К вопросу о редких формах паховых грыж
М. Г. Ковалевский.
Шенкурская Уездная Больница (Арханг. губ.).
Вестник хирургии и пограничных областей 1926г.
Вопрос о грыжах занимает одно из видных мест в хирургической патологии; грыжесечение - наиболее частая операция больничного хирургического отделения. Но, не смотря на большой материал и тщательные эмбриологические и экспериментальные работы, все же целый ряд вопросов, как этиологии, так клиники и лечения, остается невыясненным. С этой точки зрения описание отдельных, редко встречающихся грыж имеет свой raison d'être. Такие сообщения время от времени попадают в литературу. К ним же относится и следующий случай:
Больной Вятчеславов, 28 лет, крестьянин, поступил в хирургическое отделение 39/Ⅰ -25 г. с жалобой на опухоль в правой паховой области, которую впервые заметил 2½ г. назад. Опухоль появляется лишь при длительной работе, ходьбе, кашле. Болей не было и нет. Все время занимается рядовой крестьянской работой. Травмы, коей можно бы было объяснить появление грыжи не помнит. Больной хорошего сложения, мускулистый. Внутренние органы нормальны. При горизонтальном положении больного ничего патологического в паховой области не видно. При вертикальном же положении над пупартовой свазкой, почти над серединой ее, при кашле появляется опухоль величиною со сливу. Опухоль мягко эластической консистенции, при перкуссии дает притупленный тон, легко вправляется; прощупываются дольки жировой ткани. Палец ощущает грыжевое кольцо около 1½ с. в диаметре, с плотными валикообразными стенками. Грыжевой канал шириной 1½ с., направляется спереди назад, строго в сагиттальной плоскости, приобретая коническую форму; брюшное отверстие не пропускает кончика пальца. Пальца на 4 кнутри от описанного наружного отверстии, прощупывается на обычном месте наружное кольцо пахового канала, не пропускающее и кончика пальца. Яичко нормально, лежит в мошонке.
Таким образом мы имеем грыжу, которая выходит под кожу на поверхность апоневроза наружной косой мышцы кнаружи от наружного отверстия пахового канала. Не говоря уже об обычных паховых грыжах, имеющих тенденцию спускаться в мошонку, приходится дифференцировать наш случай от тех форм грыж, которые впервые описаны в 1866 г. Нueck и наиболее подробно изучены Соëbell, Cohn, Küster, Tillaux. Грыжи, описанные ими, правда не спускаются в мошонку, а лежат, как в нашем случае впереди апоневроза наружной косой мышцы, но они выходят на поверхность апоневроза все же через наружное отверстие пахового канала, а затем заворачиваясь, так сказать, кнаружи, лежат между кожей и апоневрозом. Грыжи эти относятся в типу интерстициальных. (Hernia inguinalis interstitialis superficial.). В нашем случае наружное отверстие грыжевого канала отделено от наружного отверстия пахового канала нормальной брюшной стенкой и грыжевой канал на большем или меньшем протяжении должен проходить независимо от пахового канала. В литературе подобные случаи описаны под названием Hernia parainguinalis (periinguinalis, par'eraillure). Имеются две возможности их образования. Грыжевой мешок может выйти из брюшной полости в области внутреннего отверстия пахового канала, войти в паховый канал, как в обычных косых грыжах и лишь на пути канала отклониться в сторону, пройти сквозь. m. transversi, obliqui abdominis interni и апоневроз наружной косой мышцы где-либо на расстоянии, кнаружи от наружного отверстия пахового канала. Такие грыжи описал Cooper, Lösbeck, Velpeaux, Scarpa, Yaboulay.
В другом ряде случаев, правда, не многочисленных, описанных лишь Tuffier и Chipault, грыжевой канал начинается кнаружи от внутреннего отверстия пахового канала. Из двух вышеназванных авторов Chipault проверил свой случай на аутопсии. Tuffier мог наблюдать одновременно как параингвинальную, так и обычную косую грыжу на одной стороне.
31/Ⅰ -25 г. под общим морфийно-хлороформенным наркозом операция. Косой разрез параллельно пупартовой связке над грыжевой опухолью, через кожу и подкожную клетчатку. Обнаружен жировик, который охватывает со всех сторон грыжевой мешок, тесно сростаясь с верхушкой его. Тонкостенный мешок, оставаясь все время окруженным жировой тканью, проникает через круглое отверстие в апоневроз наружной косой мышцы. После расщепления апоневроза обнажен слой хорошо развитых мышц. Они тупо разделены. Сосудистых и нервных веточек в грыжевом канале не замечено. Шейка грыжевого мешка значительно уже канала и рубцово изменена. Введенный в шейку палец совершенно отчетливо ощупал со стороны брюшной полости мышечную ткань, окружающую внутреннее отверстие грыжевого канала со всех сторон; на 1½ - 2 с. кнутри от отверстия я совершенно отчетливо ощупал семенной канатик, внутреннее отверстие пахового канала и еще дальше кнутри слабую пульсацию а. epigastr. inf.
Таким образом, весь грыжевой канал в нашем случае шел независимо от пахового канала и семейного канатика и потому должен быть отнесен ко второму типу парангвинальных грыж.
Шов на брюшную воронку ниже шейки грыжевого мешка. Послойный шов на мышцы, апоневроз. Серфины на кожу. В послеоперационном течении бронхит; t° - около 39-39,5, на 14 день после операции выписался с первично зажившей раной.
Причиной образования интерстициальных грыж большинство авторов считает какое либо препятствие к опусканию грыжевого мешка по каналу вниз, чаще всего неспустившееся яичко. Эго же может явиться и причиной образования первого рода параингвинальных грыж. Что же касается параингвинальных грыж второго рода, то этиологией их считают или травму или дефекты развития брюшной стенки. Травматическое происхождение грыжи может быть признано, по мнению Тима (Thiem), лишь в том случае, если потерпевший подвергался внезапно большему, необычному для него воздействию. Так Thiem наблюдал случай образования левосторонней интерстициальной паховой грыжи кнаружи от наружного отверстия пахового канала, т. e. Hernia paringuinalis lateralis interstitialis y 26-летней крестьянки после удара копытом. В нашем случае ни анамнез, ни обследование sub cperatione данных за травматическую этиологию не дали.
Все особенности строения пахового треугольника, которым со времени работ Венгловского придается важное значение, в нашем случае не может иметь значения, так как грыжевой канал лежал вне пахового треугольника и был целиком со всех сторон окружен массивным слоем мускулатуры.
Возникает вопрос о причинах образования отверстия на атипичном месте и о причине выпячивания брюшины ввиде грыжевого мешка. Наиболее легко грыжа может образоваться там, где есть какой либо дефект стенки, — щель. Очень хорошая мускулатура больного, конечно, не может служить доказательством, что у него врожденной щели не было. Больше того, Ящинский, изучая строение апоневроза наружной косой мышцы, описывает крайне постоянный промежуток (щель), лежащий кнаружи от наружного кольца и обращает на него внимание, так как он может явиться местом выхождения грыжи. Осмотр sub operatione не дал ничего за такую щель.
Констатированная при операции теснейшая связь грыжевого мешка с жировиком, особенно тесная на верхушке, наводит нашу мысль на роль липом в этиологии грыж, которую отмечали еще старые авторы: Bennuto, Velpeau, Cloguet, Roser, Siukardt. В настоящее время ее разделяет проф. В. А. Оппель. Правда чаще эту роль видели в образовании грыжи белой линии, бедренной. В настоящее время роль липом в образовании hernia epigastricae получила подтверждение в опытах д-ра Краузе. Он своими экспериментами и клиническими наблюдениями доказывает, что в верхней половине брюшной полости имеется отрицательное давление, следовательно брюшина при образовании грыжевого мешка не выдавливается, а вытягивается. Какая либо, часто незначительная, субсерозная или преперитонеальная липома сростается с брюшиной, растет, раздвигая ткани к поверхности тела и вытягивает брюшину воронкой (Benno Schmidt). Такое тесное сращение жировика с верхушкой было и в нашем случае. Воронка при каждом повышении брюшного давления — будет увеличиваться, грыжа прогрессировать, на смену выступит по терминологии Grasér'a “буравящая работа брюшного пресса”.
Одним повышением брюшного давления все же объяснить образование грыж нельзя. Еще Ѕсаrpa, в 1809 г., позднее Моrо, путем эксперимента доказали, что брюшина грыжевого мешка выдерживает нагрузку до 15 км. в течении 16 часов и, все же, после снятия груза, она возвращается к норме, не остается даже и следа растяжения. Если же с верхушкой воронки срощена липома, то она, будучи протиснута между тканями, после падения внутрибрюшного давления, легко может препятствовать брюшине отойти назад и тем фиксирует достигнутое развитие воронки. Описанные многочисленные случаи ущемления предбрюшиных липом, лишь подтверждают сказанное. После вышеописанного случая и при следующих 64 операциях грыж я обращал самое тщательное внимание на отношение жировиков к грыжевым мешкам и нашел, что: 1) во всех случаях жировая ткань имеется на поверхности мешка, 2) в 50% случаев эта связь чрезвычайно интимна на верхушке мешка и жировик удалялся с грыжевым мешком как одно целое en masse.
В заключение хотел бы подчеркнуть, что, то отрицательное отношение к роли липом в образовании грыж, которое сквозит в работах ряда авторов, в том числе и в классических работах проф. Тихова и Крымова, по-видимому не достаточно обосновано, наоборот, во время операции надо смотреть на жировик, как на производящую причину и тщательно удалять его, как это советовал еще проф. Бобров и мн. другие. Найденное при операции валикообразное утолщение краев мышц, гипертрофия их вокруг грыжевого канала зависит от противодействия их выпадению грыжи (она выпадала лишь при кашле, ходьбе); аналогично мы имеем нередко значительную гипертрофию m. cremaster при косых грыжах. Notzel предложил эту гипертрофию использовать в плане операции. Способ этот разработал Brenner. Он имеет показания при значительном развитии m. cremaster и при высоком стоянии края m. transversi et obliqui interni от симфизиса.
Литератера
Крымов. Учение о грыжах. Тихов. Брюшные грыжи и частная хирургия, т. Ⅲ. Тим. Заболевания от несчастных случаев. Graser. Руководство Bergmann, Bruns n Mikulicz Оппель. Научная медицица 1919 г. № 4–5. Sudeck Chirurgiche Operationslehre Bier, Braun und Kümmel Bd. IV. Пареного. Хирургия, т. 34. Göbell. Deutsche Zietschr. f. Chir. Bd. 56.
