Ретроцекальный аппендицит

И. К. Корзон

Из хирургического отделения (зав.- И. К. Корзон) Красногоровской районной больницы (гл. врач В. Малеев) Донецкой области

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1969

Неясность клинической картины и связанная с этим сложность диагностики, более тяжелое послеоперационное течение ретроцикальных* аппендицитов привлекают внимание практических хирургов к этой патологии.

На 1525 аппендэктомий, произведенных по поводу острого аппендицита в Красногоровской районной больнице за 8 лет (1961-1968 гг.) мы наблюдали ретроцекальное расположение червеобразного отростка в 121 случае (7,9%). В 112 случаях из 121 (92,6%) отросток располагался внутрибрюшинно позади слепой кишки. В 51 червеобразный отросток свободно лежал позади слепой кишки, в 47 был замурован в заднюю ее стенку и в 14 находился в узком брюшинном кармане позади слепой кишки. В 9 из 121 случая (7,4%) червеобразный отросток располагался забрюшинно позади слепой и восходящей кишки.

Одной из особенностей ретроцекального аппендицита является большое количество деструктивных форм (И. Д. Аникин, Э. Н. Степа нова). Это подтверждается и нашими данными. Мы наблюдали деструктивные формы острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка в 84,3%, тогда как при ином его расположении только в 60,7% случаев.

Быстрому развитию деструктивных изменений способствуют перегибы червеобразного отростка, неизбежные при ретроцекальном его расположении, застой содержимого в нем и натяжение короткой, часто деформированной брыжейки, что приводит к быстрому нарушению кровообращения. Второй причиной более частых деструктивных изменений при ретроцекальном расположении червеобразного отростка являются поздние сроки госпитализации. Позже 24 часов с начала заболевания было госпитализировано 68,5% больных с ретроцекальным аппендицитом, а при других расположениях червеобразного отростка 23,7%. - только

Наши наблюдения говорят о том, что клиническая картина при внутрибрюшинном ретроцекальном аппендиците значительно отличается от клиники острого аппендицита при забрюшинном расположении червеобразного отростка.

Многие хирурги (А. Г. Бржозовский, А. И. Гурин) считают, что при ретроцекальном аппендиците боли сразу появляются в правой подвздошной или поясничной области и имеют локальный характер. В 58,5% случаев ретроцекального аппендицита мы наблюдали в начале заболевания боли в подложечной области или по всему животу (симптом Волковича — Кохера). Боли в начале приступа острого аппендицита являются результатом висцеро-висцерального рефлекса, и локализация воспаленного червеобразного отростка существенно не влияет на возникновение этого рефлекса.

Подтверждением этого служит то, что при других локализациях червеобразного отростка положительный симптом Волковича - Кохера отмечен нами почти в таком же проценте случаев (61,5%). Поэтому в диагностике ретроцекального аппендицита мы придаем большое значение анамнезу и выявлению первоначальной локализации болей в животе.

Несмотря на большое количество деструктивных форм при ретро-цекальном аппендиците, клиническая картина внешне развивается более спокойно, чем при других его формах. Боли через 2-4 часа локализуются в правой подвздошной или в правой поясничной области. Иногда они ощущаются только в пояснице справа и иррадиируют в правое бедро. Интенсивность боли невелика. При пальпации живот, как правило, бывает мягким, слегка болезненным в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Наибольшая зона болезненности определяется справа между XII ребром и гребнем подвздошной кости. Многие хирурги указывают на напряжение мышц в этой области.

Напряжение мышц в поясничной области определить трудно. Чаще мы наблюдали напряжение мышц на правой боковой стенке живота, между вершиной ХІ ребра и гребнем подвздошной кости. Напряжение мышц лучше определяется при одновременной сравнительной пальпации правой и левой боковых стенок живота. Положительный симптом Ровзинга мы отметили в 30,4%, а симптом Ситковского - только - в 10,8%.

И. Д. Аникин, М. С. Архангельская-Левина и многие другие хирурги при ретроцекальных аппендицитах прощупывали вздутую, атоничную слепую кишку. Этот симптом ни разу не помог нам правильно поставить диагноз. Большое значение в диагностике ретроцекального аппендицита имеет симптом Образцова, которым мы пользуемся осторожно и только в сомнительных случаях. Чаще, чем при других локализациях, при ретроцекальном аппендиците наблюдаются дизурические расстройства и патологические изменения в моче. Это находит объяснение как в общности иннервации (В. Ф. Байдалов), так и в анатомической близости воспаленного червеобразного отростка и правого мочеточника.

Ввиду того что при ретроцекальном аппендиците воспаленный червеобразный отросток быстро отграничивается от свободной брюшной полости, общие явления даже при деструктивных формах выражены слабо. Температура тела обычно субфебрильная, рвота бывает редко. Пульс, как правило, соответствует температуре. Больные не производят впечатления тяжелых.

Неясность клинической картины в сочетании с внешне удовлетворительным состоянием больного приводит к тому, что иногда врачи неотложной и скорой помощи оставляют больных для наблюдения на дому. Если поздняя госпитализация по вине медицинских работников при остром аппендиците составляет 5,2%, то при ретроцекальном этот процент возрастает до 22,5%.

Неясность клинической картины, необходимость динамического наблюдения и дополнительных исследований приводят к тому, что только 65,5% больных с ретроцекальным аппендицитом оперируются в хирургическом отделении в первые 3 часа после госпитализации, тогда как острый аппендицит при прочих расположениях червеобразного отростка оперируется в первые 3 часа в 96,2% случаев.

Больная А., 6 лет, при осмотре жаловалась на незначительные боли в правой поясничной области. Больна в течение суток. Рвоты не было. Состояние вполне удовлетворительное, девочка активна. Температура 37,3°. Пульс - 82 удара в минуту Язык влажный, чистый. Живот равномерно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. В правой поясничной области справа свежие рубцы от фурункулов. Легкая ригидность мышц справа между ХІ ребром и гребнем подвздошной кости. Симптомы Ровзинга и Ситковского отрицательные. Слабо положительный симптом Образцова. Заподозрен правосторонний как следствие перенесенных фурункулов правой поясничной области. Ребенок отпущен домой. Через 19 часов больная госпитализирована с клинической картиной разлитого гнойного перигонита. Во время операции обнаружен гангренозный, перфоративный аппедицит с ретроцекальным расположением отростка, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

Одной из особенностей клинического течения ретроцекального аппендицита, обусловленной анатомо-топографическими условиями, является склонность к образованию аппендикулярных инфильтратов. За 8 лет в нашей больнице лечилось 17 больных с аппендикулярными инфильтратами. 15 из них были затем оперированы в плановом порядке. Во время операции в 11 случаях из 15 было ретроцекальное расположение червеобразного отростка.

Острый аппендицит с забрюшинным расположением червеобразного встречается редко. Некоторые хирурги (Э. Н. Степанов) вообще отрицают возможность истинного забрюшинного расположения червеобразного отростка.

Мы наблюдали 9 больных забрюшинным острым аппендицитом, что составляет 0,59% на 1525 аппендэктомий, произведенных по поводу острого аппендицита. Истинное забрюшинное расположение червеобразного отростка является результатом аномалии развития. В 3 случаях из 9 червеобразный отросток начинался не от слепой кишки, а с задней стенки восходящей толстой кишки.

Начало заболевания обычно бурное, что объясняется отсутствием такого защитного барьера, как брюшина. Часто первым признаком заболевания является озноб с последующим подъемом температуры до 40°. Вслед за этим или одновременно появляются боли в пояснице справа, иррадиирующие в правую половину живота и правое бедро. Болезненность незначительная и обычно определяется справа между XII ребром и гребнем подвздошной кости. Живот чаще мягкий, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В более поздние сроки появляется ригидность мышц в правом фланке живота. В некоторых случаях отмечается легкое сгибательное приведение правого бедра. Лейкоцитоз обычно достигает 20 000 и выше.

Тяжелое общее состояние при скудности объективных данных, заставляет прежде всего заподозрить острый паранефрит, правосторонний пиелит, грипп, пневмонию, начинающийся правосторонний плеврит. Этим можно объяснить тот факт, что из 9 больных, своевременно обративших за медицинской помощью, только у двух правильный диагноз был поставлен сразу и они были госпитализированы в хирургическое отделение. Остальные 7 больных в течение 2-4 суток лечились на дому или в других отделениях с различными «нехирургическими» диагнозами.

Больной А., 41 года, почувствовал сильный озноб, после чего температура поднялась до 39,4°. Через 2 часа появились тупые боли в правой поясничной область участилось мочеиспускание. Был осмотрен участковым врачом, который заподозрил острый пиелит и назначил соответствующую терапию. В крови лейкоцитоз - 19 100. В моче лейкоцитов 15-20 и свежих эритроцитов 8-12 в поле зрения. В течение 50 часов больной оставался дома. За это время трижды осматривался врачами, в то числе и хирургом. Острый аппендицит даже не был заподозрен. Только на 3-и суть больной доставлен в районную больницу, где заподозрен острый аппендицит.

Во время операции выпота в брюшной полости нет. Слепая кишка свободна выведена в рану, но червеобразного отростка в брюшной полости не обнаружена. Латеральнее восходящей кишки обнаружена отечность и гиперемия париетальной бри шины. Париетальная брюшина вскрыта, после чего позади восходящей кишки обнаружена гангренозно измененный червеобразный отросток, начинающийся от задней стенки восходящей кишки и доходящий верхушкой до печеночного угла толстой кишки. Во время операции рану дважды пришлось расширять вверх почти до реберной дуги.

Аппендэктомия лигатурным способом. Дренирование забрюшинной клетчатки. Тяжелое послеоперационное течение. Расхождение краев раны с последующим образованием обширной послеоперационной грыжи.

В некоторых случаях острый аппендицит с забрюшинным расположением отростка трудно отдифференцировать от правосторонней почетной колики. Лечебная ценность новокаиновой блокады теменного канатика или круглой маточной связки по Лорин-Эпштейну и опрыскивание хлорэтилом поясничной области по В. Г. Борисову при почечной колике не вызывает сомнений. Диагностическая же ценность этих блокад сомнительна. Нам часто приходится видеть прекрасный обезболивающий эффект блокад по Лорин-Эпштейну и по В. Г. Борисову при ретроцекальном аппендиците, что приводило к неоправданной отсрочке оперативного вмешательства.

Операция при забрюшинных острых аппендицитах сложна. Почти всегда приходится расширять операционную рану. Попытки произвести аппендэктомию из обычного разреза по Волковичу – Дьяконову чаще всего затягивают операцию и кончаются нагноением, так как крючками сильно травмируются мягкие ткани. Почти всегда культя червеобразного отростка обрабатывается лигатурным методом, так как технически сложно погрузить ее в кисет. Забрюшинная клетчатка при деструктивных забрюшинных аппендицитах должна обязательно дренироваться. 

Выводы.

1. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка при аппендиците способствует быстрому развитию деструктивных изменений.

2. Неясность клинической картины приводи к тому что, больные с ретроцекальными аппендицитами оперируются в поздние сроки.

3. Для ретроцекальных аппендицитов характерна скудная симптоматика со стороны брюшной полости. Отличительной чертой аппендицита при внутрибрюшинном ретроцекалного отроска является внешне удовлетворительное состояние больных. Для аппендицита при забрюшинном расположении червеобразного отростка типично бурное начало заболевания, сопровождающееся высокой температурой и ознобом.

4. При ретроцекальном аппендиците наблюдается склонность к образованию аппендикулярного инфильтрата.

Литература.

Аникин И. Д. В кн.: Диагностика «острого живота», под ред. Н. Н. Самарина. Медгиз, 1952. - Архангельская-Левина несподе, Н. Но, Самарина 113, 1935.- Байдалов В. Ф. Хирургия, 2, 1960. — Баташов В. А. Острые заболевания органов брюшной полости. Медгиз, 1957. — Борисов В. Г. Вестн. хир., 12, 1959. - Бржозовский А. Г. Аппендицит. Куйбышев, 1960. — Гурин А. И. Хирургия, 4, 1960. — Степанова Э. Н. Вестн. хир., т. 40, кн. 112-113, 1935.