Из истории «обуховской» хирургической школы

Проф. Н. И. Гуревич (Москва)

Хирургия 1947

В момент, когда отмечается 60-летие русской хирургической печати, нам кажется уместным вспомнить об истоках, питавших эту литературу. Мы имеем в виду те очаги хирургической культуры, которые создавались в недрах крупных городских и земских больниц и где, наряду с клиниками, формировались школы различных отраслей нашей науки.

В ряду этих очагов одно из первых мест принадлежит Обуховской больнице, созданной в старом Петербурге более 150 лет продолжающей до наших дней свою славную деятельность в Ленинграде. Всеобъемлющая история наших больниц, несомненно, достойна специального изучения и исследования. И нужно надеяться, что в переживаемую эпоху обостренного интереса к прошлому нашей страны к, ее выдающимся деятелям и учреждениям найдутся несторы наших больниц как рассадников общей и специальной культуры. Я же, не имея намерения даже отдаленно касаться истории Обуховской больницы, позволю себе привести здесь эскиз лишь небольшого периода хирургической жизни этой больницы - в форме личных воспоминаний о руководителях воспитанниках этой замечательной школы. Начало этих воспоминаний восходит к 1895 г. В это время Обуховская больница в целом состояла из двух почти самостоятельных учреждений, носивших название мужской и женской Обуховских больниц. Обе занимали большой квартал (между Фонтанкой и Загородным проспектом, Введенским каналом и Технологическим институтом), причем мужская больница выходила фасадом своего старинного корпуса на Фонтанку, а более новый корпус - женской - на Загородный проспект. Центральный громадный двор с палисадником был застроен рядом деревянных бараков, в одном из которых работал еще Н. И. Пирогов.

Автор этих строк, проходя в течение своей семилетней работы обязательный стаж в гнойном отделении, встретил там пожилую фельдшерицу Титову, которая в свои юные годы работала при Пирогове. Она была неисчерпаемым кладезем опыта в лечении гнойных процессов, и как много мы, хирургическая молодежь, почерпали практических сведений от этой умудренной опытом фельдшерицы, не раз дававшей нам глубоко ценные советы. И как неумна и ограниченна бывала амбиция некоторых юных «дипломированных докторов», обижавшихся по поводу советов, дававшихся им... фельдшерицей!

А между тем именно от нее, как и от других ей подобных, познавали мы многие существенные моменты ухода за раной. И градуированную тампонаду, ее различные способы и показания, и важность покоя раны и редких перевязок, и отличие влажно высыхающей повязки от популярного тогда согревающего компресса, узнали мы не из лекций профессоров и доцентов, а в процессе практической работы с этими мудрыми работниками из среднего медицинского персонала.

Другим, не менее значительным и ценным лицом из той же группы была знаменитая в то время в Обуховской больнице старшая операционная фельдшерица женской больницы Б. М. Гейцман, проработавшая много лет с такими крупными хирургами, как Троянов, Кальян, Цейдлер. На обширном и разнообразном материале она многому поучала выраставших тогда Грекова, Ростовцева, Крюкова и целую плеяду младших «учеников».

Справедливо ли, что эти «вторые персонажи» на хирургической сцене так и остаются в тени и не оцениваются по достоинству ни современниками, ни потомками? Во главе всей Обуховской больницы в целом и ее мужского отделения в частности стоял один из крупнейших терапевтов того времени, ученик С. П. Боткина Александр Афанасьевич Нечаев, имя которого сейчас и носит Ленинградская обуховская больница. А. А. Нечаев возглавлял обе больницы в чисто представительном и административном отношении в широком смысле. В существе же своей жизни и деятельности обе больницы были полностью автономными. Главным врачом женской больницы был известный и достаточно популярный Владимир Михайлович Керниг («симптом Кернига»!).

Я не имею в виду давать здесь характеристику обоих этих руководителей тогдашней «Обуховки», но нельзя не упомянуть о том исключи тельном авторитете и научном престиже, которыми оба они пользовались среди громадного врачебного коллектива как в Обуховской больнице, так и в Петербурге вообще. Им же обязана больница тем стилем своей работы, который в наибольшей степени определял ее роль среди населения и медицинских центров.

Оба главных врача, руководя больницей в административно-организационном отношении, возглавляли ученый ареопаг, состоявший из руководителей всех специальных отделений. В состав его входили хирурги А. А. Троянов и Г. Ф. Цейдлер, гинеколог Вастен, прозектора, в роли 4 которых были крупные патологоанатомы проф. Виноградов и Моисеев. Этот же арестаг с добавлением секретарей терапевта и хирурга - составлял президиум общебольничных «научных совещаний», о которых скажем несколько ниже.

Возглавлявший женскую больницу В. М. Керниг был блестящим терапевтом-диагностом. В нем ни в какой степени не чувствовался администратор, он весь принадлежал науке и практическому ее приложению. Несмотря на свой почтенный возраст, Керниг был необычайно подвижен, энергичен, любознателен до мелочей и всех изумлял своей наблюдательностью. Он довел до виртуозности простые методы клинического исследования - перкуссию, аускультацию и пальпацию и во главе всего ставил диагноз. Так же классичен и прост был он и в своем терапевтическом медикаментозном арсенале, прибегая исключительно к общеизвестным примитивным средствам. Керниг старался бывать почти на всех операциях больных, переводившихся для этого из его отделений, и, так же как Нечаев, не пропускал ни одного вскрытия, число которых по всей больнице часто доходило до 12 в день. Я потому несколько подробно останавливаюсь на облике терапевтов, что жизнь хирургических отделе кий шла в полном контакте с терапевтическими. Это обстоятельство накладывало определенный отпечаток на формирование и мышление как хирургов, так и терапевтов. В процессе частых встреч, бесед и консультаций, присматриваясь и вслушиваясь в проводимый совместно разбор больного, хирурги чрезвычайно обогащали и развивали свой общеврачебный кругозор.

Мужская больница по количеству и характеру хирургического материала была богаче женской, в составе которой зато имелось и гинекологическое отделение.

Диференциация больниц - по признаку пола - была крупным минусом. Не говоря о некоторых особенностях в течении даже однородных процессов у мужчин и женщин, имеются ведь и абсолютно специфичные хирургические заболевания, незнакомство с которыми является серьезным недочетом в подготовленности хирурга. Так, например, хирурги мужской больницы, в частности, Г. Ф. Цейдлер, были очень мало знакомы с такими заболеваниями, как мастит и опухоль грудной железы. С другой стороны, И. И. Греков, воспитавшийся на женском материале, переходя в мужскую больницу, имел в своем активе анекдотическую, вне больницы сделанную одну операцию мужской грыжи.

Во главе хирургического отделения мужской больницы стоял достаточно известный русским хирургам конца XIX столетия Алексей Алексеевич Троянов. Исключительно даровитый и самобытный, прошедший свой стаж в клинике Военно-медицинской академии у проф. Носилова, А.А. Троянов до вступления в Обуховскую больницу провел годы работы в земстве и пришел на пост руководителя отделения большой столичной больницы с небольшим личным опытом в области современной хирургии. И здесь, получив в свое распоряжение большой столичной больницы с небольшим личным опытом в области современной хирургии. И здесь, получив в свое распоряжение большой и разнообразный материал, благодаря своей талантливости, он стал быстро овладевать достижениями широко развившейся хирургии новой эпохи, вкладывая в свою работу исключительную природную технику, наблюдательность и своеобразие своей природы. Но, как это случается с многими одаренными самородками, Троянов довольно недоброжелательно относился к «чужой», т.е. западноевропейской, литературе, мало интересовался ею и зарубежными хирургами, делая, правда, исключение для таких, как Кохер, Пеан, и немногие другие. Этим и объясняется, что А.А. Троянов неоднократно вполне самостоятельно предлагал и осуществлял некоторые методы, уже описанные или одновременно с ним выполненные.  Примером могут служить операции Тренделенбург-Троянова (перевязка с пересечением vena saphena magna при варикозных расширениях вен голени) и Фрей-Троянова (ушивание диафрагмальной раны фиксацией медиальной губы диафрагмальной раны к париетальной грудной клетке после иссечения X и XI ребра) и др.

Разбираемая эпоха была периодом развития и победного шествия абдоминальной хирургии. Отделение Троянова на его крупном материале приобщилось к этому течению, приобретая и расширяя свой опыт, культивируя разработку целого ряда проблем в трудах своих абитуриентов.

Каково же было окружение Троянова, т. е. кто воспринял принципы, намерения, установки руководителя, кто, преломляя в себе и продвигая вперед воспринятое, укреплял его современными литературными данными, кто, таким образом, осуществлял обуховскую хирургическую школу?

Непосредственными и Троянова мужской в ближайшими учениками и наследниками больнице были Г. Ф. Цейдлер, К. А. Вальтер, Б. К. Финкельштейн, Б. Н. Хольцов, Либих, позже Стуккей, Веселовзоров, Болярский, Лавров, Магула и ряд других.

Материал отделения был представлен большим контингентом разнообразной травмы, острых процессов брюшной полости и все нараставшим количеством хронических полостных, онкологических и урологических форм. Из перечисленных хирургов большинство позже возглавило ряд столичных и провинциальных кафедр, а материал больницы и отделения в целом подвергся той разработке, которая обогатила нашу литературу крупными монографиями, диссертациями и журнальными статьями. Достаточно вспомнить классическую работу Цейдлера об острой кишечной непроходимости и ущемленной грыже, Финкельштейна  поддиафрагмальном абсцессе и по хирургии толстых кишок, почти первые по времени у нас труды Хольцова по современной урологии, многочисленные работы и статьи Стуккея, Магула и многих других. Большинство этих трудов сохранило и сейчас свой живой интерес и значение.

Ближайшний ассистент Троянова Г. Ф. Цейдлер перешел на пост заведующего хирургическим отделением женской больницы, после ухода оттуда А. А. Кадьяна, широко известного тогда хирурга и крупного общественного деятеля, занявшего кафедру в бывшем Женском медицинском институте.

Появление во главе хирургического отделения женской больницы Цейдлера сразу определило новое течение, которое можно, пожалуй, назвать европейской, или, вернее, немецкой, ориентацией. Пройдя лично школу Троянова в практическом отношении, Цейдлер, финн по национальюсти, как теоретик пошел по иному пути и сразу поставил акцент на широкое ознакомление с иностранной литературой и новыми достижениями западноевропейской хирургия. В пределах, возможных по тогдашнему оборудованию и оснащению, все новое стало применяться и внедряться в обиход работы отделения. Кстати, лишь в последние годы своего руководства отделением Цейдлеру удалось склонить одного из «благотворителей» подарить и установить и отделении первый во всей больнице рентгеновский кабинет.

Прогрессивному стилю работы значительно способствовало молодое окружение шефа, его активные и научно настроенные сотрудники и ученики. Ближайшими из них стали И. И. Греков, М. И. Ростовцев. М. М. Крюков, Стукхей (до перехода в мужскую больницу), Я. Б. Зельдович, Н. В. Шварц и ряд других, к числу которых принадлежал и автор этих строк.

Описываемое время совпало с развитием в России «аппендикулярной эры», и отделение Цейдлера отдавало этой проблеме особое внимание, что нашло свое отражение в двух фактах: углубленном изучении и раз работке клиники и патологической анатомии аппендицита в стадии перитифлита, проводившимися ассистентом отделения вдумчивым и серьезным ученым М. И. Ростовцевым. Собрав и подвергнув тщательному анализу громадный по тому времени материал, М. И. Ростовцев написал общеизвестный классический труд «Учение о перитифлите», составиаший его докторскую диссертацию. Вскоре после защиты Ростовцев был избран на кафедру и уехал в Дерпт, ныне Тарту.

Изучение всей аппендикулярной проблемы и на Западе, и в России, как известно, началось от перитифлита. В ту же приблизительно пору мне лично пришлось наблюдать в берлинской больнице «Моабат» у одного из основоположников учения об аппендиците, известного Зонненбурга, целые бараки, занятые исключительно больными с перитифлитическими инфильтратами и абсцессами в разных стадиях. И лишь в начале 900-х годов в отделении Цейдлера начала производиться «ранняя операция» в остром периоде и в интервалах хронической формы.

Цейдлер и его ученики восприняли «раннюю операцию» как догму и много способствовали ее распространению среди русских хирургов. Другой значительной фигурой из окружения Цейдлера был М. М. Крюков, позже ставший главным врачом Костромской земской больницы, где и оставался до конца дней своих. Это был хирург большого больничного опыта и знаний не только в области хирургии, но и в области гинекологии, что делало его работу в женской больнице особенно ценной и важной. Исключительно скромный и тактичный, М. М. Крюков пользовался авторитетом и любовью всех товарищей, особенно молодежи, с которой очень охотно делился своими богатыми знаниями и опытом. Изучая на материале отделения патологию травмированной селезенки и методы гемостаза, М. М. Крюков посвятил этому вопросу свою очень ценную диссертацию.

Следующей по возрасту и яркой личностью в отделении Цейдлера был И. И. Греков, имя которого достаточно знакомо всем хирургам нашей страны. Автор этих строк застал И. И. Грекова молодым ординатором отделения, недавно окончившим тот же полунемецкий Дерптский университет. По происхождению донской казак со всеми чертами широкой колоритной натуры, даровитый, с большой инициативой, во многом самобытный, Греков в отличие от Троянова понимал важность и ценность европейской литературной эрудиции. Уже в этой ранней стадии своего роста Греков был интересной, многообещающей личностью.

Все эти окружавшие Цейдлера хирурги, развиваясь каждый посвоему, были объединены некоторыми общими чертами: серьезным, углубленным интересом к науке, активностью в работе и... более чем скромным студенческим бюджетом. Это в полной мере относилось в описываемую пору и к И. И. Грекову, жившему тогда в небольшой мансарде. Каким контрастом оказалась позже вся обстановка жизни Грекова, достигшего зенита своего расцвета и занявшего по справедливости одно из ведущих мест среди отечественных хирургов. Благодаря своим личным качествам И. И. Греков прошел все ступени по научной и административной лестнице Обуховской больницы, которой отдал всю свою жизнь. Начав молодым ординатором женской больницы, заместив позже своего учителя Цейдлера после перехода последнего на кафедру и бывший Женский медицинский институт, заняв, далее, крупный пост Троянова, возглавив здесь же вновь организованную кафедру в качестве профессора, И. И. Греков закончил свои дни в роли главного врача той же Обуховской больницы после кончины Нечаева.

Диапазон научно-практической деятельности Грекова велик. Брюшинополостные формы, в частности, кишечная непроходимость (операции «Греков I и II»), вопросы груднополостной травмы, в отношении практической деятельно непроходимость Брюшинополостные формы которой он был давно сторонником активного вмешательства, костная пластика - в виде диссертационной работы об укрытии черепных дефектов - йодной обработки пластикой по Барту, костно-суставные процессы и многое другое входило в круг живого и активного изучения Грекова. Он первым стал применять в России предложенный тогда метод Гроссиша - иодной обработки операционного поля. Обуховская больница в описываемое время была почти самым крупным в России больничным учреждением, и популярностью этого очага хирургического просвещения в стране объясняется тяготение к нему и паломничество хирургов, съезжавшихся сюда поучиться из самых отдаленных мест нашей родины. Среди работавших здесь, как указано, немало занявших кафедры и руководящие посты. Кроме перечисленных, нельзя не упомянуть проф. Я. Б. Зельдовича, ныне академика, много лет работавшего в отделении Цейдлера, а позже сменившего скальпель хирурга на бистури анатома и давно возглавляющего кафедру анатомий в І Медицинском институте в Ленинграде. Учился здесь и покойный Н. В. Шварц, позже профессор Ленинградского педиатрического института и автор популярного руководства по хирургии детского возраста. Не прошел мимо этой больницы и покойный Я. О. Гальперн, достаточно знакомый каждому русскому хирургу по издававшемуся им журналу «Новый хирургический архив». Можно было бы упомянуть еще немало врачей, получивших здесь свое хирургическое воспитание. Разнообразие материала больницы определило и многообразие разрабатывавшейся тематики. Помимо упомянутых уже острых процессов брюшной и грудной полости, эта тематика касалась и костно-суставной патологии, и различных методов пластики кожной и костной, и, наконец, неосознанной еще тогда, но близкой к современной «первичной обработки» кожных и костных ран.

Однако при всей прогрессивности и руководителей, и шедшей за ними талантливой смены все же они были «детьми своего века» и шли в ногу с ним. Поэтому в таких вопросах, как лечение язвы желудка (тогда еще не звучало понятие «язвенной болезни») и частью аппендицита отделения и мужской, и женской больницы стояли с современной точки зрения на старых позициях. Хирургическая терапия язвы ограничивалась гастроэнтеростомней разных модификаций, в том числе с применением для анастомоза «пуговки Мурфия. Эта последняя испыталась на всех видах соустий на желудочно-кишечном, на тонких и толстых кишках, причем применялась пуговка, и металлическая, и из рассасывающегося материала (пуговка. Хлумского). Общие всходы оп раций были далеко не плохими.

Нередкими были и операции, которые теперь или вполне оставлены, или выполняются вынужденно как результат диагностической ошибки в распознавании основного страдания. К первым, т. е. оставленным, следует отнести экстирпацию шейных туберкулезных желез. Молодой хирург должен был пройти через эту стадию, и нужно сознаться, что операция, с современной точки зрения не оправданная, была очень «педагогичной» и заставляла хорошо знакомиться с топографической анатомией шеи и очень развивала технику.

Вторым, т. е. вынужденным, вмешательством на почве диагностической ошибки были частые вскрытия перитифлигических абсцессов. До введения «ранней операции» в обиход каждого больничного хирурга и пока ранняя диагностика аппендицита была не на высоте, вскрытие перитифлитических гнойников было частым бичом отделения. Мучительные перевязки, длительная тампонада, часто невыносимый колибациллярный запах в перевязочных и палатах, нередкие осложнения в виде тромбофлебитов тазовых и бедренных вен и последующие большие эвентрации - все это заставляло мучиться и больных, и врачей. К счастью для человечества, эта пора прошла, и современной молодежи на уроках прошлого следует научиться ценить великое благо раннего диагноза и ранней операции аппендицита.

Говоря об Обуховской больнице как о школе, нельзя не упомянуть с значении и роли, которые играло патологоанатомическое отделение больницы с его лабораторией и общебольничные научные совещания конференции.

Патологоанатомическое отделение и лаборатория возглавлялись. как упомянуто, авторитетным проф. Петровым, позже Виноградовым и Моисеевым. Все они от прозектуры в больнице переходили на кафедры в Военно-медицинскую академию или Институт усовершенствования врачей.

В лаборатории, помимо обычных гистологических анализов для отделений, обычно проводился целый ряд экспериментальных работ. Здесь при мне вел свою известную работу по голоданию недавно скончавшийся Александр Иванович Яроцкий. Здесь же, еще будучи студентом Военно-медицинской академии, работал Николай Николаевич Петров, здесь экспериментировали Греков, Ростовцев, Зельдович, там же проводилась экспериментальная часть моей диссертационной и других работ. Почти каждый врач, работавший в больнице, был в той или другой степени вовлечен в сферу деятельности этого научно-теоретического центра больницы, где изучались и проверялись вопросы клиники.

И если внешние условия лаборатории, помещавшейся в низких небольших комнатах старого корпуса, были далеко не блестящими, то общий стиль работы был на высоком научном уровне, что не раз находило апробацию в научных кругах Петербурга. Между прочим, бывало интересно наблюдать, как часто рядом с сидевшими за своими микроскопами врачами разных отделений сидел Б. К. Финкельштейн, позже проф. в Баку, один из наиболее образованных русских хирургов. Этот талантливый, исключительно эрудированный врач, наряду с блестящей памятью, владел почти всеми европейскими языками и читал на любом из них «е листа». Пользуясь этим, многие диссертанты прибегали к помощи Б. К. Финкельштейна, который переводил и непосредственно диктовал будущему автору любую нужную ему иностранную статью.

Исключительно серьезно и интересно было поставлено дело в секционной, где вскрытия, как правило, проводились лично или в присутствии упомянутых патологоанатомов, или их помощника д-ра Кревера.

Обычно в определенные часы в секционную направлялись не только лечащие врачи для присутствия на секции своего больного, но, как мы указывали, приходили и Нечаев, и Керниг. Обычно здесь, на месте, выяснялись и обсуждались особенности и неясности, «совпадения» и «несовпадения» каждого случая, причем нередко возникали чрезвычайно поучительные и глубоко интересные споры и суждения. Как много выносила молодежь из этих научных дискуссий!

Наконец, несколько слов об исключительной образовательной и воспитательной роли, «общебольничных научных совещаний», т.е. конференций, происходивших раз в месяц в небольшом конференц-зале при мужской больнице. Эти совещания по существу можно приравнять в заседаниям крупного медицинского общества как по их содержанию, так и по популярности среди врачей клиник и города, не говоря о работавших в самой больнице. Руководство совещаний было представлено упомянутым выше ареопагом, который состоял из всех руководителей отделений. В президиум вводились сменно два, секретаря, по одному от каждой больницы.

Материалом конференции служили демонстрации особых случаев и доклады на диссертационные или общие темы по материалу больниц. Обсуждение велось в крайне строгих тонах, и докладчик нередко подвергался не только «перекрёстному допросу», но и «жестокому огню» критики, особенно со стороны «олимпийцев» в лице членов президиума.

Но зато насколько яснее становились автору недочеты его творения и насколько облегчалась подготовка к генеральному сражению – официальной защите диссертации. И сколь многому научились на этих совещаниях средние и юные врачебные кадры!

Протоколы этих совещаний обычно печатались в издававшейся в то время «Больничной газете Боткина» под редакцией М.В. Владиславлева.

В заключение мы хотели бы высказать несколько мыслей, порожденных этими воспоминаниями.

1. «Обуховская школа» воспитывала в своем абитуриенте врача-клинициста, обязанного сочетать практические навыки с теоретической эрудицией, анализ с синтезом своего опыта. В личности руководителей, в обстановке и стиле работы имелись все данные для современного эпохе общеврачебного и специально хирургического развития. Но здесь не было рутины, не было элементов примитивного обучения, и врач сам должен был активно и самостоятельно впитывать все ему доступное из всего, что его окружало. Указки, схемы и «натаскивания» были здесь заменены живым примером, вдумчивой наблюдательностью, активной мыслью и продуктивной инициативой.

2. Если в описываемую эпоху такие больницы, как Обуховская в Петербурге, Старо-Екатерининская в Москве и ряд более крупных земских, могли создавать и создавали очаги медицинской культуры, то современные больничные учреждения при далеко ушедших вперед внутренних и внешних условиях их бытия могут и должны создавать еще более яркие и богатые центры медицинского развития.

3. Своими краткими воспоминаниями мне, одному из очень уже немногих оставшихся старых «обуховцев», хотелось бы принести незабываемой и светлой памяти учителей и товарищей всю меру моей глубокой благодарности и уважения.