К обеспложиванию рук хирурга.

Проф. В. Г. Шипачев.

Кафедра Общей Хирургии Иркутского Государственного Университета.

Директор—проф. В. Г. Шипачев)

Вестник хирургии и пограничных областей 1928

Оглавление:

Как мыть и обеззараживать руки хирурга?

Вопрос об обеспложивании рук хирурга представляет одну из незаконченных глав хирургии; проблему обеспложивания рук еще и по сие время можно сравнить, по меткому выражению проф. Mikulicz'a, с иррациональным числом или квадратурой круга. Однако, научная мысль, неустанно работая над данной проблемой, приносит все новые и новые сведения, обогащая литературу ценными данными; но, все-таки, нужно сказать, этот сложный вопрос окончательного разрешения не получил, и еще многие стороны остаются мало освещенными; так, напр., нет исчерпывающих данных о «моющейся» способности кожи рук хирурга в связи с индивидуальными ее особенностями, а этот вопрос несомненно имеет большое практическое значение; ибо нужно определенно сказать, что лишь хорошо моющаяся кожа рук допускает подход к ране.

Имея в виду эту сторону вопроса, я предложил 2-м из моих учеников заняться изучением моющейся способности кожи рук (в способе Fürbringer'a), применяя для этого экспериментальное загрязнение контрастными красками; при этом мы старались выяснить, через какой промежуток времени кожа рук, будучи раз загрязнена, освободится от этой грязи. Это особенно важно для случаев, когда приходится одновременно выполнять чистые и гнойные операции или же приходится прорабатывать методику операции на трупах. При этом мы старались подметить индивидуально моющуюся способность кожи.

Попутно с этим я с другими моими учениками задались еще целью внести дополнения в изучение различных способов обеспложивания рук; здесь имелось ввиду проверить на стерильность те смеси, кои были предложены для обеспложивания рук хирурга; напр., в способе Mikulicz’a проверили на стерильность мыльный спирт, в способе Татаринова—Заблудовского—15 и 5% раствор спирт-таннина, в способе Покотило — 4% раствор формалина с 5% глицерина и в способе Heusner'a — иод — бензин — парафин.

К способу Fürbringer'a

В данной работе мы задались целью изучить моющую силу способа Fürbringer'a в двух направлениях: 1) насколько совершенно освобождается кожа рук хирурга от  житейской грязи при мытье по данному способу; 2) через какой промежуток времени освобождается кожа рук от только что нанесенной грязи при житейском уходе за руками и при мытье по способу Fürbringer’a и каковы здесь индивидуальные колебания.

Наши исследования производились под микроскопом при отраженном свете. Исследуемая рука клалась на предметный столик, кожа кисти руки осматривалась со всех сторон при увеличении в 50—60 раз, как это делается при капилляроскопии.

По первому вопросу опыты велись следующим образом: пред мытьем кожа тщательно осматривалась под микроскопом, здесь грязь на розовом фоне кожи выступала то в форме темных тяжей из черных точек, то ввиде небольших скоплений или отдельных точек, рассеянных по поверхности кожи (см. рис. 1). Картина загрязнения в каком случае зарисовывалась.

После этого приступали к мытью рук по способу Fürbringer’a, а после снова производилось микроскопическое исследование. Картина загрязнения кожи после мытья изменялась:

количество грязи в коже уменьшалось, от темных тяжей, в большинстве случаев, оставались отдельные черные точки, которые находились в складках кожи, в выводных протоках сальных и потовых желез и у корней волос (см. рис. 2). Черных точек в поле зрения насчитывалось от 8 до 12, но полного удаления грязи мытьем по способу Fürbringer'a ни в одном случае добиться не удалось. Всего поставлено 13 опытов.

После этого мы задались целью выяснить, когда-же из кожи рук хирурга возможно будет удалить грязь, и возможно-ли полное удаление. Для этого нами были проделаны опыты с двоекратным мытьем рук, и еще пробовали предварительно применять ванны из горячей воды (от 10—20 минут) с последующем мытьем рук по способу Fürbringer'a. Было проведено 14 опытов. При исследовании под микроскопом в поле зрения опять-таки находили отдельные черные точки грязи. Из вышеприведенного видно, что при 2-кратном мытье по способу Fürbringer'a и с применением ванн все же житейскую грязь полностью удалить не удается. Нужно предполагать, что данная грязь проникла и крепко засела в кожных складках, в ходах потовых и сальных желез и у корней волос.

В дальнейшем мы задались целью выяснить, как скоро кожа рук освобождается от только что нанесенной грязи; для этого мы провели экспериментальное загрязнение кожи рук, применяя контрастные краски. Начали работу с китайской туши, но вследствие отсутствия контраста с житейской грязью она оказалась непригодной. И мы перепробовали ряд контрастных красок, как-то: сурик, киноварь, крахмал, с последующей обработкой его иодом, и остановились на кармине. Кармин растирали с вазелином или ланолином (1%), получали мазь, которую и втирали в кожу рук.

При этом, сперва мы занялись определением, через какой промежуток времени кожа рук освобождается от экспериментального загрязнения при житейском уходе за руками. Исследования производились через каждые 2 суток. Всего произведено 86 опытов, и оказалось, что кожа рук совершенно освобождается от краски в промежуток времени от 4 до 16 дней; за это время каждый исследуемый мыл руки до 5 раз в сутки, и было принято 1—2 ванны. При исследовании еще выяснилось, что здесь играют большую роль индивидуальные особенности кожи исследуемого: руки, имеющие нежную, гладкую и мягкую кожу, скорее освобождаются от экспериментального загрязнения, чем кожа грубая, богатая растительностью. Краска дольше задерживается у корней волос. Таким образом, экспериментальное загрязнение кожи рук контрастными красками показывает, что грязь (краска) при житейском уходе удаляется из кожи в промежуток времени от 4 до 16 дней.

Далее, чтобы определить моющую силу способа Fürbringer'a, мы произвели опыты с экспериментальным загрязнением кожи рук хирурга с последующим однократным и двухкратным мытьем по данному способу (23 опыта). При этом оказалось, что однократное мытье не дает полного освобождения кожи от краски. При двоекратном мытье (с производством 1½ часовой операции после первого мытья) краска обнаружена в 33% случаев. Следовательно, кожа рук с большим трудом освобождается от экспериментального загрязнения совершенно аналогично тому, как это мы наблюдали в предыдущих исследованиях с житейской грязью. При этом здесь также сказываются индивидуальные особенности кожи. Кожа нежная и гладкая лучше моется, чем грубая и волосистая.

Выводы:

І. При однократном мытье рук по способу Fürbringer'a житейская грязь полностью не удаляется и остается в складках кожи, в выводных протоках сальных и потовых желез и у корня волос в форме отдельных точек. Двухкратное мытье рук также не освобождает полностью кожу рук от грязи.

ІІ. При экспериментальном загрязнении контрастными красками кожа освобождается от краски при житейском уходе за ней в срок от 4—16 суток, при этом руки мылись до 5 раз в сутки и приняты были 1—2 ванны.

Моющаяся способность кожи рук зависит от индивидуальных особенностей кожи: нежная и гладкая скорее освобождается, чем грубая, шероховатая и богатая растительностью.

III. При экспериментальном загрязнении, после однократного мытья рук по способу Fürbringer'a, краска остается в коже. После повторного мытья по тому-же способу краска остается в коже в 33% случаев.

Данные исследования еще раз подчеркивают, как важно для хирурга оберегать руки от всякого загрязнения при домашнем обиходе.

К способу Mikulicz'a.

Этот способ обеззараживания рук был предложен Mikuliczʼeм в 1899 году; по некоторым авторам он уступает только очень дорогому способу Ahlfeld'a.

По способу Mikulicz'a очистка рук производится марлей, смоченной в мыльном спирте; тщательно вытираются руки до исчезания видимой грязи, подногтевые пространства очищаются ногтечисткой. После этого руки в течение 5-ти минут моются мыльным спиртом с помощью стерильной щетки, потом руки осушаются стерильным полотенцем и концы пальцев смазываются иодом.

Как известно, исследования над бактерицидными свойствами мыльного спирта, прежде всего, были произведены самим проф. Mikuliczʼeм, и, по его поручению Havelʼем, а также самостоятельно д-ром Саввиным. Havel нашел, что раствор сулемы 1:1000 убивает золотистого гроздекокка через 10 минут, а мыльный спирт через ¹/₂ минуты. Саввин нашел, что мыльный спирт сильнее алкоголя (50°—70°). Для своих опытов он брал шелковинки, зараженные 2-х суточными бульонными культурами золотистого стафилококка, и оказывалось, что в алкоголе микроорганизм этот не погибал раньше 6 часов, в мыльном-же спирте по истечении 10 минут шелковинки оказывались стерильны.

При мытье рук под влиянием воды мыла выделяют свободную щелочь, которая отчасти растворяет, отчасти эмульгирует жировые частицы, чем и объясняется обмывающее действие мыла. Калийные мыла отличаются от натронных большею растворимостью в воде и потому большей моющей способностью. Кроме того, натронные мыла готовятся обыкновенно в форме кусков, что для применения в хирургической практике сопряжено с опасностью инфекции при переходе куска из рук в руки. Калийные мыла полужидки, и в зависимости от вида употребляющихся для изготовления их жиров, имеют различный цвет и запах. При растительном масле зеленый цвет от хлорофилла, а калийно-олеиновые мыла — желтого цвета.

Далее ряд авторов занимались исследованием рук после мытья их по способу Mikulicz’a. Так, напр., Haegler, а потом д-р Акацатов, который в заключение пишет буквально так: чистительная способность мыльного спирта крайне ничтожна, а при загрязненных руках равна нулю.

Имея в виду эти противоречивые данные авторов, мы и занялись проверкой на стерильность самого мыльного спирта. Для нас было важно установить, не содержит ли мыльный спирт стойких бактериальных и грибковых форм, и не является ли он сам источником загрязнения.

Для опытов питательной средой избрали мясо-пептонный бульон и сахарный мясо-пептонный бульон. Посевы производились на анаэробные и аэробные формы. Стерилизация бульона проводилась в автоклаве под давлением 2¹/₄ атмосфер, посев испытуемой жидкости производился в операционной. При этом взятый из аптеки мыльный спирт наливался в стерильные пробирки. Перед посевом руки обеззараживались по способу Fürbringer'a. Посев ставили на 2—3 дня в термостат при +37° С. Окраска мазков была метиленовой синькой и гимза.

Было произведено всего 200 посевов, получен следующий результат:

Микроскопически пророста нигде не было, а крошковидный осадок на дне был во всех пробирках и оказывался той самой мутью, которая бывала сразу при посеве мыла в пробирки.

При микроскопическом исследовании также пророста не было обнаружено, что говорит за достаточную стерильность мыльного спирта, который, к сожалению, не очень-то принят в хирургической практике, возможно потому, что в литературе имеются разноречивые мнения, да к тому же он довольно дорог.

Из результатов исследования видно, что мыльный спирт, введенный Mikulісz'ем для мытья рук в изменение способа Fürbringer'a, является совершенно стерильным, а те разноречивые данные, которые были получены авторами (напр., Акацатов) при изучении этого способа, зависят лишь от плохой моющейся способности кожи рук.

К способу Татаринова — Заблудовского.

В 1909 г. Татаринов и Заблудовский совместно предложили новый способ обработки рук 15% раствором спирт-таннина (спирт брался 80—90°). Этот способ нашел столь большое применение, в особенности за годы войны, что даже стал конкурировать со старейшим методом Fürbringer'a. В основе этого способа лежит дубление, причем термин «дубление» надо понимать относительно и полной аналогии проводить между дублением на кожевенном производстве нельзя, так как при дублении кож имеют место необратимые химические реакции, чего нельзя допустить при обработке рук.

Что касается механизма действия спирт-таннина, то надо сказать, что большинство авторов склонно думать, что здесь имеет место дегидратация, отчего эпидермис сморщивается, становится суше и грубее; происходит стягивание устьев потовых и сальных желез и замуравливание на некоторое время находящихся в них микроорганизмов. В дальнейшем Татаринов—Заблудовский остановились на 5% растворе спирт-таннина.

Проф. Покотило предложил заменить спирт-таннин 5% водным раствором таннина, который, по его мнению, дает не худшие результаты. Однако, исследования Нисневича и Шиперовича доказывают обратное в пользу спирт-таннина.

Бактериологические исследования, произведенные над спирт-таннином, показали, что достаточно 2 минут для обработки рук и 1 минуты для операционного поля, чтобы раствор вполне проявил свое действие, а именно, задержка бактерий на коже получается настолько совершенная, что превосходит способы Heusner'a, Ahlfeld'a и проч. (Заблудовский).

Желая ближе подойти к оценке способа Татаринова — Заблудовского, мы и решили проверить на стерильность спиртовые растворы таннина (15 и 5%), предложенные для дубления кожи рук хирурга. Здесь нас интересовал вопрос, насколько эти растворы сами по себе являются стерильными. Методика исследований была такая-же, как и в предыдущей работе, т. е. из испытуемого раствора производили посевы на питательные среды при тех же условиях. Результаты представлены в форме след. таблицы.

Из полученных результатов можно вывести следующее заключение: 15% и 5% спирт-таннин сами по себе не являются стерильными растворами, при применении их для дубления кожи рук хирурга имеется некоторая опасность загрязнения рук последнего. При этом оказывалось, что 15% спирт-таннин более загрязнен, чем 5%.

К способу Покотило.

Формалин для обеспложивания рук впервые был предложен Gegner'om, считавшим, что погружения пальцев рук на 1 минуту в 2¹/₂% раствор формалина вполне достаточно, чтобы руки были стерильны. При этом он указал, что эффект получается одинаковый при различных загрязнениях рук. По исследованиям Шепилевского видно, что формалин обладает довольно сильным бактерицидным действием. Автор указывает, что культура золотистого гроздекокка погибает в течении 2 часов при содержании в водном растворе 0,4% формальдегида. Проф. Левшин точно также указывает, что раствор формальдегида 1—1000,0 убивает споры сибиреязвенной палочки. Он производил опыты с обеспложиванием операционного поля с помощью обертывания его компрессами, смоченными в 1% растворе формалина на 12—36 ч. до операции, и уже через 6 ч. констатировал бактерицидное действие его на зародыши микроорганизмов. Из отрицательных свойств проф. Левшин указывал, что при таком способе обеспложивания операционного поля кожа твердеет, а в связи с этим была подмечена задержка в заживлении ран первичным натяжением.

По исследованиям Чирикова оказывается, что 2¹/₂ и 3% растворы формальдегида не дают желательных результатов. Автором было поставлено 4 опыта, где он в одном опыте после погружения рук в 2¹/₂% раствор формальдегида на 1 минуту, при посевах на бульон, получил общую муть. В других опытах с погружением рук на 3 минуты в 3% раствор получил также общую муть. В одном опыте, после 3-х минутной механической чистки (водой, мылом и щеткой) и погружением рук на 3 минуты в 3% раствор формальдегида, при посеве получил точно также помутнение бульона. Из этих опытов видно, что погружение рук в 2¹/₂ и 3% раствор формалина на 3 минуты, при предварительной механической чистке, как будто не дает желательных результатов и, кроме того, еще было подмечено, что даже в таких слабых концентрациях формалин поражает своим резким запахом и раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, вызывает кашель и слезотечение.

Профессором Покотило был применен формалин 2%, 3%—4% в смеси с глицерином (5%). Глицерин был применен как фактор, устраняющий явления раздражения кожи и резкий, раздражающий запах формальдегида. По произведенным исследованиям выяснилось, что повседневные руки, обработанные 3% раствором формалин-глицерина в течение 5-ти минут, дают стерильность 65,5% случаев, а обработанные одним 3% формалином дают стерильность только в 31,6% случаев. Обработка рук 3% формалин-глицерином с предварительной 5-ти минутной механической чисткой (водой, мылом и щеткой) дают стерильность в 71,5% случаев, а одним 3% формалином дают только в 29% случаев. Руки же, обработанные 4% формалином в смеси 5% глицерина, дают стерильность в 81,25% случаев. Из этих исследований видно, что лучшие результаты давала обработка рук 4% формалином с 5% глицерина. Но все-таки полной стерильности рук достигнуть не удалось.

Имея ввиду приведенные результаты, мы и задались целью выяснить, в чем кроется причина подобного явления; повинны ли тут руки хирурга или смесь проф. Покотило. Для этого мы произвели испытание на стерильность 4% раствор. формальдегида с 5% раствором глицерина. Методика исследования была та же, как и в предыдущей работе. Всего произведено 208 посевов. Результаты представим в форме таблицы:

Из таблицы видно, что ни в одном случае пророста не было; следовательно, смесь проф. Покотило является стерильной, а неполная стерильность рук при обеспложивании данным способом зависит от плохой моющейся способности кожи рук. Результаты бактериологического исследования, произведенные нами, позволяют подтвердить выводы проф. Покотило, что это средство для обеззараживания рук является полезным и надежным резервом в ряде обеззараживающих растворов, применяемых в хирургической практике.

К способу Heusner'a.

Прежде, чем приступить к изложению результатов исследования, мне хотелось бы, для некоторой полноты картины, сказать несколько слов о самом способе Heusner'a. Способ этот введен в хирургическую практику в 1906 г. после ряда бактериологических исследований Dеppert'a, доказавшего, что руки, обеспложенные по так называемому механико-химическому способу Fürbringer'a и Ahlfeld'a, не могут считаться абсолютно стерильными. Оказалось, что как-бы энергично и долго ни производилась механическая чистка рук, их ни в коем случае нельзя полностью освободить от микробов, находящихся в глубине кожи. Способ Heusner'a представляет собой первую попытку хирургической мысли пойти по другому пути в деле отыскания наиболее совершенных способов обеспложивания рук хирурга. Сущность этого пути заключается в том, что, коль скоро нельзя полностью освободиться от бактерий, находящихся в глубине кожи, механико-химическими способами, нельзя ли их особыми дубящими веществами замуровать на время операции и тем самым обезвредить руки хирурга. Вот с этой то целью и предложен был Heusner'oм иод—бензин. При этом, бензин растворяет жир и обнажает бактерии, которые убиваются иодом. Кроме того, иод оказывает дубящее действие на кожу, образуя, по словам Заблудовского, блестящий покров, сохраняющийся до конца операции. Этот-то покров и предотвращает возможность переноса бактерий с рук хирурга на рану больного. Так как оказалось, что бензин производит очень энергичное обезжиривание кожи, и тем самым портит руки хирурга, то Heusner к раствору иод—бензина добавил жидкий параффин, благодаря которому не только предохраняется кожа от излишнего обезжиривания, но параффин и сам по себе на коже образует тонкий покров, который дополняет дубящее действие иода. Таким образом, окончательная смесь, предложенная Heusner’oм для обеспложивания рук, имеет следующий состав: иода 0,5, бензина 800,0 и жидкого параффина — 200,0.

Способ Heusner'a, по мнению проф. Заблудовского, лучше, чем способ Fürbringer'a и Ahlfeld'a; к его достоинствам Заблудовский относит экономию времени, затрачиваемого на обеспложивание рук, и то, что он более стоек к повторным обмываниям рук хирурга во время операции. Общий вывод Заблудовского о способе Heusner’a таков: способ Heusner'a представляет шаг вперед по сравнению со способами Fürbringer'a и Ahlfeld'a. Но вместе с тем этот способ далек от совершенства, — он только шаг вперед по сравнению со способами Fürbringer’a и Ahlfeld'a. Вот это обстоятельство и заставляет хирургов скептически относиться к способу Heusner'a и искать более совершенные способы обеспложивания рук.

При изучении способа Heusner'a мы задались целью опять только проверить на стерильность самую жидкость, иод — бензин — парафин — и тем самым оценить ее с этой стороны.

С этой целью нами было произведено 201 посев по методике уже вышеописанной, и мы получили следующие результаты:

При микроскопическом исследовании были обнаружены стрепто-бациллярные формы (при анаэробном росте) и смешанная форма (при аэробном росте).

Из полученных результатов видно, что жидкость Heusner'a, применяемая в хирургической практике для обеспложивания рук, не является стерильной. Поэтому, она сама по себе может служить источником загрязнения рук хирурга. А отсюда рождается сам собой вывод, что пользоваться способом Heusner'a следует все-таки с осторожностью.

Литература

Ahlfeld. — Sammlung klin. Vorträge, 1908. №№ 492, 493. Brunn—Beiträge f. klin. Chir. 1907. Döderlein — Bacteriologische Experimentaluntersuchungen über die operative Asepsis 1906. Heusner—Ueber Iodbenzindesinfection 1906. Mikuclicz—Arch. f. klin. Chir. Bd. 57, 15. Заблудовский — Введение в хирургическую клинику, 1922. Баккал — Водный раствор таннина для дезинфекции рук. 2-ой Съезд Хирургов Одесской губ. 1924 г. Покотило и студ. Бабский — О применении формалина для обеззараживания рук хирурга. Там-же.