О дремлющей инфекции

Проф. С. С. Гирголав.

Вестник хирургии и пограничных областей 1929

Для клинического понятия инфекционного заболевания необходимы два основных фактора: 1) наличие жизнеспособных патогенных микробов в тканях человеческого тела и 2) ответная на это реакция организма.

Если мы имеем на лицо лишь один первый фактор и не наблюдаем второго, то это состояние может подойти под понятие о «дремлющей инфекции» только при соблюдении некоторых дальнейших условий дающих в совокупности «возможность клинического проявления инфекции». Поэтому, если второй фактор, т. е. ответная реакция организма невозможна из-за наличия напр. иммунитета к данным микробам, то такое состояние не отвечает понятию «дремлющей» инфекции; здесь дело может идти о симбиозе, состояние же «дремлющей» инфекции не совсем укладывается в понятие о симбиозе, где каждая сторона, т. е. микробы и организм живут каждый своей жизнью параллельно; при дремлющей же инфекции микроорганизмы в сущности не живут, а лишь остаются живыми или правильнее жизнеспособными, т. к. условий для проявления всех их жизненных свойств недостаточно.

Эти условия стоят в зависимости от состояния микробов и от состояния организма. В мою задачу входит главным образом последний вопрос, но тем не менее основные источники инфекции столь важны с клинической точки зрения, что обойти их молчанием нельзя. Таким образом, если данный организм заключает в себе очаг «дремлющей» инфекции, то таковой может получиться либо после предварительной, закончившейся клинической картины той же инфекции, либо без всяких клинических признаков инфекции. В первом случае перенесенное заболевание и очаг его развития и есть тот источник который, создает затем условия для «дремлющей» инфекции, во втором случае таким источником является участок тканей содержащий микробов, внедрившихся в организм, но не получивших вовсе своего развития, т. е. не размножившихся, но однако сохранивших свою жизнеспособность. В этом последнем случае вспышка заболевания может идти только из этого инфецированного участка. В тех же случаях, где «дремлющая» инфекция осталась после перенесенного заболевания, клинически возможны не только вспышки на месте инфекции, но и в отдаленных от нее участках, напр., инфекция операционной раны после перенесенной ангины и пр.

Отсюда следует, что местные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в тканях человеческого тела, главным образом для их размножения являются кардинально важными в разбираемом вопросе. Таким образом отношение имеет не только общее, но для хирургов особенно местное значение.

В работе Walther'a и Touraine'a на 26 случаев Walthera, 15-были исследованы с бактериологической точки зрения. В 10-кожа смазывалась иодом после втирания в нее эфира, в 3-х-только иодом, в 2-х-иодом после мытья спиртом и эфиром. Кроме-того на морских свинках, одна половина тела стерилизовалась иодом после мытья мылом — спирт и эфир, вторая же просто иодом. Эффект от простого смазывания иодом был лучше. В частности с половины мытой получилось через 38 минут 27 колоний, с не мытой - 1. Гистологическое исследование показало, что иод не проникает в глубокие слои кожи.

В опытах Бубличенко исследование кожи производилось по разным видам и по способу Grossich'а. На гладких местах кожи Grossich дает без предварительного мытья 70% стерильности, с предварительным мытьем - 89%. Fürbringer дает 71% стерильности. В половой щели мытье + иод дает 50%, Fürbringer - 0%.

При дезинфекции ногтей и подногтевых пространств — мытье иод дает 88%, Grossich-33%, Fürbringer-50%.

У Поповича, наоборот, предварительное мытье всегда давало улучшение процента стерильности.

В его опытах чистый Grossich давал через 5 минут 80% стерильности, в нестерильных же случаях среднее число колоний на одну операцию 3,5. Из разреза раны через 10 минут не найдено ни одного стерильного случая. среднее число колоний на одну операцию - 5, через 15 минут, из глубины раны стерильность в 53,33% и среднее число колоний - 1,21, через 30 минут с поверхности кожи стерильности нет, среднее число колоний на операцию - 0,33.

Через 80 минут стерильности нет, при 18,46 колониях в среднем. В результате операций совершенно безгнойное заживление у него получилось в 93,33%, нагноение в 6,67%.

Сравнительно с другими способами, лучшим является способ Gros- sich'a без предварительного мытья. У Габая на 155 случаев при обработке кожи по Grossich'y не дали к концу операции роста 142, т. е. 91%. В клинике у Гирголава при обработке операционного поля по Grossich'y посевы из раны после первого разреза показали на 132 случая в 89 наличие микробов и только в 43 не дали роста. В конце операции стерильных осталось только 18 и 144 было инфецировано, т. е. 32% стерильных ран при первом разрезе и всего 13% в конце операции.

Все приведенные данные и к ним можно было бы присоединить еще ряд других - указывают, что у различных авторов при, казалось бы, совершенно сходных условиях, результаты получаются различные с колебанием до 50%, а кроме того Grossich далеко не дает полной стерильности и возможность инфекции так велика, что нужно удивляться малому числу нагноений. В клинике Гирголава 18 ран, где микрофлоры к концу операции не найдено, зажили без всяких осложнений, из остальных же 144, воспалительные нагноения получились в 14 (8 нагноений, 16 инфильтратов), т. е. всего в 11%, остальные 89% из этого числа, несмотря на наличие микробов, осложнений не дали. Если даже принять во внимание, что к концу операции микрофлора становится обильнее не только вследствие выделения ее из кожи больного, но и благодаря не вполне стерильным рукам, все-таки несомненно, что кожа является одним из важных источников инфекции.

Рассматривая методику стерилизации рук, я не буду приводить всех ее бесчисленных способов, возьму только основные типы:

Способ Fürbringer'a. Этот способ, как известно, состоит в том, что руки моются до 10 минут щеткой, мылом и теплой водой, при чем особое внимание обращается на ногтевую область, затем после обтирания стерильным полотенцем, 3 минуты обмываются 70 – 80% алкоголем и, наконец 3 минуты 2% раствором сулемы. Принято думать, что алкоголь 70% крепости еще может являться началом бактерицидным, так как он не производит такого быстрого свертывания белка, как более крепкие растворы, которые в первую очередь действуют дубящим образом на кожу и не могут проникнуть в ее глубокие слои, поэтому 96% спирт имеет еще более слабое бактерицидное действие. Сам Fürbringer считал, что спирт главным образом обезжиривает кожу и облегчает путь для пенетрации в нее сулемы, которая действует бактерицидно. Гарантия стерильности по его мнению достигает 91%

Способ Ahlfeld'a практически мало чем отличается от способа Fürbringer'а. Тоже тщательное мытье мылом и щеткой в течение 5 ти минут, затем обтирание 960% спиртом в течение 5-ти минут и в заключение обмывание рук в стерильной воде вместо сулемы. Здесь спирт уже является дубящим началом, хотя сам автор выставляет на первый план его бактерицидное действие. Гарантия стерильности по мнению автора, для опытного работника до 1000%, обычно же - 88%.

Далее следуют способы, имеющие своею целью дубление кожи: вышеупомянутый способ Grossich'a и способ Заблудовского-Татаринова - спирт-таннин.

Относительно первого, способа нужно отметить, что он к сожалению не применим к рукам в той полноте, как для стерилизации операционной области, ввиду его раздражающего действия на кожу при многократном употреблении и заменой его мог бы служить спирт-таннин (5% раствора таннина в 95% спирте), который по удостоверению авторов не действует вредно на руки. Спирт-таннин в отличие от иода бактерицидным началом не является, а действие его состоит главным образом в прочном дублении кожи и, следовательно, в препятствии, создаваемом для выхождения микрофлоры из глубоких слоев кожи на поверхность ее. Достаточно 2-х минутной обработки рук, чтобы раствор вполне проявил свое действие. Предварительное мытье рук мылом, щеткой и водой, авторы считают не вредящим в отличие от Grossich'a, который предварительное мытье рук решительно отвергает.

Вопрос о том, являются ли эти два начала, мытье рук и дубление их, взаимно мешающими друг другу, не решен. По этому поводу существуют только теоретические предположения. При мытье рук жир, покрывающий кожу, отчасти эмульсируется и смывается. Поверхностный слой эпителия стирается и тоже уносится вместе с загрязняющими складки и углубления кожи частицами. Набухающий при мытье эпидермис закрывает поры кожи и препятствует дубящему веществу проникнуть глубоко внутрь. С другой стороны, находящиеся в глубоких слоях кожи, загрязняющие ее, частицы, не удаленные предварительным мытьем, могут служить складом микробов, которые при повреждении во время работы стерильной задубленной оболочки, могут с потом выйти на поверхность. Что последнее возможно показывает увеличивающееся при всех способах стерилизации микробное загрязнение операционного поля в конце операции; насчет же первого можно только догадываться. Что мытье удаляет житейскую грязь, крайне активно, хотя и не полностью, доказывает работа Шипачева, у которого после мытья кожи щеткой, мылом и горячей водой из большого количества тяжей и полос грязи остается только от 8 до 12 черных точек в складках кожи, в выводных протоках сальных и потовых желез и у корней волос в каждом поле зрения. И прав Заблудовский, когда он для своего способа на всякий случай оставляет в силе предварительное мытье рук, не вредящее по автору дублению кожи спирт-таннином, тем более, что и самый раствор, как показывает работа Шипачева, не всегда бывает стерильным.

Проверка приведенных способов возможна бактериологическим и клиническим путем и вот, когда мы обращаемся к первой, то получается такое разногласие, которое заставляет быть крайне осторожным при оценке этих способов.

У Поповича мы находим следующее:

• Мытье + сулема + спирт + йод.

• Проба с поверхности кожи через 5 минут:

• Стерильность - 40%, среднее число колоний в нестерильных случаях на одну операцию - 19.

• Проба через 80 минут:

• Стерильности нет, среднее число колоний в нестерильных случаях на одну операцию - 51,40,

Способ Заблудовского-Татаринова дал через 5 минут: с поверхности кожи 66,66% стерильности и среднее число колоний - 4,1, через 80 минут: стерильности нет, среднее число колоний: 29,66%. Чистый спирт 96% - через 5 минут: стерильность - 53,3, среднее число колоний - 4,6. Через 80 минут: стерильности нет, среднее число колоний - 35,95%

При этом нужно сказать, что цифры эти крайне неустойчивы: например, через 10 минут стерильности нет, через 15 минут стерильность 30%, через 30 минут снова нет стерильности, через 40 минут снова 30%. Тоже и с числом колоний, их через 10 минут - 12, через 15 минут 3, через 30 минут - 70, а через 40 минут - 2. и т. д.

Смородинцев подвергнул бактериологическому исследованию способы Ahlfelda, Fürbringer'a, a также Заблудовского-Татаринова и получил следующие результаты: при способе Ahlfeld'a-Fürbringer'a, после механического мытья (1-я манипуляция) осталось на коже - 1,65% микробов, после 5-ти минутного протирания спиртом (2-я манипуляция) - 0,09% и наконец, после 5-ти минутного обмывания сулемой (заключительная манипуляция) - 0,00080/%. После 60-ти минутной работы при дополнительном спиртном обмывании процент этот возрос до 0,230/0, при таковом же сулемовом обмывании до 0,0008. При стерилизации же по способу Заблудовского-Татаринова после 4-х минутной обработки рук спирт-таннином, т. е. вдвое большей, чем обычно, без предварительного мытья число оставшихся микробов равнялось 0,86°/%. Если предварительно руки подвергались мытью щеткой с мылом в теплой воде, то этот процент уменьшался до 0,67. После 60-ти минутной работы в перчатках процент этот возрастал до 1,90% без предварительного мытья и до 0,095% при употреблении такового.

У Заблудовского наоборот: 10-ти минутное обмывание рук водой, мылом и щеткой и обработка их в течение 5-ти минут 96% спиртом дает число колоний от 6 до 50, а его способ обработки рук спиртом и таннином от 0 до 3.

Несколько в стороне стоит, недавно предложенный Спасокукоцким способ обработки рук раствором аммиака, а затем спиртом, очень простой и давший автору хорошие результаты. Раствор готовится в горячей воде из расчета 1 на 200-100% раствора liquor. ammon. caustici. Руки моются 3-5 минут последовательно в 2-х порциях при помощи стерильной салфетки или ваты, а затем осушиваются и протираются 3-5 минут спиртом.

При бактериологическом исследовании этот способ дал благоприятные результаты - всего 0,4 в среднем колоний на 24 опыта, тогда как мытье мылом, щеткой и водой и обработка 5 минут спиртом дало - 2,8. При исследовании на продолжительность при первом способе число колоний после операции не возрастало, при втором возросло в 6½ раз.

Правда, такой хороший результат омрачается тем, что во второй серии опытов среднее число колоний после мытья аммиаком + спирт равняется уже 2,1, т. е. колоний здесь получено почти столько, сколько в первой серии получено для мытья мылом + спиртом (2,8), так что вносится некоторый элемент случайности.

При клинической проверке этого способа получилось в 1926 – 27 году, в период с 16 ноября по 11 мая, при обработке рук мылом, щеткой и водой + спирт на 110 аппендэктомий - 2,8% нагноения и на 83 грыжесечения - 2,50% нагноения. В 1927-28 г. за такой же период времени при подготовке рук 14% раствора аммиака спирт на 106 аппендектомий и 67 грыжесечений не получилось ни одного нагноения. Такую разницу в исходах можно считать, конечно, случайностью, так как 2- 5 колоний, остающихся при употреблении аммиака достаточно, чтобы дать лишних 2 - 5% нагноений, действительно в том же 1928 г. на 110 аппендэктомий при подготовке рук аммиаком и спиртом, получено уже 2 нагноения 0,8%, равно как на 87 грыжесечений тоже 2 (2,3%), т. е. приблизительно столько, сколько было их в 1926 - 27 г. при обработке мылом, щеткой и водой и здесь для объяснения малого процента нагноений, очевидно, необходимо принять не способ, а просто тщательность приготовления рук и совершенство техники.

Из приведенного ясно, что бактериологическая проверка стерильности рук при различных способах вообще неустойчива в смысле техники и в разных, даже в очень опытных руках, все таки дает различные результаты. Кроме того ни один способ не дает полной стерилизации кожи. Поэтому необходимо создать защиту для рук, которая может привести их в состояние полной стерильности. Таковой можно считать резиновые перчатки. Стерилизацией в автоклаве их можно сделать вполне стерильными. Они должны быть из сравнительно толстой резины с небольшой манжеткой и приблизительно подходить по мерке к руке. Черные перчатки «Красный треугольник» больше всего соответствуют этому назначению. Перчатки должны быть совершенно целыми и проверяться надуванием воздуха перед стерилизацией. На них не должно быть никаких заплат. Они не должны пускаться в дело больше 2-х раз. После третьей стерилизации они годны только для перевязок. Сморщенная, слипающаяся перчатка не годна к употреблению.

Стерилизация должна производиться только в автоклаве, а не кипячением. Внутри перчатки должен быть насыпан мелкий слой талька и вложена марлевая закладка, снаружи перчатка должна быть обернута марлей или вложена в матерчатую рукавицу.

При надевании перчатка должна быть натянута за манжетку, при чем касаться голыми пальцами поверхности перчатки не должно. Я это подчеркиваю потому, что Pels Leusden, объясняя, как нужно одевать перчатки указывает на рисунке, что голой рукой следует натягивать перчатку на другую руку, поглаживая ее пальцы. Такая манипуляция уменьшает стерильность перчаток. На каждую операцию необходимы свежие перчатки. Во время операции загрязнившиеся перчатки необходимо менять, в крайнем случае хорошо обмывать раствором сулемы.

Если все эти действия соблюдены, то поверхность перчаток абсолютно стерильна, а инфекция в таких случаях в рану может попасть только от больного или извне помимо рук. Раз речь идет о целой неповрежденной порчатке, то все рассуждения о перчаточном соке, как об источнике инфекции, отпадают. Простой прокол такой перчатки иглой не нарушает ее целости, потому что эластичная резиновая стенка плотно охватывает небольшое отверстие прокола и замыкает его при извлечении иглы. Конечно, разрыв перчатки выводит ее из строя. При внимательном оперировании незаметных разрывов почти не бывает потому что выдувающийся тальк сейчас же сигнализирует об опасности. Указание Fossati на то, что ¼ перчаток после операции имеет ряд маленьких отверстий сильно преувеличено, и может относиться, главным образом, к перчаткам из тонкой резины.

Во всяком случае разрыв замечается быстро. Конечно, руки хирурга пред надеванием перчаток надлежит привести в стерильное состояние по методу Fürbringer'a, переставив обработку спиртом на конец, после обмывания сулемой и смазавши концы пальцев иодом. В таких случаях даже и незамеченный некоторое время небольшой разрыв не даст инфекции раны. Во всяком случае это будет менее вредоносным, чем оперирование открытой незащищенной рукой. По моим исследованиям черных перчаток «Красный треугольник» средний процент не замеченных во время операции повреждений равняется 5. Перчатки 1-й очереди дают всего повреждений 3%, 2-й очереди – 5% и 3-й очереди – 7%.

Я опускаю рассуждения об ослаблении чувства осязания. Последнее зависит от привычки и оперирующий долгое время в перчатках также привыкает к ним, как к собственной коже. На перчатки следует смотреть как на защиту от инфекции операционного поля, а не рук оператора, поэтому неправильным является оперирование в перчатках только при инфецированных ранах. Наоборот асептические раны более нуждаются в перчатках, чем инфецированные, которые уже содержат микробов

В каждом учреждении перчатки должны являться такой же необходимой принадлежностью, как и марля и поэтому не должно быть и речи о финансовых невозможностях их покупки.

К сожалению, в нашем союзе оперирование в перчатках после войны стало менее популярным и, тогда как заграницей к этому методу вернулось громадное большинство хирургов, оперировавших ранее в перчатках, у нас пока этого нет, и целый ряд крупнейших учреждений и клиник не имеет перчаток у себя в обиходе, или оперирует в перчатках только при инфецированных ранах.

Мы видим уже, что бактериологическая проверка годности методов стерилизации рук не является вполне достоверной, так как она не повторяет собою полностью условий оперирования, не учитывает сил организма в борьбе с инфекцией и дает противоречивые результаты. Для хирурга гораздо важнее клиническая проверка, хотя она дает указания не только относительно стерильности рук, но и обо всей обстановке оперирования и вот здесь наиболее важным указанием является процент осложнений в чистых ранах. С таким обобщением можно примириться, так как руки хирурга являются наиболее активным источником инфекции.

Со сведениями о нагноении в хирургическом мире не все до сих пор является благополучным.

Вряд ли в мире существуют операционные, где не бывает нагноений. Существует известный, обусловленный несовершенством наших знаний, законный их процент, который пока не установлен определенно. Так как уменьшение этого процента указывает на полное благополучие операционного дела, а увеличение наоборот дает представление, хотя бы и ложное, о каком то дефекте, то создается некоторая невольная неискренность в деле отчетности о таких осложнениях ран.

1 – 2%  нагноений считаются прекрасной атестацией, для операционной, а 15% пятном на ее работе, хотя бы следовало считать в настоящее время как раз наоборот, первые цифры явно преуменьшенными, а вторые более искренними. Если мы согласимся все осложнения, хотя бы в виде нагноения в швах или инфильтратов считать за нагноения, то конечно, мы приблизимся скорее ко второй цифре, чем к первой. В последнее время эта неискренность быстро идет на убыль. Хирурги не стесняются опубликовывать свои результаты при лечении наглухо зашитых ран, хотя бы они и давали высокий процент нагноений, памятуя, что здесь искренность является непременным условием прогресса.

Упомянутая нами выше работа Шацкого из клиники Гирголава указывает на 24 случая (8 нагноения, 16 — инфильтраты) воспалительных осложнений из 132 оперированных больных. Микрофлора и в том, и в другом виде осложнений была приблизительно одинаковой. Всего, следовательно здесь имеется 18% нагноительных осложнений.

Работа здесь велась при стерилизации рук по Аhlfeld'y, только мытье производилось 10 минут вместо обычных 3- 5, употреблялись резиновые перчатки и маска на лицо.

В работе Заркевича из клиники Оппеля на 543 чистых случая получено 69 нагноений (12,7%). Оперирование велось тоже в резиновых перчатках, при чем выявлена связь увеличения нагноений в связи с уменьшением пользования перчатками. В этом отношении прослежены 72 операции. При оперировании в перчатках на 20 случаев не было ни одного нагноения, Если один из участников был без перчаток, на 25 случаев получилось 3 нагноения (12%), и при оперировании без перчаток на 26 операций было 7 нагноений (26,9%).

В моей клинике за последние два года на 352 операции, в которых раны были зашиты наглухо получилось нагноение в 42 (12%). За нагноение считалось всякое воспалительное осложнение появившееся в ране, ввиде ли нагноения в швах или инфильтратов. Больные с нагноением эвакуировались в гнойное отделение клиники. Все операции, оканчивавшиеся введением тампонов, хотя бы под кожу и небольших, в статистику не вошли, если даже они протекали без осложнений и находились в асептическом отделении. Оперирование производилось в масках. Оперировало в асептическом отделении в среднем 9 человек, из которых 4 более опытных, 5 менее опытных, при чем асептическое и гнойное отделения имеют свой отдельный персонал как врачебный, так и технический. Область раны приготовлялась по Grossichy, руки же по Ahlfeld-Fürbringer'y (10 минутное мытье мылом, теплой водой и последовательно 2 щетками, затем обмывание сулемой, обтирание 90% спиртом и смазывание концов пальцев иодом). После такой стерилизации на руки одевались резиновые перчатки, стерилизованные в автоклаве. Для каждой операции перчатки сменялись. Обычно перчатки хорошо выносят 2 стерилизации, 3-я же делает их менее надежными.

Гарбер на 483 операции, проведенные в совершенно асептических условиях получил нагноение в 4,14%, но этот процент нужно считать уменьшенным, потому что из числа нагноившихся исключены раны протекавшие с ограниченным нагноением в канале шва, которые отнесены к течению без нагноения.

Кроме того подготовка рук была здесь произведена по Fürbringer,y + резиновые перчатки, по заявлению автора крайне ненадежные и в заплатах, так что в счет итти они не могут.

Чтобы выяснить процент нагноений у больных с асептическими операциями, лучше всего было бы взять какую-нибудь операцию, протекающую в совершенно асептических условиях как, например, грыжесечение и выяснить процент заживлений, получающихся без всяких вообще воспалительных осложнений. Но к сожалению таких точных сведений очень мало. В русской литературе последних лет имеются следующие данные:

Только у одного Волкова процент нагноений доходит до 14 У Немилова же, наоборот, он спускается до 1. Остальные дают в среднем 6%. К сожалению, у многих авторов нет сведений о том, какой метод стерилизации рук они применяли и что считали за нагноение. В моей клинике на последние 50 грыж получилось 4 нагноения, из которых более обширных было одно.

Возникает вопрос, какой процент воспалительных осложнений ран считать более законным при современном состоянии хирургической техники стерилизации и оперирования?

Если принять во внимание, что большинство клиник и больниц не имеет отдельных помещений и персонала для асептических и гнойных больных, что принятая стерилизация рук и операционного поля далеко не дает безмикробного оперирования, что громадное большинство хирургов перчаток не употребляет, нужно считать процент нагноений верхнего конца списка более законным, чем нижнего.