Ганглии и их лечение

Н. Л. Чистяков

Хирургия 1939

Из хирургического отделения (зав. Н. Л. Чистяков) поликлиники промкооперация им. «Октябрьской революции» (Москва)

Ганглий представляет опухоль округлой, реже овальной или продолговатой формы. Имеющиеся иногда на опухоли соединительнотканные перетяжки могут придать ей неправильную форму; так, например, на запястье из-за перетяжки тыльной связкой запястья (lig. carpale dorsale) ганглий может принять форму песочных часов. Опухоль, резко ограниченная и заметно выступающая, покрыта неизмененной, не спаянной с ней кожей, иногда только слегка растянутой. Подвижность незначительная.

Величина ганглия на запястье от 4 до 2-3 см в диаметре, чаще 149-2 см, или величиной от кедрового до грецкого ореха, чаще с волошский орех. Ганглии на ладони и пальцах небольшие, с торошину. Ганглии на стопе имеют большие размеры, чем на запястье, и чаще овальной формы. Самые большие по величине ганглии наблюдаются в подколенной ямке; они достигают иногда размеров детской головки.

Консистенция ганглиев зависит от их величины; так, в опухолях средней величины на запястье она напряженно-эластическая. Маленькие ганглии запястья, располагающиеся глубоко и покрытые плотной, еще не растянувшейся соединительнотканной оболочкой из связочного аппарата, очень плотны, почти тверды, почему могут быть приняты за экзостоз или выступ на кости (добавочная косточка). Большей величины ганглии имеют и более мягкую консистенцию. Большие опухоли в подколенной ямке мягко-эластической, зыблющейся консистенции.

Содержимое ганглия своеобразная, прозрачная, желеобразная масса.

Отличительной чертой ганглиев является их избирательное местоположение около суставов конечностей, причем преимущественно (около 80% всех ганглиев) в области лучезапястного сустава; вторым по частоте местом является стопа (около 10%), затем идет область коленного сустава (около 8-9%), в области остальных суставов наблюдаются единичные случаи.

Типичным местом для ганглия в области лучезапястного сустава является тыл сустава, именно ямка между ладьевидной и полулунной костями, с одной стороны, и малой многоугольной и головчатой костями, с другой стороны, что соответствует промежутку между сухожилиями разгибателей пальцев и короткого разгибателя кисти или длинного разгибателя большого пальца, — тыльнолучевой ганглий запястья (ganglion carpale dorsale radiale). В этом месте наблюдается большинство ганглиев запястья. Далее, также на тыле запястья, наблюдается проксимально от шиловидного отростка локтевой кости тыльнолоктевой ганглий запястья (ganglion carpale dorsale ulnare).

На ладонной стороне запястья типичным местом ганглия является промежуток между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы или длинной отводящей большой палец мышцы доннолучевой ганглий запястья (ganglion carpale volare radiale). Эти ганглии находятся в непосредственной близости к лучевой артерии, которая проходит или над ганглием, или рядом с ним. По Кютнеру, ганглии в этой области встречаются приблизительно в 2%. Все ганглии запястья развиваются из суставной капсулы.

Ганглии наблюдаются также на ладони, преимущественно в области пястно-фаланговых сочленений. Эти ганглии исходят из влагалищ сухожилий сгибателей пальцев, чаще, по Флодерусу, III и IV пальцев, располагаются несколько сбоку от сухожилия, величиной бывают около горошины. Зонтаг не считает эти ганглии редкими, местоположение их для ладони считает таким же типичным, как для запястья лучевой край тыла его. На тыле кисти ганглии, исходящие из влагалища сухожилий разгибателей пальцев, встречаются реже, чем на ладони; они располагаются чаще в области пястнозапястных сочленений.

Очень редко ганглии наблюдаются в области локтевого сустава, именно на сгибе предплечья, кнаружи или кнутри от lacertus fibrosus m. bicipitis; они исходят из влагалищ сухожилий или стенок слизистых сумок.

На нижних конечностях, как было уже упомянуто, ганглии чаще встречаются на стопе, именно в области голеностопного сустава, у наружной лодыжки или перонеального сухожилия, реже в области шопаровского и лисфранковского сочленений. Очень редко мелкие ганглии встречаются на подошве и исходят из сухожильных влагалищ сгибателей пальцев, так же как и на ладони.

Ганглии подколенной ямки отличаются своими большими размерами, исходят или из задней капсулы коленного сустава, или из влагалищ сухожилий прикрепляющихся здесь мышц. 2 таких симметрично расположенных больших ганглия описал у нас д-р Линдеман; левый исходил из наружной головки икроножной мышцы, правый - из внутренней.

В области тазобедренного сустава наблюдаются единичные случаи, трудно распознаваемые из-за глубины положения сустава.

Как курьезная анатомическая находка был найден ганглий в обчелюстного сустава величиной с голубиное яйцо (Грубер, 1880 г.).

Все описанные выше ганглии исходят или из суставной капсулы, или из влагалищ сухожилий, но в редких случаях исходным пунктом их являются и другие соединительнотканные образования. Так, очень интересны ганглии, развивающиеся внутри сухожилия; оперативный доступ к такому ганглию получается только после продольного разреза сухожилия. Внутрисухожильные ганглии находили в сухожилиях разгибателей пальцев рук, в сухожильных частях двуглавой и трехглавой мышц плеча; чаще других описаны этого рода ганглии в сухожилиях малоберцовых мышц.

Описаны также ганглии, развивающиеся внутри нервных стволов, исходящие из соединительнотканных элементов эпи-, пери-, эндоневрия (нервы локтевой, срединный, больше- и малоберцовый и др.).

В области коленного сустава встречаются еще ганглии, развивающиеся внутри менисков или из менисков, причем опухоли находили почти исключительно в наружном мениске. 9 таких ганглиев описаны В 1920 г. Ястрамом, причем 6 из них были оперированы Риделем. 2 случая ганглия внутреннего мениска описаны Нильсом Сильвершьельдом. Кроме того, наблюдаются ганглии, исходящие из стенок слизистых сумок, преимущественно в области коленного сустава, богатого слизистыми сумками.

Обычно ганглии бывают единичными, но наблюдаются и множественные, или симметричные, на обеих сторонах (по Кютнеру, на запястье в 3%). Фолькман наблюдал на запястье 5 ганглиев, Мальгень у мальчика - 8 ганглиев (на запястье, колене и стопе).

Приведенный выше цифровой материал взят мной из сборной статистики Кютнера-Гертеля в 170 случаев (1925 г.). Русской сборной статистики я не нашел, имеется небольшая статистика у Гинсбурга 10 случаев и у Рудаковой 8 случаев; поэтому я счел возможным сообщить цифры и своего небольшего материала в 25 случаев, оперированных мной в поликлинике им. «Октябрьской революции» с марта 1936 г. по июль 1937 г.

В моем материале ганглии располагались следующим образом: на типичном месте тыла запястья 16 раз, на ладонной стороне запястья, по лучевому краю,— 1 раз, на ладони в области основания І пальца (типичное место для ганглия ладони, по Зонтагу) — 2 раза, на тыле кисти, у основания І пальца, — 1 раз, на тыле кисти, в области разгибателя ІІ пальца, — 1 раз, на тыле стопы: на наружной стороне голеностопного сустава — 1 раз, в области кубовидной кости - 1 раз, на правой руке наблюдалось 13 ганглиев, на левой - 8 (один - левша), ганглии запястья двусторонние (на одной стороне оперирован в 1928 г.) встретились 1 раз.

Кроме того, я недавно наблюдал случай, где на правом запястье было 2 ганглия и на левом 1.

Ганглий появляется преимущественно в молодом возрасте, в период физиологического роста скелета, как указывает Флодерус; на руке, по Кютнеру, в возрасте 10-25 лет, на стопе в более позднем возрасте, около 30 лет.

По моему материалу, для кисти и запястья возраст несколько старше: большинство 20-30 лет, самый старший возраст 36 лет, моложе 20 лет не было ни одного больного. Возраст в материале Рудаковой- 14-28 лет, у Гинсбурга 1944 года.

Для больных с ганглиями стопы возраст на моем материале 28 и 36 лет.

Ганглии запястья, по статистике Кютнера, наблюдаются в 71% у женщин, ганглии на стопе в большинстве у мужчин. Среди моих больных было женщин 14, мужчин 9 (60 и 40%), т. е. процент мужчин больше, чем в статистике Кютнера; у Гинсбурга женщин 6, мужчин 4, т. е. тот же процент, что и у меня.

Предрасположение в появлении ганглиев, повидимому, не играет большой роли.

Переходим к очень интересному, но мало выясненному вопросу о происхождении ганглиев.

Долго держалось мнение, высказанное Эллером еще в 1746 г., что ганглий есть грыжевидное выпячивание синовиальной оболочки су става или сухожильного влагалища, которое может подвергаться от шнуровыванию, но, как правило, сообщается с суставом, resp. сухожилием.

В 1852 г. Госселен нашел в области суставов, чаще на тыльной стороне лучезапястного сустава, маленькие, величиной от булавочной головки до горошины, эндоартикулярные кисты, совершенно ограниченные, не сообщающиеся с суставом и наполненные желеобразным содержимым, которые он назвал «corpuscules soussynoviaux». Эти образования Госселен связывает с физиологическими выпячиваниями сумки сустава, так наз. «cryptes synovipares». Мишон и Генле позднее находили подобные образования и на сухожильных влагалищах.

Госселен, найдя 2 раза на руках трупов ганглии там, где он чаще всего видел упомянутые выше «corpuscules», сделал заключение, что хотя эти эндоартикулярные кисты и не служат исходным пунктом для образования ганглиев, но очень сходны с ними. Фолькман считает исходным пунктом ганглиев синовиальные дивертикулы, отшнуровавшиеся вследствие облитерации ножки. Фальксон считает, что ганглии происходят из «сryptes synovipares». Тейхман не придает патологического значения госселеновским «корпускулам».

Ледергозе считает вообще взгляды Госселена неясными и предлагает в 1888 г. свою теорию, трактующую ганглии как кистовидное образование, развивающееся вследствие очаговой коллоидной дегенерации соединительной ткани суставной капсулы или влагалища сухожилия, или самого сухожилия. В результате коллоидной дегенерации образуется полость, заполненная своеобразными студенистыми массами.

Киста развивается независимо от синовиальной оболочки сустава или сухожилия и, как правило, не сообщается с ним; если иногда и наблюдаются сообщения ганглиев с суставом или сухожилием, то это - вторичное явление вследствие истончения и прободения стенки между ганглием и полостью сустава, resp. сухожилием.

Дегенеративный процесс может развиваться в нескольких сосед них участках соединительной ткани и ведет к образованию мелких многополостных кист так называемая незрелая форма ганглия. По мере дальнейшего развития такого незрелого ганглия перегородки между отдельными кистами истончаются и исчезают и получается однокамерный ганглий так называемая зрелая форма. Однако ганглий может развиваться и сразу как однокамерный, так же как и многокамерный может остаться таким же.

В 1915 г. Флодерус выдвигает новую, так называемую артромную теорию. Он считает ганглий новообразованием, развивающимся из гистоидной суставной ткани эмбрионального происхождения, и дает ему название артрома.

Сторонниками теории Флодеруса являются Кютнер и Гертель. По их мнению, эта теория разъясняет многое в темном вопросе происхождения ганглиев, как, например, локализацию ганглия в области суставов, образование ганглия в молодом возрасте и т. д. По этой теории понятно также наблюдаемое изредка множественное образование ганглиев в области одного или нескольких суставов.

Однако интересная по своему теоретическому построению артромная теория Флодеруса все же не вполне и не всегда ясно разрешает клиническую, практическую, сторону вопроса. Так, теория Флодеруса не дает ясного объяснения преимущественного появления ганглия в области запястья, не объясняет определенно установленной клиникой связи происхождения ганглия с травмой (по Кютнеру, в 26%), с профессией. Далее, если ганглий новообразование эмбрионального происхождения, то трудно объяснить причину рецидивов после полного удаления ганглия доброкачественной опухоли.

Таким образом, теория Флодеруса не дает полного разрешения вопроса о происхождении ганглия, так же, впрочем, как не дают этого вполне и другие теории.

Для клиники более приемлемо, по моему мнению, предположение Пайра, что ганглий - травматическая дегенеративная киста, развивающаяся в результате травмы, единичной или множественной. Линдеман придает большое значение перерастяжению суставной капсулы или сухожилия. Ганглий, по его мнению, развивается в той части сумки, которая подвергается при движениях наибольшему растяжению. «Растяжение суставной сумки если не единственная, то главнейшая причина появления ганглиев», говорит Линдеман. По его наблюдениям и анатомическим исследованиям, при повседневных движениях, например, в лучезапястном суставе, больше всего растягивается лучевая сторона тыльной поверхности сумки, где, как известно, чаще всего развиваются ганглии.

Надо считать происхождение ганглия этой кисты, столь давно известной (о ганглиях упоминает еще Павел Эгинский) и часто встречающейся, точно не выясненным и во многих случаях мало понятным, как мало понятно и само название ганглий - узел, так как на увел эта опухоль очень мало походит.

Переходим, далее, к вопросу о связи ганглия с травмой, физической работой и профессией. Этот вопрос тесно примыкает к вопросу о происхождении ганглиев и имеет для нас двойной интерес: во-первых, может ли травма являться причиной появления ганглиев и, во вторых, как влияет травма на течение ганглиев.

Если взять опять статистику Кютнера, то у него однократная травма в анамнезе отмечена в 20%; род травмы: дисторзии, вывихи, падения на руку, однократная тяжелая ручная физическая работа (не привычная). В 26% случаев отмечены у него чрезмерные напряжения кисти при каждодневной тяжелой работе. В моем материале острая травма не отмечена ни разу, усиленная напряженная работа кистью - много раз.

В связи с этим возникает также важный вопрос о связи ганглия с профессией. Ганглий встречается у представителей самых разнообразных профессий и не только у работников физического труда. В. моем материале отмечены: столяры, токари по дереву и металлу, слесаря-инструментальщики, жестянщики, ватерщицы, шкуровщицы, швеи, ткачихи, лакировщицы (делают правой кистью большое количество мелких и быстрых движений) и др. Только 2 женщины были по профессии не чисто ручного, физического труда: санитарка и кондуктор автобуса; у первой утомлялись руки при мытье полов и выжимании тряпок, у второй после стирки белья появлялись боли в ганглнии он делался напряженнее. Выводов из моего маленького материала, конечно, сделать нельзя, моя статистика имеет почти столь ко же профессий, сколько и случаев. Остановлюсь только на связи ганглиев со стиркой и отжиманием белья. Я наблюдал ганглии, развившиеся у молодых женщин, раньше физическим трудом и стиркой никогда не занимавшихся, с физически слабо развитыми руками. Это женщины отмечали сначала боль в запястьях после стирки, а затем и образование ганглиев. Надо думать, что стирка, особенно неумелая, и отжимание белья могут в отдельных случаях быть причиной появления ганглиев, недаром в одном из старых руководств по хирургии я встретил выражение, что ганглий— болезнь прачек.

Также отмечается частое появление ганглиев у пианистов, особенно у учащихся, от переигрывания при усиленной тренировочной игре.

Линдеман пишет, что влияние игры на пианино на развитие ганглиев не подлежит сомнению и установлено наблюдениями большого числа хирургов. Особенно способствует, по его мнению, появлению ганглиев продолжительная игра октавами, при которой «сгибание и локтевое отведение особенно резко выступают на первый план».

После обнажения передней стенки ганглия от более или менее плотной соединительнотканной оболочки он обычно имеет такую же форму, как и до этого, т. е. он или округлый (преимущественно), или овальный, или продолговатый, с возможными перетяжками и ответвлениями придатками. Стенка его тонкая, иногда очень нежная. особенно при ганглиях сухожильных влагалищ, блестящебеловатая или голубоватая, просвечивающая. По вскрытии передней стенки ганглия и удалении из полости его содержимого при многокамерных ганглиях находят несколько полостей, разделенных очень нежными перегородками с трабекулярными перетяжками. В одном моем случае двухкамерного ганглия полости лежали одна на другой. Внутренняя поверхность полости блестяща, как пишут, зеркальна, особенно у однокамерных ганглиев. Задняя стенка обычно тоньше передней. У ганглиев, подвергшихся травматическим или воспалительным инсультам, а также и у рецидивных картина иная: стенка толще, грубее, более матовая; в одном случае при повторной операции рецидивного ганглия; через 2 месяца после первой операции, стенка оказалась резко утолщенной, в полости – незначительное количество жидкости. В другом случае повторной операции, через месяц после первой, стенка найдена тоже утолщенной, дно полости как бы зернистое, с вялыми воспалительными явлениями. Но надо сказать, что утолщение передней стенки мы видели на операциях у ганглиев и без травм и не рецидивных, а в одном случае мною на задней стенке были найдены тяжи (возможно, остатки перегородок).

При гистологическом исследовании стенка ганглия в основе своей состоит из тех же элементов суставной сумки, в которой киста развивается; она имеет 2 слоя: наружный фиброзный и внутренний, покрытый эпителиеобразными соединительнотканными клетками. Со стороны клеточных элементов наблюдаются дегенеративные явления гидропического характера, с выстоянием в просвет или даже отторжением в него тканевых частиц.

Содержимое ганглия макроскопически крайне характерно: тягучая, желеобразная масса, почти всегда прозрачная, иногда слегка мутноватая, что зависит от содержания в ней большего или меньшего количества твердых составных частиц, состоящих главным образом из продуктов изнашивания (см. ниже). Эта масса большей частью бесцветна или же иногда имеет слегка желтоватую окраску, иногда же красноватую или буроватую (примесь крови после ушибов, попыток раздавливания).

При микроскопическом исследовании содержимое ганглия имеет вид однообразной массы, в которой взвешены остатки клеток, находящихся в различных стадиях слизистого и жирового перерождения, обрывки эластических волоконец, капельки жира, гиалин в виде шаров или гимнастических гирь.

Биохимическое исследование содержимого ганглия производилось редко и в небольшом числе случаев. Хирурги или не придавали этому значения, или же чаще лишены были возможности производить при амбулаторном оперировании ганглиев эти сложные исследования. Поэтому до сих пор приходится базироваться на данных Пайра: содержимое ганглия нерастворимо в воде, имеет ясно щелочную реакцию (рН, повидимому, никем не определялся), с уксусной кислотой дает помутнение, то более, то менее сильное, с 10% водным раствором хромовой кислоты дает осадок. Далее, в жидкости обнаружено наличие псевдомуцина.

Содержимое ганглия, таким образом, почти аналогично суставной синовиальной жидкости: та же нерастворимость в воде, кислотах и алкоголе, содержание того же муциноподобного вещества. Разница в консистенции: более густая, желеобразная у ганглиев и более жид кая, сиропообразная у суставной жидкости. Эту разницу Кютнер объясняет отсутствием в ганглии физиологической нагрузки, вследствие чего синовия сгущается в желе.

Диагноз ганглия обычно бывает легок, однако мелкие ганглии области тыла запястья, прикрытые плотной соединительнотканной оболочкой, могут быть приняты за экзостозы и утолщение кости, так как они наощупь очень плотны. Здесь установлению диагноза помогает простой прием: надо ощупать опухоль при тыльном сгибании кисти под углом, тогда оболочка над опухолью расслабнет и опухоль наощупь сделается менее плотной и более эластичной, хотя выстоять из глубины будет меньше.

Ганглий иногда бывает нелегко отличить от ограниченных тендовагинитов. Так, туберкулезный тендовагинит области тыла лучезапястного сустава может иметь округлую или овальную форму и быть ясно отграниченным (tendovaginitis tuberculosa circumscripta). Но здесь надо принять во внимание, что последний располагается обычно проксимальнее или дистальнее лучезапястного сустава, где сухожильное влагалище крепко удерживается сильной связкой (ligamentum carpale dorsale), кроме того, обычными спутниками туберкулезного поражения будут атрофия предплечья, местная болезненность не только при движении, но и при покое, ограничение движения и боли в лучезапястном суставе, более значительные, чем при ганглиях. Де Кервен описывает случай, где туберкулезные грануляционные массы выпирали между сухожилиями тыла запястья в виде изолированной опухоли, напоминающей обычный ганглий; де Кервен только на операции обнаружил свою ошибку. Кроме того, может быть выпячивание не только на ограниченном участке пораженной туберкулезом капсулы (tuberculomes juxtasynoviaux, Олье), что также можно принять за ганглий.

Тендовагиниты и другого происхождения, как, например, ревматические, травматические и др., могут иногда внешне походить на ганглий; отличием их является продолговатая, обычно колбасообразная форма (круглая форма при тендовагинитах встречается очень редко). В отличие от ганглиев тендовагиниты более расплывчаты, без резких границ, более мягкой консистенции. При тендовагинитах в форме песочных часов содержащуюся в полостях жидкость можно перемещать, так как при тендовагинитах под связкой между припухлостями имеется сообщение, ганглии же, если они имеют форму песочных часов, не сообщаются между собой. Ревматические тендовагиниты чаще двусторонние; наличие ревматизма в суставах, успешная противоревматическая терапия выясняют диагноз.

Травматические выпотные тендовагиниты на руке встречаются реже, чем крепитирующая форма их, они сравнительно быстро проходят при соответствующей терапии.

Саркомы встречаются в области расположения ганглиев исключительно редко, но могут быть приняты за ганглий, и тогда ошибка выясняется только на операции. Подобный случай был у меня в 1936 г

Ко мне на операцию с диагнозом ганглия запястья была прислана больная 40 лет, с опухолью ладонной стороны запястья в области правой лучевой артерии; опухоль существовала около полугола, медленно увеличивалась, послед нее время стала давать боли, иррадиирующие на предплечье. Опухоль неправильно округлой формы, величиной с волошский орех, плотной консистенции, на все передается пульсация с лучевой артерии. На операции была найдена опухоль в капсуле, охраножелтого цвета, идущая в глубину к лучевой кости. Микроскопическое исследование - саркома. Через несколько месяцев развился рецидив, потребовавший повторной операции - удаления опухоли с частичной резекцией лучевой кости. В настоящее время больная без рецидива.

Ганглии области колена можно смешать с бурситами, отличить которые от ганглиев трудно. Вопрос решается часто только на операции, когда при бурситах находят кисту с толстыми, изнутри неровными, шероховатыми или бородавчатыми стенками и с жидким, часто коричневого цвета содержимым.

Течение ганглиев. В значительном числе случаев ганглии. появившись, не приносят носителю их никаких беспокойств; такое течение наблюдается чаще у лиц нефизического труда. Лицам физического труда ганглии обычно рано или поздно начинают мешать работать, появляются боли ноющего характера, особенно после пере напряжения. Интересно, что иногда боли в области запястья, постоянные или только при работе, или после работы, являются первыми предвестниками появления ганглиев.

Также отмечают, что боли при свежих, молодых ганглиях бывают сильнее, чем при вполне сформировавшихся. Я этого лично не наблюдал. Боли зависят от давления ганглия на нервные ветви, проходящие над ним, они могут быть и неврологического иррадиирущего характера. В одном моем случае ганглия области тыла l пястной кости боли вызывались, по-видимому, интимной связью передней стенки кисти не удалось. Меньшее значение в появлении болей приписывают близлежащим суставам; со стороны этих суставов могут отмечаться чувство слабости, легкая утомляемость и боль при движении. Большие ганглии могут механически своими размерами мешать движениям в суставе. Особенно болезненными являются маленькие сухожильные ганглии ладони.

Все мои больные обращались за помощью из-за болей в ганглии, большинство жаловалось, что боли усиливались в конце рабочего дня или после него и нередко им мешали выполнять рабочую норму. Один больной отмечал, что ганглий запястья у него иногда пропадал, затем снова появлялся.

В ряде случаев описывается самоизлечение ганглия; по данным Кютнера, оно достигает 16%.

Наблюдаются случаи, очень редкие, перерождения ганглия в 330- качественную опухоль. Так, Валяшко наблюдал развитие саркомы из ганглия на стопе, дважды до появления саркомы рецидивировавшего.

В качестве осложнения ганглиев наблюдаются нагноения их при распространении процесса с кожи вглубь, например, при растирании кожи в области ганглия на стопе обувью и т. п.; флегмоны после грубого раздавливания с повреждением кожи (см. ниже).

Обычно ганглий, кроме болей от работы, других беспокойств не причиняет и, достигнув определенной величины, остается в таком состоянии многие годы.

Профилактика. При болях ганглиев запястья рекомендуется избегать больших по размаху движений в лучезапястном суставе, а также мелких, но однообразно-утомительных движений, перенапряжения в работе. Далее, при болях на работе рекомендуется ношение свинцового обруча-браслета.

Я лично рекомендую ношение кожаного широкого браслета типа напульсника спортсменов, туго обхватывающего запястье. При сильных болях после перенапряжения рекомендуется временный переход на другую работу.

При постоянных болях при работе и после нее, снижающих трудоспособность, рекомендуется хирургическая помощь. При несогласии на операцию может стать вопрос о перемене профессии, хотя надо сказать, что рекомендовать перемену профессии бывает обычно гораздо легче, чем этот совет выполнить.

При ганглиях на тыле стопы рекомендуется ношение соответствующей обуви.

Переходим к вопросу о лечении ганглиев. Одним из старых способов лечения является раздавливание ганглиев большими пальцами хирурга или разбивание молотком; в момент раздавливания слышен характерный треск, ганглий исчезает, на его месте появляется диффузная припухлость на несколько дней. Содержимое кисты опорожняется в подкожную клетчатку вследствие разрыва передней стенки или, вероятнее, боковой как более тонкой и не покрытой соединительнотканной оболочкой. Не исключается возможность разрыва и задней стенки, по принципу контрудара на противоположную от удара стенку, тем более, что стенка эта очень тонка. При плотных маленьких глубоколежащих ганглиях запястья раздавливание обычно вовсе не удается.

«Эта маленькая операция, - пишет Тихов, требует известной осторожности, так как при излишнем усердии легко получить рвано-ушибленную рану на тыле предплечья, что может повлечь за собой развитие опасной для жизни флегмоны». Клапп рекомендует на ганлгии, класть шпадель, по которому и ударять молотком, чем в известной степени защищаются от удара соседние ткани. По данным Магнуса, раздавливание дает около 50% рецидива. Рецидив происходит, надо полагать, от быстрой склейки места разрыва кисты, возможно, небольшого. Способ раздавливания как неверный по результатам, грубый, производимый втемную и небезопасный, особенно в случае ошибочного диагноза (туберкулез, саркома), теперь употребляется редко и рекомендован быть не может. Я лично им не пользуюсь.

Также оставлен способ прокалывания ганглия узким скальпелем тоже из-за ненадежности и частых рецидивов.

Прокалывание ганглия толстой иглой с выпусканием его содержимого и последующим введением какой-либо жидкости, производящей слипание стенок, как иодная настойка, иод-глицерин, спирт, тоже теперь не употребляется, так как не исключается возможность проникания жидкости до сустава или сухожилия со всеми вытекающими отсюда возможными последствиями. Кроме того, способ этот и технически трудно выполним, так как густая желеобразная масса плохо отсасывается шприцем даже и через толстую иглу. Гюнтер в 1932 г. снова рекомендует этот способ; вводит он в полость кисти патентованное средство «клауден»; материал автора невелик - всего 6 случаев.

Далее следуют кровавые способы, к которым мы предъявляем основное требование, чтобы они были не опаснее самой болезни.

Идеалом было бы полное удаление кисты, но так как задняя стенка ее обычно очень тонка и крайне редко ее можно отделить от суставной сумки или влагалища сухожилия, то при выделении кисти происходит вскрытие полости сустава или обнажение сухожилия. Хотя это осложнение при современных методах оперирования и не должно нас страшить так, как страшило хирургов в доантисептический период (отверстие надо зашить тонким кетгутом или шелком или даже оставить открытым), но все-таки вскрытие сустава или обнажение сухожилия является нежелательным осложнением, могущим привести при нарушении асептики к тяжелым последствиям для функций конечностей. Вылущение ганглия и произвожу тогда, когда, вскрыв переднюю стенку и освободив полость от содержимого, обнаруживаю сравнительно толстую заднюю стенку или когда ганглий является как бы на ножке. Тогда при потягивании пинцетом за раз резанную переднюю стенку удается осторожно отделить острый скальпелем заднюю стенку от суставной сумки. В моем материале ганглий удалось удалить целиком только 3 раза (все случаи ганглия тыла запястья). Вследствие изложенных выше возможных осложнений от способа полного удаления ганглия в амбулаторной обстановке лучше воздержаться.

К сожалению, и способ полного удаления ганглия не свободен от рецидивов, число которых, по Кютнеру, доходит до 30%.

Вместо полного удаления ганглия обычно применяется частичное его удаление (передней стенки) с оставлением задней стенки в надежде, что вновь образующаяся жидкость будет всасываться подкожножировой клетчаткой.

На принципе всасывания жидкости подкожножировым слоем основан и способ Неймюллера и Оратора, предложенный в 1924 г. и получивший известную популярность. Способ состоит в том, что через поперечный разрез кожи обнажается ганглий, передняя стенка его крестообразно вскрывается, удаляется содержимое; если полостей несколько, то все они соединяются в одну путем разреза их перегородок и опорожнения их четыре лоскута, получившихся от крестообразного разреза, подшиваются за их верхушки тонким кетгутом к подкожной клетчатке; швы на кожу.

Я произвожу эту операцию так: обескровливание области операции резиновым бинтом на предплечье, ½% раствор новокаина местно, дугообразный разрез кожи сбоку опухоли, снаружи или кнутри от нее; так после впрыскивания новокаина контуры опухоли становятся неясными, то я перед анестезией намечаю линию будущего разреза надрезом концом скальпеля. Отсепаровка кожи с подкожной клетчаткой, отвертывание лоскута в сторону, захватывание края его щипцами Мюзо, которые своей тяжестью удерживают его отвернутым. Обнажение передней стенки ганглия, для чего вскрывается над нею продольным разрезом обычно довольно плотная соединительно-тканная оболочка и отделяется в сторону. Передняя стенка крестообразно вскрывается, полость освобождается от содержимого, верхушки 4 лоскутов захватываются пеанами и подшиваются тонким кетгутом к подкожной клетчатке так, чтобы полость зияла как можно шире.

Иногда переднюю стенку при избытке ее или резком утолщении частично удаляю (6 раз на моем материале), края ее фиксирую также несколькими кетгутовыми швами к подкожножировой клетчатке, что является самым важным моментом. Снимание резинового бинта с предплечья, остановка кровотечения, если оно имеется; лоскут кожи кладется на свое место, он закрывает, как крышкой, полость ганглия; частые шелковые швы на кожу, тщательное прилаживание краев раны, смазывание раны и окружности кожи смолистым кожным клеем, наклейка; на предплечье и кисть до основания пальцев кладется тыльная шинка, гипсовая или картонная. На пальцах разрез кожи делаю продольный. Оперирую я в амбулаторных условиях без помощника. Вытирание раны производится марлевым шариком на корнцанге, лоскут удерживается сам щипцами Мюзо. Снимание швов не раньше 7-8-го дня, шинка носится 10-12 дней. На работу выписывается больной не раньше чем в среднем через 15 дней после операции; в зависимости от характера работы срок увеличивается, в общем больничный лист больной получает на 14-19 дней; часто даем перевод на другую работу на 10-15 дней.

Сами авторы (Неймюллер и Оратор) очень скромны в оценке своей операции. Все способы, говорят они, дают рецидивы, экстирпация тоже дает рецидивы, но может быть опаснее, чем сама болезнь. Если способ этих авторов дает даже столько же рецидивов, сколько и экстирпация, то он имеет перед ней то преимущество, что не сопряжен с осложнениями, которые бывают после вылущения.

Преимущество применяемого мною дугообразного разреза кожи: хорошее обнажение всей области операции, особенно при продолговатой форме ганглия, линия шва проходит сбоку полости ганглия, создаются хорошие условия для всасывания жидкости неизмененной подкожножировой клетчаткой, без рубца по середине ганглия. При осложнении в заживлении (расхождение краев раны, нагноение в швах) полость ганглия будет оставаться прикрытой здоровой кожей. В моем материале было 2 случая частичного расхождения рано снятых швов, раны зажили без воспалительных явлений, под клеевой повязкой. В другом случае больной после снятия швов, пьяный, в драке получил удар по руке (ганглий области лучевой артерии); швы также частично разошлись, заживление без осложнений. Один раз было частичное омертвение на стопе края лоскута, выкроенного неправильно, резко языкообразно; верхушка омертвела, участок омертвевшей кожи был вне поля операции на ганглии; заживление раны после удаления омертвевшей верхушки лоскута.

Недостатком дугообразного разреза является то, что он заметнее поперечного, который в косметическом отношении лучше дугообразного или продольного, особенно если его удается провести на запястье по поперечной складке кожи.

Операция типа Неймюллера-Оратора по своей простоте и относительной безопасности может быть смело рекомендована для оперативного лечения ганглия в амбулаторной обстановке. Неймюллер и Оратор оперировали по своему способу в течение и 1924 г. 27 больных, из коих прослежено 15; продолжительность наблюдений ¾ года, за это время отмечено 3 рецидива, которые авторы вообще объясняют пониженной всасывательной способностью подкожной клетчатки, что едва ли верно.

У Рудаковой на 8 случаев - 1 рецидив через 11 дней после оцерации ганглия стопы, осложнившейся нагноением и образованием свища, выделяющего студнеобразную жидкость. Продолжительность наблюдений - 8 месяцев. Гинсбург оперировал по Неймюллеру-Оpaтору 10 раз; 9 случаев находятся под наблюдением до 9 месяцев, рецидивов нет.

На моем материале на 25 больных произведено 27 операций (2 повторных операции по поводу рецидива), причем полное иссечение кисты произведено 3 раза. Операция типа Неймюллера-Оратора выполнена 23 раза, причем в 6 случаях, как упомянуто выше, произведено частичное удаление передней стенки. Еще раз скажу, что, по моему мнению, самое важное — тщательное подшивание краев кисты к подкожной клетчатке для приведения в широкое соприкосновение полости кисты с последней; удалена ли частично передняя стенка или нет, не играет роли. Одна операция атипическая,

Обращусь к наблюдаемым мною рецидивам, которых было 3. Пер вый рецидив: ганглий тыла правого запястья на типичном месте, произведена операция Неймюллера-Оратора; через 2 месяца рецидив, причем киста образовалась вновь в стороне от рубца, кнутри от него. При повторной операции, вскоре произведенной, найден небольшой ганглий с резко утолщенной передней стенкой и ничтожным количеством жидкости. Произведено удаление передней утолщенной стенки, фиксация краев полости к подкожной клетчатке.

Второй рецидив: ганглий тыла правого запястья на типичном месте; оперирован в 1928 г., способ операции неизвестен. Через 1 год - рецидив; последний год - боль после работы. В марте 1937 г. удаление передней стенки, фиксация краев. В мае 1937 г. - боль в области лучезапястного сустава, в июне снова ганглий в нижней части рубца; на операции найдены утолщенные стенки, дно полости как бы зернистое, с вялыми воспалительными явлениями; произведено иссечение всей кисты.

Третий рецидив: большой продолговатой формы ганглий тыла l пястной кости правой кисти. На операции обнаружено, что передняя стенка ганглия тесно сращена с крупной ветвью лучевого нерва: сделано только опорожнение кисты через 3 продольных разреза на передней стенке и фиксация краев разрезов к подкожной клетчатке. Через 3 месяца рецидив, повидимому, из-за недостаточного обнажения полости кисты.

Таким образом, в одном случае рецидив после типичной операция Неймюллера-Оратора, в другом после удаления передней стенки с фиксацией краев и в третьем случае после атипической операция опорожнения кисты.

Итак, как видно из вышеизложенного, ни один из способов оперирования ганглия не гарантирует от рецидивов, так же как и способ Нейнюллера-Оратора, тем более что срок наблюдений после операций по этому способу как у меня, так и у других авторов недостаточен: один год и меньше.

Почему же так часто рецидивируют ганглии?

Если обратиться для выяснения этого вопроса к теориям возникновения ганглия, то теория Флодеруса - происхождение опухоли из эмбриональных зачатков синовиальной ткани - не дает нам объяснения появления рецидивов после полного удаления опухоли. Теория Ледергозе-Пайра - ганглий представляет дегенеративную кисту - скорее сможет объяснить частые рецидивы после операции ганглия именно тем, что после операции в некоторых случаях дегенеративный процесс развивается дальше, по соседству с оперированным ганглием. Я выше обратил внимание, что в первом и во втором случаях наших рецидивов новые кисты развились в одном случае сбоку от старой, а в другом - ниже. Хотя наблюдение появления рецидива не на месте прежнего ганглия только в 2 случаях не дает мне права делать какие-либо заключения, но все же возникает мысль, что в ряде случаев мы имеем дело не с рецидивом, а с псевдорецидивом, именно с дальнейшим распространением дегенеративного процесса.

Как указано выше, во втором случае рецидива при повторной операции мною было произведено полное удаление кисты. Я полагаю, что вообще при рецидивах на повторных операциях надо стремиться к удалению ганглия полностью. Далее, как показали мои наблюдения, ввиду возможных после первой операции вялых, долго держащихся воспалительных явлений в области операции, надо с повторной операцией не спешить и делать ее не раньше чем через полгода.

Выводы

1. Современные теории происхождения ганглиев: ганглий - дегенеративная киста и ганглий - опухоль эмбрионального происхождения - не объясняют вполне происхождения ганглиев и оставляют в этом вопросе много невыясненного. Теории ганглий дегенеративная травматическая киста кажется мне более приемлемой.

2. Все оперативные способы лечения ганглиев дают значительный процент рецидивов.

3. Лучшим способом надо считать удаление всего ганглия целиком, особенно при рецидивных ганглиях. Ввиду легкой возможности вскрытия сустава при этом или обнажения сухожилия эту операцию рекомендуется делать в стационарной обстановке,

4. Наиболее безопасным и простым способом является способ Неймюллера-Оратора; производство операции по этому способу вполне допустимо в амбулаторной обстановке.

5. Применяемый мною дугообразный разрез кожи лучше обнажает поле операции, чем поперечный разрез, рекомендуемый Неймюлле ром-Оратором.

ЛИТЕРАТУРА

1. Валяшко, Омск. мед. журн., № 2-3, 1926.-2. Гинсбург, Нов, хир., № 6 1925, -3. Голяницкий. Хирургические профессиональные болезни органов движения, М., 1927.-4. Линдеман, Нов, хир. арх., т. IV, кн. 3-4, № 15-16, 1924.- 5. Рудакова, Сибарск. арх. теор, и практ. мед., т. П. кин. 1-2, 1927.-6. Folli- asson, Rev. d'orthop., v. XVII, 1930, peф. Zentralbl. 1. Chir., № 46, 1930-7. Gün ther, Zentralbl. f. Chtr., № 24, 1932-8. Hilgenreiner, Beitr. z. klin. Chir.. Bd. CXLVII, 1929.-9. Küttner, Zentralbi. f. Chir, № 44, 1931-10. Küttner u. Her- tel, Erg. 4. Chir. u. Orthop, Bd. XVIII, 1925.-11. Neumüller u Orator, Deutsche Zeitschr. L. Chir., Bd. CLXXXVI, 1924-12. Silivierskiöld, Acta chir. Scand., Bd. LXIV, 1929, ped. Zentralbl. f. Chir., № 32, 1930.