Раннее вставание в послеоперационном периоде

Прив.-доц. М. А. Кимбаровский.

Из Хир. отд. Подольской больницы.

Новый хирургический архив 1935

Все течет, все меняется - таков закон жизни. Хирургическая мысль в своем поступательном движении, на своем пути разрешила целый ряд трудных задач. Мы научились пересаживать ткани, мы познаем многие биолого-химические процессы, но в тоже время до сих пор господствует консервативное мышление в отношении методов послеоперационного ведения больного. Послеоперационные осложнения принято считать неизбежными, почти естественными. Даже выработан определенный «законный» процент их. А между тем, чтобы освободиться от гипноза принятых догм, нужно только вплотную подойти к изучению условий, в каких пребывает больной организм до и после оперативного вмешательства. Путем длительных наблюдений мы пришли к определенному выводу, что виновником большинства осложнений является вынужденное длительное лежание. Оно выводит организм из тех условий, к которым этот больной организм привык в дооперационном периоде и вовсе не доказано, что условия эти необходимо искусственно менять после операции. Мы вплотную подходим к вопросу о том, чтобы и в послеоперационном периоде организм продолжал бы жить так, как он жил до операции.

Активные методы послеоперационного ведения больного я начал применять с 1929 года. В 1932-м году, имея в своем распоряжении уже значительный и разнообразный материал большой хирургии, и получив основание аргументировать законом больших чисел, я выступил в феврале (1932-й год) на заседании Московского хирургического об-ва, а в мае того-же года на 22-м Всесоюзном Съезде Хирургов с докладом на тему: «о профилактике послеоперационных осложнений». В настоящее время, имея в своем распоряжении материал, насчитывающий более 8000 операций, где проводился систематически метод активного после-операционного ведения больных, я считаю необходимым снова в печати вернуться к этому вопросу для того, чтобы, предав гласности свои наблюдения, содействовать распространению активного метода, являющегося лучшей и надежной профилактикой послеоперационных осложнений. Я вынужден ставить этот вопрос еще и потому, что реакция широкой врачебной мысли на последовательно проводимый мною метод изменилась. Так, в 1932-м году мой доклад в Москов. Хирург Об-ве встретил дружную оппозицию всех кроме Рейнберга Г. А., который до заседания неоднократно бывал у меня в отделении и выступил на заседании горячим и убежденным приверженцем этого метода. Капля долбит камень, и упрямая логика заставляет отступить фанатиков догмы. В последующие годы я имел удовольствие убедиться, что многие известных представителей Московской хирургии, которые в свое время отрицательно отнеслись к системе активного ведения больных после операции, постепенно сами начали внедрять активные методы в своих клиниках и отделениях.

Недавно в Подольске была проведена Мособлздравотделом и Московским Областным Клиническим Институтом широкая межрайонная конференция, специально посвященная проблеме раннего вставания, с приглашением хирургов из многих районов Московской области. На этой конференции я уже не встретил оппозиции. Ряд хирургов районов. Московской области в своих выступлениях делились своими выводами, которые совпадали с моими и к которым они пришли на основании собственного опыта. Выступавшие в прениях профессора Юдин С. С. Зено, Гуревич Н. И. и Плоткин Ф. М. также поддерживали мои положения и призывали к повсеместному введению активного послеоперационного метода. Наконец, и зарубежная медицинская мысль начинает ставить в порядок дня вопрос о раннем, даже «немедленном» вставании после операции. Так, этой теме посвящены два доклада на последнем всегерманском съезде хирургов в 1935 г.

Приступая к изложению послеоперационного режима при раннем вставании, я буду сравнивать его с другим режимом, режимом длительного покоя, который я проводил до 1928 года. Таким образом в своей практике я проводил два вида послеоперационного режима, и сравнении этих видов послеоперационного ведения больных, основанных на большом оперативном материале, точно укажет преимущество одного перед другим, а с другой стороны подскажет, как следует поступить с больным в том или другом случае при появлении каких-либо осложнений, не говоря уже о том, что в некоторых случаях этот момент поможет нам в выяснении этиологии целого ряда послеоперационных осложнений.

Как понимать режим раннего вставания? Созон-Ярошевич употребляет термин «ранее вставание» в случаях когда больной встает на 7-й день после операции паховой грыжи. Это, конечно, является ранним вставанием по отношению к некоторым лечебным учреждениям, в которых до настоящего времени разрешается подниматься с постели на 10-14 сутки (Федоров, Парин, Беренд, и другие). Вознесенский, например, и большинство авторов под ранним вставанием подразумевают спускание с постели на 2-й, 3-й и 4-й день после операции. Конечно, оценка результатов в приведенных случаях будет иметь совершенно разное значение. Поэтому нельзя ограничиваться термином «раннее вставание», нельзя говорить о раннем вставании вообще, а необходимо конкретно выяснить сущность и содержание этого термина. Мы под ранним вставанием подразумеваем то время, когда больной по своему физическому состоянию может встать на ноги, без какого-либо насилия, как над самим собой, так и со стороны ухаживающего персонала. Ясно, что это время будет зависеть от состояния организма, от масштаба оперативного вмешательства, от вида анэстезии, от разного рода осложнений; но все-же, если отбросить случайности и особые отклонения, то для каждого заболевания, для каждого оперативного вмешательства можно найти свой строго установленный коэффициент и этим коэффициентом мы считаем первые 24 и максимум 48 часов после операций, т. е. считаем те-же классические сроки, какие мы привыкли понимать под термином ранней операции острого аппендицита. Вставание после 48-ми часов, мы считаем поздним, или запоздавшим сроком. Мы остановились на этом сроке потому, что обычно после этого срока уже развивается целый ряд осложнений в послеоперационном периоде, когда следовательно речь должна идти не только о профилактике, сколько о лечении уже развившихся осложнений. Основным моментом, обусловливающим возможность проведения раннего вставания кроме желания лечащего врача, должно быть благоприятное отношение со стороны самого больного. Не правы те авторы, которые подчеркивают что трудно требовать от больных раннего хождения, когда по своему состоянию они делать этого не могут (Заблудовский). Мы на это должны ответить, что в нашем проведении режима раннего вставания эле менты требования и принуждения совершенно отсутствуют. В этом деле нажима быть не должно, так как насилие может дискредитировать всю эту систему в глазах больных. Если больной по своему физическому состоянию не может встать на ноги, то насильно этого не сделаешь; и когда мы говорим, что больной встал на ноги на такой-то день – это значит, что это сделал сам больной без какого-либо участия ухаживающего и обслуживающего персонала. Здесь мы должны отметить, что очень часто больной не встает и не ходит не потому, что имеются препятствия со стороны физического его состояния, а из-за боязни и страха «как бы чего не вышло». На основании впечатлений создавшихся при посещении нами многих лечебных учреждений, и при изучении наших больных мы должны констатировать, что страх укоренился не только и не столько среди больных, но и среди широких масс хирургов, и этот страх заставляет больных лежать неподвижно, этот страх создал необоснованную боязнь гематом, расхождения швов, эмболий и других осложнений. Этот страх в связи с некоторой долей консерватизма заставил этот вопрос в течении ряда лет оставаться в таком положении, при котором режим «покоя» широко внедрился в практику. Форсировать движения не следует, но вести систематическую борьбу против боязни и страха нужно и должно. В этом отношении, прежде всего, имеет большое значение просветительная беседа с больным, а самое главное, примером чего может служить наше отделение, живая наглядная агитация. Сами больные после операции, их самочувствие, вся обстановка отделения, где подавляющее большинство больных ведет себя достаточно динамически, являются убедительными прекрасными примерами, подражать которым легко начинает каждый новый, поступивший в стационар, больной. Мне и моим сотрудникам многократно приходилось наблюдать, что больные довольные этой системой, как-бы даже соревнуются друг с другом по поведению в после операционном периоде и нередко врачу приходится быть в роли регулятора этого соревнования и порою даже сдерживать наиболее ретивых. Прежде чем применить раннее вставание или раннее хождение, во всех случаях мы считаемся как с субъективным состоянием больного, так и тяжестью оперативного вмешательства, физическим состоянием его и т. д. Одним словом в отношении каждого больного проводится строго индивидуальный подход. При операциях под местной анэстезией, предприянятых по поводу грыж брюшной стенки и хронических аппендицитов (или равноценных других операций) я считаю, что принципиально больного можно пускать пешком с операционного стола, т. е. он должен считать себя ходячим, не серьезным больным с самого начала операции. Такая квалификация состояния больного должна быть создана в настроениях больного, но отнюдь не лечащего врача, который, стабилизируя психику больного, ни на одну минуту не должен забывать сам, что перед ним находится пациент, перенёсший, или долженствующий перенести определенное хирургическое вмешательство со всеми возможными неожиданностями и осложнениями в процессе операции и после нее. Указанные выше больные, за небольшим исключением, не имеют никаких противопоказаний и психически, находясь некоторое время в отделении до операции, они являются вполне подготовленными для раннего хождения. Совершенно иначе я отношусь к больным с острым аппендицитом, или ущемленной грыжей. При этих операциях многие больные, хотя по своему состоянию и могли бы пойти пешком со стола, но все-же отправляются в палату после операции на каталке, так как попадая на операционный стол в порядке экстренности, они не успевают подвергнуться благотворному влиянию окружающих больных и потому они являются психически неподготовленными; мы уже не говорим о том, что многие из них оперируются под общим наркозом, что сами по себе явления выраженного острого приступа аппендицита, явления острого ущемления при грыже, - все это является противопоказанием для хождения пешком, так как такие больные часто попадают в отделение в состоянии шока, то более, то менее резко выраженного; так же особо стоит вопрос о желудочных больных. Резекции желудка, при язве, каковую операцию мы считаем способом выбора, настолько серьезное и большое вмешательство, что я не решаюсь таких больных пустить пешком со стола, хотя в некоторых случаях больной так легко переносит эту операцию под местной анэстезией, настолько хорошо чувствует себя после нее, что физически он вполне был бы в состоянии встать и пойти пешком со стола. Во всех случаях, когда наш больной после операции не идет пешком, мы все-же проводим режим раннего вставания. Под режимом раннего вставания не следует понимать только вставание на ноги сейчас-же после операции, или хождение пешком с операционного стола: под этим термином следует понимать целый ряд предварительных мероприятий у оперированного больного, а именно: перекладывание больного, пассивные и активные движения, физкультура, активное и пассивное сидячее положение, одним словом все то, что является преддверием хождения, все то, что дает возможность к концу первых, максимум вторых суток встать на ноги. В одних случаях мы разрешаем больному без всякой постепенности сразу после операции перейти к предельному положению, т. е. к хождению, а в других случаях мы только постепенно применяем всю цель означенных мероприятий с тем, чтобы все-таки через 1-2 дня перейти к вставанию и хождению, если нет для этого специальных противопоказаний. В отношении ранних движений и положения больного в постели после операции, мы должны констатировать, что в этом во просе существуют диаметрально противоположные взгляды. Некоторые английские авторы, например, считают, что больного после операции в брюшной полости необходимо класть на живот, в то время, как многие русские авторы считают, что положение на спине есть положение выбора. По нашему мнению для положения в постели не может быть закона. Если больной может лежать на животе или спине, то почему ему нельзя лежать и на боку, или вообще принять в постели ту позу, к которой он привык в обыденной жизни. Если больной привык лежать на правом боку, то почему не применить это положение в палате после операции? Это положение, к которому все его органы приспособились, привыкли и при котором поэтому все органы спокойнее и лучше функционируют. Для примера и подтверждения этого положения возьмем несколько неоспоримых фактов. Человек привык принимать пищу в вертикальном положении туловища; при этом положении легче жевать, свободнее глотать, лучше функционирует сам желудок и кто был в положении лежачего больного, тот на себе знает, как неудобно и неприятно принимать пищу лежа на спине. Достаточно в этом отношении сделать небольшой опыт над собой; или еще всем известный пример: очень часто встречаются больные, которые не могут лежа на спине мочиться, и большую ошибку делают те, которые во имя закона лежания на спине применяют катетр, со всеми возможными последствиями, в то время, как часто достаточно бывает изменить положение или поставить больного на ноги и он помочится самостоятельно. В этом моменте я хочу подчеркнуть, что и к положению в постели надо подходить индивидуально. Нет одного шаблона, это с одной стороны, а с другой - с привычками больного, которые у него вырабатывались в течение всей жизни, необходимо считаться и нарушать их можно только при наличии для этого особых показаний. Поэтому в своей практике всех больных, которые не пришли в палату с операционного стола пешком, как правило, я сейчас же после операции сажаю, разрешаю им ворочаться в постели и принимать любое положение, каковое больному привычно, удобно и приятно. Конечно-общий наркоз, у нас являются показанием к вынужденному положению, но встречаются эти случаи крайне редко. Что касается физкультуры, применяемой в настоящее время в некоторых учреждениях после операции, в виде отдельных движений конечностями, то я считаю, что это движения, как правило, для всех больных недостаточны. Они недостаточно расправляют коллабированое операционной травмой легкое, они не предупреждают послеоперационной атонии кишечника, они не помогают больному помочиться в лежачем положении и т. д.; кроме того, - в  отделении, где проводится ранние естественные движения и раннее вставание, как система, прибегать к физкультуре не приходится просто потому, что она не нужна; другое дело если мы имеем длительное вынужденное положение на спине, например, при переломах ног, таза, позвоночника - в этих случаях и мы, кроме массажа, применяем возможные ранние активные и пассивные движения.

Мне до сего времени, по техническим условиям не удалось поставить экспериментальной работы в доказательство того положения, что при раннем движении и вставании регенеративные способности тканей повышаются, но в этом я убежден. Движение есть проявление жизни. Питание всякой ткани при движении идет лучше, при движении улучшается обмен веществ и все это дает основание для повышения регенеративной способности тканей.

Переходя к своему материалу за последние годы (за прошлые годы, см. соответствующие работы), мы имеем следующие данные:

Приведенные цифры нам кажется, достаточно ясно характеризуют наше понимание теории и практики раннего вставания.

Дальше мы должны остановиться на значении режима раннего вставания и хождения и на всех тех положительных моментах, какие режима раннего мы имеем при применении этого метода. Организм различно реагирует на наше оперативное вмешательство и в зависимости от этой реакции послеоперационный период может протекать, как по нормальному обычному, желательному течению, или же в некоторых случаях возни кают те или иные осложнения. Наша задача заключается в том, чтобы помочь организму и создать подходящие условия для нормальных реакций. Основным принципом всякого послеоперационного режима является тот, при котором больной будет поставлен в условия максимально предупреждающие послеоперационные осложнения. Я не буду касаться всех могущих быть послеоперационных осложнений, а выделю только главные, имеющие непосредственное отношение к системе раннего вставания. Я остановлюсь на гематомах, расхождении швов, на послеоперационных пнеймониях, задержке мочи, атонии кишок, тромбозе и эмболии.

Прежде чем говорить об осложнениях, мне хочется сделать 2 замечания по поводу морфия и вида анэстезии в развитии послеоперационных осложнений. Общеизвестно, что послеоперационные боли являются одним из важных факторов целого ряда осложнений (например - послеоперационный шок). Сравним явления шока в хирургических стационарах и на театре военных действий. Если в первых случаях явления шока и смертельный исход в зависимости от него редки, то на театре военных действий, даже при незначительных ранениях они весьма часты. Объясняется это тем, что операционной травме предшествует предварительная морфинизация и поэтому болевой рефлекс не так поражает оперированного. Болевой рефлекс не только может вызвать шок, но несомненно он имеет влияние на целый ряд послеоперационных осложнений и подчас является этиологическим фактором этих осложнений. Сюда следует отнести в некоторых случаях и задержку мочи и задержку газов и пнеймонию из-за щадящей задержки дыхания и кашлевого толчка. Мы в практике почти не встречаемся с чистым типом легочного дыхания (грудным); почти у всех больных тип дыхания смешанный, при чем брюшной отдел его в этом типе занимает видное место. Трудно требовать от больного нормального глубокого дыхания, если этот процесс вызывает боль. Боль заставляет больного щадить движения оперированной области брюшной стенки и тем самым уменьшает амплитуду движения в легких. Для предотвращения этого явления, я в подобных случаях охотно прибегаю к наркотикам (морфий) и стремлюсь в послеоперационном периоде избавить оперированного от болезненности. Что касается вида анэстезии, то одним из недостатков местной анэстезии считается то обстоятельство, что при этом способе не выключается сознание больного, но это и является плюсом, так как больной, находясь в сознании, помогает нам активно бороться за предупреждение послеоперационных осложнений. Местная анэстезия, проведенная со всей тщательностью у психически подготовленного больного, не травмирует его; в этом я неоднократно убеждался на большом числе наблюдений и даже на больших операциях. Достаточно привести хотя бы пример, где такая крупная операция, как обширная резекция желудка, проведенная точно, согласно указаний методики Вишневского, протекает без каких-либо малейших явлений со стороны психики больного. С другой стороны мы должны бороться со стремлением некоторых хирургов превратить операционные в хирургические фабрики со многими столами. Какой может быть разговор о сохранении нормальной психики больного, когда он входит в операционную и видит операции на соседних столах, видит хирургов в масках, часто с окровавленными руками, видит окровавленную марлю и белье и не редко слышит стоны и крики больного на соседнем столе. Этот момент не может не травмировать психики больного и, понятно, не может не тормозить жизненных функций организма. Одним из непременных условий, которые мы должны предъявлять для сохранения психики оперированного больного, является требование наличия в операционной только одного стола и второе - это после каждой операции, до прихода следующего больного необходимо убрать кровавленую марлю и белье следы бывшей операции. Само собой разумеется, что хирург не должен оперировать следующего больного под местной анэстезией в окровавленном халате. Как часто этот момент, не требующий объяснений, в практике нарушается!

Переходим теперь к вопросу о роли режима ранних движений в послеоперационных осложнениях. Боязнь некоторых хирургов применения раннего вставания из-за возможности появления гематом – не соответствуют действительности. На нашем материале мы имеем гематомы меньше чем в одном проценте случаев, и эти гематомы у нас, мы не можем поставить в связи с ранним вставанием, так как чаще всего они наблюдаются при больших пахово-мошоночных грыжах, у которых вставание обычно наблюдается на 2-й-3-й день после операции. В то же время огромная масса наших больных, идущих пешком с операционного стола, гематом совершенно не дает. Факт, что появление гематом не одинаково у различных хирургов и при одинаковом послеоперационном режиме, говорит за то, что причины этого осложнения следует искать в несовершенстве оперативной техники. Гематома - это не только скопление крови, а это смесь, состоящая из крови и лимфы и состав ее подтверждает, что в ее образовании имеет большое значение техника выполнения операции: травматизация тканей, тупое отслоение, разрывы сращений, образование мертвых пространств и карманов, недостаточно тщательный гемостаз, и, наконец, отсутствие анатомичности оперирования - вот моменты, ведущие к появлению послеоперационных гематом. Нагноение в послеоперационной ране не имеет прямого отношения к раннему вставанию, но теоретически рассуждая – нагноений при раннем вставании должно быть меньше, так как ранние движения ведут к лучшему кровеобращению, к лучшему питанию и более быстрой регенерации тканей, а, значит - к лучшей борьбе с попавшей в рану инфекцией. Что касается расхождения швов и эвентрация, то за последнее время мы наблюдали у нас 3 случая, и ни в одном случае мы не можем это осложнение поставить в связь с ранним вставанием. Один больной был оперирован по поводу тяжелой травмы живота с 3-мя разрывами печени (Мельников, ист. бол. № 1590). Оперирован под эфирным наркозом, после операции развилась пнеймония швы сняты на 10-й день и тем не менее на 12-й день послеоперационный рубец разошелся и образовалась эвентрация. В виду тяжести травмы и осложнения пнеймонией - послеоперационный период больной проводил в лежачем и полусидячем положении. Второй больной оперирован по поводу заворота кишок на 5-ый день заболевания (Ф. ист. бол. № 1401). На 10-й день после операции расхождение в области 2-х швов и выпадение сальника. Больной после операции также не вставал на ноги. Третий больной оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки (Д. ист. бол. № 1450). В виду громадных размеров некроза сигмовидной кишки - произведена первичная резекция ее. На 9-й лень сняты швы, а на 10-й день расхождение послеоперационного рубца. Послеоперационный период больной первые три дня проводил в постели. Во всех трех случаях мы не можем установить какой-либо связи расхождения послеоперационного рубца с ранним вставанием, так как в силу тяжести заболевания, все они послеоперационный период проводили в постели. С другой стороны большое количество больных, проведших свой послеоперационный период при раннем вставании, ни в одном случае не дали расхождения послеоперационного рубца.

Одним из главных осложнений в послеоперационном периоде – является послеоперационная пнеймония. Послеоперационная пнеймония, как осложнение, довольно часто ставит под угрозу и самую жизнь больного. По данным большинства авторов частота пнеймоний в послеоперационном периоде в среднем равна 5%. На пнеймонию после операций следует смотреть, как на серьезное осложнение, влияющее на прогноз оперативного вмешательства. Пять процентов этого осложнения при всех операциях - цифра, заставляющая серьезно призадуматься, а если учесть, что при операциях на некоторых органах этот процент резко увеличивается, как например, при операциях на желудке до 20%, то это обстоятельство заставляет искать пути для предупреждения этого грозного осложнения. Не всегда послеоперационная пнеймония протекает бесследно, для оперированного. Большой процент больных с этим осложнением погибает в ближайшие после операции дни и погибают они в результате пнеймонии, а не основной болезни, по поводу которой было предпринято оперативное вмешательство. Смертность в результате пнеймонии колеблется от 10 до 70% у разных авторов и, если мы возьмем среднюю смертность в 30-40%, то это значит, что около 2% всех оперированных больных умирают в результате этого осложнения. На съезде хирургов в 1932 г. мною было указано, что охлаждение, вид анэстезии, легочные эмболии, аспирация слизи и пищи (см. мою работу напечатанную в Советской Хирургии за 1932 г., вып. 5-6. и труды поименованного съезда хирургов) не играют той важной роли, какую им до сих пор приписывали. Следует считать вполне установленным факт, что одним из важнейших моментов в этиологии пнеймонии, является продолжительное лежание на спине и отсутствие ранних движений. Экспериментальными работами ряда авторов теперь уже доказано, что пнеймония и другие легочные осложнения могут развиться благодаря занесению инфекции по легочным путям. Так, например, при смазывании анилиновой краской слизистой рта - краска в скором времени может быть обнаружена в легочных альвеолах. Этот опыт иллюстрирует возможность затекания слизи, а вместе с ней и различных возбудителей воспаления из верхнего отдела дыхательных путей. Это затекание легко происходит во время лежания на спине, особенно в связи с послеоперационным колляпсом легочной ткани, при поверхностном дыхании, при плохом расправлении легких. Другие пути инфекции, а именно лимфатические и эмболические - не играют той роли, какую некоторые авторы до сего времени им придавали. Затекание слизи из верхних путей при нормальной функции легких и трахео-бронхиального дерева ничем себя не проявляет. Слизь, как проникла, так же свободно проходит наружу путем отхаркивания. Но при длительном лежании на спине, когда уменьшается экскурсия легких, когда резко развиваются застойные явления, когда легочная ткань теряет возможность нормально реагировать, появляются все подходящие условия для развития инфекции. Очень часто можно наблюдать следующую картину: больной после чревосечения, в первые часы особенно, а иногда даже и в первые дни, опасаясь болей, задерживает дыхание и кашлевые толчки, боится не только встать, а и пошевельнуться. В результате у такого больного поверхностное дыхание, затекание слизи и повышение температуры. В подобных случаях, следует прежде всего впрыснуть морфий, который, уменьшая боли, увеличивает амплитуду дыхательных движений и дает возможность произвести кашлевые толчки, а затем я рекомендую больному подняться и придерживая место операции рукой (отчасти для психического воздействия) глубоко дышать и хорошо откашляться, и как только больной стал глубоко дышать и откашливаться, приходиться наблюдать как к вечеру, или на другой же день температура приходит к норме и восстанавливается гладкое послеоперационное течение. Я не иллюстрирую данный момент случаями из практики, но таких наблюдений в заведываемом мною отделении много и все они однообразны. Ранее вставание являясь лучшей формой активных движений принуждает больного к усиленному дыханию, к кашлю и отхаркиванию, вследствие чего слизи секрет, закупорившие местами колляпированное операционной травмой легкое, выталкивается из легочных путей. Фрумина экспериментальною доказала, что дыхательная емкость легких после операции резко падает. Глубокое дыхание и отхаркивание при вставании в послеоперационном периоде возвращает емкость легких и дооперационное состояние, поэтому интенсивность, частота и глубина дыхания приходит в нормальное состояние. Патрик (оппонент по моему докладу на 22-м съезде хирургов) экспериментально на собаках показал, что последние после различных операций, как-то: резекция желудка, резекция толстых кишек и т.д., вставая на ноги и живя повседневной жизнью не болеют послеоперационной пнеймонией. Этот факт чрезвычайно важен и он всецело подтверждает наши и других хирургов наблюдения. Клинические факты, подтвержденные экспериментом, должны, наконец явиться убедительными и для хирургов, приводящих режим длительного покоя. В случаях, когда больному нельзя разрешать вставать и ходить, мы здесь снова подчеркиваем, что необходимо больному пришить в постели то положение, к которому он привык к своей повседневной жизни. И еще важен один момент, который всем известен, но которым часто пренебрегают. Там, где нет неотлаженного показания для оперативного вмешательства, больных с бронхитами и с поражениями верхних дыхательных путей оперировать не следует, прежде чем больной не вылечится. Само собой понятно, что и полость рта должна быть приведена в должный порядок. Нам не мешает лишний раз вспомнить, указания, сделанные еще Вельяминовым, который всех больных с кариозными зубами перед операцией предварительно направлял к зубному врачу.

Что касается процента пнеймоний на нашем материале, то с тех пор, как мы применяем раннее вставание, мы имеем резкое снижение его, что видим из следующих таблиц.

В указанных таблицах я привел только оперативный материал чревосечений, при которых чаще всего и встречается послеоперационная пнеймония. Цифры, приведенные в таблице № 2, относятся к 1927-28 г., когда больные проводили режим длительного покоя, а в таблицах № 3 и 4-режим ранних движений. Я здесь должен оговориться, что незначительная разница в процентах послеоперационной пнеймонии в таблицах № 3 и 4 объясняется тем, что в таблице № 3 приведен материал за 1929-31 г., когда к режиму ранних движений я подходил более осторожно, чем в настоящее время, порой не весьма настойчиво добиваясь его выполнения. В таблице № 4 приведен материал за 1932-34 годы, когда режим ранних движений проводился более широко, и если все-же в некоторых случаях мы имеем послеоперационную пнеймонию, то это относится к случаям, когда больные, несмотря на наши убеждения, оставались длительно в горизонтальном положении в постели и в этих случаях они перенесли послеоперационную пнеймонию. Отсутствие осложнений в виде пнеймоний при операциях на конечностях подтверждает, изложенную мною выше, точку зрения, что механизм развития этого осложнения зависит не только от инфекционного начала проникшего в дыхательные пути, сколько от колляпса легкого и вынужденного, щадящего поверхностного дыхания у больных после операции в брюшной полости, при чем это наблюдается главным образом у тех из них, по отношению к которым проводится режим послеоперационного «покоя». Из всего вышеизложенного с убедительностью явствует, какое большое практическое значение имеет раннее вставание в предупреждении послеоперационной пнеймонии. Особенное значение я придаю вставанию больного прямо с операционного стола (то, что у нас в операционном журнале отмечается одним словом «пешком»), ибо при этом происходит путем глубокого вздоха в момент вставания активное расправление колляпированного легкого, наступающее тотчас же после операции. Также велика роль раннего вставания в вопросах послеоперационной задержки мочи и послеоперационной атонии кишок. Я думаю, что нет надобности останавливаться подробно и давать развернутую картину всех тех реальных и потенциальных осложнений вторичного характера, патогенетическую сущность которых составляет первичное осложнение - задержка мочи - катетеризация. Циститы, иногда достаточно стойкие, восходящие пиэлиты, эпидидимиты, от которых не всегда спасает достаточная асептика, ко всему этому неизбежная психотравма для больного, который иногда впервые встречаются с невозможностью самостоятельно помочиться и поэтому остро и болезненно реагирует, на вынужденную катетеризацию. В настоящее время мы можем сказать, что с тех пор, как мы применяем раннее вставание и хождение, мы этого осложнения совершенно не видим. Рядом авторов давно отмечено, что здесь подчас имеет значение непривычное положение больного (мочиться лежа), если задержка не вызвана какой-нибудь другой более глубокой причиной. Чаще всего достаточно бывает больного поднять на ноги и больной мочиться самостоятельно. Раннее вставание лучшее профилактическое средство для этого послеоперационного осложнения. За последние 4-5 лет я не знаю случая, где бы пришлось прибегнуть к катетру (когда больные встали) и, само собой понятно, это избавляет нас от различных, возможных осложнений, связанных с катетеризацией. К этому же выводу пришли и другие авторы, начавшие применять раннее вставание – раннее хождение.

То же самое можно сказать, что в нашем отделении мы уже не видим больших неприятностей от послеоперационной атонии кишок Послеоперационная атония кишечника, послеоперационный метеоризм-довольно частые осложнения у больных при длительном лежании на спине. Это осложнение причиняет очень много неприятностей и боль ному, и ухаживающему персоналу. Больной, из-за метеоризма испытывает резкие боли, раздутый кишечник приподымает диафрагму, задерживает дыхание и ухудшает сердечную деятельность. Больной теряет аппетит и плохо спит. Персонал же вынужден при этом осложнении вводить в прямую кишку резиновые наконечники, ставить сифонные клизмы и очень не редко — осложнение это затягивается на несколько дней. Само собой понятно, что манипуляции с газоотводными трубками, сифонными клизмами, весьма тягостны и неприятны больному, много отнимают времени у персонала и загрязняют, как палату, так и воздух в ней. При раннем вставании этого осложнения не бывает. Ранние движения заставляют и кишечник принимать активное участие в движениях всего организма и являются лучшим профилактическим средством этого осложнения. Эта быстро налаженная деятельность кишечника дает нам возможность, кроме того, отказаться от воздержания в приеме пищи, от голодной диэты после операции и перейти на раннее, полноценное кормление, что, в свою очередь, уменьшает возможность появления такого грозного осложнения, как ацидоз со всеми его последствиями.

Из послеоперационных осложнений мне остается еще остановиться на тромбозе и эмболии. Частота послеоперационного тромбоза и эмболии у различных авторов не одинакова. Так, например: Фридеман - 1,1%, Клейн- 0,9%, Нордман - 1,2%, Кимбаровский - 0,02%. Во всяком случае мы должны констатировать, что это осложнение - чрезвычайно редкое. Попутно мы укажем, что брюшные операции дают учащение числа тромбозов и эмболий. Если у Фридемана общий процент равен 1,1%, то при чревосечениях этот процент увеличивается до 3,6%. У Клейна с 0,9% до 1,7% и т. д. На учащение тромбоза при операциях в брюшной полости указывают и другие авторы, так например Зененбург при аппендектомии имел 5%. Роль послеоперационного режима в появлении этого осложнения разными авторами расценивается различно. Кэрте, например, считает, что ранние движения могут вызвать отрыв тромба и повести к эмболии, а Неркорн отрицает учащение эмболии в связи с ранним вставанием и, наоборот, он подчеркивает, что их число значительно уменьшается в связи с ранним вставанием, при чем выводы свои он строит, изучив 4600 больных, подвергавшихся чревосечениям. Вознесенский, в своей практике встретился со случаем эмболии после аппендектомии, и считает, что форсировать ранние движения в некоторых случаях не следует. Мы всецело присоединяемся к той мысли, что форсировать ранние движения не следует, так как применять раннее вставание там, где это не показано, это лучший способ дискредитировать этот режим, но я убежден, что если бы Вознесенский еще раньше поднял бы своего больного, а не на 3-й день, он бы эмболии не получил. Мы считаем, что среди ряда причин, имеющих значение в этиологии послеоперационного тромбоза - следует считать наиболее предрасполагающей причиной - явление стаза крови, получающееся в результате длительного пребывания больного в постели в горизонтальном положении. Само строение тромба указывает, что он является в результате стаза. Боязнь эмболии и тромбоза в связи с ранним вставанием ни на чем не основана, наоборот - раннее вставание уменьшает число этого осложнения. На нашем материале мы не видали ни одной эмболии, связанной с ранним вставанием. На значение уменьшения числа этого осложнения в связи с ранним вставанием указывает Ламперт и Витцель, которые прибегают к раннему вставанию, стремясь к активированию больного, к тонизированию вегетативно-сосудистой системы, к приближению больного к норме. Мои наблюдения и указания вышеперечисленных авторов дают основания утверждать, что ранние движения не только не дают учащения числа тромбозов эмболий, а наоборот, являются лучшим профилактическим средством в борьбе с этим осложнением. Итак, наши данные с убедительностью доказывают, что режим раннего вставания является прекрасным профилактическим средством в целом ряде послеоперационных осложнений, но кроме этого режим раннего вставания еще имеет и другие положи тельные стороны, которые я считаю необходимым отметить.

Психическое состояние больного имеет большое значение в прогнозе оперативного вмешательства. В то же время каждая операция, для каждого больного несомненно, в большей или меньшей степени, является психической травмой, могущей в некоторых случаях довести и до состояния психоза. Борьба с психической травмой, борьба за скокойное, бодрое состояние психики больного, должна вестись каждым хирургическим отделением. Атмосфера стационара должна разрушить боязнь предстоящей операции. Эта атмосфера должна подчеркивать, что больной попал временно в отделение для получения некоторых манипуляций, после чего он уйдет здоровым. Попадая в наше отделение с чувством естественного страха от предстоящей операции, больной с жадностью наблюдает жизнь отделения и что-же он видит? Больной после операции по поводу аппендицита, грыжи через 15-20 минут сам выходит из операционной и вскоре начинает пить и есть. Больной после операции по поводу язвы желудка спокойно едет на каталке из операционной, принимает в постели любое положение, с тем, чтобы на следующий день уже встать на ноги. Больной с ужасными болями, еле двигающийся, при приступе острого аппендицита, с ущемленной грыжей, с перфорацией желудка, через 2-3 дня после операции уже ходит и почти приходит к норме. Совершенно очевидно, что эти факты очень быстро рассеивают у больного тот страх, с которым он вступает в отделение. Режим раннего вставания меняет настроение больного, ждущего операции. Он перестает смотреть на себя, как на тяжело больного. Он меняет свой взгляд на операцию, как на что-то страшное, а разговоры с окружающими больными, которые уже перенесли операцию, закрепляют в нем эту перемену и он спокойно ждет своей очереди. Сама возможность вставания после операции часто для больного является мерилом предстоящего благополучия и жизни. Ряд лиц бывших гостями в нашем отделении и имевших возможность в разное время наблюдать и изучать жизнь отделения, в том числе, такие высокоавторитетные имена как Левит, Малиновский М. С., Юдин, Гальперн, Смирнов, Гуревич Н. И., Плоткин, Фельдман, Рейнберг, Очкин, Готлиб, Стопранс (Латвия), Березов, Калмановский и другие чрезвычайно оптимистически оценивали общую картину бодрости, жизнерадостности и динамичности отделения приближающих его, по внешнему виду и впечатлению, скорее к санаторного типа учреждению, чем к отделению больницы. Конечно, встречаются отдельные больные неврастеники и все-же эти отдельные больные не портят общего бодрого фона и нередко мы наблюдаем такие факты: соревнование, проникшее во все условия нашей жизни захватывают и наших больных.

Многие больные соревнуются друг с другом – держать себя молодцом - героем после операции. Мы же эти здоровые настроения поддерживаем, регулируем, а в некоторых случаях вынуждены и тормозить, исходя из противопоказаний для отдельных случаев в отношении раннего вставания. Мы полагаем, что такое соревнование укрепляет психику оперированного и является лучшим стимулом для нормального послеоперационного течения и хорошего прогноза. Как курьез мы наблюдали в нашем отделении такой случай: в операционный день среди серии операций подошла очередь к одному молодому рабочему, назначенного на операцию по поводу хронического аппендицита. Разыскивавшая больного сестра нашла его в комнате отдыха за игрой в шашки. На приглашение сестры больной встал и с улыбкой бросил своему партнеру следующую реплику: «ты посиди, я пойду соперируюсь, а вернусь — доиграем». Мы полагаем, что комментарии к этому эпизоду излишни. Кроме-того раннее вставание дает нам возможность собирать больных в специально отведенной комнате, для приема пищи, для чтения, для бесед, для игр, а это в свою очередь также имеет большое значение для психики выздоравливающих и для получения знаний сан.-гигиенического характера. Возможность собирать группы больных в одной комнате, осуществляет выполнение культурно-просветительных задач, возложенных на отделение, конечно, с большей эффективностью, нежели беседы в отдельных палатах и, кроме того, дает возможность больным значительно разнообразить свой день. Больные меньше скучают и у них не тянется, так длительно и мучительно время, как у больных при режиме длительного покоя.

Теперь я коснусь значения раннего вставания по отношению к общему порядку в отделении и работы персонала. Метод активного после операционного ведения больных, при котором подавляющее большинство больных являются активно-подвижными, упрощает повседневную уборку, уход за больными (смена белья, перекладывание больного, уборка постели, питание в столовой и т.д.) и тем содействует более легкому поддержанию чистоты в стационаре с одной стороны и, облегчая и упрощая труд  обслуживания больных, дает возможность обходиться с наличным штатом, улучшая качество ухода. Я полагаю, что последние два момента – чистота и облегчение труда персонала имеют существенное практическое значение в работе каждой больницы, особенно – стремление к облегчению тяжелого труда, обслуживающего больных, персонала.

Наконец, мы должны остановиться еще на одном моменте, - на сокращении пребывания больного в больнице при раннем вставании. Борьба за уменьшение длительности пребывания больного в стационаре, борьба за увеличение оборота койки – является одной из основных задач правильной производственной деятельности стационара. Если при режиме покоя больные после обычных операций по поводу грыж брюшной стенки, аппендицита, кисты яичника и т.д. выписываются только к концу второй недели, то при раннем вставании мы выписываем больного значительно раньше. Для иллюстрации приведу данные нашего отделения за последнее время по некоторым операциям. Я для выборки взял те же болезни, какие приведены в предыдущих таблицах, а именно: грыжу белой линии, паховую грыжу, хронический аппендицит и резекцию желудка при язве, т.е. взял типичные операции разной тяжести, при чем все цифры указанной таблицы относятся только к застрахованным (получившим больничные листы).

Приведенные цифры указывают, что большинство оперированных больных можно выписывать на 7-й 8-й день. Это дает возможность значительно снизить время пребывания больного в стационаре и увеличить оборачиваемость койки. Прекрасно иллюстрирует эту мысль таблица №6, отражающая материала чистого хирургического отделения.

Тренировка больных в смысле ранних движений и раннего хождения после операции дает возможность легко осуществить раннюю вы писку, не пользуясь транспортом, так как режим ранних движений является ествественным переходом к обычной жизни оперированного. Сокращение пребывания больного после операции в стационаре, кроме увеличения оборачиваемости койки имеет еще одно большое и важное значение. Ранняя выписка, ранний переход к обычной жизни оперированного — в то-же время является и постепенным переходом к трудовым процессам. Режим раннего вставания несомненно отражается и на времени послеоперационного восстановления трудоспособности. Вопрос о восстановлении трудоспособности, вопрос о послеоперационном отпуске всецело связан с послеоперационным периодом, с течением этого периода, с осложнениями, с тем временем, которое больной находится в стационаре после операции. Конечно, давая отпуск больному после операции нельзя не учитывать и самого заболевания и способа операции и состояния тканей и многих других моментов, но все-же наибольшее значение имеет течение послеоперационного периода. Изучая этот вопрос мы нашли, что наши больные, в то время, когда не применялось раннее вставание и на этот момент должного внимания не было обращено, в среднем после операции по поводу аппендицита имели 40 дней нетрудоспособности, после паховой грыжи 53 дня, после резекции желудка при язве 60 дней. Мы считаем, что эти цифры велики и не соответствуют действительной потери трудоспособности после операции при режиме раннего вставания. Часть больных, имея больничный листок, несомненно, выполняют подчас и тяжелую работу по сельскому хозяйству и домашнему обиходу. Учитывая эти моменты, в последнее время мы сократили количество дней послеоперационной нетрудоспособности. Основание для дачи послеоперационного отпуска у нас сужает тяжесть случаев, в течение послеоперационного периода и условия труда. Например, если мы имеем обычный хронический аппендицит, с гладким послеоперационным течением, с хорошим рубцом после операции и условия работы его на производстве протекают без большого физического напряжения, то больной получает в среднем 2-2,5 недели отпуска, считая с момента операции. Экспериментальные данные Ефета показали, что рана в области культи отростка заживает к этому времени и, по нашему мнению этот срок и является тем моментом, когда больного модно выписать на работу. Если нам удалось доказать, что в раннем вставании мы имеем могучее средство в профилактике послеоперационного пареза кишок, задержки мочеиспускания, колляпса легких и т.д., то тем самым мы доказали, что раннее вставание, поддерживая жизненный тонус отдельных тканей и органов, ведет к нормальной жизненный тонус отдельных тканей и органов, ведет к нормальной жизнедеятельности этих органов, а тем самым и к лучшему кровообращению, к лучшему питанию, а значит – к лучшему заживлению раны и к лучшему рубцеванию. Что касается грыж, то при данном заболевании прежде всего имеет значение для отпуска - какая грыжа и сколько их. Длительность отпуска при грыжах белой линии значительно меньшая, чем при грыжах паховых. При паховой грыже, кроме вышеперечисленных моментов мы еще принимаем во внимание, что при этой операции мы изменяем анатомическое строение брюшной стенки в паховой области, заключающееся в том, что мы подтягиваем мышцы и апоневроз к Пупартовой связке. Момент подтягивания приводит ткани в состояние натяжения. Из общей патологии известно, что если мы любую ткань приведем в состояние натяжения, то она значительно хуже будет питаться, а значит - увеличивается длительность ее срастания, рубцевания и окончательного заживления. Эти соображения заставляют нас послеоперационный отпуск при паховой грыже, в сравнении с аппендицитом, удлинить в среднем на 5 дней. По нашим наблюдениям - мы не видим увеличения числа рецидивов, но данный вопрос будет разрабатываться и исследоваться нами в дальнейшем особо, как в связи с ранним вставанием, так и в связи с тем способом операции, которой мною был предложен в 1928-м году и который, как я, так и мои помощники проводим до сих пор.

В заключение - несколько замечаний о противопоказаниях к раннему вставанию. Существует мнение у некоторых хирургов, что больной при раннем вставании испытывает боль в операционной ране. Я возражаю против этого мнения потому, что сам больной при вставании и при хождении принимает ту позу, которая меньше всего вызывает болезненность в оперированной области. Нельзя не считаться и с тем фактом, что многие больные сами охотно прибегают к вставанию и хождению, в чем могли убедиться хирурги, посетившие наше отделение. Самочувствие больного является лучшим опровержением указанного мнения. На многих случаях, я неоднократно проверяя, мог убедиться, что даже хождение пешком с операционного стола не вызывает, по словам самих же больных, болезненности. Несомненно, здесь имеет значение качество и длительность анэстезии брюшной стенки. Во всяком случае эта боль меньше, чем та, которую испытывает больной при перекладывании, переноске и перевозке его. Меньше потому, что больной при вставании сам для себя выбирает нужную и удобную позу, тогда как при перекладывании или переноске, он подвергается всяким случайным толчкам, а часто грубым и неудобным движениям. Таким образом болевое ощущение обычно не значительно и не является противопоказанием для раннего вставания и движения; но противопоказания все-же имеются и среди них мы должны назвать следующие наиболее главные: 1) общий наркоз является противопоказанием до полного прохождения его действия, 2) тяжелые формы заболевания, вызывающие резкую слабость, т. е. все те случаи, которые и без оперативного вмешательства являются показанием к покою и к лежанию в постели, 3) обширные оперативные вмешательства на нескольких органах, 4) разного рода серьезные осложнения во время и после операции, как-то: шок, кровотечения, нагноительные процессы, перитонит резкие расстройства сердечной деятельности и, наконец, отсутствие желания больного, несмотря на соответствующую подготовку и разъяснения.

Таким образом мы должны придти к выводу, что раннее вставание могучий профилактический фактор в целом ряде перечисленных выше послеоперационных осложнений, улучшающий прогноз оперативного вмешательства, что раннее вставание упрощает послеоперационный уход и благоприятствует благосостоянию отделения, что раннее вставание создает атмосферу спокойствия и бодрости в хирургическом стационаре, что раннее вставание увеличивает оборочиваемость койки, и, что очень важно, уменьшая длительность послеоперационной нетрудоспособности - ускоряет возврат на работу. Несомненно, что вопрос об активном послеоперационном ведении больного и в первую очередь раннее вставание имеют свое значение и найдут соответствующее отражение в оборонной проблеме.

В настоящее время вопрос о работнике, могущем своевременно стать за станок, является вопросом чрезвычайной практической важности и в этом свете раннее вставание выпукло определяет поворот хирурга лицом к производству, не на словах, а на деле, помогая заводу в выполнении промфинплана.