Замещение дефекта черепа лопаткой на филатовском лоскуте

Д-р Е. К. Никифорова.

Из Ленинградского Гос. Травмах. И-та Дир. Ф. И. нечитаемо* Зав. кафедрой травмат. и орт. проф. Р. Р. Вреден.

Новый хирургический архив 1932

Настоящее сообщение является дополнением и заключение описанного в № 98 (за 1932 г.) Нового Хирургического Архива д-ром Князевым случая электротравмы на Челябинской тракторном заводе.

Случай касается инженера Л., 28 л., к-рый во время работы 21-XII, 30 г. схватился правой рукой за контакт провода, бывшего вод напряжением в 22.000 вольт, с заземлением на одну фазу переменного тока.

Чтобы не повторяться, я отсылаю читателей к вышеуказанному номеру журнала, где подробно описано последующее состояние и лечение больного.

Инженер Л. прибыл в Ортопедическое Отделение Государственного Травматологического Института 4-II 1931 г. со следующими явлением.

Больной среднего роста, удовлетворительного сложения и питания. Правая верхняя конечность вычленена в плечевом суставе и на культе имеется незначительная гранулирующая поверхность. В затылочно-теменной области имеется дефект мягких тканей 15×17 см. Кость обнажена, отторгающаяся мумифицированная часть затылочной кости размером 9х12 см. слегка подвижна, под ней грануляции, через кот. местами видна пульсация сосудов мозга; между краями некротического участка кости и кожного дефекта слои грануляционной ткани (рис. 1); со стороны внутренних органов никаких отклонений от № не обнаружено (конс. терап. доц. Ратнер).

Исследование нервной системы обнаружило следующее (д-р Бабчин). Движения глазных яблок в стороны чуть ограничены (больше влево). Кожная чувствительность на лице слегка повышена. Легкая недостаточность иннервация верхней и нижней ветви левого n. facials (левая глазная щель шире правой, левая носогубная складка слегка сглажена, левый угол рта опущен). Кончик языка слегка отклоняется вправо.

Левая верхняя конечность: сила мышц слегка ослаблена, активные движения сохранены, но фортепьянные движения пальцев несколько замедлены, тонус мышц существенно не изменен. Сухожильные рефлексы с m.m. bicipitis'a и tricipitis'a резко повышены, с конца radii умеренной живости. Пальценосовая проба удовлетворительна. Брюшные рефлексы несколько вялые, особенно справа. Правый нижний брюшной рефлекс с отчетливостью не получается. Кремастеровые рефлексы вялые, особенно справа.

Нижние конечности. Активные движения сохранены в обеих ногах. Сила мышц понижена, преимущественно разгибателей стоп. Левый m quadriceps femoris несколько атрофирован. Тонус мышцы заметных отклонений от N не представляет. Резкий клонус обеих коленных чашек и стоп. Резкое повышение коленных и Ахилловых рефлексов. Отчетливый симптом Бабинского), Бехтерева и Росолимо слева. Справа отчетливых патологических рефлексов обнаружить не удается из-за резкой защитной реакции. Глубокое мышечное чувство сохранено в норме во всех суставах Поверхностная чувствительность несколько повышена почти на всем теле, особенно на лице. Тазовые органы функционируют в норме.

Резкий tremor век. Поздний стойкий красный дермографизм, указанные симптомы пирамидного характера в верхней и обеих нижних конечностях, а также со стороны VII-XII черепно-мозговых нервов говорят за церебральный характер их и преимущественно со стороны левого полушария.

Кроме того имеются явления травматического невроза.

Ввиду того, что размеры дефекта черепа ясно намечались, было приступлено к приготовлению лоскута.

Проф. Р. Р. Вреден предполагал закрыть дефект черепа лопаткой на Филатовском лоскуте, что и было им произведено.

28-II 1931 г. под общим наркозом была сделана следующая операция. Очерчен лоскут из кожи спины, ограничивающий правую лопатку, обращенный к левому плечу.

Лопатка перепилена на уровне spina scapulae и нижняя ее часть целиком вошла в лоскут.

Первоначально она оставлена с медиальной поверхности в связи с мышцами и art. dorsalis scapulae на кот. наложена провизорная литература.

По краям кожа и мышцы надсечены и кожа надвинута таким образом, что она покрывает все края лопатки. Лоскут кожи между основанием и лопаткой сшит в трубку в виде «ручки чемодана» (рис. 2). В дальнейшем 11, 13, 19 и 27-III в четыре момента лопатка отсечена от подлежащих мягких тканей и оставлена свободно висящей на Филатовском лоскуте (рис. 3).

16-IV отошла мумифицированная часть затылочной кости и обнажила костный дефект размером 9х12 см., под которым обнаружились значительно разросшиеся грануляции, покрывающие dura mater.

Ввиду субсептического состояния б-го, продолжавшегося около двух месяцев, дальнейшее пластическое закрытие черепного дефекта было отложено на осень.

8-Х 1931 г. под общим наркозом освежена медиальная поверхность лопатки и края кожного лоскута.

Лопатка наложена на освеженные края костного дефекта черепа таким образом, что закрывала полностью костный дефект. Для лучшего укрепления лоскута по краю черепного дефекта в области затылочной кости была сделана выемка, так что медиальная поверхность верхнего края лопатки была укреплена как крышка банки так, чтобы сместить ее было невозможно. Освеженные края кожного лоскута подшиты к освеженным краям кожи черепа. Голове было придано слегка запрокинутое положение.

Заживление наступило реr prim. intent (рис. 4 и 5). Через 10 дней ножка у основания лопатки стала отжиматься. После 15-ти отжиманий клеммом от 5-30 минут один раз в день, 18.ХІ под местной анестезией ножка отсечена у основания лопатки и отсеченным концом пересажена на средину первичного кожного дефекта на спине, т. к. предполагалось распластанной ножкой закрыть гранулирующую поверхность в области, взятой для трансплантации лопатки. Через 20 дней ножка (рис. 6 и 7) начала отжиматься клеммом у основания Филатовского лоскута. После 20 отжиманий от 5-30 мин. один раз в день была произведена последняя операция. Под общим наркозом иссечен изъязвляющийся рубец и освежена гранулирующая поверхность на спине, ножке распластана и вшита в кожный дефект.

В дальнейшем лечение несколько затянулось, т. к. получился поверхностный некроз периферического конца ножки.

В настоящее время имеется следующее:

Лопатка прочно прижила к краям дефекта черепа. Кожа над ней нормальна, кожная чувствительность еще не восстановилась.

На спине – прочный рубец после пересадки кожи.

Со стороны нервной системы (консультантка проф. нечитаемо* и д-ра Бабчина) имеется наличность двойного рода изменений:

1-ое – органических симптомом в виде легких двусторонних нечитаемо* расстройств в обеих нижних конечностях (результат изменений головного мозга под влиянием электротравмы) и нарушение кожной чувствительности в области культи (результат раздражения резециров. перифер, нервов) и 2-е - симптомов общего невроза. Б-вой ходит с палочкой, самостоятельно, хотя наблюдается еще некоторая неуверенность походки. Общее самочувствие б-ного - вполне удовлетворительное. Больной уехал в  сейчас в курорт для окончательного укрепления нервной системы, после чего он предполагает приступить к работе.

Из литературных источников нам известно, что число электротравм с каждым годом увеличивается, при чем по статистике всех стран о несчастных случаях, наибольший процент смертности отмечается именно при травмах электрическим током.

Интересно ответить, что чаще несчастные случаи происходят при работе с токами низкого напряжения.

Таким образом самая основная материальная причина несч. случаев при электротравме, а именно напряжение тока, не пропорциональна степени поражения, а именно при напряжении в 38 в. смерть наступала (Еллинек) и не наступала при напряжении в 50.000 v. (Lasius).

Так что, повидимому, напряжение тока тесно связано с сопротивлением наших органов и тканей. Но если можно учесть напряжение тока, то сопротивление кожи учесть очень трудно, т. к. по Зельнеру оно колеблется от 2 тысяч до 2 миллионов омов. Чем влажнее и мягче кожа, тем сопротивление ее меньше.

Ничтожную сопротивляемость дает головной и спинной мозг. Дальше имеет значение с каким током имел дело пострадавший, т.к. сопротивляемость к постоянному току выше, чем к переменному. Для пострадавшего, повидимому, играет большую роль направление тока в теле. По данным Сыренского и Сапарова, Шридде, Leduc и др. более тяжелые случаи наблюдаются при прохождении тока от левой руки к левой ноге, т. е. когда на пути его лежит сердце. Так Шридде сделал вывод, что в девяти десятых случаев смертей ток входил через левую руку и выходил в различн. местах нижних конечностей, поражая сердце.

Вхождение тока в правую руку оканчивается благополучно. Шридде объясняет это тем, что правая рука грубее и следовательно сопротивление ее больше.

Еллинек считает, что во всех случаях электротравм поражается сердце, т. к. ток преимущественно распространяется по кровеносной системе. Повидимому единого мнения в этом вопросе еще не существует.

Возможно, что наш больной был спасен от смерти именно благодаря тому, что он схватился за контакт провода правой рукой. Степень поражения электрич. током стоит в тесной зависимости от состояния организма в момент несчастья. Из литературных источников мы знаем, что восприимчивость меньше при отсутствии боязни, при известной подготовленности к действию тока, при напряжении внимания.

В нашем случае подготовленности не было, т. к. больной был уверен, что тока в проводах не было (что было дважды им проверено, путем опроса дежурных монтеров). Сыграло ли это роль и в какую именно сторону, сказать трудно.

Выше мы уже указывали на то, что наименьшей сопротивляемостью обладает головной и спинной мозг, вследствие чего в ряде случаев после электротравм могут развиваться более или менее тяжелые мозговые явления. Еллинек видит в этих случаях причину в остром отеке мозга различных степеней. За это говорят многочисленные случаи поясничных проколов, при которых неоднократно отмечалось повышенное давление. После выпускания 20-30 кб. см. спинно-мозговой жидкости обыкновенно быстро и резко улучшалось состояние больного.

У нашего больного со стороны нервной системы были отмечены симптомы пирамидного характера, которые мы перечисляли.

Если мы теперь обратимся к методам закрытия дефектов черепа, то конечно, в литературе имеется много предложений. Некоторые авторы предлагают делать пластику на ножке, других удовлетворяет свободн. пересадка c planum tibiae (Seydel), пересадка ребер (Добротворский) — это все сторонники аутопластических пересадок. Греков получил хороший эффект от закрытия дефектов черепа прокаленной костью, причем для успеха пластики требовалась хорошо прокаленная кость с минимальным содержанием углерода.

Все авторы сходятся на том, что трансплантат должен находиться в тесном всестороннем со» прикосновении с местом пересадки и должен быть покрыт достаточным количеством мягких тканей. Этому последнему требованию вполне удовлетворяет примененный у нашего больного метод пластики.

Наш случай является исключительным по характеру травмы и по оригинальному методу замещения большого костного дефекта черепа одновременно кожно-мышечно-костным лоскутом на Филатовской ножке, вот почему мы считаем необходимым его опубликовать.

ЛИТЕРАТУРА

Каплан. Электротравматизм и борьба с ним. Нов. Хир. т. ΧΙΙ. 1931. Сыренский и Соломин. Нов. Хир. т. XII. 1931. Jellinek, Der Electrische Unfall 2 Auflage 1928. Schridde. Münch. Med. Woch. 1924. 48. Jellienek. Несчастные случаи от электричества. 1927. Петров. Свободная пластика костей. Wolff. Osteo-plastik-Langenb. Archiv. 1927. Bd. IV. Греков. Летопись русской хирургии. 1898. XIV т. Корнев. Об интерстициальном росте костей. Нов. Хир. т. 1, кн. 2.