Хирургический травматизм и калечение


Проф. В. А. Оппель.

 

Вестник хирургии и пограничных областей 1929

Положение, что всякая операция представляет собой травму, думаю, не подлежит спору. Но если это так, то учение о влиянии операций на оперируемых есть учение о хирургическом травматизме. Так я дело и рассматривал в статье «Травматизм». Так я его рассматриваю и сейчас. Травматизм промышленный, травматизм крестьянский-нецелесообразны; они не преследуют определенной цели. Промышленный и крестьянский травматизмы рассматривались, как выражение случайности. Не только говорили прежде, но говорят и сейчас, даже в учебниках, о «случайных» ранениях, о «случайных» повреждениях. Сопоставление больших цифр убеждает нас в том, что дело идет вовсе не о случайностях; коэффициент травматизма определяет собой условия труда.

В противоположность промышленному и крестьянскому травматизму, хирургический травматизм целесообразен; он преследует определенную цель. По наличию целесообразности, хирургический травматизм может сравниваться с военным травматизмом. Последний также целесообразен. Однако, между двумя целесообразными травматизмами, как все знают, лежит пропасть: в то время, как военный травматизм преследует цель массового истребления «неприятеля», хирургический травматизм направлен к излечению массы людей. Две, совершенно противоположные, задачи!

Среди больных, нуждающихся в хирургической помощи, у хирургии нет и не может быть врагов, т. е. таких больных людей, по отношению к которым хирургия имела бы право или только намерение причинить вред, а не пользу. По отношению ко всем, нуждающимся в ее помощи, хирургия стремится принести только пользу. Потому, хирургия; по праву, считалась и считается гуманной наукой.

 

Наука целесообразная, наука, в значительной степени, разработанная, наука, цель которой только помогать, хирургия, при проверке ее влияния, оказывается, иногда вместо пользы приносит больному вред. Это надо признать, да это и признается. Статистики последнего времени особенно упирают на послеоперационный 0% смертности, при чем упирают на значение смертности в связи с операциями. И тут, в отношении хирургического травматизма, на сколько понимаю, происходит также невольная ошибка, которая происходила по отношению к оценке промышленного и крестьянского травматизма. Говорится о «несчастных» случайностях. И другие, и я писали о «несчастных случайностях» в хирургии. Однако, эти «несчастные случайности» выливаются, при подсчете, в реальную величину. Величина оказывается довольно устойчивой, находящейся в зависимости от некоторых условий. На сколько знаю, величина «несчастных случайностей» в американской хирургии стоит ниже нашей. Если все это так, а так это на самом деле, — то послеоперационная смертность, стоящая в связи с операциями, «несчастная» случайность выходят из рамок случайностей, а становятся критерием суждения о современном состоянии сил хирургии.

Операции в настоящее время производятся тысячами. Статистики начинают строиться не на десятках, не на сотнях, а на тысячах наблюдений. Потому, мы получаем право говорить не о % послеоперационной смертности в связи с операциями, не о % неожиданных смертей, а об их коэффициенте, вычисляя коэффициент, как это принято в отношении травматизма вообще, на 1.000.

В статье «травматизм», я привел факты, на основании которых коэффициент смертности при хирургическом травматизме приходится считать выше коэффициента смертности при промышленном и крестьянском травматизме, но в несколько раз ниже коэффициента смертности при военном травматизме. Повторять числа здесь не буду. Сейчас меня интересует не вопрос о коэффициенте смертности, а другой вопрос, вскользь только затронутый в выше цитированной статье, вопрос о калечении в связи с операциями, в связи с хирургическим травматизмом.

 

Мы -- хирурги, знаем, что многие из наших операций несут с собой калечение больному. Калечение наносится сознательно: приходится жертвовать частью для излечения или спасения целого организма. Все операции отсечения или вычленения на конечностях, все операции иссечения органов, все операции даже иссечения частей органов или конечностей носят в себе ту или иную степень сознательного калечения. Правда, хирургия сегодняшнего дня противопоставляет калечащим операциям операции восстановляющие, укрепляющие, замещающие и т. д. Тем не менее характер калечения остается еще за целой серией операций. И можно думать, что хирургия не скоро избавится от своих калечащих, сознательно калечащих операций, ибо в этом праве и возможности калечить заключается до сих пор сильная сторона хирургического, оперативного лечения: что нельзя вылечить, — счастье, если это можно вырезать или отрезать.

 

Можно мечтать о том, чтобы количество калечащих операций сократить. Некоторые мечты на наших глазах превращаются в факты: калечащие операции ограничиваются. Но не о таком калечении имею я ввиду говорить. Сейчас я ставлю вопрос о несознательном калечении: задача операции - излечить больного; результат операции - калечение, калечение вопреки плану операции, вопреки стремлению хирурга. Конечно, коэффициент таких калечений, если его можно вычислить, будет характеризовать современную хирургию, также, как ее характеризует коэффициент смертности в связи с операциями. Следовательно, вопрос ставится о калечении в связи с такой операцией, цель которой заведомо некалечащая. К сожалению, такие нецелесообразные калечения существуют. Они могут быть временными, они могут быть постоянными; они могут обусловливать собой ту или иную степень инвалидности.

 

Чтобы пояснить, в каких рамках приходится говорить о нецелесообразном калечении в связи с операциями, позволю себе остановиться на некоторых примерах.

 

Давным давно я читал у Mikulicz'a такое признание: Mikulicz делал ламинектомию. Долото соскочило и перерезало спинной мозг поперек. Наступило тяжелое калечение. Когда я был ассистентом раз в летнее время оперировал молодого человека по поводу огнестрельного перелома левой височной области. Проделав отверстие в окружность продолжен был поднять осколок кости, углубившийся в мозг. Я вооружился лопаточкой Буяльского и поднимал осколок. Конец на вооружился на отломок кости и ударил по мозгу. Напомню: я оперировал слева. После операции развилась правосторонняя гемиплегия и афазия. К счастью и то, и другое, с течением времени, исчезло, но калечение на лицо. Недавно я видел больного, которому опытный хирург должен был перевязать наружную сонную артерию слева. После операции наступила правосторонняя гемиплегия и афазия, при чем состояние было стойкое, держалось больше полугода. Как будто, можно предположить, что, вместо наружной, была перевязана внутренняя сонная артерия. Замечу, что больной был молодой человек. Хирург утверждал, что он не мог ошибиться при выборе артерии. В таком случае, значит, нужно предполагать эмболию внутренней сонной артерии. Но почему она произошла? Это для меня является загадкой. Как бы то ни было, после операции наступило тяжелое калечение.

 

Недавно Ducuing выпустил прекрасную монографию о послеоперационных флебитах, тромбозах и эмболиях. В монографии приведены поучительные статистики, собран богатый материал. Остановлюсь на нескольких примерах. Многие хирурги видели, как после асептической операции удаления, напр., червеобразного отростка развивается тромбофлебит левой бедренной вены с явлениями phlegmasia alba dolens. В план операции не входит тромбоз бедренной вены, однако, тромбоз развивается в связи с операцией, в зависимости от нее. Последствия тромбоза выражаются длительным существованием отека всей нижней конечности. Иногда такой отек оказывается неизлечимым. И в то же время отек нижней конечности является, в известной мере, калечением больного. Ducuing обращает внимание на то, что несмертельные послеоперационные эмболии легочной артерии ведут иногда к таким распространенным и серьезным нарушениям паренхимы легких, что, в значительной степени, делают из человека инвалида. Вот, значит, еще одно калечение, находящееся в связи с операцией и стоящее в зависимости от нее.

 

Вынужденное наложение противоестественного задне-проходного отверстия представляет собой сознательное калечение больного. К счастью, современная хирургия вплотную подходит к решению вопроса о наложении такого anus'a, который бы не отравлял человеку существование. Думаю, многие хирурги видели больных с anus praeternaturalis, при чем anus располагался на верхушке большой эвентрации или приводящий конец кишки выпадал. Ясно, что и то, и другое состояния ухудшают положение больного, превращая его в большего калеку, чем он был бы без такого осложнения.

 

Количество примеров нецелесообразного калечества оперированных больных можно было бы значительно увеличить. Да, каждый хирург может их увеличить! Не в этом суть дела. Суть дела лежит в том, каков коэффициент таких послеоперационных калечеств, на сколько они редки, или на сколько они часты? На сколько знаю, ответа на такой вопрос мы еще не имеем. А его нужно иметь, чтобы с ним считаться.

 

Я просил А. А. Аркапникову заняться выяснением поставленного вопроса. Мне казалось пока наиболее простым решить этот вопрос на основании обследования материала Центрального Бюро Врачебной Экспертизы. Не буду приводить всех данных Арканниковой. Остановлюсь на наиболее для меня сейчас важном вопросе.

 

За год через Бюро прошло 1.721 оперированных больных. Из них у 23 оказались увечья от хирургического травматизма, увечья, конечно, в план операции не входившие, увечья нецелесообразные, увечья от осложнений, от «несчастных случайностей». Коэффициент таких увечий, значит, по данным Арканниковой, равен 13,4.

 

Трудно сейчас сказать, точен ли приведенный коэффициент. С одной стороны, он может оказаться преувеличенным, ибо через Бюро Экспертизы проходят только больные, свидетельствующиеся на предмет инвалидности. С другой стороны, возможно, что не все оперативно-увечные попали в Бюро. Вопрос мог бы быть решен точнее, если бы хирургические отделения на своем материале его изучили. Однако, такое изучение встретит большие трудности. Как бы то ни было, вопрос придется изучать. Обращу внимание на следующее: иссечение зоба дает и сейчас в определенном % случаев послеоперационную тетанию. Ясно, что тетания у таких больных является заболеванием приобретенным, благодаря операции, и в тоже время является несомненным калечением. А сейчас Breitner насчитывает около 2-3% таких исходов. Коэффициент будет равен, значит, 30.

 

Если коэффициент Арканниковой правилен, то его придется считать небольшим. Если он небольшой, то тем лучше для хирургии, тем выше надо тогда оценивать ее значение. Но какова реальная величина калечения от хирургического травматизма, мы сейчас не знаем, а знать это все-таки, кажется мне, нужно.