Ягодичные кровотечения

С.Е. Соколов.

(Из Института Оперативной Хирургии и Топографической Анатомии Военно-Медицинской Академии - Проф. В. Н. Шевкуненко; Хирургического Отделения Больницы в память 25 октября, бывш. Город. Александровской - Завед. Л. А. Стуккей и из Пропедевтической Хирургической Клиники ГИМЗ при Больнице 5-летия Октябрьской Революции-бывшей Св.-Троицкой. – Завед. проф. Э. Р. Гессе в Ленинграде).

Посвящается светлой памяти доктора

медицины Льва Андреевича

Стуккея, трагически погибшего

от руки убийцы 24 мая 1924 года.

Новая хирургия 1926

Оглавление:

Что делать в первые секунды после травмы?

Первым нашим предварительным неотложным мероприятием при угрожающем кровотечении какой-либо области человека является пальцевое прижатие или сдавление жгутом Esmarch'a приводящего артериального сосуда. При кровотечении ягодичной области, питаемой разветвлениями подчревной артерии «прижатие» названной артерии было бы возможно только в малом тазу, следовательно, достижимо после особого и довольно сложного оперативного вмешательства. Необходимо указать на возможность пальцевого прижатия подчревной артерии через прямую кишку. Такой способ впервые применил Sands. Проверив способ на трупе, мы имели возможность убедиться в его выполнимости быть может только лицами, обладающими длинными пальцами. В глубоком наркозе при полном расслаблении мышц условия для прижатия подчревной артерии быть может окажутся благоприятнее, но необходимо считаться с возможностью соскальзывания пальца, со всеми вытекающими последствиями. Если указанные способы почему-либо отвергаются, остается прибегнуть к наложению жгута по Momburg'у и тем обескровить всю нижнюю половину человека.

Кровотечения ягодичной области, по справедливому выражению Rost'a, являются “ужасом ночных дежурств”, вследствие невозможности применения простых кровоостанавливающих приемов.

Особенности кровоснабжения ягодичной области.

Ягодичная область, как часть таза, поставлена в исключительно благоприятные условия кровоснабжения, благодаря обширной сети анастомозов. Артериальная система этой области имеет значение не только для самоснабжения, но и как важнейший коллатеральный путь на нижнюю конечность при перерыве тока крови в наружной подвздошной и бедренной артерии. Кровотечения могут здесь возникнуть из главных стволов или разветвлений верхней ягодичной артерии, нижней и внутренней срамной артерии. Последний сосуд принимает незначительное участие в снабжении кровью ягодичной области и, пройдя расстояние в 1-½, см (Corning), скрывается в малом седалищном отверстии. Тем не менее каждая гиперемия ягодичной области, вызванная, напр., телесными наказаниями, сопровождается гиперемией art. pudend. int. и, следовательно, эрекцией полового члена (Hyrtl). Последний факт в вопросах школьной и семейной “педагогики” должен быть принят к сведению. Одновременно проливается свет на некоторые явления сексуальной психопатологии (мазохизм).

Артериальная система.

Артериальная система ягодичной области подвержена частым вариантам. В особенности это касается нижней ягодичной артерии, которая на филогенетической лестнице только с антропоидных обезьян (горилла) начинает дифференцироваться в самостоятельный сосуд (Eisler). У человека, вследствие мощного развития большой ягодичной мышцы, в связи с вертикальным положением, питающая мышцу нижняя ягодичная артерия достигает полного своего развития. Наиболее постоянной является верхняя ягодичная артерия, сильнейшая ветвь подчревной артерии, вступающая в ягодичную область через надгрушевидное отверстие. В некоторых вариантах она представляет неразделенный ствол подчревной артерии и все остальные артерии являются ее ветвями (Luschka). Нижняя ягодичная артерия в особенности часто возвращается к атавистическому типу, варьируя по месту своего отхождения. Она может получать свое начало от подчревной артерии сразу под art. ileo-lumbalis или отходит от верхней ягодичной и внутренней срамной артерии (Hyrtl). Известны варианты, когда нижняя ягодичная артерия выходила из малого таза через надгрушевидное отверстие (Тихомиров), проникая через толщу грушевидной мышцы (Waldeyer). В редких случаях нижняя ягодичная артерия заменяет бедренную артерию, что, как правило, встречается у рептилий и птиц. Подобных вариантов у человека описано десять (Тихомиров), при чем Henle собрал шесть таких случаев. Landi сообщает о перевязке подчревной артерии у 40-летней женщины по поводу «истинной» аневризмы нижней ягодичной артерии. Больная умерла на 17-й день после операции от сепсиса. На вскрытии выяснилось, что нижняя ягодичная артерия вдоль седалищного нерва непосредственно продолжалась в подколенную артерию, между тем бедренная артерия незначительным сосудом заканчивалась у коленного сустава. В аналогичном варианте (Мапес) нижняя ягодичная артерия достигала толщины подчревной и бедренная артерия заканчивалась как верхняя артерия колена. Наблюдались случаи, когда нижняя ягодичная артерия предварительно пронизывала седалищный нерв и только после этого распадалась на свои ветви (Luschka). При перевязке бедренной артерии коллатеральный путь на нижнюю конечность устанавливается и через нижнюю ягодичную артерию, при этом просвет артерии, сопровождающей седалищный нерв, может расшириться до значительных размеров.

1. M. M. B. 20 лет, пр. журн. в Б-цы 5-летия № 522. При сшивании седалищного нерва, где раньше была перевязана бедренная артерия в нижней трети бедра по поводу травматический аневризмы, на поперечном срезе нерва просвет артерии, сопровождающий седалищный нерв, равнялся просвету нижней ягодичной артерии.

Harrison при облитерации бедренной артерии нашел верхнюю ягодичную артерию и артерию, сопровождающую седалищный нерв, чрезвычайно расширенными, что не оказывало вредного воздействия на нерв. С возможными вариантами сосудов необходимо всегда считаться при операциях в глубоких отделах ягодичной области и в особенности при операциях на артериальных сосудах.

Протяжение ягодичных артерий вне костей таза подвергается большим колебаниям, обстоятельство, имеющее большое значение при практическом суждении о возможности или невозможности перевязки главных сосудов в месте повреждения. Внекостнотазовая часть верхней ягодичной артерии может быть очень коротка, всего ½ -1 см (Corning). По данным Hyrtl'я, верхняя ягодичная артерия может ветвиться в полости малого таза или по выходе из костного кольца.

В наших исследованиях на трупах (прот. III, V, VII, VIII) верхняя ягодичная артерия уже в костном полукольце большой седалищной вырезки распадалась на свои конечные ветви, чаще всего по менее совершенному рассыпному типу. Что же касается калибра ягодичных сосудов, то Luschka, Henle, Merkel для верхней ягодичной артерии допускают диаметр в 5 мм, для нижней ягодичной артерии 34 мм. Мы не производили подобных измерений, но имели возможность убедиться в относительной ценности этих цифр, так как на двух трупах (прот. IV и V) нижняя ягодичная артерия была развита сильнее верхней. Последняя по своей величине соответствует более нам знакомой локтевой артерии, нижняя ягодичная артерия соответствует язычной артерии (Treves-Kelth). Глубина расположения ягодичных сосудов варьирует в зависимости от развития рыхлой клетчатки и кожно-мышечных покровов. Обе артерии под большой ягодичной мышцей взаимно дают обширную сеть анастомозов, чем еще более улучшается кровоснабжение области.

Венозная система.

Отток крови совершается подкожной и межмышечной венозной сетью, достигающей значительного развития и позволяющей говорить о plexus venosus glutaealls. Эти сплетения облегчают выравнивание кровообращения при обычном сдавлении области во время сидячего положения (Henle). Обе ягодичные вены отличаются своей заметной толщиной, при этом верхняя ягодичная вена интимно срастается с артерией и настолько прочно укреплена фиброзной пластинкой в надгрушевидном отверстии, что изолирование одной артерии для перевязки может представить значительные затруднения. Просвет перерезанной верхней ягодичной вены обычно не спадается, что необходимо учитывать при возможных повреждениях вены. Ягодичные вены находятся в многократных соединениях с венами бедра; при этом образуется соединение системы подчревной и бедренной пен и устанавливается так называемый «седалищный венозный круг» (Braune). Венозные сплетения ягодичной области могут дать опасные кровотечения. Kehl сообщает о двух случаях гранатных ранений мировой войны в ягодичную область, где, по расширении раны и удалении осколков, открылось обильное кровотечение из венозных сплетений, остановка которого была «чрезвычайно трудным делом».

Оперативные мероприятия на кровеносных сосудах ягодичной области могут быть при наружных и внутренних кровотечениях и по поводу развившихся аневризм. Первичные артериальные и венозные кровотечения возможны при тупых травмах и свежих ранениях ягодичной области холодным и огнестрельным оружием. При этом в особенности часто здесь наблюдались колотые раны. До 1914 года Фришберг нашел в литературе 40 случаев повреждений ягодичных сосудов, из них 36 относятся к мирному времени и половина последней цифры принадлежит колотым ранам. Из всех 40 случаев большая часть ранений (26) в дальнейшем течении осложнилась развитием травматической аневризмы.

Последовательные кровотечения возможны, когда по каким-либо причинам открывается просвет раненого сосуда. Чаще всего это происходит при распаде закупоривающего тромба, что облегчается присоединившейся инфекцией. Выбрасывание из просвета сосуда тромботической пробки возможно также при недопустимом зондировании раневого канала, или от внезапного повышения внутриартериального давления при кашле, дефекации и других физических напряжениях. Необходимо особо отметить последовательные аррозионные кровотечения в течении гнойной и гнилостной инфекции вследствие разъедания стенки сосудов септическим ядом. Lang нашел, что в 74% причина последовательных кровотечений - не раз мягчение тромба, но аррозия сосудистой стенки под влиянием протеолитического воздействия ферментов гноя. Такие кровотечения наступают внезапно и большею частью совершенно неожиданно для врача и для больного.

Особенности.

По мнению большинства авторов, ягодичные кровотечения необходимо отнести к тяжким, особенно случаи, не подвергнутые своевременному и правильному оперативному лечению. Смерть чаще всего наступает от острой кровопотери, от истощения повторными кровотечениями, от нагноения образующейся артериальной гематомы или травматической аневризмы и присоединившейся септикопизмии. Повреждения ягодичных сосудов, судя по литературным данным, сравнительно редки, что объясняется хорошей защитой главных артериальных трубок. Вспомним их глубокое положение и покрывающую массивную «подушку» мягких тканей. Главный ствол ягодичных артерий очень короток, сразу распадается на конечные ветви, и кроме того, защищен костной аркой седалищной вырезки. Костные высоты ягодичной области: большой вертел, седалищный бугор, подвздошный гребень и ость являются своего рода контр-форсами, предназначенными природой принимать на себя, отражать и смягчать наносимый удар.

Повреждения верхней ягодичной артерии происходят в среднем в три с половиною раза чаще нижней (Fischer), что можно объяснить лучшей защитой нижней ягодичной артерии крестцово-бугровой связкой, груше видной мышцей и седалищным первом. По подсчету Baneth'a, на 753 ранений и травматических аневризм крупных артерий-повреждений ягодичных сосудов было 16, что дает почти 3% (2,9%), при этом преобладали пулевые и гранатные ранения. По сообщению Otis'а, в северо-американской войне наблюдалось большое количество колотых и огнестрельных ранений ягодичных артерий, из них целый ряд случаев со смертельный исходом. Из шести перевязок верхней ягодичной артерии-четверо погибли и двое понравились. Otis утверждает, что только незначительная часть таких раненых попадает для оперативной помощи, большинство же остается на поле сражения. Еще меньшее количество случаев публикуется в печати. Мнение Otis'a разделяют Champenois, Nilson и, на основании данных последней мировой войны, то же самое высказывает Koerte. В своей монографии, вышедшей в 1905 году. Tillmanns утверждает, что в прежних войнах наблюдалось большое количество огнестрельных, колотых и повреждений тупым орудием ягодичных сосудов. Fr. König ранения ягодичных сосудов считает всегда тяжелыми и видал многие случаи, с операциями и без операций, закончившиеся смертельно. Landois u Burckhard потеряли больного от вторичного кровотечения из нижней ягодичной артерии. Троицкий Н. М.) сообщил нам о двух случаях огнестрельного ранения ягодичных артерий. Оба раненые погибли при доставлении на перевязочный пункт от острой анэмии. До начала мировой войны при повреждениях ягодичных сосудов смертность исчислялась в 51,7% (Tillmanns). В настоящее время она определяется около 20% (Körte). При этом подчеркивается, что многие случаи потеряны и процент смертности выше казанного.

При каждом глубоком ранении и значительной тупой травме на уровне большой седалищной вырезки мы должны подумать о возможности повреждений главных ягодичных артерий. Вследствие небольших размеров входного отверстия современной остроконечной пули или маленького острого осколка артиллерийского снаряда, также при неправильно-косам направлении раневого канала, может и не быть наружного кровотечения и сразу развивается артериальная гематома. В таких случаях нарастающая анэмия и быстро развивающаяся припухлость ягодичной области укажут на опасное внутреннее кровоизлияние. В случае Rost'a при свежем ранении ягодичной артерии последовало смертельное внутреннее кровотечение. Насколько можно судить по описанию автора, кровь пропитала податливую рыхлую клетчатку глубокого межфасциального кармана под большой ягодичной мышцей, отсюда распространилась на бедро под широкой Фасцией, и даже проникла в полость малого таза, где скопилось около ¼ литра крови. Больной умер на пути в операционную. Подобную возможность необходимо иметь в виду, чтобы своевременным вмешательством спасти жизнь больного.

При нагноении гематом и глубоких флегмонах ягодичной области нам известно, что гной может спускаться не только на бедро, но и гораздо ниже. Farabeuf имел случай, где ягодичный абсцесс спустился до лодыжки). Если первичное или вторичное наружное кровотечение удается остановить тугой тампонадой, то с некоторой вероятностью исключается повреждение главных ягодичных сосудов, кровотечение из которых остановить тампонадой на продолжительное время невозможно. Тампонада в таких случаях только благоприятствует инфекции и с роковой неизбежностью приводит к возобновлению кровотечения.

2. Больн. К. Я. А. 22 лет. Приемный журнал Б-цы 5-летия 1920 г. № 1011. После падения на левую ягодичную область образовалась гематома, через неделю нагноившаяся. Пункцией получена кровянисто-гнойная жидкость при высоком лихорадочном состоянии. Разрез, параллельный волокнам большой ягодичной мышцы. Тампонада. Через неделю обнаружена задержка гноя и нижних отделах ягодичной области. Контр - апертура по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Ночью внезапное обильное вторичное кровотечение, остановленное тугой тампонадой. На другой же день кровотечение возобновилось. Под общим наркозом. (Э. Р. Гессе) обе раны соединены и под большой ягодичной мышцей обнаружена кровоточившая крупная ветка верхней ягодичной артерии. Сосуд лигирован, кровотечения не повторилось и рана хорошо гранулировала. Через месяц новый подъем температуры и болезненный инфильтрат в левой подвздонной области. Внебрюшным подвздошным разрезом вскрыт ретроперитонеальный гнойник малого таза, распространившийся через большое седалищное отверстие из ягодичной области. Через два месяца подвздошная рана закрылась, но в ягодичной области остался свищ. Рентгенографией (проф. А. К. Яновский) обнаружен остеомиэлитический фокус подвздошной кости на уровне седалищной вырезки. При операции установленная зондом полость в подвздошной кости трепанирована; она была выполнена грануляциями, но секвестров не содержала. В дальнейшем остался ничтожный свищ ягодичной области, с которым больной выписался. Спустя год вновь поступил на нервное отделение, где погиб при явлениях менингита неизвестного происхождения. При обдукции (В. Д. Цинзердинг) серозиогнойный лептоменингит. Двусторонняя рассеянная катарально-гнойная пневмония. Расширение и перерождение сердца. Рубцы со свищем левой подвздошной и левой ягодичной области. Отдельные маленькие ячейки гноя на внутренней стенке малого таза и большого седалищного отверстия. Произведены тщательные поиски для выяснения причины незакрытая свищей. С этой целью сделаны распилы подвздошной кости. Трепэнационная костная рана зажила и нигде не обнаружено остеомиэлитического фокуса.

В приведенном случае мы видим, как случайное падение на ягодичную область может привести к тяжелой хронической болезни. Аррозионное кровотечение из ветки верхней ягодичной артерии не могло быть остановлено тугой тампонадой, - следовательно, надеяться на этот прием при кровотечениях главных стволов совершенно невозможно. Обращает внимание последующее проникновение инфекции в полость малого таза через большое седалищное отверстие и развитие вторичного остеомиэлита тазовых костей.

Травматические аневризмы ягодичной области в некоторых случаях достигали величины детской головы. Пульсация, жужжание под рукой и флюктуация при небольших аневризмах могут отсутствовать вследствие выдающейся толщины мышечно-жирового слоя, в особенности если при аневризме не успела развиться atrophia ex compressione большой ягодичной мышцы, что обычно наблюдается через два месяца. Стенка аневризматического мешка может состоять из хрящевой ткани, содержимое травматической аневризмы может временно сдавить приводящий артериальный сосуд, стенка аневризмы изнутри может быть выстлана рыхлыми свертками крови: наконец, присоединившаяся инфекция вызовет образование плотного воспалительного инфильтрата. Все это, вместе или в отдельности, будет препятствовать выявлению кардинальных признаков аневризмы. То же самое приходится сказать о весьма важном симптоме Валя, те, синхроничном с пульсом шуме при аускультации поврежденного сосуда и раз вившейся аневризмы. Korte в большинстве своих случаев травматических аневризм ягодичной области не получил типичных признаков аневризми, что он также объясняет глубоким положением сосудов, прикрытых плотными свертками крови и массивными мышечными массами. Два раза Körte наблюдал симптом, на который указывают Schum, Krische, Haberer, Baneth- Karewsky, T.-е, положение больной стороны в легком сгибании и противодействие полному разгибанию вследствие пропитывания кровью глубоких отделов ягодичной области. Больные обычно жалуются на боли вследствие растягивания аневризмой окружающих тканей.

При глубоких гематомах ягодичной области желательно рентгенограммой установить состояние костей таза, в особенности большой седалищной вырезки, так как при этом чаще всего повреждаются главные стволы ягодичных артерий. Своим давлением на седалищный нерв и задний кожный нерв бедра ягодичная аневризма может вызвать невральгические боли, парэстезии, анастезии, парезы и даже параличи соответствующих зон. В дифференциально-диагностическом отношении возможно смешать аневризму с мягкими пульсирующими саркомами, кистами, гигромами, жировиками, грыжами, эхинококком и, наконец, с абсцессами. Goldammer справедливо советует не приступать к операции в ягодичной области, пока не будет исключена возможность аневризмы. В особенности легко принять инфицированную травматическую аневризму ягодичной области за нагноившуюся гематому или глубокую флегмону. Положение хирурга, вскрывшего аневризму, как абсцесс, и не обладающего достаточной оперативной техникой, может быть полным трагизма. Необходимо отметить, что подобные положения не являются большой редкостью и случались с выдающимися хирургами.

В сомнительных положениях можно применить пробную пункцию. При этом лучше вкалывать иглу отступя от вершины наибольшей выпуклости и пунктировать в косом направлении, иначе при выведении иглы при аневризме может получиться фонтанчик крови. К сожалению, и этот метод исследования не является абсолютно достоверным. При пункции обычной гематомы мы также получим кровь независимо от повреждения крупных ягодичных сосудов. Если при аневризме пунктировать толстой иглой, то кровь может выбрасываться струйкой, хотя тот же феномен может быть с гематомой, находящейся под значительным давлением. Следовательно, отсутствие одного, многих и даже всех «кардинальных признаков, все таки не исключает наличности аневризмы. Не могу обойти молчанием необходимости проверять просвет иглы перед каждой пробной пункцией. В одном нашем случае, закончившемся летально, поддиафрагмальный абсцесс печени не мог быть открыт исключительно вследствие неисправности просвета иглы.

Мы видим, что угрожающие жизни наружные и внутренние, первичные и вторичные кровотечения ягодичной области могут быть из главных стволов и разветвлений верхней ягодичной артерии - нижней и внутренней срамной артерии. К этому необходимо присоединить возможность кровотечений из венозных сплетений ягодичной области и последовательные капиллярные кровотечения при септических ранах. Детально установить “имя” кровоточащего сосуда без широкого открытия глубоких отделов ягодичной области почти невозможно, исключая разве поверхностные пласты области. А между тем это обстоятельство имеет большое значение. С кровотечениями из вен и конечных разветвлений артерий ягодичной области мы можем справиться обычными способами. Между тем большой вопрос - удастся ли остановить кровотечение из главных стволов ягодичных артерий в месте повреждения. Нам известно, что протяжение ягодичных артерий вне костей таза варьирует от 0 до 4 см., следовательно, в некоторых случаях это легко осуществимо; в других же может представить непреодолимые затруднения, и все попытки захватить или обколоть сосуд вызовут только огромную кровопотерю.

Принятые до сих пор классические разрезы, параллельные волокнам большой ягодичной мышцы, являются антифизиологичными. Кроме возможности уничтожения иннервации мышц (нижний ягодичный нерв), при этом создается большое неудобство дренирования глубоких флегмон ягодичной области. Идти «классическим» разрезом на поиски кровоточащего сосуда и ориентироваться в обширной и богатой различными образованиями области трудно. При обширном травматическом повреждении ягодичной области опознавательные костные высоты могут быть раздроблены мышцы разможжены, работать придется «на дне глубокого колодца», когда толстый жировой слой и сокращающиеся волокна большой ягодичной мышцы суживают операционное поле и крайне утомляют ассистента, расширяющего рану. В таких условиях, конечно, исключается та широта доступа, которая считается идеалом операции быстрой и наименее травматичной, что в особенности необходимо в борьбе с угрожающими жизни кровотечениями.

Мы никогда с уверенностью не можем сказать-кровоточит ли art. glut. super., infer. или art. pudenda int., а между тем классический разрез для доступа к артериям ведется на различной высоте большой ягодичной мышцы и, следовательно, разрез для верхней ягодичной артерии окажется несостоятельным для нижней и внутренней срамной, и набоорот. Если операция производится в инфицированных тканях, «классический разрез», не обеспечивающий широкого доступа и затрудняющий ориентацию, вызовет излишнюю травматизацию тканей, и без того ослабленных бактерийной флорой. Работа в тяжело инфицированных тканях с постоянной мыслью об общей инфекции у крайне ослабленного и обескровленного больного- весьма неприятна и требует большого такта и самообладания. Поэтому Kuettner ставит условием, чтобы операции при кровотечениях и травматических аневризмах крупных сосудов, вследствие возможных необыкновенных технических трудностей, производились бы опытными и стоящими на высоте современной техники хирургами.

Для борьбы с кровоточениями ягодичной области оперативный прием временной дезинзерции m. glut. max. (Радзиевский, А. Г., Гаген-Торн, И. Э., Guleke, Iselin, Koenig) является незаменимым. В особенности при аррозионном кровотечении после огнестрельного ранения необходим широкий горизонт операционного поля, чтобы все осмотреть, удалить свободные осколки костей, части одежды, тщательно остановить кровотечение и тем вернее предупредить возможность повторения кровотечений. Идти в таких случаях классическим разрезом, параллельным волокнам большой ягодичной мышцы - напрасно потерять время и, может быть, больного. Burckhardt, как один из способов борьбы с кровотечениями. предлагает очень удобный и простой прием. Он прижимает многократно сложенный тампон всеми пальцами левой руки к кровоточащей зоне. Затем, последовательно поднимая один палец за другим, точно выясняет кровоточащий пункт. По мнению автора, такой способ гарантирует результат, ограничивает кровопотерю до минимума и, что особенно важно, позволял ему при кровотечениях в различных отделах таза обходиться без жгута Momburg'a.

Если после дезинзерции большой ягодичной мышцы не удастся остановить кровотечения, чаще всего из главных стволов ягодичных артерий можно присоединить рекомендованную нами дезинзерцию m. piriformis с откидыванием мышцы кнутри. Этот прием дает наибольшую возможность справиться с кровотечениями из ягодичных артерий на месте повреждения. В. Р. Хесин для выяснения доступа к нервам проверял на трупах дезинзерцию большой ягодичной и грушевидной мышц и подтверждает при этом прекрасное обнажение седалищного нерва на всем протяжении в ягодичной области. В тех случаях, где, вследствие укорочения главных стволов ягодичных артерий вне костей таза, остановка кровотечения «на месте» вообще невозможна, не следует терять много времени и крови и лучше приступить к перевязке главного приводящего сосуда, т.е. в данном случае перевязать art. Hypogastrica.

Клинические наблюдения.

3. Больной П. А. Т. 23 лет. Пр. журнал б. Александровской Больницы 1920 г. № 5212. Сквозное пулевое ранение. Входное у верхне-передней подвздошной ости, выходное в верхне-внутреннем квадранте правой ягодичной области с большим количеством гнойного отделяемого. Высокая лихорадка (38,9%). Под общим наркозом расширение раны выходного отверстия. Под большой ягодичной мышцей обнаружена большая гнойная полость. Через двое вое суток во время утренней визитации внезапно обильное кровотечение из раны, быстро пропитавшее повязку и постельное белье. Падение пульса. Явления острого нарастающего малокровия. Я решил через повязку руками сблизить края раны и тем прекратить наружное кровотечение; одновременно прижимая мягкие ткани к костям, надеялся уменьшить внутреннюю кровопотерю. В таком положении, т.е. не отнимая рук, больной доставлен в операционную, где то же самое поручено другому лицу. Идти на поиски кровоточащего сосуда через имевшуюся «классическую» рану по ходу волокон большой ягодичной мышцы и получить в таком опасном случае узкое и глубоко лежащее операционное поле нам казалось крайне рискованным. Дугообразным разрезом произведена дезинзерния большой ягодичной мышцы и по откидывании мышцы марлевым комком быстро прижата кровоточившая верхняя ягодичная эртерия. После некоторых затруднений зажимом Кохера удалось захватить кровоточащий пункт в надгрушевидном отверстии, но подвести лигатуру вследствие тесноты отверстия не было никакой возможности. Кроме того, перевязка в септических, легко рвущихся тканях не внушала доверия. Поэтому, оставив зажим и туго затампонировав рану, во избежание случайного выпадения тампонов, наложено несколько фиксирующих кожных швов. После этого внебрюшинным подвздошным разрезом приступлено к перевязке art. hypogastricae. Пользуясь ходом art. iliacae ext., без затруднений удалось дойти до артерии и ни и произвести перевязку. Подошедший в этот момент покойный Л. А. Стукке ей предложил выяснить, насколько возможна при этом внутритазовая перевязка art, glut, super. Местонахождение артерии было найдено, но перевязка, вследствие глубины раны, была невозможна. Подвздошная рана защита. Рава ягодичной области вновь открыта, зажим спят, кровотечения не последовало. Вследствие септического состояния, рана оставлена широко открытой с дезиндерированной мышцей. В послеоперационном течении температура несколько выше нормы, иногда достигая 38,09. Рана подвздошной области зажила, но в ягодичной области теми заживления медленный. По очищении раны здесь наложены вторичные швы, т.е. произведена реинзерция большой ягодичной мышцы. Часть швов прорезалась, но мышща все таки встала на свое место, мягкие ткани выполнили неровности раны и в дальнейшем наступило выздоровление с восстановлением функций мышцы.

В этом случае было аррозионное кровотечение art glut. super. Произведенная дезинзерция m-li glutaei max. открыла прекрасный доступ но, перевязка кровоточившего сосуда была невозможна вследствие укорочения верхней ягодичной артерии вне костей таза. Поэтому кровотечение остановлено внебрюшной перевязкой art. hypogastricae. Вследствие септического состояния ягодичной раны, реинзерция большой ягодичной мышцы произведена спустя два месяца. Flörcken у больного с пиэмическим абсцессом ягодичной области после фурункула лица получил аррозионное кровотечение из верхней ягодичной артерии. По расширении раны ему удалось захватить в зажим кровоточащий сосуд, но подвести лигатуру было невозможно. После перевязки art. hypogastricae наступило выздоровление. То же самое произошло с Nast-Kalb'ом.

4. В одном случае эррозионного кровотечения art, glut. sup. покойный Л. А. Стуккей наложил на сосуд клемм, оставив его на одну неделю. По снятии зажима кровотечение не повторилось и больной выздоровел.

Rost оставляет зажим на 24 часа, после чего сосуд большею частью тромбировался.

5. В одной из ленинградских больниц проф. Э. Р. Гессе был свидетелем аррозионного кровотечения из верхней ягодичной артерии; оператору удалось захватить сосуд клеммом, но при попытке подвести лигатуру клемм соскакивал и кровотечение возобновлялось с прежней силой. Оператор продолжал захватывать кровоточащий сосуд, надеясь его лигировать, но при этом клемм каждый раз вновь соскакивал и кровотечение продолжалось, пока не наступила смерть на столе.

Оставление клемма на сосуде, метод, предложенный на почечных- сосудах проф. С. П. Федоровым и успешно применяемый в асептичных тканях, нам представляется все же рискованным приемом при септическом аррозионном кровотечении. Клемм, останавливая кровотечение, сдавливает vasa vasorum, нарушая питание основного сосуда, может подготовить в септических тканях условия для возобновления кровотечения. Поэтому названный прием мы позволяем себе рассматривать, как временную и рискованную меру в тех случаях, где общее состояние обескровленного больного не позволяет решиться на немедленную перевязку подчревной артерии. Wieting высказывается за необходимость перевязки подчревной артерии по возможности при всех септических кровотечениях ягодичной области, полагая, что одна перевязка на месте кровотечения заключает в себе большие опасности, вследствие возможного выгнаивания лигатуры и нового вторичного кровотечения. При явлениях септического флебита ягодичных вен, когда тромбоз угрожает подчревной вене, необходимо присоединить перевязку и названной вены. В ost также указывает на недостаточность перевязки в месте ранения. По его мнению, наши манипуляции ухудшают течение воспалительного процесса и вызывают значительное набухание в месте перевязки сосуда. Шелковая нить не следует за этим набуханием и продолжает сдавливать vasa vasorum, вызывая расстройство питания сосудистой стенки. Поэтому к перевязки на месте желательно присоединить перевязку центральнее в более здоровых тканях

6. Больная М. О. М. 22 лет. Приемный журнал № 330-1921 г. б-цы 5-летия. Поступила спустя шесть недель после неудачных родов, осложнившихся послеродовым сепсисом, при этом температура достигала 40,3°. Гинекологическим исследованием установлен инфильтрат в левом около-маточном пространстве. У нас в больнице жалобы на боли в левой ягодичной области, где установлена воспалительная припухлость с глубокой флюктуацией. Температура 39,4. Под хлор - этиловым опьянением разрез (С. С. Кузьмин) по ходу волокон большой ягодичной мышцы, при чем под названной мышцей обнаружена гнойная полость с большим количеством гноя. Подвздошная кость на протяжении большой седалищной вырезки оказалась обнаженной, отчасти узурированной, и в гною найден небольшой секвестр. Бактериологическим исследованием гноя установлен стрептококк. Посев крови - стерильный. В дальнейшем течении выяснилось, что гнойная полость ягодичной области сообщается с инфильтратом малого таза. Поэтому при второй операции произведен внебрюшинный разрез левой подвздошной области, которым вскрыт гнойник малого таза. Спустя 11 дней внезапное и такое обильное кровотечение из обоих ран, что больная «плавала в крови». Немедленно наложен жгут по Momburg'y. Pана ягодичной области удлинена, кровоточившая верхняя ягодичная артерия захвачена зажимом, но подвести лигатуру было невозможно. Для увеличения широты доступа частично трепанирована большая седалищная вырезка, после чего удалось перевязать сосуд. По снятии жгута пульс на лучевой артерии исчез. Приняты меры для восстановления деятельности сердца. При этом непосредственно в полость сердца впрыснут 1 к. с. адреналина (1:1000), после чего получился очень сильный, но кратковременный эффект. Больная скончалась в первый час после операции.

Как видно в этом случае, флегмона малого таза распространилась в глубокий межфасциальный карман ягодичной области через foramen ischiad, maj, и вызвала вторичный остеомиэлит подвздошной кости. В послеоперационном течении аррозионное кровотечение верхней ягодичной артерии. После наложения жгута по Моmburg'у все таки не удалось перевязать кровоточивший сосуд, вследствие укорочения сосуда вне костей таза и это стало возможным только после снесения долотом части большой седалищной вырезки. Больная погибла от острой анэмии, но нельзя исключить и угнетающего влияния жгута Momburg'а на отравленное септическим ядом сердце больной.

Трепанацию большой седалищной вырезки для расширения оперативного доступа к ягодичным сосудам в особенности рекомендует Hotz, опасаясь заноса инфекции в малый таз при перевязке подчревной артерии. При этом он советует быстрое рассечение раны и пальцевое прижатие кровоточащей артерии. С своей стороны мы готовы предостеречь от трепанации костей, в особенности там, где без этого можно обойтись. Мы часто трепа- нируем кости в инфицированных тканях и наши конечные результаты, в особенности с учетом затраченного на заживление времени, нельзя назвать удовлетворяющими. Если перед перевязкой подчревной артерии сменить инструментарий, перчатки и белье, то возможность инфекции малого таза удается уменьшить. Необходимо все таки отметить в случае Glas а инфекцию в небрюшинной раны малого таза с исходом в смерть.

Мы видим, что вопрос оперативных доступов при кровотечениях и аневризмах ягодичной области вызывает разногласия. Центр тяжести вопроса заключается в том, насколько при этом необходима предварительная перевязка подчревной артерии. Kehl к внутреннему концу классического разреза по ходу волокон большой ягодичной мышцы присоединяет вертикальное продолжение вверх и вниз: при этом получается l-образный разрез. По мнению Кеhl'я этим разрезом щадятся нервы, обеспечивается хороший доступ к сосудам и сток для раневого отделяемого. Со своей стороны мы продолжаем утверждать, что временная дизензерция m. giut. шах. подкрепленная в известных случаях дезинзерцией m-li piriformis, открывает самый широкий доступ к глубоким отделам ягодичной области. Что же касается стоков гноя, то при реинзерции большой ягодичной мышцы для тампонной и дренажной системы можно оставить незашитыми: первый разрез по верхнему краю большой ягодичной мышцы, второй-параллельно большому вертелу и третий, вертикальный-на задней поверхности бедра ниже ягодичной складки. В тяжелых случаях инфекции при дезнизерции большой ягодичной мышцы лучше оставить рану до затихания процесса и очищения широко открытой, и впоследствии вторичным швом поставить мышцу на место. У больного № 3 мы так и поступили, достигнув благоприятного результата. Тампонады и в особенности трубочного дренажа в медиальных отделах ягодичной области, т.е. в непосредственной близости крупных со судов и нервов, лучше избегать. Körte на трупах проверял дезинзерцию m. glut. max. и находит прием очень полезным. Krische и Goldammer, применявшие дезинзерцию большой ягодичной мышцы, также удовлетворены результатами.

На основании литературных данных можно судить, что большинство операторов классическим» разрезом по ходу волокон большой ягодичной мышцы шли на прямое обнаружение кровоточащего пункта, и мне кажется, что при этом способе за ягодичными кровотечениями создалась «дурная слава». Случаев, в которых не удалось остановить ягодичного кровотечения, в литературе мало опубликовано, но со всех сторон сообщается о значительных трудностях операции.

При аневризмах ягодичной области имеются две предварительных возможности: перевязка подчревной артерии или жгут Momburg'a. Habeгет, имеющий большой опыт в этом вопросе, по поводу аневризм ягодичной области говорит следующее: кто при этом решится без предварительной операции пойти на поиски места повреждения в сосуде, тот затратит много труда для спасения больного от смертельной кровопотери. Поэтому большинство авторов: Körte, Wieting, Goldammer, Stromeyer, Erkes и др. высказываются за предварительную перевязку art. hypogastricae, Eiselsberg со слов Віег'а также сообщает, что операции аневризм верхней ягодичной артерии особенно трудны (Bier применил жгут Momburg'a). Stevens 2) в 1812 г. был первым, перевязавшим art. hypogastr. при ягодичной аневризме. В одном случае травматической аневризмы верхней ягодичной артерии нам пришлось перевязать art. iliaca communis.

7. Больной С. Ф. 20 лет. Приемный журнал быв. Городской Александровской Больницы 1920 г. № 5239. Сквозное пулевое ранение. Входное - по lin. axillaris d. y 10-ro ребра, выходное - во внутреннем квадранте правой ягодичной области. Перелом подвздошной кости. Из выходного отверстия обильное кровянисто - гнойное отделяемое. Температура 38,5°. Больной поступил под наше наблюдение после многократных кровотечений из выходного отверстия раны, изнуренный продолжительным лихорадочным состоянием спустя месяц после ранения. Общий вид септического больного. Последние три дня вечерние размахи температуры достигали 39,2°. Под общим эфирным наркозом произведена дезинзерция m-li glut. max. Вся глубокая межфасциальная щель диаметром до 7 см. была заполнена кровяными сгустками, при частичном удалении которых в foramen suprapiriforme обнаружена пульсирующая аневризма величиною с грецкий орех. Перевязать сосуд выше аневризмы было совершенно невозможно, поэтому рана туго затампонирована и наложены временные фиксирующие швы на кожу для предупреждения выпадения тампонов и возможного возобновления кровотечения. После этого внебрюшинным разрезом в правой подвздошной области приступлено к перевязке art. hypogastricae. Руководствуясь ходом art. iliac. externae, удалось легко добраться до подчревной артерии, но в этот момент произошло несчастье: взятая временно на лигатуру начальная часть art. iliac. ext., очевидно вследствие перерождения сосудистой стенки, надорвалась у места своего отхождения. Началось соответствующее кровотечение, которое оставалось прекратить перевязкой art. iliacae communis. Рана правой подвздошной области зашита. В ягодичной области уже дезинзерированная большая ягодичная мышца вновь отвернута кнутри, при этом констатировано полное прекращение пульсации аневризмы. Вследствие септического состояния, рана оставлена широко открытой с дезинзерированной мышцей. Через 12 часов больной скончался при явлениях слабости сердечной деятельности. При этом правая стопа была тепла на ощупь и видимых расстройств кровообращения не представляла. При обдукции обнаружены дегенеративные изменения паренхиматозных органов.

Случай подтверждает необходимость крайней осторожности при операциях на крупных сосудах, вследствие возможного ослабления крепости сосудистой стенки под воздействием септического яда. При этом необходимо изолировать из сосудистого ложа только участок сосуда, необходимый для перевязки. Проф. В. А. Оппель у одного септического больного также получил надрыв наружной подвздошной артерии у места отхождения и был вынужден остановить кровотечение перевязкой общей подвздошной артерии.

Перевязка art. hypogastr, как правило, производится внебрюшинно, хотя Wieting и Frisch шли внутрибрюшным путем, предложенным Duval'ем et Quenu. В условиях военно-полевой хирургии по асептическим соображениям внебрюшинные способы предпочтительнее. Внебрюшинный способ перевязки art. hypogastr., как в этом мы убедились в наших случаях, не представляет непреодолимых затруднений. Больные оперированы при обычном горизонтальном положении на спине. При внутрибрюшинных способах перевязки art, hypogastricae является обязательным положение Trendelenburg'a, при этом перевязка слева, вследствие присутствияrо S-гomani, технически труднее. Длина подчревной артерии едва достигает 2,5-3 см. (Waldeyer). Вена лежит латеральнее артерии, но положение вены варьирует, что необходимо иметь в виду при перевязке. Лучше совсем изолировать короткий ствол подчревной артерии, чтобы избежать повреждения вены и мочеточника. Подчревная артерия иногда отсутствует совершенно и ветви ее отходят непосредственно от общей подвздошной артерии (Luschka). Подчревная артерия может самостоятельно отходить от аорты. Такой вариант демонстрировал А. Ю. Созон-Ярошевич.

По мнению большинства авторов, перевязка подчревной артерии, как единственная мера при кровотечениях и аневризмах ягодичной области, недостаточна. Прекрасно развитая система коллатералей будет поддерживать кровотечение. Körte после предварительной перевязки подчревной артерии видел только уменьшение пульсации ягодичной аневризмы. Поэтому, как правило, необходимо присоединять дополнительную перевязку на месте кровотечения или аневризмы, если таковая имеется. Stromeyer и Goldammеr при аневризмах производили операцию в два темпа. Körte этого не советует, полагая, что в промежуточной стадии могут развиваться новые коллатерали. Перевязка подчревной артерии может быть произведена без всякого опасения за возможное расстройство кровообращения. Кровообращение тазового и плечевого пояса, как известно, поставлено в идеальные условия. После операции необходимо избегать положения на больной стороне, чтобы не стеснять кровообращения в коллатералях.

Каждый хирург при различных операциях и в особенности при кровотечениях и аневризмах крупных сосудов старается обеспечить себе временную бескровность операционного поля. На конечностях человека вопрос этот легко разрешается применением жгута Esmarch'а. В ягодичной области этого можно достигнуть только применением жгута Мomburg'а, которым одновременно выключается из кровообращения половина человека. Вопрос об обескровливании по Momburg'у имеет за собой огромную литературу, как это видно из монографии Ѕааг'а от 1913 г.  и недавно вышедшей работы самого автора, предложившего названный метод. У нас в России этому вопросу посвящена работа Л. А. Стуккея, Арапова. Э. Р. Гессе, Гогоберидзе, Калабина, Попова, Сперанской - Бахметьевой и многих других. Одна из последних работ на эту тему Ф. И. Булатникова (Харьков, 1919). При всей своей простоте жгут Momburg'a является героическим приемом и применение его оправдывается исключительными показаниями - скорее всего безвыходным положением хирурга. Вид больного с туловищем, разделенным как бы на две половины, где место перетяжки, по удачному выражению англичан, напоминает «талию осы», - вся эта картина производит известное впечатление. Прием Momburg'a представляет серьезный экзамен для сердца и не каждый больной может его выдержать. Многие французские хирурги - Hardouin, Quénu, Morestin, Aurау - являются даже принципиальными противниками этого метода, допуская его только для случаев вычленения половины таза. В литературе известны смертные исходы после применения жгута Momburg'a (Amberger, Burk, Gross et Binet, Enders, Angerer, Verth. В одном случае нам также пришлось наблюдать смертельный исход после применения жгута по Моmburg'y.

8. Больная Р. А. И. 55 лет. Приемный журнал Б-цы 5-летия 1919 г. № 137. 3аболевает первый раз в жизни. Фамильный анамнез с ясным расположением к новообразованиям. Умеренный склероз сосудов и значительно выраженная тучность. В нижнем отделе правой половины крестца равномерно-твердая неподвижная опухоль, с гладкой поверхностью, величиною с кулак, распространяющаяся в правую ягодичную область с переходом на подвдозшную кость. При исследовании через прямую кишку прощупана плотная опухоль с гладкой поверхностью, выпячивающаяся в ампулу и достигающая величины половины апельсина. Вассерман-отрицательный. При исследовании нервной системы (Э. А. Гизе) незначительный парез мышц, двигающих правую стопу. Правый коленный и рефлекс с Ахиллова сухожилия понижен. Диагноз: злокачественная опухоль крестца правой подвздошной кости и правой ягодичной области. Операция (Э. Р. Гессе) под эфирным наркозом прошла быстро и с ничтожной потерей крови. Со всеми известными предосторожностями наложен жгут Momburg'a. Разрез от задней верхней подвздошной ости книзу и завернут кнаружи в ягодичную область. Крестцовоостистая и крестцовобугровая связки перерезаны, резецированы копчик и правая половина крестца до 3-го крестцового отверстия. От прямой кишки освобождение опухоли состоялось без затруднений, но при этом установлено прорастание на подвздошную кость по большой седалищной вырезке, а также в глубокие отделы правой ягодичной области. Большая седалищная вырезка сбита в здоровых частях. Верхняя ягодичная артерия, нижняя и внутренняя срамная перевязаны. Седалищный нерв не затронут. Опухоль удалось радикально удалить в здоровых частях почти без единой капли крови. Со всеми предосторожностями жгут Мomburg а снят. Через 3 часа после операции пульс стал падать. Были приняты все необходимые меры для восстановления деятельности сердца. Через 20 часов после операции смерть при явлениях нарастающей слабости сердечной деятельности. При обдукции (В. Д. Цинзерлинг) место операции без особенностей. Патолого-анатомический диагноз: общее ожирение, гиперэмия и начинавшаяся двусторонняя пневмония, ожирение и расширение в большой степени правого желудочка. сердца, паралич сердца, перерождение и гиперэмия печени и почек. Фолликулярная гиперплазия селезеночной пульпы.

В этом случае существенных противопоказаний для приема Моmburg'a со стороны организма больной, казалось, не было. Почти бескровная операция произведена под эфирным наркозом и закончилась благополучно (перевязаны все три главных сосуда ягодичной области). Смерть произошла в первые сутки от паралича сердца, чему патолого-анатомически соответствовало максимально расширенное правое предсердие и желудочек. При патолого-гистологическом исследовании удаленной опухоли оказалась чрезвычайная редкость «перителиома копчиковой железы».

Сравнительно недавно вышла ценная монография Ф. И. Булатникова, где дано топографо-анатомическое обоснование метода Моmburg'a. По заключению Ф. И. Булатникова, этот метод применим только у молодых худощавых людей с небольшим передне-задним диаметром брюшной полости. У детей метод не применим. При правильно наложенном жгуте проходимость мочеточников не нарушается. Наложение жгута при здоровом сердце вызывает резкое падение кровяного давления. Противопоказан метод Momburgа у лиц с большим животом, при страдании легких и сердца, при артериосклерозе, при острых воспалениях и раздражениях брюшины, при язвах желудка и кишек, во время нормальной беременности, при всех новообразованиях брюшной полости и при хроническом перитоните. В другом нашем случае после применения жгута по Momburg'у мы получили опасное осложнение со стороны кишечного тракта.

9. Больной П. И. Д. 36 лет. Приемный журнал б-цы 5-летия 1921 г. № 861. Поступил с артериовенозной аневризмой бедренных сосудов, занимавшей верхнюю треть бедра и распространявшуюся выше Пупартовой связки. Аневризма развилась после травмы. RW ++. Операция (С. С. Кузьмин) под гедонал-морфийно-хлороформным наркозом. С обычными предосторожностями-жгут Momburga. Операция велась по способу Kikuzi, но при этому верхнего полюса аневризматического мешка перевязаны наружная подвздошная артерия и вена. По снятии жгута Мomburg'a незначительное кровотечение раны остановлено тампонадой. На другой же день появились кровянистые испражнения, продолжавшиеся четверо суток. Очевидно, где-нибудь произошел тромбоз кишечных сосудов. К счастью, все закончилось благополучно и больной поправился.

В виду опасности метода Мomburg'а, вследствие резких колебаний кровяного давления, пагубно отражающегося на ослабленном сердце, в особенности отравленном септическим ядом, а также вследствие вредного воздействия на кишечный тракт,-прием Momburg'а допустим только при абсолютных показания х. При операциях по поводу аневризм и кровотечений ягодичной области, мы полагаем, можно обойтись без приема Momburg'a. При установленном диагнозе аневризмы в предварительной внебрюшной перевязке подчревной артерии мы имеем легко доступный и менее опасный прием, ограничивающий кровопотерю доступными для каждой операции пределами. Между тем и по снятии жгута Momburg'a, как и после жгута Esmarch'а, появляются иногда обильные паренхиматозные кровотечения, от которых больные теряют много крови. В случае инфекции нагноившейся ягодичной аневризмы, принятой за глубокую флегмону, мы предлагаем временно зашить произведенный разрез, прекратить наружное кровотечение и таким образом восстановить условия бывшие до операции. Вслед за этим решить вопрос: идти ли сразу же на предварительную перевязку art. hypogastricaе или, произведя временную дезинзерцию m-li glut. max., откинуть мышцу кнутри и, прижимая кровоточащую зону тампоном (по вышеописанному предложению Burckhardt'a), справиться с кровотечением «на месте». Если это не удается вследствие укорочения главных стволов ягодичных сосудов вне костей таза, то, не теряя напрасно время и кровь больного, поступить как в нашем случае №3,т.е., туго затампонировав рану, поставить большую ягодичную мышцу на свое место и, наложив временные кожные швы во избежание выпадения тампонов, приступить к внебрюшинной перевязке подчревной артерии. Перейдя затем к ягодичной области, необходимо присоединить дополнительную перевязку на месте» периферического конца поврежденного сосуда, вследствие прекрасно развитой системы коллатералей таза.

Выводы.

1. Наружные кровотечения из главных артериальных стволов ягодичной области без своевременного и соответствующего оперативного вмешательства смертельны.

2. Протяжение верхней и нижней ягодичной артерии вне костей таза может варьировать от 0 до 4 см.

3. Перевязка ягодичных сосудов в foramen ischiad, majus при кровотечениях и аневризмах может представить непреодолимое затруднение вследствие укорочения главных артериальных стволов вне костей таза.

4. Классический разрез, параллельный волокнам m-li glut. max., кроме своей антифизиологичности, не дает необходимого простора, замедляет и затрудняет ориентацию и увеличивает опасность кровопотери. Временная дезинзерция m-li glut. max., подкрепленная в известных случаях дезинзерцией m-li piriformis при кровотечениях, аневризмах и невролизе n. ischiadici в ягодичной области, является идеальным оперативным приемом

5. Наиболее безопасный и верный способ остановки кровотечения из главных артериальных сосудов ягодичной области есть перевязка art. hypogastricae с дополнительной перевязкой в месте кровотечения периферического конца.

6. Для перевязки art. hypogastricae предпочтителен внебрюшинный подвздошный разрез..

7. При установленном диагнозе «истинной» и травматической аневризмы ягодичной области необходимо начинать операцию с предварительной перевязки art. hypogastricae.

8. При случайно вскрытой аневризме, принятой за глубокую флегмону, мы предлагаем, временно зашив кожную рану, прекратить наружное кровотечение и, восстановив таким образом отношения, бывшие до операции, идти также на предварительную перевязку art. Hypogastricae.

Литература.

По затрагиваемому вопросу большую литературу до 1905 года можно найти у 1)Tillmanns H. Die Verletzungen und chirurgischen Krankheiten des Beckens- Deutsch. Chirurg. 1905 Lief. 62a. 2) Körte W. Ueber Kriegsverletzungen der art. glut. Arch. f. klin. Chir. 112. 5. 1919. См. нашу работу. 3) Соколов С. Е. — К хирургической анатомин и клинике reg. glut. - Вестн. Хир. и погр. обл. т. 4, кн. 12, 1924. Также - в Beiträge zur klin. Chir. Bd. 130.1.1923.4) Baneth B. (Karewski)- Berl. klin. Woch. 1919.5) Bryan. Annals of Surgery № 4 1914. 6) Burck- hardt H.- Ergebn. d. Chir. u. Orthop. XIV. 1921. 7) Duval et Quénu. - Rev. de Chir. № 11. 1898.8) Erkes F -Miinch. med. Woch. № 33. 1916.9) Fischer G.-Arh. t. kiin. Chir. 11 1896. 10) Flörcken. - Münch. med. Woch. № 4. 1916 11) Frisch O. -Münch. med. Woch. № 20 1915. 12) Glas R.- Beitr. z. klin. Chir. 117.13) Go dammer. - Deut. Zeitschr. f. Chir. 148 1919.14) Haberer.Arch. 1. klin. Chir Bd. 107-108 1919.15) Hotz-Beitr. z. klin. Chir. Bd. 97 1915. 16) 15- rael-Deut. med. Woch. № 5. 1905. 17) Kade-St. Petersb. med. Woch. № 8-9 1876. 18) Keh I-Beitr. z. klin. Chir. 119. 3. 1920. 19) Krische-Deut. Zeitschr. f. Chir. 148.5-6.1919.20) Он же - Deut. Zeitschr. f. Chir. 144. 1-2.1918. 21) Lang Beitr. z. klin. Chir. 116. 1. 1919.22) Nast-Halb-Miinch. med. Woch № 12. 1912. 23) Nilsson-Finsker Lakaresaellskapets handlingar 24. 374. 24) Otis-The medikal and surgical history of the war of the rebellion 1861-1865. Part. 11. Vol. If Waschington 1876.25) Rost-Medic. klin. № 19. 1917. 27) Stromeyer - Deut. Zeitschr. f. Chir. 141 1917. 28) Тихомиров Варианты артерий и вен человеческого тела - Клер. 1900. 2) Treves-Keith. - Chirurg. Anat. Berlin 1914. 30) Wal deyer W. Das Becken Bonn 1899. 31) Wieting-Münch. med. Woch. № 41. 1918.32) Voedw. - Brit. med. journ. March 18. 1899.