К вопросу о болезнях роста у хирургов

Ю. И. Раев (Балаклава, Крым).

Новый хирургический архив 1937

В ответ на статью проф. Вознесенского в печати появилась статья проф. Салищева. Два почтенных автора по одному и тому же вопросу высказывают противоположную точку зрения. Да позволено будет мне, молодому хирургу, высказать ряд соображений по затронутому вопросу.

В конце текущего года исполняется первое десятилетие моей врачебной и с первых же шагов самостоятельной хирургической работы. Оглядываюсь назад. Легок ли пройденный путь? Прошел ли этот путь без тревог и волнений?

Я вспоминаю целый ряд встреч и бесед со своими товарищами, такими же, как я, молодыми хирургами, и знаю, что моя оценка пройденного пути совпадает с оценкой других хирургов. Я не одинок.

И нужно признать, что проф. Вознесенский прав, когда он определяет процесс формирования, процесс роста хирурга, как путь тяжелый, с „рытвинами" и „ухабами". Из первых дней своей работы вспоминаю случай тяжелой флегмоны промежности у мальчика 7 лет, убеждаю отца в необходимости сделать разрез. Наркоз, через 1 минуту остановилось дыхание, разреза не было, я только успел смазать иодом, и ни искусственное дыхание, ни адреналин введенный внутрисердечно, камфора, кофеин и проч. - ничто не вернуло к жизни моего маленького пациента.

Я хотел бы здесь спросить проф. Салищева, как он собственно представляет себе молодого хирурга, который мог бы остаться не потрясенным описанным выше случаем. Как не считать такой случай большим «ухабом" на пути любого хирурга, не только молодого хирурга? Летом 1930 года привозят ко мне в час ночи в бессознательном состоянии акушерку соседнего врачебного участка; мой диагноз внематочная беременность. Электричества нет, с маленькой керосиновой лампой немедленно операция, диагноз верен, после операции назначаю вливание физиологического раствора в бедро. Вливание выполнено врачем, тогда уже с большим стажем. Больная быстро поправилась после операции, но кожа на месте вливания физиологического раствора на бедре омертвела (20×10 см.). После операции прошел год, а больная все еще мучилась с своей ногой. Неужели можно и здесь остаться равнодушным и не переживать за свою пациентку?

Можно бы долго еще описывать свои «рытвины" и «ухабы», но нужды в этом нет - у каждого хирурга они есть. Прошло 10 лет, чувствуешь себя окрепшим, более уверенным, сознаешь что не напрасно шел этим путем, но вместе с тем вспоминается много тревог, волнений, много бессонных, незабываемо тяжелых ночей. Пройденный путь не легок.

Но в этих словах нет ни доли разочарования, ни доли сожаления о том, что избран именно этот путь.

Если бы было возможно вернуться на 15 лет назад, я снова пошел бы на медицинский факультет и снова бы выбрал путь хирурга, наиболее тяжелый путь из всех направлений медицинской работы.

Почему?

Потому, что хирургия вместе с ухабами и рытвинами дает такое удовлетворение, такие радости, каких не может давать, по моему, ни одна из существующих профессий.

Хотя бы на время, но быть победителем смерти, вернуть человеку жизнь его высшее благо, вернуть отцу и матери их любимого, часто единственного ребенка - эти переживания хирурга окупают, сводят на нет трудности нашего пути.

Мне никогда не забыть одного случая: в 1930 году летом в Судаке (Крым) привезли умирающего ребенка; признаков жизни почти не было (дифтеритическое сужение гортани). Набора для интубации нет. Предлагаю трахеотомию; присутствуют врачи Андриевская, Урбанович; они гораздо старше меня, как врачи и категорически возражают - зачем оперировать труп?

Не обращаю внимания на своих старших товарищей; состояние настолько тяжелое, что наркоза не потребовалось; ребенок не реагировал на разрез; две минуты - и трубка вставлена, ребенок не дышит, начинаю искусственное дыхание, через несколько минут ребенок вздохнул, еще через несколько минут сел и попросил пить. Через три недели ребенок был здоровым. Отец ребенка пришел и просил: „не можешь ли ты, доктор, продать такую машину, которая вместо моего сына дышала".

Все это так, но горечи в жизни хирурга все-таки много; однако невзгоды переносить легче, когда к ним готов, и обратная сторона медали должна быть полностью известна тем, кто вступает на тяжелый тернистый путь хирурга.

Большое спасибо проф. Вознесенскому за своевременное профилактическое предупреждение молодежи о предстоящих трудностях. Наша молодежь детище победоносного Октября. Она не боится трудностей, но справится с трудностями легче, если к ним будет готова.

Напрасно беспокоится проф. Салищев, что статья проф. Вознесенского произведет отрицательное впечатление на молодых врачей. Мы за яркое, выпуклое представление о трудностях на любом пути и против всякого замазывания трудностей.

Далее, в статье проф. Вознесенского затронут очень интересный вопрос о бесследном исчезновении опыта, который за десятки лет жизни и работы приобретает хирург. Когда читаешь у Вознесенского: „Купленные дорогой ценой, нередко выстраданные бессонными ночами знания и опыт уходят в могилу и бесследно пропадают для потомства"... вначале хочется горячо протестовать, но только вначале. Не хочется мириться с этой мыслью, но, к сожалению, это так.

Нет такой школы, которая при всех своих стараниях выпустила бы готового сформировавшегося врача, а тем более хирурга. Нет такого метода, при посредстве которого можно бы было передать своему ученику всю сумму знаний и весь свой опыт - передается только часть.

Самые опытные учителя могут дать своему ученику только основу, фундамент; для дальнейшего роста каждый хирург должен пережить период самостоятельных исканий, разочарований и т. д., т. е. должен накоплять свой опыт. Печать это не то, что живое слово учителя.

Согласитесь, проф. Салищев, что не одно и то же быть Вашим учеником и учиться по Вашим книгам.

Живите и здравствуйте, проф. Салищев, во славу русской хирургии, но когда Вас не будет, по Вашим книгам никогда не сумеешь получить столько, сколько бы Вы могли дать; часть Ваших знаний в книгах на время останется, а весь Ваш, часто оригинальный, индивидуальный опыт именно безследно уйдет в могилу.

Но может быть эта часть т. е. индивидуальный, оригинальный опыт, часть настолько незначительная, что и говорить об этом не нужно? К сожалению, это не так, хирургия, кроме того, что она наука, она в высокой степени искусство, а в этой последней области (искусство) индивидуальный опыт занимает очень большое место.

Итак, индивидуальный Ваш опыт уйдет вместе с Вами в могилу, часть Ваших знаний, изложенная в печати, на ограниченное время будет достоянием немногих, а дальше имя Ваше будет числиться в перечне литературных источников и т. д. Простите, уважаемый проф. Салищев, за эти рассуждения, но это удел не только Ваш, но и проф. Вознесенского и других.

Так обстоит дело с теми хирургами, которые занимаются преподаванием хирургии, но разве мало солидных хирургов, за спиной которых десятки тысяч операций, которые совсем не ведут преподавательской работы; их не малый опыт и знания уносятся ими в могилу, как теперь говорят, на 100%

Стало быть, по-моему, верно, что опыт и знания, на известном отрезке времени сослужив человечеству службу, пропадают бесследно.

Бессмертие принадлежит единицам таким как Пирогов, Менделеев и т. д., так как их вклад в науку есть основа, фундамент этой науки.

Перейдем непосредственно к болезням роста.

1. Пережил ли я увлечение техникой? Да пережил, только в этом не вижу ничего болезненного. Стремление быть хирургом, хорошо владеющим техникой, по-моему, законно.

Каждую следующую операцию я всегда старался выполнить лучше, чем предыдущую, но не во имя голой техники, а ради стремления оказать помощь больному с наименьшей травмой, т. е. с наилучшим эффектом, ради сремления скорее восстановить трудоспособность.

Не могу себе представить молодого хирурга, у которого не было бы стремления к вершинам хирургической техники, хирургического искусства.

Полагаю, что болезнью роста надо считать не увлечение тех никой, а тот путь, которым многие хирурги идут к вершинам техники, т. е. путь намеренного активного оперирования часто без достаточных оснований лишь бы набить руку.

Этот путь достоин осуждения, и этим путем многие хирурги пользуются, и прав проф. Вознесенский, если он указывает на эту фазу развития многих хирургов и призывает сдерживать свой пыл на этом этапе развития.

Хирургия - не только наука, но и искусство, а тот, кто хочет достичь какого бы ни было искусства, может его достигать только путем упражнения; даже при наличии особой одаренности- таланта фаза упражнений обязательна.

Не так давно в центральной печати были помещены воспоминания ныне известного артиста Качалова о своем первом неудачном выступлении в Московском театре. Качалов общепризнанный талант, но и он имел фазу неудачной плохой игры и только длительная работа над собой (фаза упражнений) привела его к вершинам искусства. Одни, даже абсолютно точные знания не приводят к вершинам искусства. Наличие у Вас прекрасного ружья, хорошей охотничьей собаки, точное знание правил стрельбы и пр. не делают Вас хорошим охотником, нужны упражнения в применении законов стрельбы.

Один из моих лучших учителей имел точное знание топографической анатомии, оперативной хирургии плюс в прошлом получил клиническое воспитание (в клинике Дьяконова); он был очень хорошим учителем по кафедре оперативн. хирургии и топограф. анатомии. В нашем ВУЗ'е освободилась кафедра госпитальной хирургии, и наш учитель перешел на госпитальную хирургию. К великому нашему удивлению, мы скоро убедились, что наш учитель, как хирург, явно нуждается в фазе упражнений, накопления опыта.

В достижении вершин хирургического искусства нет другого пути, как упражнение, практика, а отсюда и желание работать на большом материале. Чтобы научиться хорошо владеть хирургической техникой во всем ее многообразии нужно оперировать много. Я знаю случай, когда сотрудники клиник в летнее время выезжают в глухую провинцию с основной целью поработать на большом материале, приобрести больший опыт.

Итак, в стремлении овладеть вершинами хирургической тех ники нет ничего болезненного, болезнь начинается там, где в целях развития техники начинают оперировать без достаточных оснований, а эта болезнь, если и не как массовое явление, имеет место среди хирургов; поэтому профилактическое предупреждение проф. Вознесенского уместно.

О тревоге хирурга. Читаем у проф. Вознесенского: „хирург уже не может жить и работать без тех волнений, без тех нервных зарядов, которые связаны с его работой, вся его техника связана с тревогой и вне этой тревоги жизнь для него становится пресной, безвкусной".

Проф. Салищев протестует, но протестует, по моему, против неоспоримого положения работа хирурга не может не волновать хирурга. Всякий труд, в котором есть доля искусства, доля самостоятельного творчества, созидания, связан с волнением и тревогой.

Артист драмы, музыки и т. д. он и на склоне лет своих. выходя на сцену, переживает известные волнения, но у артиста неудачное выполнение роли не может иметь никаких дурных последствий, тогда как у хирурга неполноценно выполненная операция связана с жизнью больного; поэтому и волнения хирурга неизмеримого больше, чем волнение лица любой другой творческой профессии. Возражения проф. Салищева, по моему, просто плод недоразумения и некоторого взаимного непонимания.

Проф. Салищев признает, что оперирующий хирург должен быть в состоянии особой собранности, сосредоточенности и творческого подъема", что и требовалось доказать. То, что, по Салищеву „собранность, сосредоточенность, творческий подъем", то по Вознесенскому „нервные заряды", „тревога". Ниже проф. Салищев признает, что он видел не мало хирургов и видел их тревогу, но „она всегда бывала в послеоперационном периоде и обусловливалась вниманием и заботой о конечном исходе".

Нам думается, что вопрос о конечном исходе должен тревожить хирурга не только в послеоперационном периоде. О конечном исходе хирургу следует думать и в предоперационном периоде.

Таким образом, тревога хирурга и по Салишеву находит свое основание. „Тревога", „нервные заряды" по Вознесенскому у Салищева названы „состояние особой собранности, сосредоточенности, творческого подъема". Принципиальной разницы здесь нет.

Болезнь рекордсменства, болезнь довольно распространенная. Очень увлекательно, заманчиво видеть, как аппендэктомия произведена в 7 минут, из разреза в два сантиметра, под общим наркозом. При этом бывает, что удален был макроскопически здоровый аппендикс.

У меня было решение во что бы то ни стало достичь этого уровня, но мне и моим больным повезло. Через два дня я имел счастье у этого же хирурга (который на этот раз обещал мне произвести аппендэктомию в 5 минут) видеть аппендэктомию в 1 час 20 минут с последующим летальным исходом.

В этом же году мне и моим больным еще раз повезло. Мне пришлось быть на операции у ассистента клиники, увлекающегося маленькими разрезами. Операция под местной анестезией, очень маленький разрез, больная сама на ногах ушла из операционной, но вскоре боли возобновились с прежней силой; обследование больной показало, что тут же в подвздошной области находилась правая почка. Требовалась еще одна операция. После этих случаев я отказался навсегда и от маленьких разрезов и от 7-минутных аппендэктомий.

Болезнь дерзновения.

Мы думаем, что дерзновение должно быть у хирурга и эту сторону дела надо воспитывать в молодом хирурге в неразрывной связи с заботой о больном, с чувством человечности. Хирург должен иметь данные и мужество дерзать не ради операции как таковой, а в интересах больного.

Хирург, который не сможет найти в себе мужества приступить к операции, которую он должен делать в первый раз, по меньшей мере не должен оставаться на самостоятельной хирургической работе. В хирургии промедление часто смерти подобно. И чаще это будет у того, у кого нет данных и мужества на дерзновение.

Большинство наших молодых хирургов по окончании стажируют 1-2 года, а то и 6 месяцев и вступают на путь самостоятельной работы. Если даже взять 3-х летний ординаторский клинический стаж, то ведь в течение этих трех лет ординатор производит далеко-далеко не все возможные операции.

В некоторых институтах провинции, где имеются свои клиники, экстренная хирургия принадлежит Горбольнице и в клинике за 3 года можно не видать ни заворота кишек, ни огнестрельного ранения брюшной полости, ни закрытых повреждений моч. пузыря, почки и т. д.

Пишущему эти строки пришлось все эти случаи впервые самому видеть, диагносцировать и оперировать. Нет и не было такого хирурга, который в процессе своей подготовки переделал бы все операции, — все равно на пути практической деятельности будут такие случаи, которые самому придется делать впервые. Дерзновение, по-моему не болезнь, а важное, необходимое, ценное качество хирурга, но еще раз подчеркну, что дерзновение надо воспитывать в неразрывной связи с чувством человечности, с заботой о больном человеке.

Там, где нет дерзновения — начинается робость. К сожалению, есть небольшая прослойка хирургов, которые охотно оперируют грыжу, аппендицит, а огнестрельное ранение брюшной полости, непроходимость предпочитают лечить консервативно, и иногда эти хирурги на хорошем счету у здравотдела. К дефектам современного положения вещей нужно отнести следующее: хирургической работой больниц мало интересуются.

В медицинских отчетах, представляемых облздравам, наркомздравам автономных республик, нет даже графы о числе операций. Что именно оперируют, как оперируют - этого никто не учитывает, никто не спрашивает. Край-обл-здравотделы не имеют точных данных, какой из районных хирургов и что оперирует, хотя они и считают одного из них лучшим, а другого худшим, но основанием этого мнения в лучшем случае является информация райздрава, в большинстве не врача, а то и просто впечатление о хирургической и нехирургической внешности. А, между тем, точный учет и проверка авторитетными лицами могли бы выявить робких или просто мало подготовленных и потому консервативно ведущих огнестрельные повреждения брюшной полости, непроходимость и т. д. и заняться соответствующим воспитанием этих хирургов.

Остается еще ряд болезней номеклатуры проф. Вознесенского, на которых мы сознательно не останавливаемся, т. к. считаем их мало существенными; сюда относятся болезнь собственных статистик, болезнь позы, болезнь подражания, болезнь моды и проч.

Проф. Салищев, останавливаясь на каждой болезни, отмечает, что их нет как явления массового, а как случаи единичные проф. Салищев их признает.

Уродства, как бы они ни были редки, все же неприятны, и борьба с ними должна быть. С этой точки зрения проф. Вознесенский прав, когда напоминает об этих заболеваниях, не имеющих широкого распространения.

Что же нужно делать, чтобы хирурги, как можно реже были одержимы этими болезнями, а заболев, как можно меньше причинили ущерба больному?

По моему, вопрос решается просто: нужно серьезнее готовить хирурга, чем это делалось до сих пор, нужно стараться дать не только знания, но и возможно больше практических навыков, а главное воспитывать; не только учить, но и воспитывать хирурга.

Если хирург хорошо подготовлен; если в хирурге глубоко и прочно заложено правило: „интересы больного на первом месте", „прежде всего не вредить"; если хирург полон гуманности и истинно человеческого отношения к людям, тогда не будет большого греха в его желании дать свою статистику, т. к. он не позволит себе приносить в жертву человека ради статистики, тогда не может он соблазниться рекордсменством; тогда не будет хирургов - ругателей (в этом вопросе воспитание имеет исключительное значение), тогда хирург будет иметь полное право - дерзать там, где это нужно в соответствии с интересами больного, тогда у него не будет основания для робости, т. к. он хорошо подготовлен; тогда не будет греха, если он попутно с лечением больного будет проводить нужное для дела исследование на больном, а, заболев болезнью моды, хирург допустит эту моду только в соответствии с его точными научными представлениями и принципами гуманности и человечности. Все эти болезни не принесут человечеству никакого вреда, если они текут под контролем соответствующей научной подготовки и в соответствии с современным Сталинским воспитанием, где забота о живом человеке и, тем более, о больном превыше всего.