К оперативному лечению недержания мочи у мужчин


Проф. А. Г. БРЖОЗОВСКИЙ.

Из фак, хир., клиники Астраханского Мединститута.

 

Новый хирургический архив 1928

Как ни далек еще от окончательного разрешения вопрос об оперативном лечении недержания мочи у женщин, но он все таки представляется значительно разработанным. Гл. обр. гинекологами предложено много, более десятка, оперативных способов, как то, скручивание уретры Герзуни, непосредственное сшивание поврежденного сфинктера (direkte Muskelplastik) Штекеля, передняя кольпоперинеоррафия Волковича, ряд способов сфинктеропластики: из m-li pyramidalis Гебелль-Штекеля, из m-li levatoris ani P. Франца, m-lus gracilis Деминга и др. и, наконец, ряд способов, имеющих целью приподнятие и фиксацию уретры, напр., подшивание передней стенки влагалища к Пупартовым связкам. Снегирева, пришивание стенки пузыря к задней поверхности лобковой кости Ширшова, то же к lig. praeurethrale при посредстве свободной ленты широкой фасции бедра Малюшева и друг.

 

Такое разнообразие способов стоит в прямой связи с разнообразием этиологических моментов недержания мочи у женщин, как-то: врожденная слабость мочеудерживающего аппарата, травма сфинктера во время родов, опущение матки и влагалища и пр.

 

Имея богатый выбор способов и согласуя его с этиологией случая, оператор в большинстве случаев добивается положительного результата.

 

Не то у мужчин. Здесь оперативное лечение недержания мочи до сих пор стоит под большим вопросом. В литературе почти нет описаний способов и случаев операции недержания мочи у мужчин. Рише в недавней большой работе «Chirurgie du muscle vesicale», приводя 47 случаев оперативного лечения недержания мочи у женщин, не приводит ни одного у мужчин. Лично мне известны лишь два случая такого лечения у мужчин, это мой и Голяницкого, если не считать нескольких операций, сделанных французскими урологами при spina bifida occulta.

 

Причина этого лежит, повидимому, во-первых, в анатомических особенностях расположения мужской уретры, которая в области сфинктера представляется несравненно менее доступной для оперативного вмешательства, чем женская, во-вторых, в значительно меньшей распространенности самого заболевания среди мужчин, т. к. ряд этиологических моментов, вызывающих часто у женщин недержание, как то: родовая травма, опущение матки и влагалища, у мужчин отпадают.

 

Применительно к мужчинам можно говорить о следующих методах оперативного лечения недержания мочи:

 

1. Непосредственное сшивание поврежденного сфинктера.

2. Невротизация сфинктера.

3. Пластика сфинктера из соседних мышц.

4. Создание механического препятствия току мочи, напр., путем впрыскивания парафина, включения в ткани промежности жировой подушки и т. п.

5. Операции в отдалении от уретры, а именно в области позвоночника при spina bifida occulta.

 

Из перечисленных методов прямое сшивание поврежденного сфинктера, если и приложимо у мужчин, то крайне редко, кроме того оно небезопасно в смысле возможного поранения уретры. Невротизация пока довольно гипотетична и б. м. будет давать успех в будущем. Парафино-пластика дает преходящие результаты и небезопасна в отношении эмболии и проникновения в соседние ткани. Операции при недержании мочи в связи сo spina bifida occulta, направленные на расщелину позвоночника и на рассечение тяжа Каценштейна, иногда соединяющего рубцовую ткань, закрывающую дефект позвоночника с cauda equina, по признанию наиболее компетентных современных урологов Леге, Марион и др. почти никогда не приводят к цели.

 

Остается пластика сфинктера из соседних мышц, операция наиболее из всех перечисленных отвечающая запросам современной хирургии недержания.

 

В 1922 г. мною предложен способ сфинктеропластики из m-li levatores ani. Способ этот доложен 1 с'езду врачей Поволжья в Казани и описан в № 10 Нов. Хир. Арх. Способ в общем состоит в образовании 2-х лоскутов из медиальных краев m-li levatoris anі, запрокидывании их накрест через перепончатую часть уретры и фиксации швами.

 

В то время, когда я предложил свой способ, в Германии уже существовал аналогичный способ гинеколога Р. Франца, предложенный для женщин. Способ Франца, за неимением в то время в России иностранной литературы, мне тогда был неизвестен.

 

Мне казалось первоначально, что способ одинаково применим у мужчин и у женщин. Оджико, после проверки на женских трупах, я увидел, что у женщин он мало пригоден, т. к. т-li levatoresan У них сильно раздвинуты в стороны влагалищем, так что для обнажения их нужно делать относительно большой и глубокий разрез, при чем обнажается и неизбежно ранится значительное венозное сплетение, окружающее вход во влагалище. Что это опасение не только гипотетично, доказывает описанный в литературе случай значительного кровотечения при отделении леваторов (Франц и Рюбзамен).

 

Повидимому, указанные обстоятельства и являются причиной того, что способ Р. Франца не получил у женщин такого распространения, какого можно было ждать на первый взгляд. Рише в упомянутой работе едва мог собрать 9 случаев операции Франца. Некоторые отказываются от способа Франца еще ввиду того, что мышцы тазового дна у женщин, страдающих недержанием мочи, вообще б. ч. бывают в плохом состоянии и поэтому представляют материал негодный для пластики. Я лично, имея к тому полную возможность, ни разу не воспользовался леваторами для пластики сфинктера у женщин, предпочитая другие способы, как-то: Герзуни, Волковича и пр.

 

Совершенно другие условия мы имеем у мужчин. M-li levatores ani у них своими срединными краями непосредственно прилежат к поперечно- полосатому сфинктеру пузыря, окружающему перепончатую часть уретры и поэтому представляют топографически наилучше расположенный мышечный материал. Перемещение лоскутов производится с большой легкостью и удобством, при чем они лишь на небольшой угол отклоняются от первоначального направления. При этом относительно мало повреждаются нервные ветви, т. к. последние проникают в мышечный пласт леваторов сверху, разрез же производится снизу. Все это делает способ сфинктеропластики из леваторов более физиологичным, чем способы, заимствующие материал из более отдаленных и менее удобно расположенных мышц, как пирамидальные, прямые живота, большие ягодичные и т. п.

 

Предлагаемому способу м. б. сделан упрек, что вновь образуемый сфинктер не имеет свойственной обычно замыкающим трубчатые органы мыщцам кольцевидной формы. Однако, в природе существуют сфинктеры и другого устройства. Внутренний сфинктер мочевого пузыря, напр. представляет не кольцо, а двойную петлю, что по мнению Вессона, лучше, чем сфинктер». Образуемый по нашему способу сфинктер представляет петлю, которая при сокращении должна прижимать уретру Klig. praeurethrale мышц, как пирамидальные, прямые живота, большие ягодичные и др.

 

Считая и ранее описанный случай, я имею всего 8 случаев сфинктеропластики у мужчин. Из них 3 при травматических повреждениях сфинктера (два раза оперативных после срединного промежностного камнесечения) и 5 при недержании вследствие врожденной дисплаз нервно-мышечного мочеудерживающего аппарата. У всех этих 5 послед них имелось не только ночное недержание мочи, но одновременно наблюдалось и неполное дневное держание; все пятеро и днем не могли подолгу удерживать мочу, иногда упуская ее в белье; частота дневного мочеиспускания у них была не менее 10 раз в день, а у некоторым доходила до 20 раз в день. Именно это неполное дневное держание, а не ночное я и считал относительным показанием к операции.

 

Во всех трех случаях травматического происхождения получен безусловно хороший результат. Не останавливаясь на ранее описанном первом моем случае, привожу два новых наблюдения.

 

1. Турихин 17 л. Попал между стеной и концом движущегося бревна, в результате чего получилась большая рвано-ушибленная рана промежности, а затем большая ректо-уретральная клоака, с полным недержанием мочи и кала. Спустя 4 месяца, после некоторых предварительных операций, резекция уретры с одновременной сфинктеропластикой пузыря. После операции полное держание мочи с возможностью произвольного прерывания струи мочи. Мочеиспускание вместо полного недержания 6-7 раз в сутки. Недержание кала в дальнейшем устранено сфинктеропластикой ani по Шемакеру.

 

2. Шкенев - 33 л. Недержание с 7 лет после срединного камнесечения. Лежа сух, стоит встать, кашлянуть, как вытекает моча, особенно сильно во время работы. Белье ежедневно мокрое. Мочеиспускание днем 8-10 раз, ночью 5-6 раз. После операции: всегда сух, мочится днем раза 4, ночью раза 3. Под наблюдением после операции 20 дней.

 

Из пяти случаев врожденной слабости мочеудерживающего аппарата, у трех ночное недержание мочи сразу прекратилось, у двух оно лишь стало реже. Что касается дневного недержания, то дневное держание мочи у всех пяти значительно улучшилось, дойдя до 6-4-3 раз в день вместо 20-10 до операции. Наблюдения след.

 

З. Г. 14 л. Ночью мочится под себя 4-5 раз; ежедневно встает мокрый. Днем может удерживать мочу не более как 1 ½ часа. Моча нормальна. После операции: под себя ночью вовсе не мочится; мочится в течение ночи (встает) 1 раз, днем 4-5 раз. Продолжительность наблюдения несколько месяцев.

 

4. К. 17 лет. Ночное недержание с детства до 12 л. С 12 л. до 15 прекратилось. С 15 л., когда больной стал заниматься онанизмом, вновь началось почти ежедневное ночное недержание Моча нормальна. После операции: ночное недержание совершенно прекратилось. Днем мочится также реже.

 

5. К. 16 л. С детства ежедневное ночное недержание. Днем мочится до 10 раз, не всегда удерживая мочу. После операцию днем мочится до 6 раз. Под наблюдением 10 дней, в течение которых 3 раза ночью мочился под себя.

 

6. Л. 17 л. С детства по ночам мочится под себя, с детства днем мочится очень часто, последнее время до 15-20 раз. Онанист. Дегенерат. В моче 15- 8 лейкоцитов в поле зрения, вместимость пузыря 500,0. После операции мочеиспускание днем 3-4 раза. Под наблюдением 14 дней, из которых 2 раза ночью мочился под себя.

 

7. Г. 23 а Красноармеец. С детства ночное недержание мочи. Бывали периоды улучшения. С 22 лет стал часто мочиться под себя. Последнее время днем мочится до 20 раз в сутки, часто не успевает добежать до уборной и обмачивается. Обмачивается и на посту. Моча нормальна Онанизм отрицает. После операции: ночью не обмачивается, днем мочится раза 3. Удерживает в пузыре самопроизвольно свободно 200,0 мочи. Эффект операции продолжается уже 7 месяцев.

 

Полученные результаты дают право сделать вывод, что показания к сфинктеропластике при недержании мочи травматического происхождения у мужчин бесспорны, при врожденном хотя относительны, но все таки законны, в особенности, если принять во внимание, что требования, предъявляемые к операции при врожденной дисплязии мочеудерживающего нервно-мышечного аппарата, сопровождающейся изменениями в центральной нервной системе, естественно не могут быть так высоки, как требования к случаям травматического недержания.

 

Как уже сказано, а литературе описания случаев сфинктеропластики из леваторов у мужчин отсутствуют. Что же касается пластики сфинктера у мужчин из других мышц, как то руramidales, recti, graciles и др., то мне известен лишь один случай Голяницкого, который образовал сфинктер из мышц бедра, берущих начало на седалищном бугре, лоскуты которых соединены с тесьмой широкой фасции, обведенной после пере креста вокруг освобожденной перепончатой части уретры. В данном случае имелось паретическое состояние мышц промежности после огнестрельного повреждения спинного мозга. Больной получил возможность удерживать мочу лишь при известном положении тела и то весьма не надолго (случай лично мне известен). Можно предположить, что здесь (после ранения прошел значительный промежуток времени) получился так назыв. «автоматический пузырь» Мюллера, т. е. пузырь сохранил подобие нормальной функции при посредстве нервных узлов, заложенных в самой стенке пузыря.

Литература


1. Richer. Journ. de chirurgie. 1926. № 2. 2. Субоцкий. Вестник хирургии и погр. обл. 1925. Книги 10 - 11 3. Маккавеев. Вестник хирургии и погр. обл. 1924. кн. 8-9. 4. Бржозовский. Нов. Хир Архив. №10. 5. Голяницкий. Нов. Хир. Аpx. No 8. 6. Demming. Реф. Z. f. Chir. 1926. № 38. 7. Franz. und. Rub samen. Arch. f. Gynäkol. Bd. 114. 8. Frangenheim. Реф. Z. f. Chir. 1923. № 25. 9. Наendly. Реф. Zentr f. Gynäkol. 1924. № 47.