exp. Therap., 98, 1, 1950. — Brodie B. B., Bernstein E., Mark J. C. The role of body fat in limiting the duration of action of thiopental. Journ. Pharmacol. a. Exp. Therap., 105, 3, 1952. — Bromage P. R. Effect of induced vascular hypotension on the liver. Alternations in appearance and consistence. Lancet, 2, 1, 1952. — Bufe W. Unsere Erfahrungen und Ergebnisse mit Barbituratlang-narkose bei euthyreoten Kropfoperationen, Thyreotoxikosen und Basedow. Ztbl. Chir., 18, 1957. — Burnap T. K. Galla S. J., Vandam L. D. Anesthetic, circulatory and respiratory effects of fluothane. Anesthesiology, 19, 3, 1958. — Carette L. Actions des anesthesiques sur le fonctionnement hépatique. Cahiers d'anesthesiologie, 3, 6, mars, 1956. — Chiantese S., Curzio G., Cobellis F. Ricerche sperimentali sulla funzionalita epatica dopo anestesia con un nuove tiobarbiturico ad azione ultrarapida: sale sadico dell'acido metiltioetil-2-pentiltiobarbiturico (Diogenal). Acta Anaesth., 8, 1957. — Gillo L., Gasparetto A. Narcosi breve e narcotici ad azione breve. Acta Anaesth., 7, 2, 1956. — Compamanes C. J. Boyan C. P., Bellville J. W., Howland W. S. Cardiac conduction disturbances during anesthesia in the uremic patient. Anesth. a. Analges., 38, 4, 1959. — Cresti M. Le alterazioni epatiche conseguenti alla somministrazione di tiopentone o etere ad organismi in stato di ipossiemia. Acta Anaesth., 10, 5, 1959. — Curro S., Latteri S. Foti F. Contributo allo studio della funzionalita epatica durante e depo anestesia. Minerva Anesth., 24, 8, 1958. — David N. A., Phatak N. M., Kubin R. a. Vehro H.F. Glycogenolysis under prolonged use of sodium seconal and sodium phenobarbital in dogs. Anesth. a. Analg., 27, 25 (jan. - feb.), 1948.  Dazzi L., Sauro N. Ittero da cloropromazina. Minerva Med., 73, 1957. — Dubost C., Bernier E. Un cas de pancreatectomie totale pour cancer de la tête du pancréas. Mémoires de l'Acad. de Chir., 77, 6—7, 1951. — Duhig J. T. Biliary surgery in chlorpromazin jaundice. Australian and New Zealand Journ. of Surg., 26, 3 (febr.), 1957. — Dundee J. W., Todd U. M. Clinical significance of the effects of thiopentone and adjuvant drugs on blood sugar and glucose tolerance. Brit. Journ. Anaesth., 30, 2, 1958. — Dundee J. W. Abnormal responses to barbiturates. Brit. Journ. Anaesth. XXIX, 10, October, 1957. — Dundee J. Thiopentone and otherthiobarbiturates. Edinburgh a. London, 1956. — Edlund Y. A., Zettergren L. S.W. Microstructure of the liver in biliary tract disease and notes on the effect on the liver anaesthesia, intubation, and operation trauma. Acta Chir. Scand., 113, 3, 1957. — Emanuelli H. Su di un nuovo narcotico tiobarbiturico ad azione epatoprotettiva. Acta Anaesthesiol., 7, 2, 1956. — Everett L. M. Pharmacological studies of d-tubocurarine and other curare fractions. Journ. Pharmacol. a. Exp. Therap., 92, 236 (march), 1948. —Fairlie C., Barss T., French A., Jones C., Beecher H. Metabolic effect of anesthesia in man. A comparison of the effects of certain anesthetic agents on the normal liver. N. Engl. Journ. Med., 244, 17, 1951. — Feit R., Rademaker M., Trias Fargas M. L'anesthesie en chirurgie biliaire sous controle manometrique et radiographique per-opératoire des voies biliaires. Lyon chir., 46, 5, 1951. — Ficher B. Fedor E. J., Lee S. H., Weitzel W. K., Selker R., Russ C. Some physiology effects of short- and long-term hypothermia upon the liver. Surg., 40, 5, 1956. — Flach a Untersuchungen zur Frage der Leberschödigung nach Phenothiazinen. Anaesthesia 5, 6, 1956. — Fogliati E., Amasio C. II problema dell'anestesia nel paziente epatobiliare. Minerva Anestesiol., 25, 1—2, 1959. — Forti D. Sul corportamento della giperemia in anestesia con pentothal-protossido d'azoto e dopo eggiunta di etere. Minerva Anestesiol., 24, 5, 1958. — Frey H., Kleinebrand H., Krause D. Untersuchungen über die Stoffwechselleistung der Leber beim Barbiturat-Abban. Arch. Internat. Нечитаемое 121, 1—2, 1959. — Frosali F. Insufficienza renale e anestesia. Acta Anaesthesiol 9. 6, 1958. — Gibson J. Fluothane toxicity; pathological studies of mouse liver kidney. Canad. Anaesth. Soc. Journ., 6, 2, 1959. — Gillis. L’anesthesie dans les interventions chirurgicales sur les voies biliaires. Acta Chir. Belg., 48. 7. 1949. — Goldschmidt S., Ravdin I. S., Lucké B. Anesthesia and liver damage; the protective нечитаемое of oxygen against the necrotizing effect of certain anesthetics on the liver. Joure. Pharmacol. a. Exp. Therap., 59, 1, 1937. — Gordh T. Mortalité et relaxants musculaires. Cahiers d'Anesthesiol, 6, 7, 1959. — Grassi G., Ferraro C. L'influenza dei narcotici barbiturici sul sistema emocoagulatorio. Acta Anaesth., 7, 5, 1956. — Haselhuhn D. H. The use of pentothal in the presence of severe hepatic disease. Anesth. a. Analges., 36, 3, 1957. — Hossli G. Die Wahl des Anästhesieverfahrens. Schweiz. med. Wochencshr., 86. 28, 1956. — Hugill J. T. Liver function and anesthesia. Anesthesiol., 11, 1950. —Huguenard P. et Boué A. Un nouveau curarisant francais de synthese le 3697 R. P. Anesthésie et Analgésie, t. VII; févr., N-1, 1950. — Isaacs B., Macarthur J. C. a. Taylor R. M. Jaundice in relation to chlorpromazine therapy. Brit. Med. Journ., 2, 1955. — Jacquin F. Anesthésie-réanimation en chirurgie hépato-biliaire. Cahiers d'Anesthésiol., 7, 3, 1959. — Jeanty C., Delcourt R., Delcourt A, Hoeden R. Particularités biologiques au cours d'un ictere à la chlorpromazine. Acta Gastro-Enterol, Belg., 20, 7, 1957. — Jones W. M., Margolis G., Stephen C. R. Hepatotoxicity of inhalation anesthetic drugs. Anesthesiol., 19, 6, part 1, 1958. — Koiss G., Miletits J. Sárgasagos betegek műtétl érzéstelenitése, Magyar Sebészet, 1, 1959. — Krasnik W. Wplyw snu farmakologicznego na pozion glikogenu w watrobie i miesniach szkieletowych u bialych myszy. Prace Komis. med. doświadcz. Posnan. towarz. przyjaciol nayk, 17, 5, 1959. — Krohn - Richards R. Inactivation of Pentothal. Anesthesiol., 8, 90 (jan.), 1947. — Leger L., Lande M. et Dorbon J. L’anesthesie sous hypothermie en chirurgie generale er dans la chirurgie de l'hypertension portale. Premiers résultats. Mémoires de l'Acad. de Chir., N 8 et 9; 6 et 13 mars, 1957. — Little D. Controlled hypotension in anesthesia and surgery. Ch. Thomas, Springfield. USA, 1956. — Linden L. W. Combination of moderate hypotension and chlorpromazine potentiated anaesthesia. Ann. Chir. gynaecol. Fenniae, 46, 2, 1957. — Little D., Barbour C., Given J. The effects of fluothane, cyclopropane and ether anesthesias on liver function. Surg., Gynec. a. Obstet., 107, N 6, 1958. — Little D. M. Posture and anaesthesia. Canad. Anaesth. Soc. Journ., 7, 1, 1960. — Macintosh R. R. a. Bannister F. General anaesthesia. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1952. — Masson G. M. a. Beland E. Influence of Liver and Kidney on Duration of Anesthesia Produced by Barbiturates. Anesthesiol., 6, 483 (sept.), 1945. — Matsumae Y. Journ. Japan, Biochem. Soc., 31, 3, 1959. — Melon R., Berthier J. Un thiobarbiturique d'action fugace, le thiogénal. Anesth. et Analg., 13, 4, 1956. — Menegaux G. et Sechehaye L. Anesthésie générale a l'evipan sodique. Statistique personnelle. Presse med., N 51, 1934. — Mensa Corrado. Osservazioni sull'azione bei barbiturici iniettati per via endocarotidea. Minerva Anest., 23, 11, 1957. — Meyerowitz B. R. Chlorpromazine jaundice-pitfall in surgical diagnosis. Brit. Journ. Surg., 47, 203, 1959. — Morrison L. M. A study of hepatic toxicity with seven currently used anesthetics. Rev. Gastroenterol., 10. 171 (may-june), 1943. — Nosworthy M. D. Pseudoscience and modern anaesthesia. Anaesthesia, 13, 2, 1958. — Oda N. Japan Journ. Anesth., 8, 5, 1959. — Opderbecke H. W. Die Steroidnarkose in der Thoraxchirurgie. Thoraxchirurgie, 5, 1. 1957. — Orr R. B. Anesthesia for abdominal surgery. Surg. Clin. of North Amer., 30, 3, 1950. — Paradowski K. Eine neue intravenöse Kurznarkose. Med. Klinik, 49, 46, 1954. — Popper H., Schaffner F. Liver: structure and function. McGraw-Hill Company. New York, Toronto, London, 1957. — Price H. L., Linde H. W., Jones R. E., Black G. W., Price M. L. Sympatho-adrenal responses to general anesthesia in man and their relation to hemodynamics. Anesth., 20, 5, 1959. — Renard H. Cruz - Horn A., Kaswin A., Seeman A. Quelgues données récentes sur la glycogenolyse hépatique. La Semaine des hopitaux, 78, 1953. — Resegotti E. Influenza dell'anestesia generale sulla eliminazione dei corticoidi urinari. Minerva anest., 25, 3, 1959. — Richards K. a. Taylor J. Some factors influencing distribution metabolism and action of barbiturates: a review. Anesth., 17, 3, 1956. — Salambier Y. Conditions de l'anesthésie dans la chirurgie biliaire sous controle manométrique et radiographique per-opératoire. Sociéte de Chirurgie de Lyon, 22 juin, 1950. — Sato T. The influences of artificial hibernation on the liver. Nagoya Journ. Med. Sci., 20, 3, 1958. — Scheifley C. H. Pentothal sodium. Its use in the presence of hepatic disease. Anesth., 7, 3, 1946. — Scultéty S. Hibernation mit Hydergin. Ztbl. Chir., 13, 1957. — Show J. L., Steele B. F. a. Lamb G. A. Effect of Anesthesia on Blood Oxygen. Arch. Surg., 35, 1 (july), 1937. — Shideman F. E., Kelly D. R. a. Adams B. J. The Role of the Detoxification of Thiopenthal (Pentothal). Journ. Pharmacol. a. Exper. Therap., 91, 331 (dec.), 1947. — Shorr E., Zweifach B. a. Baez S. Hepato-renal vasotrophic factor in experimental shock and renal hypertension. Tr. A. Am. Physicians, 60, 28, 1947. — Sramkova J., Votava Z., Buda J. Vliv teploty vnějsiho prostředí na toxycitu neuroplegik a nitrozilnich narkotik. Casop. lekř u českych., 96, 10, 1957. — Suire P., Laval L., Cordji M. Comparaison des constantes biologiques pré et post-opératoires chez les sujets potentialisés et chez les sujets nonpotentialises. Ann. Chir., 14—15, 1956. — Tatum A. C. The present status of the barbiturate problem. Physiol. Rev., 19, 472 (oct.), 1939. — Turai I. et Gerota D. Chirurgia cailor biliare extrahepatice. Editura Medicala, Bucuresti, 1957. — Van de Walle I. Les curares naturels. Anesthésie et Analgesie, t. VIII, N. 2, 1951 — Walton C. H. Unl. J. W., Egner W. M., Livingstone H. M. Use of thiopental sodium intravenously in the presence of hepatic damage. Arch. Surg. Chicago, 60, 1950.

Адрес автора: Ленинград, Скобелевский пр., д. 17, кв. 29.