Правовые основы судебной ответственности хирурга


Член-корр. АМН СССР проф. М. И. Авдеев (Москва)

 

Хирургия им. Н.И. Пирогова 1969

Публикации на тему судебной ответственности врача появляются в периодической печати, выходят в виде отдельных монографий и глав в руководствах по судебной медицине. Обращение время от времени к этой теме объясняется стремлением довести до сведения врачебной общественности информацию о фактах возбуждения уголовных и гражданских дел против врачей в связи с их профессиональной деятельностью, обобщить и проанализировать в профилактических целях причины и условия, порождающие возникновение таких дел.

 

Однако в этих публикациях недостаточно освещаются правовые основы судебной ответственности медицинского персонала.

 

Исключительный размах медицинской помощи населению, огромное количество лечебных мероприятий, в том числе и хирургических операций, исчисляемых и, по-видимому, семизначными цифрами в течение одного года, обуславливают высокую требовательность к качеству лечебной работы.

 

При таком объеме лечебной помощи населению могут встречаться факты неправильных действий медицинского персонала, в том числе и врачей. Эти действия могут послужить основанием для привлечения врача к судебной ответственности.

 

В публикациях, посвященных проблеме судебной ответственности врача, обычно говорится о врачебных ошибках, о профессиональных ошибках и об ответственности, в том числе и судебной, за них.

 

Однако необходимо, прежде всего, определить понятие «ошибки». Следует отличать ошибку в обиходном, бытовом понимании этого слова, от ошибки в правовом, ведическом смысле. Ошибка врача ничем не отличается принципиально от ошибки специалиста любой другой профессии. Ошибка - это добросовестное заблуждение специалиста, в частности врача, основанная либо на недостатки у него профессионального опыта, либо на несовершенстве специальных методов исследования, применяемых им в своей практической работе, либо на несовершенстве отрасли знания, в которой он является специалистом.

 

Ошибка может явиться основанием для обсуждения в том коллективе, где работает специалист, например на конференции в лечебном учреждении, на кафедре, в научном обществе, Ученом  Совете. Ошибка может вызвать необходимость рассмотрения ее в административном порядке с принятием в необходимых случаях и административных мер высказывания. Но ошибка в этом смысле не является основанием для привлечения специалиста к уголовной ответственности. Уголовный закон предусматривает преступления. Ошибка же не преступление, поэтому она не может быть основанием для уголовного преследования. Уголовная ответственность возникает в тех случаях, когда имеет место преступления, т. е. деяние, предусмотренное уголовным законом. Поэтому есть все основания рассмотреть на страницах специального медицинского журнала юридические основания уголовной и гражданской ответственности врача не за ошибки, а за преступление в его профессиональной деятельности.

 

Для этого необходимо знать, что именно является преступлением.

 

Преступные действия предусмотренных законом - Уголовными кодексами союзных республик Уголовный кодекс РСФСР дает определение понятия преступления в статье 7. Преступлением признается предусмотренное Особенной частью Уголовного кодекса общественно опасное деяние (действие или бездействие), посягающее на советский общественный или государственный строй, социалистическую систему хозяйства, социалистическую собственность, личность, политические, трудовые, имущественные и другие права граждан, а равно иное, посягающее на социалистический правопорядок, общественно опасное деяние, предусмотренное Особенной частью Уголовного кодекса.

 

Не является преступлением действие или бездействие, хотя формально и содержащее признаки какого- либо деяния, предусмотренного Особенной частью настоящего Кодекса, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности.

 

Необходимо подчеркнуть, что преступлением может быть не только действие, но и бездействие, например случай, когда врач не оказывает необходимой помощи больному, а его бездействие имеет тяжелые последствия - смерть больного. Понятие преступления связано с понятием вины. Уголовный закон предусматривает две формы вины: умысел и неосторожность.

 

Преступление признается совершенным умышленно, если лицо, его совершившее, осознавало общественно опасный характер своего действия или бездействия, предвидело его общественно опасные последствия и желало их или сознательно допускало наступление этих последствий (статья 8 УК РСФСР).  Например, врач из корыстных побуждений на дому у пациентки делает ей операцию аборта.

 

Преступление признается совершенным по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно-опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя должно было и могло их предвидеть (статья 9 УК РСФСР).

 

В Уголовном кодексе есть только 2 статьи, прямо упоминающие о враче как о субъекте преступления.

 

Статья 116 УК РСФСР предусматривает незаконное производство аборта врачом. Это преступление совершается умышленно и не может совершаться неосторожно.

 

Статья 128 УК РСФСР предусматривает неоказание помощи больному. Неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу, наказывается исправительными работами на срок от одного года или штрафом до 100 руб., или общественным порицанием, или влечет применение мер общественного воздействия. Тоже деяние если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия, наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права заниматься профессиональной деятельностью на срок до трех лет. Врач может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 172 УК РСФСР, предусматривающей халатность, в тех случаях, когда он является должностным лицом (главный врач, заведующий отделением и другое).

 

Невыполнение или не надлежащее выполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред государственным или общественным интересам либо охраняемым законом правам и интересам граждан, наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до одного года или отстранением от должности.

 

Таковы основания закона для привлечения к уголовной ответственности врача, если в его действиях или бездействии имеются признаки деяния, предусмотренного одной из этих статей УК РСФСР.

 

В делах о привлечении к уголовной ответственности врачей не приходилось встречаться с умышленными действиями, направленными во вред больному. Вина врача выступала в форме неосторожности.

 

Неосторожность может проявляться в виде самодеятельности или небрежности.

 

Самонадеянность (преступное легкомыслие) заключается в предвидении возможности наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия и легкомысленном расчёте на их предотвращение (статья 9 Основ Уголовного Законодательства).

 

Пример. Врач решает делать остеосинтез больному, поступившему с неосложненным, без смещения с закрытым переломом бедренной кости. Несмотря на возражение другого врача, бывшего в больнице ввиду отсутствия показаний и нецелесообразности остеосинтеза, хирург решает всё-таки остеосинтез произвести. Имелась возможность транспортировать больного в областной город, в специализированное лечебное учреждение. Однако хирург этого не сделал, приступил к операции. У больного развился тяжёлой операционной шок, от которого он и погиб. Крови для переливания в больнице не оказалось. Было возбуждено уголовное дело и перед экспертами было поставлено три вопроса: 1. Были ли показания к операции остеосинтеза? 2. Были ли противопоказания к этой операции? 3. Имел ли право врач делать операцию остеосинтеза?

 

Эксперты ответили: 1. Перелом бедренной кости у больного был неосложнен, смещения отломков не было и особые нужды и необходимости в операции остеосинтеза не было. 2 Противопоказаний к операции остеосинтеза не было. 3. Врач, производивший операцию, прошёл двухгодичное усовершенствование по хирургии на специально факультете. За это время ему пришлось самостоятельно сделать операцию остеосинтеза плечевой кости, поэтому он имел право делать операцию остеосинтеза.

 

Следовательно, с формальной точки зрения, предъявить врачу обвинение в том, что его действия повлекли за собой смерть больного, оснований не было. Однако врач, несомненно, проявил самонадеянность, приступил к операции, необходимости которой не было.

 

Небрежность состоит в непредвидении лицом возможности наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, хотя по обстоятельствам дела это лицо должно было и могло их предвидеть (статья 9 Основ Уголовного Законодательства).

 

Пример. На операцию поступил мальчик 12 лет с диагнозом острого аппендицита. При даче наркоза больной перестал дышать. Оказалось, что вместе баллона с кислородом к аппарату для наркоза был подключен баллон с углекислотой. Вместо кислорода больной получал углекислоту, что и явилось причиной смерти больного.

 

Это ошибка в отношении фактических действий с юридической точки зрения квалифицируется как неосторожность.

 

Другой пример. Медицинская сестра Г. ввела больной Ч. вместо раствора брома 10мл дикаина. Больная через час скончалась. Г. была осуждена. Это фактическая ошибка была квалифицированная Верховным Судом РСФСР как убийство по неосторожности.

 

В обоих приведённых примерах форма вины выступает в виде неосторожности. Ответственные лица должны были предвидеть возможность такой фактической ошибки и наступления в этом случае тяжелых последствий. Однако они легкомысленно отнеслись к своим обязанностям, не проверили фактически применяемых средств, результатом чего явилась смерть больных.

 

На этих примерах показана форма вины в виде неосторожности, проявляющейся в качестве преступной небрежности, преступной самонадеянности.

 

Что касается вины в виде умысла, то она чаще встречается и имеет место при неоказании помощи больному без уважительных причин.

 

Если врач не мог предвидеть последствия своих действий, хотя и сделал всё, чтобы предупредить возможные тяжелые последствия, то отсутствует его вина.

 

Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у больного, как он переносит антибиотики и лекарства вообще, не было ли у него необычных реакций на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ, врач сделал необходимые пробы для определения повышенной чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат. Однако при введении больному антибиотика возник тяжелой анафилактический шок с состоянием клинической смерти, из которой больной был с трудом выведен.

 

Здесь вина врача отсутствует. Им было сделано всё что необходимо. Наступившие тяжелые последствия он предвидеть не мог.  Такое происшествие с юридической точки зрения будет рассматриваться как «случай», где отсутствует какая-либо форма вины.

 

В практике имели место случаи, когда неправильные действия врача были обусловлены его невежеством, медицинской безграмотностью. С юридической точки зрения ответственность врача при этом не исключается. Врач, не имеющий достаточных знаний для выполнения своих профессиональных обязанностей, взявшись за их выполнение, уже тем самым допускает преступную самонадеянность, за что и должен нести ответственность. В таких случаях должны привлекаться к ответственности лица, допустившие такого врача к исполнению обязанностей.

 

В юридической литературе рассматривается положительно необходимой и оправданной врачебной риск. Отказ от последнего в некоторых случаях может по существу означать отказ от оказания необходимой помощи больному, т. е. преступление, предусмотренное статьей 128 УК РСФСР. Но этот необходимый риск должен быть оправданным.

 

П. Дагель указывает на следующие условия правомерности врачебного риска.

1. Он должен быть обоснован данными и медицинской науки и опираться на определенный опыт.

2. Цель, ради которой лечебное мероприятие с известной долей риска предпринимается, должна оправдывать опасность риска.

3. Результаты и цель в данном конкретном случае не могут быть достигнуты обычными средствами, не связанными с риском.

4. Возможность вредных последствий при таком вмешательстве должна быть лишь вероятной, а не неизбежной.

5. Пациент или его родственники должны дать согласие (если это возможно) на применение лечение связанного с рисом. При этом они должны быть осведомлены о возможной опасности. Как квалифицируются действия врача, повлекшие за собой вредные последствия или смерть?

 

Приведенное выше постановление Пленума Верховного Суда РСФСР свидетельствует о том, что неправильное лечение, повлекшее за собой смерть или телесное повреждение, квалифицируется как преступление против личности: убийство по неосторожности (статья 106 УК РСФФСР) или причинение тяжких или менее тяжких телесных повреждений по неосторожности (статья 114 УК РСФСР).

 

Гражданская правовая ответственность врача заключается в возмещении за вред здоровью, причиненный пациенту действием или бездействием врача в связи с его профессиональной деятельностью. Гражданский иск по возмещению за вред может быть предъявлен и не врачу, а медицинскому учреждению, в котором был причинен вред. Суд может признать ответственным и возложить обязательство о возмещении вреда на лечебное учреждение. В свою очередь медицинское учреждение имеет право перелагать присуждаемое с него возмещение за вред в порядке регресса на конкретного виновника причинение вреда, то есть на врача.

 

Этот вид ответственности врача и медицинского учреждения некоторые юристы рассматривают как имеющий воспитательное, предупредительное значение (Л. А. Майданник).

 

Основы гражданского законодательства СССР, ответственность за причинение вреда распространяют и государственные учреждения (статья 89). Судебная практика имеет уже прецеденты в отношении медицинских учреждений.

 

Больному Г., укушенному собакой, были проведены прививки против бешенства медсанчастью завода. У. Г. развился паралич конечностей. Он был признан инвалидом 1 группы и обратился с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью к медсанчасти.

 

Экспертиза выявила грубые нарушения Наставления по применению вакцины и высказала предположение, что тяжких последствий, вероятно, не было бы, если бы медсанчастью были своевременно приняты указанные в Наставлении меры. Суд удовлетворил иск  Г.

 

Медицинское учреждение освобождается от возмещения, если докажет отсутствие своей вины (часть 2, статья 444 ГПК). В противном случае суд на основании статьи 445 ГПК выносит решение о возмещении потерпевшему нанесенного ему ненадлежащим лечением ущерба.

 

Пример. С. Предъявил иск к больнице о возмещении ущерба, причиненного смертью кормилица, умершего после аппендэктомии. Городской суд признал, что врачами была допущена диагностическая ошибка. Операция была сделана со значительным опозданием, и больной умер от перитонита. Однако суд в иске отказал, сославшись на то, что диагностическая ошибка имело место не по вине врачей, а вследствие неясной картины  и наличия признаков заболевания, при которых операция противопоказана.

 

Президиум Верховного Суда РСФСР решение городского суда и утвердившее его определение Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда  РСФСР отменил, указав, что заключение медицинской экспертизы не давало основания для вывода о невиновности врачей, а, напротив, свидетельствовало о серьёзных упущениях и халатном отношении врачей к выполнению своих обязанностей.

 

При вторичном рассмотрении городской суд установил, что смерть больного наступила в результате небрежного отношения врачей больницы к своим обязанностям. Врачи не приняли необходимых мер к всестороннему обследованию больного и установлению диагноза, в результате чего операция была сделана с опозданием и больной скончался.

 

Если диагностическая ошибка и лечебные мероприятия были обусловлены не виной врача, а обстоятельствами места и времени, от него не зависящими, то ответственность лечебного учреждения может отпасть.

 

Сылка на неопытность врача не всегда может рассматриваться как основание к освобождению  лечебного учреждения от гражданско-правовой ответственности. Врач не может сослаться на то, что он плохо подготовлен и поэтому в данном случае не предвидел опасности. Если он взялся за дело, которое как следует, не освоил, не изучил, но обязан был это сделать, то он виновен (В. Маслов)

 

Ссылка на недостаточную оснащенность лечебного учреждения необходимой аппаратурой и медикаментами не может быть принята, если это обусловлено халатностью, безынициативностью администрации. Формализм, халатность, плохая организация труда в такой важной области, как здравоохранение, должны пересекаться, в том числе и средствами Гражданского права. Когда медицинские работники отступают от своих обязанностей обязательных норм поведения  и проявляют в отношении больного равнодушие или халатность, тогда при наличии ущерба, нанесенного потерпевшему, вступают в действие обстоятельства по возмещению вреда с их воспитательной и компенсационной ролью (Л.А. Майданик).

 

При расследовании и судебном разбирательстве дела по обвинению врачей возникают вопросы специального характера, которые невозможно разрешить без судебно-медицинской экспертизы, поэтому последняя всегда назначается.

 

Необходимо иметь представление о том, как проводится судебно-медицинская экспертиза. Судебно-медицинские экспертизы не имеют права давать единолично заключения о правильности или неправильности действия врачей. По такого рода делам всегда назначается несколько экспертов (комиссия) из числа высококвалифицированных специалистов той же специальности, к которой относится привлекаемый к ответственности врач.  Эксперты, изучив материалы дела, отвечают на вопросы следователя, суда. Эксперты составляют заключение и его подписывают. Если кто-либо из экспертов имеет свое собственное суждение, то он составляет и подписывает особое мнение. Эксперты могут и должны обсуждать вопросы только специального характера, относящиеся к данному конкретному делу. Эксперты не имеют прав решать или отвечать на вопросы, касающиеся виновности врача, характера вины, и давать квалифицирующее определение действию врача, определять их как халатность, небрежность, самонадеянность, преступление и т.д.  квалифицировать действия врача имеют право только органы расследования и суд. Последний и устанавливает на основании судебного расследования виновность или невиновность врача и ответственность его за возникшие в связи с его деятельностью последствия.

 

Таковы в самых общих чертах правовые основы судебной ответственности врача,  о которых он должен иметь правильное представление.